Akomodasyon yetersizliği (accommodative insufficiency), ani başlangıçlı olmayıp akomodasyon gücünün yaşa göre beklenenden daha zayıf olduğu bir durumu ifade eder. Buna karşılık akomodasyon zayıflığı (ill-sustained accommodation), yakın nokta ölçümü tekrarlandığında yakın nokta gerilemesi fenomeninin görüldüğü bir patolojidir.
Akomodasyon zayıflığı, Japonya’ya özgü bir tanı adı olarak da söylenebilir. Yaşa göre akomodasyon gücü zayıf olan veya belirli bir akomodasyon tonusunu sürdüremeyen durumları ifade eder. Batı’da adlandırılan ill-sustained accommodation’a karşılık gelir, ancak kökeni yakın nokta gerilemesi fenomenine (tekrarlanan yakın nokta ölçümüyle yakın noktanın giderek uzaklaşması) dayanır. İç ortamın uyumsuzluğu nedeniyle ortaya çıkar.
VDT (görsel görüntüleme terminali) çalışmasının yaygınlaşmasıyla birlikte gençlerde görülme sıklığı artmaktadır. Sistemik hastalıklar, zihinsel stres ve aşırı yorgunluk da sıklıkla predispozan faktörlerdir. Bildirilen prevalans çalışmalara göre büyük farklılık gösterir; okul çağındaki çocuklarda %8-18, özel geçmişi olan çocuklarda ise daha yüksek olduğu bildirilmiştir (kaynak 1).
Akomodasyon bozuklukları, fonksiyonel anormalliğin şekline göre aşağıdaki gibi sınıflandırılır:
| Sınıflandırma | İngilizce Adı | Ana Özellik |
|---|---|---|
| Akomodasyon zayıflığı | ill-sustained accommodation | Tekrarlanan ölçümlerde yakın nokta gerilemesi fenomeni |
| Akomodasyon yetmezliği | accommodative insufficiency | Yaşa göre beklenenden daha zayıf akomodasyon gücü |
| Akomodasyon spazmı | inertia of accommodation | Uzak noktadan yakın noktaya akomodasyon süresinin uzaması |
| Akomodatif palsi | accommodative palsy | Yakın görme bozukluğunun akut başlangıcı |
| Akomodatif konstriksiyon | accommodative constriction | Fizyolojik veya anormal tonus artışı |
| Akomodasyon spazmı | spasm of accommodation | Akomodasyonun aşırılığı veya aşırı tonusu |
Akomodasyon yetersizliği ile birlikte görülen konverjans yetersizliği (kombine tip), akomodasyon bozukluğu temelinde akomodatif konverjans ve füzyonel konverjansın yetersiz kalması sonucu yeterli konverjans hareketinin yapılamadığı bir durumdur. Konverjans yetersizliği tanısı alan çocuklarda bile, şiddetli semptomların ana nedeninin eşlik eden akomodasyon yetersizliği olduğu bildirilmiş olup, akomodasyon fonksiyonunun değerlendirilmesinin önemi vurgulanmaktadır (kaynak 3).
Presbiyopi, yaşlanmaya bağlı lens sertleşmesi ile akomodasyon gücünün geri dönüşümsüz olarak azaldığı fizyolojik bir değişikliktir. Akomodasyon yetersizliği ise yaşa göre beklenenden daha düşük akomodasyon gücü olan patolojik bir durumdur ve nedenin ortadan kaldırılması veya tedavi ile düzelebilmesi açısından farklılık gösterir. Presbiyopide akomodasyon gücündeki azalma yavaş ilerlerken, akomodasyon yetersizliği nispeten genç yaşlarda da ortaya çıkabilir.
Akomodasyon yetersizliği ve akomodasyon zayıflığında, yakın işler sırasında şiddetli göz yorgunluğu şikayeti olur. Akomodasyon ve konverjans yeteneği azaldığından, yakın iş uzun süre devam ettirilirse yakın görme pozisyonu ekzotropyaya kayar ve çapraz çift görme, duyusal anormallikler ve göz yorgunluğu şikayetleri ortaya çıkar. Tipik bir örnek, VDT çalışmasına bağlı teknoloji stresi göz sendromudur.
Başlıca subjektif semptomlar aşağıdaki gibidir.
Uzun süreli yakın iş, akomodasyon ve konverjans fonksiyonlarında azalmaya yol açar ve akomodasyon yetmezliği ile zayıflığına zemin hazırlar. Akıllı telefon ve tabletlerin uzun süreli kullanımı, VDT çalışması gibi sürekli yakın bakışı zorunlu kıldığından teknostres göz hastalığının bir nedeni olarak kabul edilir. Ancak bireysel farklılıklar vardır ve herkeste akomodasyon yetmezliği oluşmaz.
Çevresel ve davranışsal faktörler
VDT çalışması ve aşırı yakın iş: Uzun süreli kesintisiz VDT çalışması veya okuma, akomodasyon ve konverjans fonksiyonlarında sürekli bir azalmaya yol açar.
Uygun olmayan çalışma ortamı: Yetersiz aydınlatma, ekran yansıması ve uygun olmayan çalışma mesafesinde yapılan yakın iş, semptomları kötüleştirir.
Yakın gözlüğünün uygunsuz reçetesi: Bifokal gözlük kullanımı veya çalışma mesafesine uymayan gözlük takmak da nedendir.
Sistemik ve psikolojik faktörler
Sistemik hastalıklar: Dahili hastalıklar (anemi, düşük tansiyon, tiroid hastalıkları gibi) genel akomodasyon fonksiyonunu etkileyebilir.
Psikolojik stres ve aşırı yorgunluk: Psikolojik gerginlik ve kronik yorgunluk, iç ortamda dengesizliğe neden olarak akomodasyon zayıflığına zemin hazırlar.
Diğer ilaçlar ve hastalıklar: Antikolinerjik etkili ilaçlar ve nörolojik hastalıklar da akomodasyon fonksiyonunu etkiler.
Konverjans ve akomodasyon arasındaki ilişki doğrusal değildir, belirli bir esneklikle işler. Akomodatif konverjans ve füzyonel konverjans gerektiren yakın işin uygun olmayan ortamda uzun süre yapılması, zamanla akomodasyon ve konverjans fonksiyonlarında sürekli bir azalmaya yol açar.
Tanı, subjektif semptomlar ve aşağıdaki objektif muayene bulgularının birleşimiyle konur. Öncelikle VDT çalışma süresi, yakın iş ortamı, genel durum ve yakın gözlüğü kullanımı detaylıca sorgulanır. Kullanılan gözlüğün yakın çalışma mesafesi için uygun olup olmadığını kontrol etmek de önemlidir.
| Muayene | Yöntemin özeti | Değerlendirme noktaları |
|---|---|---|
| Hasta öyküsü | VDT çalışma süresi, çalışma mesafesi, gözlük durumu ve genel vücut durumunun değerlendirilmesi | Semptomların ve tetikleyici faktörlerin belirlenmesi |
| Görme keskinliği testi | Uzak ve yakın için düzeltilmiş ve düzeltilmemiş görme keskinliği | Kırma kusurunun varlığının değerlendirilmesi |
| Siklopleji altında refraksiyon testi | Midrin P damlası (5 dakika arayla 2 kez, 30 dakika sonra test) | Gerçek refraksiyon değeri ve gizli hipermetropinin değerlendirilmesi |
| Akomodasyon fonksiyon testi | Yakın nokta ölçer ile tekrarlı ölçüm | Tekrarlı ölçümlerde yakın nokta gerilemesinin kontrolü |
| Konverjans fonksiyon testi | Konverjans yakın noktası ve füzyon alanının tekrarlı ölçümü | Konverjans yakın noktasında uzamanın kontrolü |
| Binoküler dalga cephesi sensörü | Akomodasyon, miyozis ve konverjansın eş zamanlı ölçümü | Yakın yanıtının üç bileşeninin objektif değerlendirilmesi |
| Büyük sinoptofor | Taban dışa prizma ile füzyon alanı ölçümü | Füzyonel konverjansın kantitatif değerlendirilmesi |
Sikloplejik olarak Midrin P göz damlası kullanıldığında, 5 dakika arayla iki kez damlatılır ve 30 dakika sonra sikloplejik etki en güçlü olduğu için refraksiyon muayenesi bu noktada yapılır.
Patolojik anormalliklerin patofizyolojisini anlamak için, binoküler dalga cephesi sensörü kullanarak yakın yanıtının üç bileşenini (akomodasyon, miyozis, konverjans) objektif olarak eş zamanlı ölçmek faydalıdır.
Tedavinin temeli, nedenin belirlenmesi ve ortadan kaldırılmasıdır. Altta yatan hastalığın (sistemik veya göz hastalığı) tedavisi ve çevresel iyileştirmeler en önemli adımlardır.
Öncelikle, kesintisiz VDT çalışma süresinin en fazla bir saat olması ve ardından 10-15 dakika mola verilmesi için çevresel düzenleme yapılmalıdır. Uygun aydınlatma, çalışma mesafesi, ekran yüksekliği ve parlaklık ayarı da önerilir.
Gözlük, yakın çalışma mesafesine ve düzeltilmiş kırma kusuruna uygun olmalıdır. Bu nedenle, sikloplejik ilaçlarla kırma kusuru muayenesi yapıldıktan sonra, gerçek VDT çalışma mesafesine uygun yakın gözlüğü reçete edilir.
VDT çalışması sırasında göz kırpma azalmasına bağlı kuru göz sık görülür.
Sistemik bir hastalık akomodasyon yetersizliğine neden oluyorsa, altta yatan hastalığın tedavisi önceliklidir. Psikolojik stres veya aşırı yorgunluk nedense, dinlenme ve stres yönetimi önemlidir.
Reçetesiz satılan göz damlaları (yorgunluk giderici göz damlaları) semptomatik tedavidir ve akomodasyon yetersizliğinin temel tedavisi değildir. Tedavinin temeli, nedenin belirlenmesi ve ortadan kaldırılması, uygun gözlük reçetesi ve çevresel iyileştirmedir. Kuru göz eşlik ediyorsa suni gözyaşı faydalı olabilir, ancak önce bir göz doktorunda detaylı muayene yapılmalı ve uygun tanı ve reçeteye dayalı müdahale gereklidir.
Konverjans ve akomodasyon arasındaki ilişki doğrusal değildir ve belirli bir esneklikle işler. Bu aralıkta, akomodatif konverjans ve füzyonel konverjans koordineli olarak yakın görmeyi sağlar. Uygun olmayan koşullarda (çalışma mesafesinin çok sabit olması, gözlüğün uyumsuz olması gibi) uzun süreli yakın çalışma, bu koordinasyonu bozar ve akomodasyon ve konverjans fonksiyonlarında kalıcı azalmaya yol açar.
Akomodasyon bozukluğu temelinde, akomodatif konverjans ve füzyonel konverjansın yetersiz kalması sonucu yeterli konverjans hareketinin yapılamaması durumudur. Uzun süreli yakın çalışma önce akomodasyon fonksiyonunu azaltır, buna bağlı olarak konverjans fonksiyonu da azalır. VDT çalışması ana tetikleyicidir ve modern dijital toplumda önemli bir mesleki göz hastalığı haline gelmiştir.
Teknostres göz sendromu, VDT çalışmasına bağlı göz semptomlarının genel adıdır ve akomodasyon yetersizliği/akomodasyon zayıflığı bunun temel patolojilerinden biridir (kaynak 4). Akıllı telefon ve tabletlerin hızlı yaygınlaşmasıyla yakın çalışma yoğunluğu ve süresi artmış, gençlerde akomodasyon yetersizliğinin artışına zemin hazırlamıştır. Günlük akıllı telefon kullanım süresi uzun olan çocuklarda dijital göz yorgunluğu (digital eye strain) skorunun anlamlı derecede yüksek olduğu bildirilmiştir (kaynak 5).
Akomodasyon zayıflığında, tekrarlayan akomodasyon uyaranlarına karşı siliyer kasın sürekli kasılma yeteneği azalır. Sonuç olarak, her ölçümde akomodasyon gücü düşer ve yakın nokta giderek uzaklaşır (yakın nokta gerilemesi olgusu).
VDT çalışma ortamının iyileştirilmesi, çalışma mesafesine uygun gözlük kullanımı ve suni gözyaşı damlası etkilidir ve birçok vakada semptomlarda iyileşme sağlanır. Altta yatan sistemik bir hastalık varsa, ana hastalığın tedavisi ile akomodasyon fonksiyonu düzelebilir.
Son yıllarda, akomodasyon fonksiyon analiz cihazları (Accommodore, Fk-map gibi) kullanılarak objektif akomodasyon fonksiyonu değerlendirmesi yaygınlaşmaktadır. Binoküler dalga cephesi sensörleri ile akomodasyon, miyozis ve konverjansın eşzamanlı ölçümü, geleneksel subjektif yakın nokta ölçümüyle yakalanması zor olan fonksiyonel anormalliklerin görselleştirilmesini mümkün kılmaktadır. Bu cihazlar, akomodasyonun reaksiyon hızını, sürekliliğini ve değişkenlik aralığını nicelendirebilir ve akomodasyon yetmezliği ile akomodasyon zayıflığı için objektif tanı kriterlerinin oluşturulmasına katkıda bulunması beklenmektedir.
Dijital cihazların yaygınlaşmasıyla birlikte, çocuklar ve genç yetişkinlerde akomodasyon fonksiyonu üzerindeki etkilerine ilişkin araştırmalar dünya çapında ilerlemektedir. Yakın çalışma mesafesi, süre, parlaklık ve mavi ışık miktarı gibi faktörler ile akomodasyon fonksiyonunda azalma arasındaki ilişki incelenmekte olup, gelecekte daha fazla kanıt birikmesi beklenmektedir.
Akomodasyon yetmezliğine yönelik akomodasyon eğitiminin (push-up yöntemi, flipper eğitimi gibi) etkinliği hakkında, konverjans yetmezliğine yönelik konverjans eğitimi kanıtlarına kıyasla daha az araştırma bulunmaktadır. Konverjans yetmezliğine eşlik eden akomodasyon bozukluğu olan çocuklarda yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, klinik tabanlı konverjans ve akomodasyon eğitiminin plaseboya kıyasla akomodasyon genliğini ve akomodasyon flipperini anlamlı şekilde iyileştirdiği bildirilmiştir (Referans 2). Öte yandan, izole akomodasyon yetmezliği için tedavi protokolleri ve düşük artı lensler ile eğitimin karşılaştırılması konusunda kaliteli kanıtlar yetersizdir (Referans 1) ve gelecekte randomize kontrollü çalışmalarla doğrulanması gerekmektedir.
Hussaindeen JR, Murali A. Accommodative Insufficiency: Prevalence, Impact and Treatment Options. Clin Optom (Auckl). 2020;12:135-149. PMID: 32982529.
Scheiman M, Cotter S, Kulp MT, Mitchell GL, Cooper J, Gallaway M, Hopkins KB, Bartuccio M, Chung I. Treatment of accommodative dysfunction in children: results from a randomized clinical trial. Optom Vis Sci. 2011;88(11):1343-1352. doi:10.1097/OPX.0b013e31822f4d7c. PMID: 21873922. PMCID: PMC3204163.
Marran LF, De Land PN, Nguyen AL. Accommodative insufficiency is the primary source of symptoms in children diagnosed with convergence insufficiency. Optom Vis Sci. 2006;83(5):281-289. doi:10.1097/01.opx.0000216097.78951.7b. PMID: 16699440.
Kaur K, Gurnani B, Nayak S, Deori N, Kaur S, Jethani J, Singh D, Agarkar S, Hussaindeen JR, Sukhija J, Mishra D. Digital Eye Strain - A Comprehensive Review. Ophthalmol Ther. 2022;11(5):1655-1680. doi:10.1007/s40123-022-00540-9. PMID: 35809192. PMCID: PMC9434525.
Chu GCH, Chan LYL, Do CW, Tse ACY, Cheung T, Szeto GPY, So BCL, Lee RLT, Lee PH. Association between time spent on smartphones and digital eye strain: A 1-year prospective observational study among Hong Kong children and adolescents. Environ Sci Pollut Res Int. 2023;30(20):58428-58435. doi:10.1007/s11356-023-26258-0. PMID: 36991204. PMCID: PMC10057686.
