A retinoscopia (retinoscopy; skiascopy) é um método de exame refrativo objetivo que mede objetivamente os erros refrativos do olho observando o movimento da luz refletida dentro da pupila do paciente através de um retinoscópio.
Em 1859, Sir William Bowman relatou pela primeira vez um reflexo de fundo irregular em olhos astigmáticos. Em 1873, o oftalmologista francês Cuignet realizou o primeiro diagnóstico objetivo de erros refrativos usando um oftalmoscópio de espelho plano, denominando-o “ceratoscopia (keratoscopie)”. Em 1880, Parran publicou uma técnica de quantificação usando lentes, estabelecendo a base do exame refrativo objetivo.
O retinoscópio de faixa moderno é baseado na técnica de fenda rotativa desenvolvida por Jack Copeland na década de 1920. O retinoscópio de faixa Copeland, patenteado em 1927, é a base da retinoscopia atual.
A maior vantagem da retinoscopia é que ela não requer resposta subjetiva do paciente. É particularmente útil nos seguintes casos:
Lactentes e crianças pequenas: Crianças em idade que não podem cooperar com o exame refrativo subjetivo
Adultos com atraso no desenvolvimento: Quando a comunicação é difícil
Distúrbio visual psicogênico (transtorno de sintomas somáticos): Casos em que a confiabilidade do exame refrativo subjetivo é baixa
Transtorno do espectro autista: Casos em que é difícil obter cooperação para o exame
Pacientes acamados: Quando o uso do autorrefrator é difícil
Comparado ao autorrefrator, é menos afetado pela miopia instrumental e o equipamento é simples. É considerado um exame essencial para o diagnóstico e tratamento de erros refrativos em crianças.
QQual é a diferença entre a retinoscopia e o autorrefrator?
A
O autorrefrator mede a refração automaticamente por computador, mas é facilmente afetado pela miopia instrumental (acomodação causada ao olhar para dentro do aparelho). A retinoscopia é menos afetada pela miopia instrumental e é útil em casos difíceis, como crianças, má fixação e opacidade de meios. No entanto, a retinoscopia requer vários anos de treinamento para ser dominada.
Ao projetar a luz do retinoscópio na pupila e escaneá-la, a luz refletida do fundo do olho se move. O estado refrativo é determinado pela direção dessa luz refletida.
Movimento a Favor
Definição: A luz refletida se move na mesma direção do feixe do retinoscópio.
Estado refrativo: Hipermetropia, emetropia ou miopia menor que -2 D (para distância de exame de 50 cm).
Conduta: Adicionar lentes positivas para encontrar o ponto neutro.
Movimento Contra
Definição: A luz refletida se move na direção oposta ao feixe do retinoscópio.
Estado refrativo: Miopia superior a -2D (para distância de exame de 50 cm).
Conduta: Adicionar lente negativa para buscar o ponto de neutralização.
Neutralização
Definição: Nenhum movimento do reflexo é observado, e toda a pupila é iluminada uniformemente.
Estado refrativo: O ponto remoto coincide com a posição do retinoscópio. Para distância de exame de 50 cm, corresponde a uma refração de -2D.
Conduta: Não é necessário adicionar lente.
Na avaliação do reflexo, além da direção, as seguintes características também são úteis:
Largura do reflexo: Quanto mais próximo da neutralização, mais largo o reflexo.
Velocidade do reflexo: Quanto mais próximo da neutralização, mais rápido e brilhante.
Brilho do reflexo: Quanto maior o erro refrativo, mais escuro e opaco o reflexo.
Posicione a faixa do retinoscópio verticalmente e ilumine o olho direito do paciente, verificando o reflexo vermelho
Varra a faixa horizontalmente e determine a direção da luz refletida (direto ou inverso)
Gire a faixa 90 graus e varra também na direção vertical
Se o reflexo for o mesmo em todos os meridianos, é um erro refrativo esférico; se diferir entre meridianos, é um erro refrativo astigmático
Se o movimento for a favor, coloque uma lente positiva; se for contra, coloque uma lente negativa diante do olho para determinar a potência da lente que neutraliza.
Se houver astigmatismo, determine a lente neutralizadora para cada meridiano principal.
Há um mnemônico chamado “SPAM”. S (Same/mesmo) significa Plus (lente positiva), A (Against/contra) significa Minus (lente negativa).
Subtraia a correção da distância de trabalho da potência da lente usada para neutralização.
Abaixo estão a fórmula de cálculo da refração e um exemplo específico.
Distância do Exame
Valor de Correção
Fórmula
50 cm
−2,00 D
Lente neutralizadora − 2 D
67 cm
−1,50 D
Lente neutralizadora − 1,5 D
100 cm
−1,00 D
Lente de neutralização − 1 D
Por exemplo, se a neutralização for obtida com uma lente de −1,00 D a uma distância de exame de 50 cm, a refração ocular será −1,00 D − 2,00 D = −3,00 D.
QPor que é necessário subtrair a distância de trabalho?
A
Na retinoscopia, o examinador observa a uma distância finita, portanto, a potência refrativa dessa distância está incluída na medição. A distância de trabalho de 50 cm equivale a 2,00 D, e subtraindo-a obtém-se a refração verdadeira. Quanto maior a distância, menor o valor de correção.
A retinoscopia dinâmica é um método para avaliar a função de acomodação, fazendo o paciente realizar acomodação ativa. Diferente da retinoscopia estática, a acomodação não é relaxada e nenhuma lente é usada.
Resposta normal: Um leve reflexo a favor ao olhar para longe muda para um leve reflexo contra ao olhar para perto. Registre como “rápido, completo e estável”.
Reação anormal: movimento contra grande, reflexo opaco, movimento a favor persistente mesmo em visão de perto, assimetria do reflexo entre os eixos. Sugere insuficiência de acomodação.
As crianças têm uma capacidade de acomodação muito forte em comparação com os adultos, sendo difícil obter um estado sem acomodação. Portanto, no exame de refração infantil, o princípio é usar retinoscopia com drogas cicloplégicas1).
Cloridrato de ciclopentolato 1%: É o medicamento mais utilizado em retinoscopia infantil sob cicloplegia, proporcionando efeito cicloplégico próximo ao da atropina com duração mais curta 1). Instilar 2 vezes com intervalo de 5 minutos, realizar o exame após 60 minutos.
Lactentes com menos de 6 meses: Usa-se colírio combinado de ciclopentolato 0,2% + fenilefrina 1% 1).
Sulfato de atropina 1%: Possui o efeito cicloplégico mais potente. Em casos de esotropia ou ambliopia, o exame com atropina deve ser realizado pelo menos uma vez. Instilar 2 vezes ao dia por 5 a 7 dias antes do exame. Disponível comercialmente apenas a 1%, alguns serviços diluem para 0,25-0,5% em crianças pequenas.
Em íris escuras, a administração adicional de cicloplégico ou a combinação de fenilefrina 2,5% e tropicamida 1% pode ser eficaz 1).
Os principais efeitos colaterais dos cicloplégicos são os seguintes 1).
Atropina: Rubor facial, febre, aumento da pressão arterial, palpitações, boca seca, alucinações, agitação, convulsões.
Ciclopentolato: Alucinações transitórias, ataxia, confusão emocional, sonolência (requer cuidado mesmo após o término do exame).
Comuns: Reações de hipersensibilidade, náuseas, vômitos, rubor raro.
Para reduzir os efeitos colaterais, comprimir o saco lacrimal por alguns minutos após a instilação para diminuir a absorção sistêmica pela mucosa nasal 1). Se ocorrer reação grave, tratar como emergência e considerar administração de fisostigmina 1). Como a instilação é feita em casa, recomenda-se explicação por escrito e advertências.
No diagnóstico de ambliopia e estrabismo, a avaliação precisa do erro refrativo é essencial, e a retinoscopia sob cicloplegia é recomendada como exame padrão 1). A retinoscopia antes da cicloplegia é útil como avaliação rápida da acomodação, e também é utilizada na avaliação de astenopia e insuficiência acomodativa em crianças com hipermetropia elevada 1).
Na prescrição de óculos, a correção total é a base para crianças com ambliopia ou esotropia acomodativa. Mesmo que a acuidade visual corrigida e a posição ocular sejam normais, considere a prescrição de óculos se houver hipermetropia maior que +2 D ou astigmatismo maior que 1,5 D.
QPor que os medicamentos cicloplégicos são necessários na retinoscopia infantil?
A
As crianças têm uma capacidade de acomodação muito forte em comparação com os adultos e podem acomodar inconscientemente durante a retinoscopia. Isso desloca o valor refrativo para a miopia, impedindo a medição precisa. Ao bloquear a acomodação com medicamentos cicloplégicos, o verdadeiro estado refrativo pode ser avaliado.
QComo diferenciar o uso de atropina e ciclopentolato?
A
Geralmente, a maioria dos serviços usa ciclopentolato para crianças com 4 anos ou mais, e atropina para crianças com 3 anos ou menos. Em casos de esotropia ou ambliopia, é desejável realizar o exame com atropina na primeira prescrição de óculos. A atropina tem efeito potente, mas duração longa (3 semanas), enquanto o ciclopentolato se recupera relativamente rápido (24-48 horas).
A retinoscopia determina o erro refrativo identificando qual lente corretiva coloca o ponto remoto do olho no infinito. O ponto remoto é o ponto no espaço conjugado com a retina do olho sem acomodação.
Emetropia: O ponto remoto está no infinito, raios paralelos focam na retina. Observa-se neutralização na retinoscopia.
Miopia: Raios focam antes da retina e saem como raios convergentes. O ponto remoto está entre o olho e o infinito, observa-se movimento contra.
Hipermetropia: Raios focam virtualmente atrás da retina e saem como raios divergentes. O ponto remoto está atrás do olho, observa-se movimento a favor.
Astigmatismo: O poder refrativo difere entre meridianos, com duas linhas focais. O movimento (a favor ou contra) difere conforme o meridiano.
O retinoscópio de fita moderno é baseado na técnica de fenda rotativa de Copeland, consistindo em três partes principais.
Cabeça óptica: Projeta um feixe de luz em forma de fenda de um lado e possui uma janela de observação no outro. Uma lente condensadora focaliza a luz no espelho para projeção adequada.
Manga: Desliza para cima e para baixo para alterar a vergência (convergência/divergência) do feixe, e gira para mudar o meridiano da fita. Pode alternar entre efeito de espelho plano (raios paralelos) e efeito de espelho côncavo (raios convergentes).
Ao determinar o eixo e a potência do astigmatismo, os seguintes fenômenos são utilizados.
Fenômeno da espessura: Ao varrer o meridiano do eixo correto, o reflexo parece mais fino. Quanto mais distante do eixo, mais espesso.
Fenômeno do brilho: O reflexo é mais brilhante no meridiano do eixo correto e torna-se mais opaco à medida que se afasta.
Fenômeno de interrupção e obliquidade: Em astigmatismo alto, mesmo quando a fita é movida para longe do eixo, o reflexo tende a seguir o eixo cilíndrico.
Método de cruzar o eixo: Quando o eixo correto é neutralizado, um reflexo móvel nítido é visto no meridiano a 90 graus de distância.
A distância entre a linha focal anterior e posterior causada pelo astigmatismo é chamada de intervalo de Sturm. Quanto mais forte o astigmatismo, maior o intervalo de Sturm e maior o círculo de confusão mínimo.
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Prowse AB. Retinoscopy. Bristol Med Chir J (1883). 1883 Dec;1(2):200-211. PMID: 28896028.
