Hipermetropi (Gizli hipermetropi dahil)

1. Hipermetropi nedir?

Hipermetropi (hyperopia), akomodasyon olmaksızın göze giren paralel ışınların retinanın arkasında odaklandığı gözün refraksiyon durumudur. Başka bir deyişle, uzak noktanın gözün arkasında sonlu bir mesafede olduğu, yani gözün arkasına doğru yakınsayan ışığın retinada odaklandığı refraksiyon durumudur.

Bu durum esas olarak kornea ve lensin kombine kırma gücünün aksiyel uzunluğa göre zayıf olmasından kaynaklanır. Genellikle +6D ve üzeri güçlü hipermetropi yüksek hipermetropi olarak adlandırılır ve +10D ve üzeri çok yüksek hipermetropi bazı durumlarda mikrof talmus kategorisine girer.

Hipermetropi Sınıflandırması (Ölçüm Yöntemine Göre)

Hipermetropi, ölçüm yöntemine göre aşağıdaki üç tipe ayrılır.

Total hipermetropi = Manifest hipermetropi + Latent hipermetropi ilişkisi geçerlidir.

Tip	Tanım
Total hipermetropi	Atropin gibi sikloplejik ilaçlarla akomodasyonun tamamen ortadan kaldırıldığı durumdaki hipermetropi derecesi.
Manifest hipermetropi	Sikloplejik ilaç kullanılmadan yapılan normal refraksiyon muayenesinde tespit edilebilen hipermetropi derecesi.
Latent hipermetropi	Normal muayenede gizli kalan ve ancak siklopleji altında yapılan muayenede ortaya çıkan hipermetropi derecesi. Çocuklarda fazladır.

Q Latent hipermetropi nedir?

Latent hipermetropi, normal refraksiyon muayenesinde akomodasyon tarafından kompanse edildiği için tespit edilemeyen, ancak sikloplejik ilaçlar (siklojil veya atropin gibi) kullanılarak yapılan muayenede ortaya çıkan hipermetropi bileşenidir. Çocuklarda akomodasyon gücü çok yüksek olduğu için latent hipermetropi oranı yüksektir. Latent hipermetropinin gözden kaçırılması, ambliyopi veya akomodatif ezotropya tanı ve tedavisinin yetersiz kalmasına neden olur; bu nedenle çocuklarda hipermetropi değerlendirmesinde mutlaka siklopleji altında muayene yapılır.

Akomodasyonla Kompanzasyona Göre Sınıflandırma

Tip	Tanım
İsteğe bağlı hipermetropi (facultative hyperopia)	Aşikar hipermetropinin akomodasyonla telafi edilebilen kısmı. Çıplak gözle akomodasyon sayesinde net görülebilen hipermetropi derecesi.
Mutlak hipermetropi (absolute hyperopia)	Aşikar hipermetropinin akomodasyonla telafi edilemeyen kısmı. Düzeltici lens olmadan net görülemez.
Göreceli hipermetropi (relative hyperopia)	Göz pozisyonuyla ilişkili: Akomodasyonla net görülebilen ancak bu sırada içe şaşılığa (ezotropya) neden olan hipermetropi.

Yaşla birlikte lensin elastikiyeti azalır ve akomodasyon gücü düşer, bu nedenle gençlikte isteğe bağlı hipermetropi olarak gizli kalan bileşenler orta yaş ve sonrasında göz yorgunluğu ve görme azalması olarak ortaya çıkar.

Etyolojiye Göre Sınıflandırma

Sınıflandırma	Tanım	Başlıca Neden
Kırma kusuru hipermetropisi (refraktif hipermetropi)	Kornea ve lensin toplam kırma gücü zayıftır.	Düz kornea, lens subluksasyonu sonrası arkaya kayma, diyabete bağlı kırma indeksi değişikliği, afaki
Aksiyel hipermetropi (axial hyperopia)	Gözün aksiyel uzunluğu kısadır.	Konjenital (yenidoğan), edinsel (orbital tümör basısı, retina dekolmanında retina yükselmesi vb.)

Epidemiyoloji ve Doğal Seyir

Genel olarak yenidoğanlar hipermetroptur ve dağılım +2D civarında yoğunlaşır. 1 yaş civarında oldukça emetropiye yaklaşırlar. 7-8 yaşına kadar hipermetropi artar, ardından azalma eğilimi gösterir. Buna emetropizasyon denir. 1892’deki Herrnheiser çalışmasında, 20 yaşına kadar hipermetropi sıklığı azalır, emetropi ve miyopi sıklığı artar.

Ambliyopi prevalansı çocuklarda yaklaşık %2-4 olarak rapor edilmiştir ve bunun büyük bir kısmını hipermetropik anizometropik ambliyopi ve hipermetropik binoküler ambliyopi oluşturur¹⁾. Hipermetropi +2D ve üzerinde ambliyopi ve akomodatif ezotropya riski özellikle artar, +6D ve üzerinde ise ambliyopi gelişme riski belirgin şekilde yükselir (tabloya bakınız)¹⁾.

Saf akomodatif ezotropyanın ortalama hipermetropi derecesi +5.43D ± 2.25 D’dir (şaşılık olmaksızın ambliyop gözlerde +6.11D ± 1.84 D), bu da yüksek hipermetropinin ambliyopi ve şaşılık için ana risk faktörü olduğunu gösterir¹⁾. Nörofibromatozis tip 1 (NF1) ile ilişkili tek taraflaki megaloftalmus gibi yüksek anizometropi (17.50- D) gösteren özel vakalarda, erken oftalmolojik sevk yapılmazsa ciddi ambliyopi oluşabilir¹¹⁾.

2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular

Hipermetropinin belirtileri derecesine göre büyük ölçüde değişir.

Hafif Hipermetropi (+3D altı)

Belirtiler: Genellikle asemptomatik.

Mekanizma: İsteğe bağlı hipermetropi olarak akomodasyonla kompanse edilir.

Düzeltme gerekliliği: Semptom yoksa bazen izlem yeterlidir. Ancak ambliyopi ve şaşılık riskine dikkat edin.

Orta Dereceli Hipermetropi (+3 ila +6D)

Belirtiler: Akomodatif astenopi (çabuk yorulma, baş ağrısı, göz ağrısı, sulanma). Yakın işlerde yorgunluk sıklıkla öncüdür.

Mekanizma: Net görmek için sürekli akomodasyon çabası nedeniyle siliyer kasın aşırı gerilimi oluşur.

Düzeltme gerekliliği: Dışbükey merceklerle düzeltme ile akomodatif yük azaltılır.

Yüksek Hipermetropi (+6D ve üzeri)

Belirtiler: Hipermetropik ambliyopi ve akomodatif içe şaşılık. Uzak görme de azalır. Sığ ön kamara ve dar açı, akut açı kapanması glokomu riski oluşturur.

Mekanizma: Akomodasyon tam olarak telafi edemez ve retinada odaklanma sürekli zayıf kalır.

Düzeltme gerekliliği: Erken gözlük düzeltmesi zorunludur. Ambliyopi ve şaşılık tedavisi ile eş zamanlı yürütülür.

Klinik Bulgular (Yüksek Hipermetropi)

Yüksek hipermetropide karakteristik fundus bulguları görülür.

Psödoödem (pseudopapilledema): Optik disk sınırlarının bulanıklaşması. Disk kenarlarının belirsizliği ve damar kıvrımlanması ile birlikte kalabalık disk görünümü
Arka kutup retina kıvrımları: Aksiyel uzunluğun kısa olması nedeniyle arka kutbun göreceli daralmasından kaynaklanır
Sığ ön kamara ve dar açı: Açı kapanması glokomuna zemin hazırlar

Komplikasyonlar

Yüksek hipermetropide (özellikle +2 D ve üzeri) aşağıdaki komplikasyonlar sık görülür.

Hipermetropik ambliyopi: +2 D ve üzerinde ambliyopi riski artar. +4.5 D ve üzeri (şaşılık varlığında) veya +6 D ve üzeri (şaşılık yokken) özellikle yüksek risklidir¹⁾
Akomodatif içe şaşılık: +2-8 D hipermetropide sık görülür. +2 D ve üzerinde gelişmeye yatkındır, +8 D ve üzerinde akomodatif içe şaşılık nadirleşir
Açı kapanması glokomu: Sığ ön kamara ve dar açıya bağlıdır. Erişkinlik sonrası da risk devam eder
Üveal efüzyon sendromu: Nanophthalmos olgularında sık eşlik eder ve eksüdatif retina dekolmanına yol açar

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Kırma Kusuruna Bağlı Hipermetropinin Nedenleri

Kornea veya lensin kırma gücünün göreceli olarak zayıf olması sonucu oluşur.

Düz kornea: Kornea eğrilik yarıçapının doğuştan büyük olması veya pterjiyum/kornea hastalıkları nedeniyle sonradan düzleşmesi
Lensin arkaya kayması: Lens subluksasyonu nedeniyle lensin arkaya kayması durumu
Diyabet: Lens kırma indisindeki değişiklik nedeniyle hipermetropi gelişebilir
Afakik göz: Lens çıkarıldıktan sonra. Genellikle yüksek hipermetropi (+10D üzeri) oluşur

Aksiyel Hipermetropinin Nedenleri

Gözün aksiyel uzunluğunun normalden kısa olması sonucu oluşur.

Konjenital: Yenidoğanın aksiyel uzunluğu kısadır (yaklaşık 17-18 mm, erişkinde yaklaşık 24 mm) ve fizyolojik olarak hipermetroptur. Büyümeyle birlikte aksiyel uzunluk artar ve emetropizasyon gerçekleşir
Edinsel: Orbita tümörü basısıyla aksiyel uzunluğun kısalması durumunda veya santral seröz koryoretinopati/retina dekolmanı nedeniyle retinanın öne doğru kabarması durumunda

4. Tanı ve Muayene Yöntemleri

Temel Muayeneler

Hipermetropi tanısı için aşağıdaki muayeneler gereklidir.

Muayene	Amaç
Objektif refraksiyon testi (otorefraktometre)	Kırma kusurunun kantifikasyonu (referans değer)
Retinoskopi yöntemi (retinoskop)	Çocuklarda objektif refraksiyon ölçümü. Akomodasyon kontrolü mükemmeldir
Sübjektif refraksiyon testi (düzeltilmiş görme keskinliği)	Nihai reçete derecesinin belirlenmesi
Sikloplejik refraksiyon testi	Gerçek hipermetropi miktarının (total hipermetropi) tespiti. Çocuklarda zorunludur
Kornea topografisi ve biyometri	Aksiyel uzunluk ve ön kamara derinliğinin değerlendirilmesi. Yüksek hipermetropinin anatomik değerlendirmesi

Çocuklarda sikloplejik muayene

Küçük çocuklarda, uzağa doğru odaklanmayı sürdürme konsantrasyonu eksik olduğundan, objektif refraksiyon testi için sikloplejik damla kullanımı zorunludur.

Birinci seçenek: %1 siklopentolat (Siprejin®) damla

Günde 1-2 kez damlatma yeterli siklopleji sağlar. Etki damladan 30-60 dakika sonra başlar, yaklaşık yarım gün sürer. Yan etkilere (yüz kızarması, taşikardi, ajitasyon) dikkat edin.

Atropin damla (daha güçlü siklopleji gerektiğinde)

Yaştan bağımsız olarak %1 atropin solüsyonu kullanımı, günde 2 kez × 7 gün süreyle damlatma gereklidir. Siliyer kas felci en tam şekilde sağlanır ve gizli hipermetropinin tam miktarı tespit edilebilir. Etki süresi 1-2 hafta kadar uzundur; midriyazis ve fotofobi devam ettiği için hastaya açıklama yapılması önemlidir.

Gizli hipermetropinin tespiti için siliyer kas felci altında objektif refraksiyon muayenesi zorunludur; siliyer kas felci olmadan hipermetropi miktarının önemli ölçüde eksik tahmin edilme riski vardır.

Küçük çocuklarda normal refraksiyon değerleri (%1 sikloplejik siklopenilat altında)

Yaş	Normal refraksiyon değeri	Gözlük reçetesi gerektiren refraksiyon değeri
3 ay	S+4D	S+6D ve üzeri
1 yaş	S+2D	S+4D ve üzeri
2 yaş	S+1D	S+3D ve üzeri
3 yaş	S+1D	S+3D ve üzeri

Normal değerden 2D veya daha güçlü olduğunda gözlük kullanımı düşünülür.

Ayrıca, ambliyopi tanı kriteri olarak 3-4 yaşta iki göz arası fark ≥2 sıra veya her iki göz ≤20/50, 5 yaş ve üzerinde ise iki göz arası fark ≥2 sıra veya her iki göz ≤20/40 kullanılır¹⁾.

Ayırıcı Tanıda Önemli Noktalar

Psödonörit optik ile papilödem ayırıcı tanısı önemlidir. Yüksek hipermetropide optik disk sınırları belirsizleşir, ancak floresein anjiyografide sızıntı olmaz, görme alanı ve görme keskinliği genellikle normal sınırlardadır.

Q Çocuklarda hipermetropi muayenesinde neden sikloplejik ilaçlar gereklidir?

Çocuklar yetişkinlere göre çok daha fazla akomodasyon (odaklama yeteneği) gücüne sahiptir ve hipermetropi olsa bile bilinçsizce akomodasyon yaparak net görebilirler. Bu nedenle, sikloplejik ilaç kullanılmadan yapılan normal refraksiyon muayenesinde hipermetropi derecesi büyük ölçüde eksik tahmin edilir. Özellikle latent hipermetropi siklopleji olmadan tespit edilemez. Sikloplejik damla veya atropin damla ile akomodasyonun tamamen felç edildiği durumda ölçüm yapılarak gerçek hipermetropi derecesi ortaya çıkar. Bu değere dayanarak uygun düzeltici gözlük reçete edilmesi, ambliyopi ve akomodatif ezotropyanın önlenmesi ve tedavisine katkı sağlar.

5. Standart Tedavi Yöntemleri

Temel İlkeler

Sikloplejik damla ile siklopleji altında elde edilen refraksiyon derecesine göre gözlük veya kontakt lens kullanılır.

Çocuklarda Gözlük Reçetesi

Reçete derecesinin seçimi aşağıdakilere dayanır.

Ambliyopi tedavisi amacıyla: +2D ve üzeri hipermetropi düzeltmesi etkilidir
Akomodatif içe şaşılık tedavisi: +1D ve üzeri düzeltme tedavi edicidir. Saf akomodatif içe şaşılıkta tam düzeltme veya 0.5D azaltılmış reçete standarttır
Sadece göz yorgunluğu: +0.25D dışbükey mercek bazen etkilidir

PEDI (Pediatrik Göz Hastalıkları Araştırma Grubu) tarafından yapılan ileriye dönük çalışmada, 3-6 yaş arası anizometropik ambliyopili çocukların %27’si yalnızca gözlük düzeltmesi ile iyileşti ve ortalama 0.29 logMAR iyileşme sağlandı²⁾. Gözlük reçetesi sonrası, görme keskinliği stabilize olana kadar yalnızca refraktif düzeltme ile takip edilmesi mevcut standart yaklaşımdır²⁾.

Hipermetropik ambliyopi tedavisi

Birinci aşama: Tam düzeltmeli gözlüğün sürekli kullanımı

Sikloplejik refraksiyon muayenesine dayalı tam düzeltmeli gözlük sürekli olarak kullanılır. Çoğu durumda yalnızca gözlük kullanımı ile görme bir miktar iyileşir. Gözlük reçetesi sonrası, görme keskinliği stabilize olana kadar yalnızca refraktif düzeltme ile takip edilmesi mevcut standart yaklaşımdır²⁾.

İkinci aşama: Kapama tedavisi (patching)

Yalnızca gözlük kullanımı ile görme yeterince düzelmezse, sağlıklı göze yapışkan bir bant (patch) uygulanır.

Orta dereceli ambliyopi (20/40 - 20/80): Günde 2 saat kapama, 6 saat kapama ile eşdeğer etki gösterir⁵⁾
Şiddetli ambliyopi: Günde 6 saat kapama, neredeyse tüm gün kapama ile eşdeğerdir⁶⁾

Üçüncü aşama: Atropin damla (penalizasyon)

Sağlıklı göze %1 atropin damlatılarak siklopleji ile sağlıklı gözün yakın görüşü bulanıklaştırılır ve ambliyop gözün kullanımı teşvik edilir. Orta dereceli ambliyopide kapama ile neredeyse eşdeğer etkiye sahiptir⁷⁾. Kapamaya uyumun zor olduğu durumlarda alternatif olarak faydalıdır.

Bangerter filtresi

Sağlıklı gözün gözlük camına yarı saydam bir filtre takılması yöntemidir. PEDI çalışmasında, 24 hafta sonra kapama ile görme iyileşmesi farkı yalnızca 0.5 satırdan azdı¹⁾.

Akomodatif içe şaşılık tedavisi

Saf akomodatif ezotropya’da, %0.5 atropin günde 3 kez 3-5 gün süreyle damlatılır ve tam düzeltmeli gözlük veya 0.5 D daha az numaralı gözlük kullanılır. Gözlüğün sürekli kullanılması ve çerçevenin kaymamasına dikkat edilmelidir.

Parsiyel akomodatif ezotropya’da da hipermetrop gözlük kullanılır, ancak kalan içe şaşılık için cerrahi veya prizma tedavisi uygulanır.

Akomodatif ezotropyanın sınıflandırılması ve yönetimi

Tip	Özellik	Tedavi
Saf akomodatif ezotropya	Hipermetrop düzeltmesi ile şaşılık tamamen kaybolur	Tam hipermetrop düzeltmeli gözlük (Fresnel prizma gerekmez)
Parsiyel akomodatif ezotropya	Düzeltme sonrası rezidüel içe şaşılık (>10∆)	Gözlük + cerrahi (rezidüel miktar için)
Yüksek AC/A tipi	Normal hipermetrop ancak yakında içe şaşılık artışı	Hipermetrop düzeltmesi + bifokal gözlük (yakın için +2.5 ila +3.0 D ekleme)
Non-refraktif akomodatif ezotropya	Anormal yüksek AC/A oranı	Miyotik ilaçlar (ekotiyofat) veya bifokal gözlük

Hipermetropik ambliyopi ile birlikte olan akomodatif ezotropyada, gözlük reçetesi, ambliyopi tedavisi ve şaşılık cerrahisi eş zamanlı olarak yapılmalıdır. Ambliyopi tedavi edilmeden şaşılık cerrahisi yapılırsa, ameliyat sonrası interoküler supresyonun kalkmasıyla çift görme riski oluşur, bu nedenle ambliyopi tedavisinin öncelikli veya eş zamanlı yapılması prensiptir¹⁾.

Erişkin akomodatif ezotropyada (gözlüksüz içe şaşılık), gözlüğün çıkarılması sosyal ve mesleki kısıtlamalara yol açabilir. Bu gibi durumlarda refraktif cerrahi (LASIK gibi) şaşılığı düzeltmek amacıyla uygulanabilir. Ancak refraktif cerrahinin asıl amacının refraksiyon düzeltmesi olduğu ve şaşılık üzerindeki cerrahi etkinin ikincil olduğu ameliyat öncesinde yeterince açıklanmalıdır¹⁵⁾.

Çocuklarda yüksek hipermetropi

Çocuklarda yüksek hipermetropi (+6D ve üzeri) ambliyopi ve akomodatif ezotropyanın nedenidir. Tüm hipermetropi derecesinin erken tespit edilmesi ve gözlük vb. ile refraksiyonun düzeltilmesi gerekir. Çocukluk döneminden sonra kontakt lensler de seçenektir. Kısa aksiyel uzunluk, sığ ön kamara gibi bulgular devam eder, bu nedenle erişkinlik sonrası komplikasyonlar (açı kapanması glokomu gibi) için sürekli dikkatli olunmalıdır. Mikroftalmus ve üveal efüzyon sendromu birlikteliğinde skleral fenestrasyon etkilidir³⁾. Nanofthalmus olgularında düzenli takip önerilir³⁾.

Refraktif cerrahi

Erişkinlerde (20 yaş üstü, refraksiyon stabil ise) eksimer lazer ile LASIK (laser in situ keratomileusis) veya PRK (fotorefraktif keratektomi) ile hipermetropi düzeltilebilir. Refraktif cerrahi kılavuzunda (8. baskı) hipermetropi düzeltme üst sınırı yaklaşık +6D (sferik eşdeğer) olarak önerilmiştir ve bundan yüksek hipermetropilerde endikasyon dikkatle değerlendirilmelidir⁴⁾.

Hipermetropi düzeltmesi için LASIK, miyopi düzeltmesine kıyasla regresyona daha yatkındır, özellikle +4D ve üzeri yüksek hipermetropilerde uzun dönem refraktif stabilite düşme eğilimindedir⁴⁾. Bu durum, kornea ablasyon paterninin özelliği (periferik ablasyon, santral rezidü) ile ilişkilidir ve yaşlanmaya bağlı kornea şekil değişiklikleri ile etkileşim regresyonu hızlandırır.

PRK, kornea flebi oluşturmadığı için ince kornealı veya yüksek aktiviteli hastalarda (spor, meslek) tercih edilebilir. Ancak postoperatif subepitelyal bulanıklık (haze), hipermetropi düzeltmesinde miyopi düzeltmesine göre daha sık görülür ve uzun dönem düzeltme hassasiyetini etkileyebilir⁴⁾.

Fakik göz içi lensleri (ICL, IPCL vb.) ile hipermetrop düzeltmesi, yüksek hipermetropi (+6 D üzeri) ve LASIK için uygun olmayan vakalarda bir seçenek olarak kabul edilir. Kornea kesilmediği için gerileme riski düşüktür, ancak katarakt, göz içi basıncı artışı ve kornea endotel hücre kaybı gibi komplikasyon riskleri ayrıca mevcuttur ⁴⁾.

Q Çocuklarda hipermetropi büyümeyle geçer mi?

Birçok çocuk bebeklik döneminde fizyolojik hipermetropiye (yaklaşık +2 D) sahiptir ve büyümeyle birlikte aks uzar ve emetropizasyon gerçekleşir. Ancak emetropizasyon süreci, 7-8 yaşına kadar hipermetropinin geçici olarak artması ve ardından azalması şeklinde ilerler. Hafif hipermetropi genellikle büyümeyle kendiliğinden düzelir, ancak yüksek hipermetropi (+6 D ve üzeri) veya ambliyopi/akomodatif ezotropya eşlik ediyorsa, büyüme sonrasında da düzeltme gerekebilir. Ayrıca, yüksek hipermetropide erişkinlikte de sığ ön kamara devam ettiğinden, açı kapanması glokomu risk yönetimi sürekli olarak gereklidir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

Yüksek hipermetropi (mikroftalmi) ultrason, UBM, OCT ve fundus bulgularının birleşik görüntüsü

Carricondo PC, Andrade T, Prasov L, Ayres BM, Moroi SE. Nanophthalmos: A Review of the Clinical Spectrum and Genetics. J Ophthalmol. 2018;2018:2735465. Figure 1. PMCID: PMC5971257. License: CC BY.

Nanofthalmos’ta 9 panelli birleşik görüntü: (a–c) B-mod ultrasonda kısa aks uzunluğu, kalın sklera/koroid, seröz retina dekolmanı ve koroidal efüzyon; (d–f) Ultrason biyomikroskopisinde (UBM) sığ ön kamara, açı kapanması ve lens-iris diyaframının öne rotasyonu; (g–h) OCT’de belirgin koroid-retina kıvrımları; (i) Fundus fotoğrafında sınırları belirsiz optik disk, vasküler tortuozite ile birlikte kalabalık disk. Bu görüntü, “Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması” bölümünde ele alınan yüksek hipermetropinin anatomik özelliklerine (kısa aks, sığ ön kamara, psödooptik nörit) karşılık gelmektedir.

Temel Optik Mekanizma

Hipermetropi, kornea ve lensin birleşik kırma gücünün aks uzunluğuna göre nispeten zayıf olması nedeniyle oluşur. Normal gözde yaklaşık 58-60 D’lik birleşik kırma gücü ve yaklaşık 24 mm’lik aks uzunluğu dengededir ve paralel ışınlar tam olarak retinada odaklanır. Hipermetrop gözde bu denge bozulur ve odak retinanın arkasında oluşur.

Akomodasyonla Telafi Mekanizması

Lens, siliyer kasın kasılmasıyla kalınlaşarak kırma gücünü artırır (akomodasyon) ve hipermetropiyi telafi edebilir. Telafi edilebilir aralık içinde olduğu sürece görme azalması olmaz (fakültatif hipermetropi). Ancak sürekli akomodasyonun sürdürülmesi gerektiğinden, siliyer kas yorgunluğu (astenopi) kolayca ortaya çıkar.

Yaşla birlikte lensin elastikiyeti azalır ve akomodasyon gücü düşer, bu nedenle gençlikte semptom vermeyen hipermetropi orta yaş ve sonrasında astenopi ve görme azalması olarak ortaya çıkabilir. Mutlak hipermetropi oranı artar ve düzeltici gözlük gerekli hale gelir.

Emetropizasyon Süreci

Yenidoğanın aks uzunluğu kısadır (yaklaşık 17-18 mm) ve fizyolojik olarak hipermetropiktir (yaklaşık +2 D). Büyümeyle birlikte aks uzunluğu artar (erişkinde yaklaşık 24 mm) ve kırma gücü ile aks uzunluğu arasındaki denge sağlanarak emetropizasyon gerçekleşir. Bu emetropizasyon süreci, görsel girdiye bağlı bir geri bildirim mekanizması tarafından düzenlenir.

7-8 yaş civarında geçici olarak hipermetropi derecesi bir miktar artar ve bu dönemde kırma kusuru değerlendirmesi ihmal edilirse ambliyopi ve içe şaşılık gözden kaçabilir.

Çocuklarda gizli hipermetropinin büyüklüğü

Çocuklarda siliyer kas tonusu ve akomodasyon gücü yetişkinlere göre daha fazladır. Bu nedenle hipermetropinin çoğu gizli hipermetropi olarak saklı kalır ve siklopleji olmadan yapılan muayenede doğru hipermetropi derecesi ölçülemez. Gizli hipermetropi tespit edilmeden reçete edilen gözlükler yetersiz düzeltmeye yol açar ve ambliyopi tedavisi ile şaşılık tedavisinin etkinliğini azaltır.

Yüksek hipermetropinin anatomik özellikleri

Yüksek hipermetropide aksiyel tipte ise aks uzunluğu kısa olur ve buna bağlı olarak ön kamara sığlaşır. Ön kamarası sığ olan gözlerde açı dar olma eğilimindedir ve akut açı kapanması glokomu atak riski yüksektir. Ayrıca aks kısalığına bağlı olarak arka kutbun göreceli daralması nedeniyle optik disk sınırlarının bulanıklaşması (psödonörit) ve arka kutup retina kıvrımları sık görülür.

Üveal efüzyon sendromu ile ilişki

Yüksek hipermetropili nanofthalmos’ta, skleranın patolojik anormalliği nedeniyle koroidin drenaj damarları olan vorteks venleri sklera geçiş bölgesinde sıkışır ve üveal efüzyon sendromu gelişebilir. Aksı kısa ve yüksek hipermetropik olan tip I (gerçek mikrofitalmus, sklera kalınlaşması ile birlikte) vakalarında eksüdatif retina dekolmanı geliştiğinde skleral pencereleme etkilidir ³⁾. Nanofthalmos vakalarında düzenli takip önerilir.

Açı kapanması glokomu risk yönetimi

Yüksek hipermetropik (özellikle +6D ve üzeri, aksiyel) gözlerde ön kamara sığ ve açı dardır. Yaşla birlikte lens kalınlaştıkça açı daha da daralır ve akut açı kapanması glokomu (AACG) riski artar.

AACG risk yönetimi için aşağıdakiler önerilir ¹⁾:

Ön kamara derinliği ve açı genişliğinin düzenli değerlendirilmesi (UBM, AS-OCT vb.)
Pupil dilatasyonu gerekiyorsa işlem öncesi ön kamara derinliğinin kontrolü ve acil müdahale hazırlığı
Ön kamarası sığ olan yüksek hipermetropik erişkinlerde profilaktik lazer iridotomi (LPI) düşünülmesi

Katarakt cerrahisi, lensin ince bir yapay lensle değiştirilmesi nedeniyle yüksek hipermetropide açı kapanması riskini ortadan kaldırır. Çok kısa akslı yüksek hipermetropide (+8D ve üzeri, aks <21 mm) katarakt gelişmeden önce profilaktik lens ekstraksiyonu (clear lens extraction) açı kapanması glokomunu önlemek için düşünülebilir.

7. Güncel araştırmalar ve geleceğe bakış

Hipermetropi Düzeltilmesinde Refraktif Cerrahi Gelişmeleri

Eksimer lazerle hipermetropi düzeltilmesi (LASIK ve PRK), miyopi düzeltilmesine kıyasla daha az stabildir ve gerileme (refraksiyonun miyopileşmesi) eğilimi gösterir. Son yıllarda korneal ablasyon paternlerindeki iyileşmeler hassasiyeti artırmış ve orta dereceli hipermetropide (yaklaşık +3 D) iyi sonuçlar bildirilmiştir.

SMILE (küçük kesili lentikül ekstraksiyonu) yönteminin hipermetropiye uyarlanması da araştırılmaktadır. +6 D’nin üzerindeki yüksek hipermetropi için uygulama hala sınırlıdır ve hipermetropik tip fakik göz içi lens (ICL) gibi cerrahi seçenekler de değerlendirilebilir ¹³⁾. KLEx (SMILE) kılavuzlarında miyopi ve miyopik astigmatizma için uygunluk koşulları netleştirilmiş olup, hipermetropi düzeltilmesinde LASIK ana yöntemdir ¹³⁾. Katarakt cerrahisinde IOL gücü hesaplamasında hipermetropik gözlerde dikkat edilmesi gereken noktalar (ön kamara derinliği, lens kalınlığı etkisi) da önemlidir ve yeni formüller (Barrett Universal II gibi) hipermetropik gözlerde hassasiyeti artırmıştır ¹⁴⁾.

Çocuklarda Hipermetropi Taramasının Verimliliğinin Artırılması

Foto tarama cihazlarıyla toplu tarama, geleneksel görme keskinliği tablosu muayenesiyle tespiti zor olan çocukluk çağı hipermetropisi ve ambliyopisinin erken teşhisinde etkili olduğu gösterilmiştir ⁸⁾. Üç yaş muayenelerinde foto tarayıcı kullanımı yaygınlaşmakta ve ambliyopinin erken teşhis oranının artması beklenmektedir. Spot Vision Screener, refraksiyon, şaşılık açısı, pupilla çapı farkı ve pupiller mesafe ölçümü yapabilir ve ambliyopi risk faktörleri için belirlenen eşik değerleri aştığında anormal olarak işaretler ⁸⁾.

Hipermetropik Ambliyopi Tedavi Protokolü (Aşamalı Yönetim)

Hipermetropik ambliyopi (izoametropik/anizometropik) tedavisi aşağıdaki aşamaları içerir ¹⁾:

1. Aşama (0-18. hafta): Sadece tam düzeltmeli gözlük

Sikloplejik refraksiyona dayalı tam düzeltmeli gözlük reçete edilir ve görme keskinliği stabilize olana kadar sadece gözlükle takip edilir. PEDIG çalışmasında, sadece gözlük düzeltmesiyle ambliyopik gözde görme keskinliği ortalama 0.29 logMAR iyileşmiş ve %27’si ambliyopi kriterlerinden çıkmıştır ⁷⁾. Bu adım atlanıp önce kapama yapılırsa, sadece gözlükle düzelen vakalarda aşırı tedaviye yol açılabilir.

2. Aşama (18. haftadan sonra): Kapama veya atropin eklenmesi

Gözlük reçetesinden 18 hafta sonra görme keskinliği platoya ulaştığında kapama veya atropin eklenir. İki taraflı ambliyopide (izoametropik) ambliyopik göz belirlenemediği için kapama yapılamaz ve sürekli tam düzeltmeli gözlük kullanımı esas tedavidir.

3. Aşama (Görme İyileştikten Sonra): Kademeli Azaltma, Sonlandırma ve Nüks İzleme

Görme normalleştiğinde (veya plato doğrulandıktan 4 ay sonra) kapatma kademeli olarak azaltılır. Tedavinin kesilmesinden sonraki ilk yıl içinde ambliyopi nüks oranı yaklaşık %24 olarak rapor edilmiştir ve düzenli takip zorunludur²⁾. Nüks durumunda, yeniden tedaviye genellikle iyi yanıt alınır.

Dijital Tedavi ve VR ile Ambliyopi Tedavisi

Luminopia başlığı kullanılarak yapılan bir çalışmada (çocuklarda 72 saat kullanım) 0.15 logMAR görme iyileşmesi bildirilmiştir²⁾. Yetişkin anizometropik ambliyopisinde de 0.15 logMAR (27 saatte bir satır iyileşme) görme iyileşmesi rapor edilmiştir²⁾ ve geleneksel kapama tedavisi ile karşılaştırmalı çalışmalar devam etmektedir. VR ortamında dikoptik eğitim ile 44 saatlik eğitim sonucunda görme keskinliğinde 0.05’ten 0.5’e iyileşme ve stereopsis kazanımı bildirilmiştir¹⁰⁾. Yetişkin şaşılık PPP’sinde (2023) hipermetropik ezotropya için refraktif düzeltmenin önemi vurgulanmış ve düzeltme sonrası rezidüel şaşılık durumunda cerrahi endikasyonlar için sistematik bir yönetim akışı sunulmuştur¹⁵⁾. Okul öncesi taramalarda kapama tedavisinin uygun sonlandırma zamanına ilişkin bir çalışma, 4 yaşında görme keskinliğinin öngörülebilirliğinin yüksek olduğunu (r=0.83, p<0.01) ve 4 yaşından sonra kapamaya devam etmenin her durumda etkili olmadığını göstermiştir⁹⁾. Ayrıca, 7-17 yaş arası tedavi edilmemiş ambliyopik çocuklarda, sadece gözlük düzeltmesi ile 24 hafta sonunda %25’inde görme iyileşmesi olmuş ve ek kapama ile %53’ünde (7-12 yaş) iyileşme görülmüştür; bu da hassas dönem sonrasında bile tedavi olasılığını ortaya koymaktadır¹²⁾.

8. Kaynaklar

American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2022 Update. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178.
Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2022.
Carricondo PC, Andrade T, Prasov L, Ayres BM, Moroi SE. Nanophthalmos: A Review of the Clinical Spectrum and Genetics. J Ophthalmol. 2018;2018:2735465. doi:10.1155/2018/2735465
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-139.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003;110:2075-2087.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120:268-278.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction. Ophthalmology. 2006;113:895-903.
Kanclerz P, Przewłócka K, Arnold RW. Agreement in non-cycloplegic and cycloplegic refraction between a photoscreener and a calibrated autorefractor. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):130. doi:10.1186/s12886-024-03375-z. PMID:38528448; PMCID:PMC10962162.
Drews-Botsch CD, Cotsonis G, Celano M, et al. Is patching after age 4 beneficial for children born with a unilateral congenital cataract? Ophthalmology. 2025;132:389-396. doi:10.1016/j.ophtha.2024.09.032
Halicka J, Bittsansky M, Sivak S, et al. Virtual reality visual training in an adult patient with anisometropic amblyopia: visual and functional magnetic resonance outcomes. Vision. 2021;5(2):22.
Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. 2005;123:437-447.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction surgery. Ophthalmology. 2025. doi:10.1016/j.ophtha.2025.
Mallareddy V, Daigavane S. Innovations and outcomes in astigmatism correction during cataract surgery: a comprehensive review. Cureus. 2024;16(8):e67828. doi:10.7759/cureus.67828
American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023.