Insuficiência acomodativa (accommodative insufficiency) é uma condição de início não abrupto, em que a amplitude de acomodação é mais fraca que a esperada para a idade. Em contraste, a fraqueza acomodativa (ill-sustained accommodation) é uma condição patológica em que se observa regressão do ponto próximo em medições repetidas do ponto próximo.
A fraqueza acomodativa pode ser considerada um diagnóstico peculiar ao Japão. Refere-se a casos em que a amplitude de acomodação é mais fraca que a esperada para a idade, ou casos que não conseguem manter um certo estado de tensão acomodativa. Corresponde ao termo inglês ill-sustained accommodation, mas sua origem deriva do fenômeno de regressão do ponto próximo (fenômeno em que o ponto próximo se distancia gradualmente em medições repetidas). Ocorre devido ao desequilíbrio do ambiente interno.
Com a disseminação do trabalho com telas de visualização (VDT), a incidência em jovens tem aumentado. Doenças sistêmicas, estresse psicológico e fadiga são frequentemente fatores predisponentes. A prevalência relatada varia muito entre os estudos, sendo de 8 a 18% em crianças em idade escolar e maior em crianças com antecedentes especiais (referência 1).
Os distúrbios de acomodação são classificados de acordo com o padrão de disfunção da seguinte forma:
| Classificação | Nome em inglês | Principais características |
|---|---|---|
| Acomodação mal sustentada | ill-sustained accommodation | Fenômeno de recessão do ponto próximo em medições repetidas |
| Insuficiência acomodativa | accommodative insufficiency | Força de acomodação mais fraca que o esperado para a idade |
| Inércia acomodativa | inertia of accommodation | Prolongamento do tempo de acomodação do ponto distante ao ponto próximo |
| Paralisia de acomodação | accommodative palsy | Início agudo de distúrbio de visão para perto |
| Tensão acomodativa | accommodative constriction | Aumento do tônus fisiológico ou anormal |
| Espasmo de acomodação | spasm of accommodation | Excesso ou hipertonia acomodativa |
A insuficiência de convergência acompanhada de insuficiência de acomodação (tipo combinado) é uma condição na qual a convergência acomodativa e a convergência fusional se tornam insuficientes devido a um distúrbio de acomodação subjacente, impossibilitando um movimento de convergência adequado. Mesmo em crianças diagnosticadas com insuficiência de convergência, há relatos de que a principal causa dos sintomas graves é a insuficiência de acomodação concomitante, indicando a importância da avaliação da função acomodativa (referência 3).
A presbiopia é uma alteração fisiológica devido ao endurecimento do cristalino com o envelhecimento, resultando em uma diminuição irreversível da amplitude de acomodação. A insuficiência de acomodação é uma condição patológica na qual a amplitude de acomodação é menor do que o esperado para a idade, podendo melhorar com a remoção da causa ou tratamento. Na presbiopia, a diminuição da amplitude de acomodação progride lentamente, enquanto a insuficiência de acomodação pode ocorrer em idades relativamente jovens.
Na insuficiência e fraqueza de acomodação, o paciente queixa-se de forte fadiga ocular durante o trabalho de perto. Como a capacidade de acomodação e convergência está reduzida, se o trabalho de perto for prolongado, a posição ocular de perto torna-se exotrópica, causando diplopia cruzada, distúrbios sensoriais e fadiga ocular. Um exemplo típico é a síndrome do olho tecnostress devido ao trabalho com VDT.
Os principais sintomas subjetivos são os seguintes.
O trabalho de perto prolongado leva à diminuição das funções de acomodação e convergência, causando insuficiência e fraqueza de acomodação. O uso prolongado de smartphones e tablets, assim como o trabalho com VDT, força a visão de perto contínua, e acredita-se ser uma das causas da síndrome do olho tecnológico. No entanto, há diferenças individuais, e nem todos desenvolvem insuficiência de acomodação.
Fatores Ambientais e Comportamentais
Trabalho com VDT e excesso de atividades de perto: O trabalho contínuo e prolongado com VDT ou leitura causa uma diminuição sustentada das funções de acomodação e convergência.
Ambiente de trabalho inadequado: Iluminação insuficiente, reflexos na tela e trabalho a uma distância inadequada pioram os sintomas.
Prescrição inadequada de óculos para perto: O uso de óculos bifocais ou óculos que não se adequam à distância de trabalho também pode ser uma causa.
Fatores sistêmicos e psicológicos
Doenças sistêmicas: Doenças clínicas (como anemia, hipotensão, doenças da tireoide) podem afetar a função de acomodação geral.
Estresse mental e fadiga: Tensão mental e fadiga crônica causam desequilíbrio no ambiente interno, predispondo à fraqueza de acomodação.
Outros medicamentos e doenças: Medicamentos com ação anticolinérgica, doenças neurológicas, etc., também afetam a função de acomodação.
A relação entre convergência e acomodação não é proporcional, mas ocorre dentro de uma certa faixa. O trabalho de perto que envolve convergência acomodativa e convergência fusional, realizado em ambiente inadequado por longos períodos, leva gradualmente a uma diminuição sustentada das funções de acomodação e convergência.
O diagnóstico é feito combinando sintomas subjetivos e achados objetivos de exames. Primeiro, realize uma anamnese detalhada sobre o tempo de trabalho com VDT, ambiente de trabalho de perto, condição geral e uso de óculos para perto. Também é importante verificar se os óculos usados são adequados para a distância de trabalho de perto.
| Exame | Resumo do método | Pontos de avaliação |
|---|---|---|
| Anamnese | Confirmação do tempo de trabalho com VDT, distância de trabalho, condição dos óculos, condição geral | Compreender a situação de início dos sintomas e fatores de agravamento |
| Exame de acuidade visual | Acuidade visual corrigida e não corrigida para longe e perto | Avaliar a presença de erros refrativos |
| Exame de refração sob cicloplegia | Instilação de Mydrin P (2 vezes com intervalo de 5 minutos, exame após 30 minutos) | Avaliar o valor refrativo real e hipermetropia latente |
| Exame da função de acomodação | Medição repetida com acomodômetro | Confirmar a recessão do ponto próximo com repetição |
| Exame da função de convergência | Medição repetida do ponto próximo de convergência e amplitude de fusão | Confirmar o prolongamento do ponto próximo de convergência |
| Sensor de frente de onda binocular | Medição simultânea de acomodação, miose e convergência | Avaliação objetiva dos três elementos da resposta de perto |
| Sinoptóforo grande | Medição da área de fusão com prisma de base externa | Avaliação quantitativa da convergência fusional |
Ao usar colírio Mydrin P como droga cicloplégica, instilar duas vezes com intervalo de 5 minutos; após 30 minutos é o pico do efeito cicloplégico, portanto o exame de refração é realizado neste momento.
Para compreender a fisiopatologia das anormalidades, é útil medir objetivamente os três elementos da resposta de perto (acomodação, miose, convergência) simultaneamente usando um sensor de frente de onda binocular.
O tratamento baseia-se na identificação e remoção da causa. O tratamento da doença causadora (doença sistêmica ou ocular) e a melhoria ambiental são os mais importantes.
Primeiramente, deve-se melhorar o ambiente para que o tempo contínuo de trabalho com VDT seja limitado a 1 hora, seguido de uma pausa de 10 a 15 minutos. Também devem ser orientados iluminação adequada, distância de trabalho, altura da tela e ajuste de brilho.
Os óculos devem ser adequados à distância de trabalho de perto e ao valor de correção refrativa. Portanto, após realizar exame de refração com drogas cicloplégicas, prescrevem-se óculos exclusivos para perto ajustados à distância real de trabalho com VDT.
Durante o trabalho com VDT, é comum ocorrer olho seco devido à diminuição da frequência de piscar.
Se uma doença sistêmica for a causa da insuficiência de acomodação, o tratamento da doença primária tem prioridade. Se a causa for estresse mental ou fadiga, o repouso e o gerenciamento do estresse são importantes.
Colírios vendidos sem receita (colírios para olhos cansados) são tratamento sintomático e não constituem tratamento definitivo para a insuficiência de acomodação. O tratamento baseia-se na identificação e remoção da causa, prescrição adequada de óculos e melhoria ambiental. Se houver olho seco concomitante, lágrimas artificiais podem ser úteis, mas primeiro é necessário realizar um exame oftalmológico detalhado e obter um diagnóstico e prescrição adequados.
A relação entre convergência e acomodação não é proporcional, mas ocorre dentro de uma certa faixa de flexibilidade. Dentro dessa faixa, a convergência acomodativa e a convergência fusional cooperam para permitir a visão de perto. Realizar trabalho de perto por longos períodos em ambiente inadequado (como distância de trabalho muito fixa, óculos inadequados) leva à ruptura dessa cooperação, resultando em declínio sustentado das funções de acomodação e convergência.
Esta é uma condição na qual, com base em um distúrbio de acomodação, a convergência acomodativa e a convergência fusional tornam-se insuficientes, impossibilitando movimentos de convergência adequados. O trabalho de perto prolongado primeiro reduz a função de acomodação, seguido por uma redução na função de convergência em uma cadeia. O trabalho com VDT é o principal gatilho, tornando-se uma das doenças oculares ocupacionais representativas na sociedade digital moderna.
A síndrome do olho por tecnoestresse é um termo abrangente para sintomas oculares associados ao trabalho com VDT, e a insuficiência de acomodação e a astenopia acomodativa são condições centrais (Referência 4). A rápida disseminação de smartphones e tablets aumentou a intensidade e o tempo de trabalho de perto, contribuindo para o aumento da insuficiência de acomodação entre os jovens. Um estudo observacional prospectivo relatou que crianças com maior tempo de uso diário de smartphone apresentam escores de fadiga ocular digital significativamente mais altos (Referência 5).
Na astenopia acomodativa, a capacidade de contração sustentada do músculo ciliar diminui em resposta a estímulos acomodativos repetidos. Como resultado, a amplitude de acomodação diminui a cada medição repetida, e o ponto próximo se afasta gradualmente, produzindo o fenômeno de recuo do ponto próximo.
A melhoria do ambiente de trabalho com VDT, o uso de óculos adequados à distância de trabalho e a aplicação de lágrimas artificiais são eficazes, e a maioria dos casos apresenta melhora dos sintomas. Se houver uma doença sistêmica subjacente, o tratamento da doença primária pode restaurar a função de acomodação.
Nos últimos anos, a avaliação objetiva da função de acomodação usando dispositivos de análise da função de acomodação (como Akomoref, Fk-map) tem se tornado cada vez mais difundida. Através da medição simultânea de acomodação, miose e convergência com sensores de frente de onda binocular, tornou-se possível visualizar anormalidades funcionais que eram difíceis de capturar com medições subjetivas do ponto próximo convencionais. Esses dispositivos podem quantificar a velocidade de resposta, sustentabilidade e variabilidade da acomodação, e espera-se que contribuam para o estabelecimento de critérios diagnósticos objetivos para insuficiência de acomodação e fraqueza de acomodação.
Com a disseminação de dispositivos digitais, pesquisas sobre o impacto na função de acomodação em crianças e jovens estão avançando globalmente. A relação entre fatores como distância de trabalho próximo, duração, brilho e quantidade de luz azul e a diminuição da função de acomodação está sendo investigada, e espera-se o acúmulo de evidências no futuro.
Quanto à eficácia do treinamento de acomodação (método push-up, treinamento com flipper, etc.) para insuficiência de acomodação, há menos pesquisas em comparação com as evidências de treinamento de convergência para insuficiência de convergência. Em um ensaio clínico randomizado controlado em crianças com insuficiência de convergência concomitante com distúrbio de acomodação, foi relatado que o treinamento de convergência e acomodação em consultório melhorou significativamente a amplitude de acomodação e o flipper de acomodação em comparação com placebo (Referência 2). Por outro lado, faltam evidências de alta qualidade sobre protocolos de tratamento para insuficiência de acomodação isolada ou comparação entre lentes positivas baixas e treinamento (Referência 1), sendo necessária verificação por meio de ensaios clínicos randomizados controlados no futuro.
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