SMILE (küçük kesili lentikül ekstraksiyonu), femtosaniye lazer kullanarak kornea stroması içinde refraktif bir lentikül (mercek şeklinde kornea dokusu) oluşturan ve 2-3 mm’lik küçük bir kesiden çıkararak miyopi ve miyopik astigmatizmayı düzelten bir refraktif cerrahi yöntemidir. Eksimer lazer kullanılmaz ve tek bir femtosaniye lazer cihazıyla tamamlanması, geleneksel LASIK ve PRK’dan temel olarak farklıdır.
2008’de klinik kullanıma girdiğinden bu yana, dünyada en yaygın lazer refraktif cerrahi yöntemlerinden biri haline gelmiş olup 2023 sonu itibarıyla dünya çapında 8 milyondan fazla uygulanmıştır2). Japonya’da 22 Mart 2023’te tıbbi onay almıştır1). Başlangıçta FLEx (femtosaniye lentikül ekstraksiyonu) olarak büyük kesiyle yapılırken, kesi boyutunun 2-3 mm’ye küçültüldüğü SMILE standart yöntem olarak yaygınlaşmıştır. Sekundo ve ark.13) tarafından yapılan ilk etkinlik ve güvenlik çalışmasından bu yana çok sayıda araştırma birikmiş ve günümüzde etkinliği, güvenliği ve öngörülebilirliği yüksek bir refraktif cerrahi yöntemi olarak kabul edilmektedir.
Bu ameliyatın temel özelliği “flep oluşturmamasıdır”. LASIK’te önce bir kornea flebi oluşturulup kaldırılır ve eksimer lazer uygulanırken, SMILE’de flep oluşturulmadan sadece kornea stroması içinde doku çıkarılır. Bu sayede korneanın yapısal bütünlüğü korunur ve ön kornea stroması korunur. Kornea sinir kesisi de minimal olduğu için postoperatif kuru göz riski LASIK’e göre daha düşüktür2).
Miyopi düzeltme miktarı, eşdeğer küresel diyoptri 10D’ye (miyopi ≤10D, astigmatizma ≤3D) kadar uygundur 1). Uygun yaş 18 ve üzeridir ve refraktif kusurun stabil olması ön koşuldur 1). Ameliyat öncesi kornea topografisi değerlendirmesi (TBI, CBI gibi biyomekanik değerlendirmeler dahil) tüm vakalarda zorunludur ve gizli keratokonusun tespiti ve dışlanması, ameliyat güvenliğini belirleyen en önemli konudur 2).
SMILE ameliyatı yalnızca femtosaniye lazer kullanır, kornea flebi oluşturmadan lentikülü çıkarır. LASIK, flep oluşturup eksimer lazer uyguladığı için fleple ilgili komplikasyon riskleri (kayma, katlanma, epitel invazyonu vb.) taşır. PRK, epiteli kaldırıp eksimer lazer uyguladığından ameliyat sonrası ağrı fazladır ve iyileşme daha uzun sürer. SMILE’da ağrı azdır (LASIK ile benzer), LASIK flebine özgü komplikasyonlardan kaçınılır ve kuru göz LASIK’e göre daha hafiftir. Ayrıca ameliyat sonrası ektazi oranı LASIK’ten daha düşüktür (100.000 gözde 11’e karşı 90) ve biyomekanik avantajları vardır 2). Uygunluk aralığı eşdeğer küresel diyoptri 10D içindedir (miyopi ≤10D, astigmatizma ≤3D) ve LASIK’in uygunluk aralığından (miyopi, hipermetropi, astigmatizma) biraz daha dardır 1).
SMILE ameliyatının hedefi refraktif kusurlardır (miyopi, miyopik astigmatizma) ve aşağıdaki şikayetleri olan hastalar uygun adaylardır.
Ameliyat sonrası 1-3 gün içinde aşağıdakiler görülebilir. Bunlar genellikle birkaç gün içinde düzelir.
Ameliyat sonrası erken dönem (1-7 gün)
Görme keskinliğinde iyileşme: Ertesi günden itibaren belirgin düzelme. Çoğu vakada 1. günden itibaren çıplak gözle günlük aktiviteler mümkündür.
Kornea bulguları: Kesik bölgesindeki (2-3 mm) epitel genellikle 1-2 günde iyileşir. Kornea ödemi birkaç günde geriler.
Dikkat: Aşırı göz ovuşturma, kesik bölgesinde epitel hasarına yol açar.
Ameliyat sonrası 1-3 ay
Stabil dönem: Kırma kusuru ve görme keskinliğinin stabilize olduğu dönemdir. Kırma değerleri ameliyat sonrası 6 ayda stabilize olur.
Kuru göz: Geçici kuruluk hissi devam edebilir. Kornea sinirlerinin iyileşmesiyle düzelir.
Takip: Ameliyat sonrası 1., 3. ve 6. aylarda düzenli kontroller önerilir1).
Ameliyat sonrası komplikasyonlar (dikkat edilmesi gerekenler)
DLK (Diffüz Lamellar Keratit): Genel görülme sıklığı %0.842). Genellikle ameliyat sonrası ilk hafta içinde ortaya çıkar. Steroidli göz damlaları ile tedavi edilir. Şiddetli vakalarda lamellar yıkama gerekir.
Kornea ektazisi: Dünya genelinde görülme sıklığı %0.022). Ameliyat öncesi sıkı tarama şarttır.
Gecikmiş görme iyileşmesi: Genel görülme sıklığı %1.52). Nedeni rezidüel kırma kusuru, kuru göz, OBL vb. olabilir.
Çoğu durumda, ertesi gün gözlüksüz günlük aktivitelere dönülebilir. Araba kullanmak genellikle ameliyat sonrası ertesi gün görme kontrolünden sonra mümkün olabilir, ancak doktorunuzun talimatlarına uyun. Ağır egzersiz ve temas sporlarına genellikle 1-2 hafta sonra izin verilir. Yüzme, sauna gibi enfeksiyon riski taşıyan aktivitelerden en az 1 ay kaçınılması önerilir.
SMILE ameliyatının endikasyonlarını, kontrendikasyonlarını ve risk faktörlerini anlamak, güvenli bir ameliyatın ön koşuludur.
Genel olarak, refraktif cerrahide aşağıdaki durumlar kontrendike veya uygun değildir 1).
Postoperatif korneal ektazi raporlarında aşağıdaki faktörler risk olarak belirtilmiştir2).
Ameliyat öncesinde aşağıdaki testler yapılır ve endikasyon dikkatle değerlendirilir1).
| Test maddesi | Amaç | Dikkat edilecek noktalar |
|---|---|---|
| Görme keskinliği testi (çıplak göz ve düzeltilmiş) | Temel değerlendirme | En iyi düzeltilmiş görme keskinliği de zorunludur |
| Refraksiyon testi (sübjektif, objektif, dilatasyon altında) | Düzeltme miktarının belirlenmesi | Sikloplejik refraksiyon önerilir2) |
| Kornea eğrilik yarıçapı ölçümü | Düzeltme miktarı ve cerrahi planlama | — |
| Yarık lamba biyomikroskopisi | Oküler yüzey ve ön segment değerlendirmesi | Erken keratokonus tespiti |
| Kornea topografisi/tomografisi | Keratokonus taraması | En önemli test. Scheimpflug veya OCT önerilir |
| Kornea kalınlığı ölçümü (pakimetri) | RST hesaplaması | Cerrahi planlamanın temeli |
| Gözyaşı testi | Kuru göz değerlendirmesi | Postoperatif kötüleşme riskinin değerlendirilmesi |
| Fundus muayenesi | Miyopik değişikliklerin değerlendirilmesi | Yüksek miyopide periferik alan da kontrol edilir |
| Göz içi basıncı ölçümü | Glokom dışlanması | Düşük göz içi basıncı kontrendikedir |
| Pupil çapı ölçümü (karanlıkta) | Optik zon tasarımı | Gece halesi tahmini |
| Kornea çapı ölçümü | Cerrahi planlama | — |
| Kornea endotel hücre sayımı | Preoperatif bazal değer | SMILE için zorunlu ek tetkik1) |
| Korneal biyomekanik test (Corvis, ORA vb.) | Ektazi risk değerlendirmesi | TBI, CBI, CRF yararlıdır2) |
Keratakonus mutlak kontrendikasyondur; gözden kaçırılırsa postoperatif korneal ektazi riski vardır. TBI (tomografik ve biyomekanik indeks) en yüksek tanı doğruluğunu gösterir (SUCRA %96,2) ve CBI (%83,8) ile birlikte kapsamlı değerlendirme önerilir2). Scheimpflug tomografi (Pentacam vb.) ile korneanın ön-arka yüzeyi ve kalınlığının 3 boyutlu değerlendirmesi mutlaka yapılmalıdır.
Güvenli cerrahi planlama için kriterler aşağıdaki gibidir2):
Yumuşak kontakt lensler genellikle 1-2 hafta önceden bırakılır. Sert kontakt lensler (oksijen geçirgen, skleral lensler) kornea şekline daha fazla etki ettiğinden 3 hafta-1 ay veya daha uzun süre ara verilmesi gerekir. Ameliyat öncesi muayene mutlaka kontakt lens kullanımına ara verildikten sonra yapılır. Doğru kornea şeklinin belirlenmesi için bu adım zorunludur.
SMILE ameliyatı damla anestezisi altında günübirlik olarak yapılır. Standart prosedür aşağıdaki gibidir2):
Toplam ameliyat süresi her iki göz için yaklaşık 15-30 dakikadır. Tek göz için gerçek lazer uygulama süresi yaklaşık 25-40 saniye gibi çok kısadır ve hastanın fiziksel, zihinsel ve zaman yükü azdır.
SMILE sonrası DLK (diffüz lamellar keratit) şiddetine göre yönetim aşağıdaki gibi düzenlenmiştir2).
| Grade | Sıklık | Tedavi |
|---|---|---|
| Grade I (sadece periferde) | %1,422) | Topikal steroid (fluorometolon günde 6-8 kez) + takip |
| Grade II (merkeze kadar) | %0.292) | Topikal steroid güçlendirme (prednizolon asetat saatte bir) |
| Grade III (birleşik/fokal) | %0.082) | Yüksek doz steroid + arayık yıkama düşünülür |
| Grade IV (şiddetli) | %0.022) | Steroid arayık yıkama + sistemik steroid |
Steroid ile uygun tedaviyle, çoğu vakada 1 hafta içinde lezyonlar iyileşir ve yaklaşık 3 haftada semptomlar kaybolur2).
Düşük düzeltme veya refraksiyon gerilemesi durumunda, ameliyat sonrası 6. aydan itibaren refraksiyon stabil hale geldiğinde enhancement cerrahisi düşünülür 1). Seçenekler şunlardır:
Enhancement uygulaması sırasında kalan kornea kalınlığının (kapak, lentikül çıkarma boşluğu ve kalan stromal yatağın toplamı) güvenlik standardını (RST ≥ 280 μm) karşılaması zorunludur 2). Düşük düzeltme oranı, nomogram optimizasyonu ve AI destekli tahmin modellerinin kullanımıyla sürekli iyileşmekte olup, son yıllarda enhancement oranı bazı merkezlerde %5’in altına düşmüştür.
Düşük düzeltme, aşırı düzeltme veya refraksiyon gerilemesi durumunda güçlendirme cerrahisi (enhancement) düşünülür. Genellikle ameliyat sonrası 6. aydan itibaren refraksiyon stabil hale geldiğinde karar verilir. Femtosaniye lazer ile orijinal kapak yüzeyinde flep oluşturularak ekzimer lazer ek uygulaması yaygın bir yöntemdir. Kalan kornea kalınlığının kontrolü zorunludur.
Femtosaniye lazer, kornea stroması içinde odaklanarak plazma oluşumu ve ince fotodisrüpsiyon yoluyla lentikülün ön ve arka yüzeylerindeki ara yüzeyleri oluşturur. Bu iki kesi yüzeyi arasında kalan kornea stroması (lentikül) çıkarılarak kornea eğriliği değişir ve miyopi düzeltilir.
Lentikülün şekli (ön ve arka yüzeyler arasındaki eğrilik farkı) refraksiyon düzeltme miktarına göre tasarlanır. Merkezi kalın, çevresi ince olan dışbükey mercek şeklindeki stromal parçanın çıkarılmasıyla korneanın kırma gücü azalır ve miyopi düzeltilir.
Lentikülün minimum kalınlığı genellikle 15-20 μm veya daha fazla olarak kabul edilir; bu değerin altındaki lentikül kalınlıklarında güvenli çıkarma zorlaşabilir. Astigmat düzeltmesinde, asimetrik lentikül şeklinin (eksenel asimetri) doğru konumlandırılması için limbal işaretleme ve göz izleme sistemlerinin hassasiyeti önemlidir 6). SMILE’de optik zon çapı genellikle 6,0-7,0 mm olarak ayarlanır, ancak daha büyük optik zonların (≥6,5 mm) postoperatif yüksek dereceli aberasyonları (özellikle koma aberasyonu) azalttığı ve daha iyi gece görüşü sağladığı bildirilmiştir 2). Bununla birlikte, optik zonun genişletilmesi daha fazla doku çıkarımına (→ RST azalması) yol açar, bu nedenle biyomekanik ve görsel fonksiyon arasındaki dengeyi gözeten bireysel tasarım önemlidir 2).
SMILE, LASIK’e kıyasla kornea biyomekanik özelliklerini daha iyi korur. Meta-analizde, postoperatif 12. ayda CRF (Kornea Direnç Faktörü) düşüşü FS-LASIK’e göre anlamlı derecede daha azdı (MD, −1,13; %95 GA −1,36 ila −0,90; P<0,001) 2). Ayrıca CH (Kornea Histerezisi) düşüşü de FS-LASIK’ten daha azdı (MD, −1,17; %95 GA −1,45 ila −0,89; P<0,001) 2).
Bu üstünlüğün nedeni, korneanın en yüksek mekanik dayanıma sahip ön stromasını koruyan kapak yapısıdır. Kapak (ön stroma), lameller yapının sürekliliğini korur ve LASIK flebinden daha yüksek biyomekanik dayanım sağlar 2).
SMILE kapağının LASIK flebinden farklı olduğu noktalar: ① menteşe yoktur ve tüm çevre boyunca kornea ile süreklilik sağlar, ② kapak altındaki küçük kesi (2-3 mm) dış ortamla bağlantılı kapalı bir yapıdır, ③ ön stromadaki güçlü kollajen lifler korunur. Bu tasarım sayesinde, postoperatif travmaya bağlı LASIK tipi flep kayması genellikle sorun oluşturmaz 2). LT indeksi (maksimum lentikül kalınlığı/santral kornea kalınlığı oranı) ≤%28 yönetim değeri, bu biyomekanik avantajı sürdürmek için önemli bir göstergedir; %28’in aşılması durumunda kapağın takviye etkisinin ötesinde biyomekanik üzerinde olumsuz etkiler oluştuğu düşünülmektedir 2).
SMILE’de aletler yalnızca limbus yakınındaki küçük bir kesiden (2-3 mm) sokulduğu için, kornea ön stromasındaki duyusal sinirlerin (korneal sinir pleksusu) kesilmesi en aza indirilir. LASIK’te ise 360° kornea flebi oluşturulurken tüm çevredeki sinirler kesilir. Bu nedenle, postoperatif kuru göz semptomlarının sıklığı ve şiddeti SMILE’de LASIK’e göre daha düşüktür. FS-LASIK ve SMILE karşılaştırmalı çalışmalarında, SMILE’de postoperatif kornea sinir yoğunluğunun daha hızlı iyileştiği ve gözyaşı parametreleri üzerindeki etkinin daha az olduğu bildirilmiştir 4).
In vivo konfokal mikroskopi (IVCM) ile korneal sinir yoğunluğunun zaman içinde değerlendirilmesinde, SMILE sonrası sinir pleksus yoğunluğunun ameliyat sonrası 3. ayda ameliyat öncesi seviyenin %70-80’ine kadar iyileştiği, buna karşın LASIK sonrası aynı dönemde %40-60 seviyesinde kaldığı bildirilmiştir4). Bu farkın, ameliyat sonrası kuru göz şiddetindeki farka karşılık geldiği düşünülmektedir. Sinir yoğunluğunun tamamen iyileşmesi genellikle 6-12 ay sürer ve bazı hastalarda 2 yıldan uzun sürebilir. Ameliyat öncesi kuru gözü olan hastalarda sinir yoğunluğunun iyileşmesi gecikebilir ve ameliyat öncesi aktif kuru göz tedavisi ameliyat sonrası süreci iyileştirebilir.
Ameliyat sonrası korneal ektazi, yetersiz RST veya aşırı lentikül kalınlığına bağlı korneal biyomekanik güçte azalma ve ameliyat öncesi subklinik keratokonus ile ilişkilendirilmiştir. Analizlerde, ektazi vakalarının %65,5’inde ameliyat öncesi anormal veya şüpheli kornea şekli bulunmuş ve %52,3’ünde RST < 280 μm olarak saptanmıştır2).
SMILE’de ektazi gelişimi LASIK’ten daha nadirdir (100.000 gözde 11’e karşı 90)5), ancak geliştiğinde yönetim LASIK sonrası ektazi ile aynıdır. İlerleme tespit edilirse korneal çapraz bağlama (CXL) ilk tedavi seçeneğidir ve 2022’den itibaren Japonya’da da sigorta kapsamına alınmıştır.
Opak kabarcık tabakası (OBL), su buharı ve karbondioksitin katmanlar arasında birikmesiyle oluşur. Oda sıcaklığının 18-25°C ve nemin %30-70 arasında tutulması ile uygun lazer enerji ayarları önleyici tedbirlerdir2). OBL yaygın olarak pupiller alanı kaplarsa, tamamen kaybolana kadar lentikül diseksiyonuna geçilmemesi önerilir. Zorla devam edilmesi, yanlış düzlem diseksiyonu riskini artırır.
Li ve ark. (2019) tarafından yapılan 5 yıllık karşılaştırmalı çalışmada, hem SMILE hem de FS-LASIK gruplarında güvenlik ve etkinlik korunmuş ve uzun dönem korneal biyomekanik etkilerde anlamlı fark bulunmamıştır3). SMILE grubunda 5 yıl sonra bile refraktif stabilite iyi korunmuştur. Her iki prosedürde de 5. yılda düzeltilmemiş görme keskinliği (UDVA) mükemmel ve en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (BCVA) korunmuştur3).
Moshirfar ve ark.5) sistematik incelemesinde, PRK, LASIK ve SMILE için ektazi insidansı sırasıyla 100.000 gözde 20, 90 ve 11 olarak hesaplanmıştır. SMILE’de ektazi insidansının LASIK’in yaklaşık 1/8’i olduğu gösterilmiş, ancak SMILE takip süresinin henüz kısa olması nedeniyle eksik değerlendirme olasılığına dikkat çekilmiştir5). Aynı incelemede, bilinen risk faktörlerinin hiçbirine sahip olmayan gözlerde bile ektazi geliştiği doğrulanmış ve preoperatif taramanın daha da hassaslaştırılması gerektiği vurgulanmıştır.
Dishler ve ark.6) tarafından bildirilen, ABD FDA onayı için yapılan SMILE prospektif çok merkezli çalışmada (miyopi ile astigmatizma), postoperatif 12. ayda ortalama rezidüel sferik eşdeğer −0,07D (±0,38D SD) ve UCVA’nın 20/20 veya daha iyi olduğu göz oranı %95,4 olup, güvenlik ve etkinlik kriterleri karşılanmıştır. Astigmatizma düzeltmesinde, limbal işaretleme ile rotasyonel hata düzeltmesinin doğruluğu artırdığı da gösterilmiştir6).
Song ve ark.7) sistematik incelemesi ve meta-analizinde, SMILE ve LASIK’in astigmatizma düzeltme sonuçları karşılaştırılmış; düzeltme doğruluğu, rezidüel astigmatizma ve görme keskinliği sonuçlarında anlamlı fark bulunmamış, ancak yüksek astigmatizma (>2,0D) vakalarında SMILE’de rotasyonel hata kontrolünün sonuçları etkilediği gösterilmiştir. Limbal işaretleme ve göz izleme sistemlerinin kullanımı önerilmektedir7).
Reinstein ve ark.8), PRK, LASIK ve SMILE’ın bağıl kornea çekme dayanımını matematiksel bir modelle karşılaştırmıştır. SMILE, LASIK’e kıyasla ön stromayı koruyan bir kapak yapısına sahip olduğu için, eşdeğer düzeltme miktarında daha fazla kornea mukavemeti koruduğu gösterilmiştir. Bu teorik temelin, SMILE’deki düşük ektazi insidansı ile uyumlu olduğu tartışılmaktadır8).
Shetty ve ark.9) 1 yıllık takip çalışmasında, SMILE’de LASIK’e kıyasla postoperatif kornea biyomekaniğindeki (CRF, CH) azalma anlamlı derecede daha küçük bulunmuştur. Bu fark postoperatif 3. aydan sonra belirginleşmiş ve 12. ayda da korunmuştur. Ön stromanın korunmasının, kapağın biyomekanik katkısından kaynaklanabileceği öne sürülmüştür9).
SMILE, LASIK’ten daha düşük ektazi riskine sahiptir ve PRK’ya benzer bir risk profili sergiler 10). Bununla birlikte, SMILE’de de preoperatif gizli keratokonus taraması önemlidir ve CBI ve TBI dahil kapsamlı biyomekanik değerlendirme yapılmalıdır 10).
Gomes ve ark.11) tarafından yapılan uluslararası fikir birliğinde, ektazinin ilerlemesi tanımı (kornea ön yüzey dikleşmesi, arka yüzey dikleşmesi ve kornea incelmesinden en az ikisinde tutarlı değişiklik) önerilmiş olup, SMILE dahil refraktif cerrahi sonrası ektazi yönetiminde de bu kriterler uygulanır.
Santhiago ve ark.12), LASIK sonrası ektazide PTA (percent tissue altered) ≥%40’ın bağımsız bir risk faktörü olduğunu göstermiştir. SMILE’de (KLEx) kapağın flepten farklı olarak kornea dayanıklılığına katkıda bulunması nedeniyle, LASIK kriterlerindeki PTA eşik değerinin doğrudan uygulanması tartışmalıdır, ancak LT indeksi ≤%28 ve RST ≥280 μm yönetim değerleri ortak olarak önemlidir 12).
Meta-analizler, düşük astigmat grubuna (<2.0 D) kıyasla yüksek astigmat grubunda (>2.0 D) postoperatif rezidüel astigmatın anlamlı derecede daha yüksek olduğunu ve düzeltim doğruluğunun azaldığını doğrulamıştır. Limbus işaretleme ve üç nokta fiksasyonu (triple centration) ile rotasyonel hata düzeltimi doğruluğu artırır 2).
Sekundo ve ark.13), femtosaniye lazer ile lentikül çıkarma (FLEx) işleminin ilk etkinlik ve güvenlik çalışmasını (6 aylık sonuçlar) rapor etmiştir. FLEx, SMILE’ın öncül teknolojisidir ve bu çalışma daha sonraki SMILE gelişiminin temelini oluşturmuştur. Kesit boyutunun FLEx’teki 7 mm’den SMILE’da 2-3 mm’ye düşürülmesiyle kornea sinir koruması ve güvenlik artışı sağlanmıştır.
Jones ve ark.14)‘nın TFOS DEWS III raporunda, SMILE’ın LASIK’e kıyasla postoperatif kuru göz semptomları ve kornea sinir yoğunluğu üzerinde anlamlı derecede daha az etkisi olduğu birden fazla çalışma ile desteklenmektedir. Refraktif cerrahi sonrası oküler yüzey optimizasyonunda, preoperatif MGD tedavisi, diquafosol ve IPL’nin perioperatif kullanımı değerlendirilir 14).
Preoperatif kornea biyomekanik parametrelerini birleştiren yapay zeka destekli nomogram ayarlarının, refraktif tahmin doğruluğunu %25’ten fazla iyileştirdiği bildirilmiştir 2). Gelecekte, multimodal verileri kullanan kişiselleştirilmiş nomogramların geliştirilmesi beklenmektedir.
Randleman ve ark.15) tarafından geliştirilen ektazi risk skorlama sistemi, LASIK sonrası ektazinin preoperatif tahmininde faydalıdır ve korneal morfoloji anormalliği, düşük RST, genç yaş, ince kornea ve yüksek miyopi olmak üzere 5 faktörden oluşur. SMILE’de de benzer faktörler postoperatif ektazi riskini artırdığından, bu skorlama konsepti preoperatif taramada kullanılabilir15).
SMILE dışında, CLEAR (cornea lenticule extraction for advanced refractive correction) ve SILK (smooth incision lenticule keratomileusis) gibi birden fazla femtosaniye lazerle lentikül çıkarma teknolojisi geliştirilmiş olup, daha ileri teknik standardizasyon devam etmektedir2). CLEAR, SMILE’ın bir varyasyonudur ve kesi tasarımını iyileştirerek hipermetrop ve presbiyopi düzeltmesine uygulama alanını genişletmeyi hedefler. SILK, kesi yüzeyinin düzgünleştirilmesi ve kabarcık oluşumunun baskılanması amacıyla geliştirilmiş olup, lentikülün daha kolay ayrılmasını ve görme keskinliğinin daha hızlı iyileşmesini sağladığı belirtilmektedir. Bu yeni teknolojiler, SMILE ile oluşturulan flapsız ve biyomekanik koruma prensiplerini sürdürürken, endikasyon genişletme, hassasiyet artırma ve komplikasyon azaltmayı hedeflemektedir.
SMILE ile çıkarılan lentiküllerin, hipermetrop, presbiyopi ve keratokonus hastalarında allojenik korneal inley olarak yeniden implante edilmesi girişimleri araştırılmaktadır. İmmün yanıtın hafif olabileceği düşünülse de, şu anda deneysel aşamadadır ve genel klinik uygulamaya ulaşmamıştır. Lentikülün hipermetropi düzeltmesinde yeniden kullanıldığı durumlarda, çıkarılan lentikül dondurularak saklanır ve uygun hastaya implante edilerek kornea kalınlığı ve kırma gücünün değiştirilmesi prensibi söz konusudur; bu, banka korneasına alternatif bir kaynak olarak tartışılmaktadır. Ancak uzun dönem güvenlik ve etkinlik için kanıt birikimi gereklidir.
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Li M, Li M, Chen Y, Miao H, Yang D, Ni K, et al. Five-year results of small incision lenticule extraction (SMILE) and femtosecond laser LASIK (FS-LASIK) for myopia. Acta ophthalmologica. 2019;97(3):e373-e380. doi:10.1111/aos.14017. PMID:30632671.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, Hamid A, Shortt AJ, Morris R, et al. Short-Term Impact of FS-LASIK and SMILE on Dry Eye Metrics and Corneal Nerve Morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857. doi:10.1097/ICO.0000000000002312. PMID:32243424.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
Dishler JG, Slade S, Seifert S, Schallhorn SC. Small-incision lenticule extraction (SMILE) for the correction of myopia with astigmatism: outcomes of the United States Food and Drug Administration premarket approval clinical trial. Ophthalmology. 2020;127:1020-1030.
Song J, Cao H, Chen X, Zhao X, Zhang J, Wu G, et al. Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) Versus Laser Assisted Stromal In Situ Keratomileusis (LASIK) for Astigmatism Corrections: A Systematic Review and Meta-analysis. American journal of ophthalmology. 2023;247:181-199. doi:10.1016/j.ajo.2022.11.013. PMID:36410469.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.
Shetty R, Francis M, Shroff R, Pahuja N, Khamar P, Girrish M, et al. Corneal Biomechanical Changes and Tissue Remodeling After SMILE and LASIK. Investigative ophthalmology & visual science. 2017;58(13):5703-5712. doi:10.1167/iovs.17-22864. PMID:29101408.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Sekundo W, Kunert K, Russmann C, Gille A, Bissmann W, Stobrawa G, et al. First efficacy and safety study of femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia: six-month results. Journal of cataract and refractive surgery. 2008;34(9):1513-20. doi:10.1016/j.jcrs.2008.05.033. PMID:18721712.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. American journal of ophthalmology. 2025;279:289-386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. PMID:40467022.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
