La rétinoscopie (retinoscopy; skiascopy) est une méthode objective de mesure de la réfraction qui consiste à observer le mouvement de la lumière réfléchie dans la pupille du patient à travers un rétinoscope.
En 1859, Sir William Bowman a rapporté pour la première fois un reflet rétinien irrégulier dans l’astigmatisme. En 1873, l’ophtalmologiste français Cuignet a réalisé le premier diagnostic objectif des erreurs de réfraction à l’aide d’un ophtalmoscope à miroir plan, qu’il a appelé « kératoscopie ». En 1880, Parent a présenté une technique de quantification à l’aide de lentilles, établissant ainsi les bases de l’examen objectif de la réfraction.
Le rétinoscope à bande moderne est basé sur la technique de fente rotative développée par Jack Copeland dans les années 1920. Le rétinoscope à bande de Copeland, breveté en 1927, constitue la base de la rétinoscopie actuelle.
Le principal avantage de la rétinoscopie est qu’elle ne nécessite pas de réponse subjective du patient. Elle est particulièrement utile dans les cas suivants :
Nourrissons et jeunes enfants : enfants trop jeunes pour coopérer à un examen subjectif de la réfraction
Adultes avec retard de développement : lorsque la communication est difficile
Trouble visuel psychogène (trouble à symptômes somatiques) : cas où la fiabilité de l’examen réfractif subjectif est faible
Trouble du spectre autistique : cas où la coopération à l’examen est difficile
Patients alités : lorsque l’utilisation de l’autoréfractomètre est difficile
Par rapport à l’autoréfractomètre, il est moins sensible à la myopie instrumentale et l’appareil est simple. Il est considéré comme un examen essentiel pour le diagnostic et le traitement des anomalies réfractives chez l’enfant.
QQuelle est la différence entre la skiascopie et l'autoréfractomètre ?
A
L’autoréfractomètre mesure automatiquement la réfraction par ordinateur, mais il est sensible à la myopie instrumentale (accommodation due au fait de regarder dans l’appareil). La skiascopie est moins affectée par la myopie instrumentale et est utile dans les cas difficiles comme les enfants, la mauvaise fixation, les opacités des milieux transparents, etc. Cependant, la skiascopie nécessite plusieurs années de pratique.
En projetant la lumière du skiascope sur la pupille et en la balayant, la lumière réfléchie par le fond d’œil se déplace. La direction de cette lumière réfléchie permet de déterminer l’état réfractif.
Mouvement direct
Définition : La lumière réfléchie se déplace dans la même direction que la strie du skiascope.
État réfractif : Hypermétropie, emmétropie, ou myopie inférieure à -2 D (pour une distance d’examen de 50 cm).
Traitement : Ajouter des lentilles positives pour trouver le point de neutralisation.
Mouvement inverse
Définition : La lumière réfléchie se déplace dans la direction opposée à la strie du skiascope.
État de réfraction : myopie supérieure à -2 D (pour une distance d’examen de 50 cm).
Correction : ajouter des lentilles négatives pour trouver le point de neutralisation.
Neutralisation
Définition : aucun mouvement de réflexe n’est observé, la pupille entière est uniformément éclairée.
État de réfraction : le point éloigné coïncide avec la position du skiascope. À une distance d’examen de 50 cm, cela correspond à une réfraction de -2 D.
Correction : aucun ajout de lentille n’est nécessaire.
Lors de l’évaluation du réflexe, en plus de la direction, les caractéristiques suivantes sont également utiles.
Largeur du réflexe : plus on se rapproche de la neutralisation, plus le réflexe devient large.
Vitesse du réflexe : plus on se rapproche de la neutralisation, plus le mouvement est rapide et plus il devient lumineux.
Luminosité du réflexe : plus l’erreur de réfraction est grande, plus le réflexe est sombre et terne.
Examen de la réfraction chez les enfants et les nourrissons (pour les moins de 3 ans, les appareils portatifs ou la skiascopie sont les principales méthodes).
Cas où la mesure par autoréfractomètre est difficile.
Vérification de l’adéquation des prescriptions de lunettes ou de lentilles de contact (over-skia).
Évaluation de la fonction accommodative (skiascopie dynamique).
Placez la strie du skiascope verticalement, éclairez l’œil droit du patient et observez le reflet rouge.
Balayez la strie horizontalement pour déterminer la direction du reflet (direct ou inverse).
Tournez la strie de 90 degrés et balayez également verticalement.
Si le reflet est identique dans tous les méridiens, il s’agit d’une erreur de réfraction sphérique ; s’il diffère selon les méridiens, il s’agit d’une erreur de réfraction astigmate.
Si le mouvement est avec, ajoutez une lentille positive ; si contre, ajoutez une lentille négative devant l’œil pour déterminer la puissance de neutralisation.
En cas d’astigmatisme, déterminez la lentille de neutralisation pour chaque méridien principal.
Un moyen mnémotechnique est « SPAM ». Same (avec) signifie Plus (lentille positive), Against (contre) signifie Minus (lentille négative).
Soustrayez la correction de distance de travail de la puissance de la lentille de neutralisation.
La formule de calcul de la réfraction et un exemple sont présentés ci-dessous.
Distance d’examen
Valeur de correction
Formule de calcul
50 cm
−2,00 D
Lentille de neutralisation − 2 D
67 cm
−1,50 D
Lentille de neutralisation − 1,5 D
100 cm
−1,00 D
Lentille de neutralisation − 1 D
Par exemple, si la neutralisation est obtenue avec une lentille de −1,00 D à une distance d’examen de 50 cm, la réfraction oculaire est de −1,00 D − 2,00 D = −3,00 D.
QPourquoi faut-il soustraire la distance de travail ?
A
En skiascopie, l’examinateur observe à distance finie, donc la puissance correspondant à cette distance est incluse dans la mesure. Une distance de travail de 50 cm équivaut à 2,00 D, et en la soustrayant, on obtient la vraie réfraction. Plus la distance est longue, plus la correction est petite.
La skiascopie dynamique est une méthode d’examen qui évalue la fonction accommodative en faisant effectuer une accommodation active au patient. Contrairement à la skiascopie statique, l’accommodation n’est pas relâchée et aucune lentille n’est utilisée.
Réaction normale : un léger mouvement avec en vision de loin se transforme en un léger mouvement contre en vision de près. Enregistrer comme « rapide, complet et stable ».
Réaction anormale : rétrograde important, réflexe terne, persistance du mouvement direct même de près, asymétrie du réflexe entre les axes. Suggère un trouble de l’accommodation.
Chez l’enfant, l’accommodation est beaucoup plus forte que chez l’adulte, et il est difficile d’obtenir un état sans accommodation. Par conséquent, pour l’examen de la réfraction chez l’enfant, la skiascopie sous cycloplégie est le principe de base 1).
Les principales caractéristiques des cycloplégiques sont présentées ci-dessous.
Médicament
Indications/Posologie
Durée d’action
Cyclopentolate 1%
À partir de 1 an, 2 instillations à 5 minutes d’intervalle
24 à 48 heures
Atropine 1%
Strabisme convergent/amblyopie, 2 fois par jour pendant 7 jours
Environ 3 semaines
Tropicamide
Examen de courte durée chez l’adulte
Quelques heures
Cyclopentolate chlorhydrate 1% : Médicament le plus couramment utilisé pour la skiascopie sous cycloplégie chez l’enfant, offrant un effet cycloplégique proche de l’atropine avec une durée d’action plus courte 1). Instiller deux fois à 5 minutes d’intervalle, examiner après 60 minutes.
Nourrissons de moins de 6 mois : Utilisation d’une association de cyclopentolate 0,2% et de phényléphrine 1% en collyre 1).
Atropine sulfate 1% : Effet cycloplégique le plus puissant. En cas de strabisme convergent ou d’amblyopie, un examen sous atropine est recommandé au moins une fois. Instiller deux fois par jour pendant 5 à 7 jours avant l’examen. Disponible uniquement à 1% ; certains établissements diluent à 0,25-0,5% pour les jeunes enfants.
En cas d’iris foncé, l’administration supplémentaire de cycloplégiques ou l’association de phényléphrine 2,5% et de tropicamide 1% peut être efficace 1).
Pour réduire les effets secondaires, comprimer le sac lacrymal pendant quelques minutes après l’instillation pour limiter l’absorption systémique par la muqueuse nasale 1). En cas de réaction sévère, prendre des mesures d’urgence et envisager l’administration de physostigmine 1). Comme l’instillation est effectuée à domicile, une explication écrite et une mise en garde sont recommandées.
Rôle de la skiascopie dans l’amblyopie et le strabisme
Dans le diagnostic de l’amblyopie et du strabisme, une évaluation précise des erreurs de réfraction est indispensable, et la skiascopie sous cycloplégie est recommandée comme examen standard 1). La skiascopie avant cycloplégie est utile pour une évaluation rapide de l’accommodation et est également utilisée pour évaluer l’asthénopie et l’insuffisance d’accommodation chez les enfants hypermétropes forts 1).
En matière de prescription de lunettes, la correction complète est la règle de base chez les enfants atteints d’amblyopie ou de strabisme accommodatif. Même si l’acuité visuelle corrigée et la position des yeux sont normales, une prescription de lunettes doit être envisagée en cas d’hypermétropie supérieure à +2 D ou d’astigmatisme supérieur à 1,5 D.
QPourquoi les cycloplégiques sont-ils nécessaires pour la skiascopie chez l'enfant ?
A
Les enfants ont une capacité d’accommodation beaucoup plus forte que les adultes et accommodent inconsciemment lors de la skiascopie. Cela décale la valeur de réfraction vers la myopie et empêche une mesure précise. En bloquant l’accommodation avec des cycloplégiques, on peut évaluer l’état réfractif réel.
QComment différencier l'utilisation de l'atropine et du cyclopentolate ?
A
En général, de nombreux établissements utilisent le cyclopentolate pour les enfants de 4 ans et plus, et l’atropine pour les enfants de 3 ans et moins. En cas de strabisme ou d’amblyopie, il est souhaitable de réaliser l’examen à l’atropine lors de la première prescription de lunettes. L’atropine a un effet puissant mais de longue durée (3 semaines), tandis que le cyclopentolate récupère relativement rapidement (24 à 48 heures).
La skiascopie détermine l’erreur de réfraction en identifiant la lentille correctrice qui place le punctum remotum de l’œil à l’infini. Le punctum remotum est le point dans l’espace conjugué à la rétine de l’œil non accommodant.
Émétropie : Le punctum remotum est à l’infini, les rayons parallèles convergent sur la rétine. On observe une neutralisation en skiascopie.
Myopie : Les rayons convergent devant la rétine et ressortent en faisceau convergent. Le punctum remotum se situe entre l’œil et l’infini, on observe un mouvement inverse.
Hypermétropie : Les rayons convergent virtuellement derrière la rétine et ressortent en faisceau divergent. Le punctum remotum est un point virtuel derrière l’œil, on observe un mouvement direct.
Astigmatisme : La puissance réfractive varie selon les méridiens, avec deux lignes focales. Le mouvement direct ou inverse diffère selon les méridiens.
Le rétinoscope à bande moderne est basé sur la technique de la fente rotative de Copeland et se compose de trois parties principales.
Tête optique : projette un faisceau lumineux en forme de fente d’un côté et dispose d’une fenêtre d’observation de l’autre. Une lentille de condenseur focalise la lumière sur un miroir pour une projection appropriée.
Manchon : glisse verticalement pour modifier la vergence du faisceau (convergence/divergence) et tourne pour changer le méridien de la bande. Permet de basculer entre l’effet miroir plan (rayons parallèles) et l’effet miroir concave (rayons convergents).
Poignée : contient la batterie.
Phénomènes pour la détermination de l’astigmatisme
Les phénomènes suivants sont utilisés pour déterminer l’axe et la puissance de l’astigmatisme.
Phénomène d’épaisseur : le reflet est le plus fin lors du balayage du méridien correct de l’axe. Il devient plus épais à mesure que l’on s’éloigne de l’axe.
Phénomène de luminosité : le reflet est le plus brillant sur le méridien correct de l’axe et devient plus terne en s’en éloignant.
Phénomène de rupture/obliquité : dans l’astigmatisme élevé, même si la bande est déplacée hors de l’axe, le reflet a tendance à suivre l’axe cylindrique.
Méthode de franchissement de l’axe : lorsque l’axe correct est neutralisé, le reflet le plus net est observé sur le méridien à 90 degrés.
L’intervalle entre la ligne focale antérieure et la ligne focale postérieure causé par l’astigmatisme est appelé intervalle de Sturm. Plus l’astigmatisme est fort, plus l’intervalle de Sturm est long et plus le cercle de moindre confusion est grand.
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Prowse AB. Retinoscopy. Bristol Med Chir J (1883). 1883 Dec;1(2):200-211. PMID: 28896028.
