SMILE (küçük kesili lentikül ekstraksiyonu), femtosaniye lazer kullanarak kornea stroması içinde kırma kusurunu düzeltmek için bir lentikül (mercek şeklinde kornea parçası) oluşturan ve bunu 2-3 mm’lik küçük bir kesiden çıkararak miyopi ve miyopik astigmatizmayı düzelten bir kırma kusuru ameliyatıdır. Eksimer lazer kullanılmaması ve tek bir femtosaniye lazer cihazıyla tamamlanması, geleneksel LASIK ve PRK’dan temel olarak farklıdır.
2008’de klinik kullanıma girdiğinden beri, şu anda dünyada en yaygın lazer kırma kusuru ameliyatlarından biri haline gelmiştir ve 2023 sonu itibarıyla dünya çapında 8 milyondan fazla uygulama yapılmıştır2). Japonya’da 22 Mart 2023’te tıbbi onay almıştır1). Başlangıçta FLEx (femtosaniye lentikül ekstraksiyonu) olarak büyük kesi ile uygulanırken, kesi boyutunun 2-3 mm’ye küçültüldüğü SMILE standart yöntem olarak yaygınlaşmıştır. Sekundo ve ark.13) tarafından yapılan ilk etkinlik ve güvenlik çalışmasından bu yana birçok araştırma birikmiş ve şu anda yüksek etkinlik, güvenlik ve öngörülebilirlik ile kırma kusuru düzeltme ameliyatı olarak yerleşmiştir.
Bu ameliyatın temel özelliği “flap oluşturmamasıdır”. LASIK’te önce bir kornea flapı oluşturulup kaldırılır ve eksimer lazer uygulanır, ancak SMILE’de flap oluşturulmadan sadece kornea stromasının içi çıkarılır. Bu, korneanın yapısal bütünlüğünü korur ve ön kornea stromasını korur. Kornea sinir kesisi de minimuma indirildiği için ameliyat sonrası kuru göz riski LASIK’ten daha düşüktür2).
Miyopi düzeltme miktarı, eşdeğer küresel diyoptri olarak 10D’ye kadar (miyopi ≤10D, astigmatizma ≤3D) uygundur 1). Uygun yaş 18 ve üzeridir ve kırma kusurunun stabil olması ön koşuldur 1). Ameliyat öncesi kornea topografisi değerlendirmesi (TBI, CBI gibi biyomekanik değerlendirmeler dahil) tüm vakalarda zorunludur ve gizli keratokonusun tespiti ve dışlanması, ameliyatın güvenliğini belirleyen en önemli konudur 2).
SMILE ameliyatı sadece femtosaniye lazer kullanır ve kornea flebi oluşturmadan lentikülü çıkarır. LASIK’te flep oluşturulup eksimer lazer uygulandığı için fleple ilgili komplikasyon riski (kayma, katlanma, epitel invazyonu vb.) vardır. PRK’te epitel kaldırılıp eksimer lazer uygulandığı için ameliyat sonrası ağrı fazladır ve iyileşme süresi uzundur. SMILE’de ağrı azdır (LASIK ile benzer), fleple ilgili komplikasyon yoktur, kuru göz LASIK’e göre daha hafiftir. Ayrıca postoperatif ektazi insidansı LASIK’ten düşüktür (100.000 gözde 11’e karşı 90) ve biyomekanik avantajı vardır 2). Uygunluk aralığı eşdeğer küresel diyoptri olarak 10D içidir (miyopi ≤10D, astigmatizma ≤3D) ve LASIK’in uygunluk aralığından (miyopi, hipermetropi, astigmatizma) biraz daha dardır 1).
SMILE ameliyatının hedefi kırma kusurlarıdır (miyopi, miyopik astigmatizma) ve aşağıdaki şikayetleri olan hastalar uygun adaylardır.
Ameliyat sonrası 1-3 gün içinde aşağıdakiler görülebilir. Bunlar genellikle birkaç gün içinde düzelir.
Ameliyat sonrası erken dönem (1-7 gün)
Görme iyileşmesi: Ertesi günden itibaren belirgin düzelme olur. Birçok vakada ilk günden itibaren çıplak gözle günlük yaşam mümkündür.
Kornea bulguları: Kesik (2-3 mm) epiteli genellikle 1-2 günde iyileşir. Kornea ödemi birkaç gün içinde kaybolur.
Dikkat: Aşırı göz ovuşturma, kesi bölgesinde epitel hasarına yol açabilir.
Ameliyat sonrası 1-3 ay
Stabilizasyon dönemi: Refraksiyon ve görme keskinliğinin stabilize olduğu dönem. Refraksiyon değerleri ameliyattan sonra 6 aya kadar stabilize olur.
Kuru göz: Geçici kuruluk hissi devam edebilir. Kornea sinirlerinin iyileşmesiyle düzelir.
Takip: Ameliyattan sonra 1. ay, 3. ay ve 6. ayda düzenli kontroller önerilir1).
Ameliyat sonrası komplikasyonlar (dikkat edilmeli)
DLK (Diffüz Lamer Keratit): Genel insidans %0.842). Genellikle ameliyattan sonraki ilk hafta içinde ortaya çıkar. Steroid damlalarla tedavi edilir. Şiddetli vakalarda lamel yıkama gerekir.
Kornea ektazisi: Dünya genelinde insidans %0.022). Ameliyat öncesi sıkı tarama zorunludur.
Gecikmiş görme iyileşmesi: Genel insidans %1.52). Nedenler arasında rezidüel refraksiyon hatası, kuru göz ve OBL bulunur.
Çoğu durumda, ertesi gün gözlüksüz günlük yaşam mümkündür. Araba kullanımı genellikle ameliyat ertesi günü görme kontrolünden sonra mümkün olabilir, ancak doktorun talimatlarına uyun. Ağır egzersiz ve temas sporları genellikle 1-2 hafta sonra izin verilir. Enfeksiyon riski olan yüzme, sauna gibi aktivitelerden en az 1 ay kaçınılması önerilir.
SMILE ameliyatının endikasyonlarını, kontrendikasyonlarını ve risk faktörlerini anlamak güvenli cerrahinin ön koşuludur.
Refraktif Cerrahi Kılavuzu 8. Baskı’ya 1) göre aşağıdakiler mutlak kontrendikasyonlardır:
KLEx kılavuzuna göre 2):
Ameliyat öncesinde aşağıdaki testler yapılır ve endikasyonlar dikkatle değerlendirilir1).
| Test Maddeleri | Amaç | Dikkat Edilecek Noktalar |
|---|---|---|
| Görme keskinliği testi (çıplak ve düzeltilmiş) | Temel değerlendirme | En iyi düzeltilmiş görme keskinliği de zorunludur |
| Refraksiyon ölçümü (sübjektif, objektif, dilatasyonlu) | Düzeltme miktarının belirlenmesi | Sikloplejik refraksiyon önerilir2) |
| Kornea eğrilik yarıçapı ölçümü | Düzeltme miktarı ve cerrahi planlama | — |
| Yarık lamba muayenesi | Göz yüzeyi ve ön segment değerlendirmesi | Erken keratokonus tespiti |
| Kornea şekil incelemesi (topografi/tomografi) | Keratokonus taraması | En önemli test. Scheimpflug veya OCT önerilir |
| Kornea kalınlığı ölçümü (pakimetri) | RST hesaplaması | Cerrahi planlamanın temeli |
| Gözyaşı testi | Kuru göz değerlendirmesi | Ameliyat sonrası kötüleşme riskinin değerlendirilmesi |
| Fundus muayenesi | Miyopik değişikliklerin değerlendirilmesi | Yüksek miyopide periferik alanlar da kontrol edilir |
| Göz içi basıncı ölçümü | Glokom dışlanması | Düşük göz içi basıncı kontrendikedir |
| Pupil çapı ölçümü (karanlıkta) | Optik zon tasarımı | Gece halesi tahmini |
| Kornea çapı ölçümü | Cerrahi planlama | — |
| Kornea endotel hücre muayenesi | Preoperatif temel değer | SMILE için zorunlu ek test1) |
| Kornea biyomekanik testi (Corvis, ORA vb.) | Ektazi risk değerlendirmesi | TBI, CBI ve CRF faydalıdır2) |
Keratakonus mutlak kontrendikasyondur ve gözden kaçırılırsa postoperatif kornea ektazisi riski vardır. TBI (tomografik ve biyomekanik indeks) en yüksek tanısal doğruluğu gösterir (SUCRA %96,2) ve CBI (%83,8) ile birlikte kapsamlı değerlendirme önerilir2). Scheimpflug tomografi (Pentacam vb.) ile korneanın ön ve arka yüzeyleri ile kornea kalınlığının üç boyutlu değerlendirmesi mutlaka yapılmalıdır.
Güvenli cerrahi tasarım kılavuzu aşağıdaki gibidir2):
Yumuşak kontakt lensler genellikle 1-2 hafta önce çıkarılır. Sert kontakt lensler (oksijen geçirgen, skleral lensler) kornea şekline daha fazla etki ettiğinden 3 hafta ila 1 ay veya daha uzun süre çıkarılmalıdır. Ameliyat öncesi muayeneler mutlaka kontakt lensler çıkarıldıktan sonra yapılır. Kornea şeklinin doğru belirlenmesi için bu adım gereklidir.
SMILE ameliyatı damla anestezisi altında günübirlik olarak yapılır. Standart prosedür aşağıdaki gibidir2):
Toplam ameliyat süresi her iki göz için yaklaşık 15-30 dakikadır. Tek göz için gerçek lazer atım süresi yaklaşık 25-40 saniye olup oldukça kısadır; bu da hastanın fiziksel, zihinsel ve zaman yükünü azaltır.
KLEx kılavuzuna2) göre DLK (yaygın lamellar keratit) tedavi prensipleri:
| Derece | Sıklık | Tedavi |
|---|---|---|
| Derece I (sadece periferik) | %1.422) | Topikal steroid (florometolon günde 6-8 kez) + takip |
| Evre II (merkeze kadar) | 0.29%2) | Topikal steroid güçlendirme (prednizolon asetat saatte bir) |
| Evre III (birleşme/fokal) | 0.08%2) | Yüksek doz steroid + arayık yıkama düşünülmeli |
| Evre IV (şiddetli) | 0.02%2) | Steroid arayık yıkama (zorunlu) + sistemik steroid |
Uygun steroid tedavisi ile çoğu vakada lezyon bir hafta içinde iyileşir ve semptomlar yaklaşık üç haftada kaybolur2).
Düşük düzeltme veya refraksiyon gerilemesi durumunda, ameliyattan 6 ay sonra ve refraksiyon stabil hale geldiğinde enhancement ameliyatı düşünülür1). Seçenekler şunlardır:
Enhancement sırasında kalan kornea kalınlığı (kapak, lentikül çıkarma boşluğu ve kalan stromal yatağın toplamı) güvenlik standardını (RST ≥ 280 μm) karşılamalıdır2). Düşük düzeltme oranı, nomogram optimizasyonu ve yapay zeka destekli tahmin modellerinin kullanımıyla sürekli iyileşmekte olup, son yıllarda bazı merkezlerde enhancement oranı %5’in altına düşmüştür.
Düşük düzeltme, aşırı düzeltme veya refraksiyon gerilemesi durumunda güçlendirme ameliyatı (enhancement) düşünülür. Genellikle ameliyattan 6 ay sonra, refraksiyon stabil hale geldiğinde karar verilir. Femtosaniye lazerle orijinal kapak yüzeyinde flep oluşturularak ek excimer lazer uygulanması yaygın bir yöntemdir. Kalan kornea kalınlığının kontrolü zorunludur.
Femtosaniye lazer, kornea stroması içinde odaklanarak plazma oluşumu ve ince fotodisrüpsiyon yoluyla lentikülün ön ve arka yüzey arayüzlerini oluşturur. Bu iki kesi yüzeyi arasında kalan kornea stroması (lentikül) çıkarılarak kornea eğriliği değiştirilir ve miyopi düzeltilir.
Lentikülün şekli (ön ve arka yüzeylerin eğrilik farkı), refraksiyon düzeltme miktarına göre tasarlanır. Merkezde kalın, çevrede ince olan dışbükey mercek şeklindeki stromal parçanın çıkarılmasıyla korneanın kırma gücü azalır ve miyopi düzeltilir.
Lentikülün minimum kalınlığı genellikle 15-20 μm veya daha fazla olarak kabul edilir ve bu değerin altındaki lentikül kalınlıklarında güvenli çıkarma zorlaşabilir. Astigmat düzeltmesinde, asimetrik lentikül şeklinin (aksiyel asimetri) doğru konumlandırılması için limbal işaretleme ve göz izleme sistemlerinin hassasiyeti önemlidir6). SMILE’da optik zon çapı genellikle 6.0-7.0 mm olarak ayarlanır, ancak KLEx kılavuzları, daha büyük optik zonun (≥6.5 mm) postoperatif yüksek dereceli aberasyonları (özellikle koma) azalttığını ve daha iyi gece görüşü sağladığını göstermektedir2); bu nedenle kornea kalınlığı yeterliyse daha büyük optik zon ayarı önerilir. Öte yandan, optik zonun genişlemesi ablasyon miktarını artırır (RST azalmasına yol açar), bu nedenle biyomekanik ve görsel fonksiyon dengesini gözeten bireysel tasarım önemlidir2).
SMILE, LASIK’e kıyasla kornea biyomekanik özelliklerini daha iyi korur. KLEx kılavuzlarının meta-analizinde, postoperatif 12. ayda CRF (Kornea Direnç Faktörü) düşüşü FS-LASIK’e göre anlamlı derecede daha azdı (MD, −1.13; %95 GA −1.36 ila −0.90; P<0.001)2). Ayrıca CH (Kornea Histerezisi) düşüşü de FS-LASIK’e göre daha azdı (MD, −1.17; %95 GA −1.45 ila −0.89; P<0.001)2).
Bu üstünlüğün nedeni, mekanik dayanımı en yüksek bölge olan ön stromayı koruyan kapak yapısıdır. Kapak (ön stroma) laminer yapının sürekliliğini korur ve LASIK flebinden daha yüksek biyomekanik dayanıklılık sağlar2).
SMILE kapağının LASIK flebinden farkları: ① Menteşe yoktur ve tüm çevre boyunca kornea ile süreklilik gösterir, ② Kapak altında sadece küçük bir kesi (2-3 mm) dışarıyla bağlantılı kapalı yapı, ③ Ön stromanın güçlü kollajen lifleri korunur. Bu tasarım, postoperatif travmaya bağlı flep kaymasının oluşmaması gibi ikincil bir avantaj da sağlar2). LT indeksi (maksimum lentikül kalınlığı/santral kornea kalınlığı oranı) ≤%28, bu biyomekanik avantajı sürdürmek için önemli bir göstergedir; %28’in aşılması durumunda kapağın takviye etkisinin ötesinde biyomekanik üzerinde olumsuz etki oluştuğu kabul edilir2).
SMILE’de aletler yalnızca kornea limbusa yakın küçük bir kesiden (2-3 mm) sokulduğu için, kornea ön stromasının duyusal sinirlerinin (korneal sinir pleksusu) kesilmesi minimuma indirilir. LASIK’te ise 360° kornea flebi oluşturulurken sinirler tüm çevre boyunca kesilir. Bu nedenle, postoperatif kuru göz semptomlarının sıklığı ve şiddeti SMILE’de LASIK’e göre daha düşüktür. FS-LASIK ve SMILE karşılaştırmalı çalışmaları da SMILE’de postoperatif korneal sinir yoğunluğunun daha hızlı iyileştiğini ve gözyaşı parametreleri üzerindeki etkinin daha az olduğunu bildirmiştir4).
In vivo konfokal mikroskopi (IVCM) ile korneal sinir yoğunluğunun zaman içinde değerlendirilmesinde, SMILE sonrası pleksus yoğunluğu postoperatif 3. ayda preoperatif seviyenin %70-80’ine kadar iyileşirken, LASIK sonrası aynı dönemde birçok vakada iyileşme %40-60 ile sınırlı kalmaktadır4). Bu farkın, postoperatif kuru göz şiddetindeki farka karşılık geldiği düşünülmektedir. Sinir yoğunluğunun tam iyileşmesi genellikle 6-12 ay sürer ve bazı hastalarda 2 yıldan uzun sürebilir. Preoperatif kuru gözü olan hastalarda sinir yoğunluğunun iyileşmesi gecikebilir ve preoperatif aktif kuru göz tedavisi postoperatif seyri iyileştirebilir.
Postoperatif kornea ektazisi, esas olarak yetersiz RST veya aşırı lentikül kalınlığına bağlı kornea biyomekanik gücünün azalması ve preoperatif subklinik keratokonustan kaynaklanır. KLEx kılavuzunun2) analizinde, ektazi vakalarının %65.5’inde preoperatif anormal/şüpheli kornea şekli ve %52.3’ünde RST < 280 μm bulunmuştur.
SMILE’de ektazi insidansı LASIK’ten daha düşüktür (100.000 gözde 11’e karşı 90)5), ancak geliştiğinde yönetim LASIK sonrası ektazi ile aynıdır. İlerleme doğrulanırsa, kornea çapraz bağlama (CXL) ilk tedavi seçeneğidir ve 2022’den itibaren Japonya’da sigorta kapsamına alınmıştır.
Opak kabarcık tabakası (OBL), su buharı ve karbondioksitin katmanlar arasında birikmesiyle oluşur. Oda sıcaklığının 18-25°C ve nemin %30-70 arasında tutulması ile uygun lazer enerji ayarı önleyici tedbirlerdir2). OBL yaygınsa ve pupil alanını kaplıyorsa, lentikül ayırma işlemine geçmeden önce tamamen kaybolmasının beklenmesi önerilir. Zorla devam etmek, yanlış düzlem diseksiyonu riskini artırır.
Li ve ark. (2019) tarafından yapılan 5 yıllık karşılaştırmalı çalışmada, hem SMILE hem de FS-LASIK gruplarında güvenlik ve etkinlik korunmuş olup, kornea biyomekaniği üzerindeki uzun vadeli etkilerde anlamlı bir fark bulunmamıştır 3). SMILE grubunda 5 yıl sonra bile refraktif stabilite iyi korunmuştur. Her iki yöntemde de 5. yılda düzeltilmemiş görme keskinliği (UDVA) mükemmeldi ve en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinin (BCVA) korunması da iyi olduğu gösterilmiştir 3).
Moshirfar ve ark. 5) tarafından yapılan sistematik derlemede, PRK, LASIK ve SMILE için ektazi insidansı sırasıyla 100.000 gözde 20, 90 ve 11 olarak hesaplanmıştır. SMILE’de ektazi insidansının LASIK’in yaklaşık sekizde biri olduğu gösterilmiş, ancak SMILE’in takip süresinin henüz kısa olması nedeniyle bu oranın eksik tahmin edilmiş olabileceği belirtilmiştir 5). Aynı derlemede, bilinen risk faktörlerinin hiçbirine sahip olmayan gözlerde bile ektazi gelişebildiği doğrulanmış ve preoperatif taramanın daha da hassaslaştırılması gerektiği vurgulanmıştır.
Dishler ve ark. 6) tarafından rapor edilen ABD FDA onayı için yapılan prospektif çok merkezli SMILE çalışmasında (miyopi ve astigmatizma), postoperatif 12. ayda ortalama artık sferik eşdeğer −0.07 D (SD ±0.38 D) ve 20/20 veya daha iyi düzeltilmemiş görme keskinliğine ulaşan göz oranı %95.4 olup güvenlik ve etkinlik kriterlerini karşılamıştır. Astigmatizma düzeltiminde, limbal işaretleme ile rotasyonel hata düzeltmesinin hassasiyeti artırdığı da gösterilmiştir 6).
Song ve ark. 7) tarafından yapılan sistematik derleme ve meta-analizde, SMILE ve LASIK’in astigmatizma düzeltme sonuçları karşılaştırılmış; düzeltme hassasiyeti, artık astigmatizma ve görme sonuçlarında anlamlı fark bulunmamış, ancak yüksek astigmatizma (>2.0 D) vakalarında SMILE’de rotasyonel hata kontrolünün sonuçları etkilediği gösterilmiştir. Limbal işaretleme ve göz izleme sistemlerinin kullanımı önerilmiştir 7).
Reinstein ve ark. 8), PRK, LASIK ve SMILE’in bağıl kornea çekme dayanımını matematiksel bir modelle karşılaştırmıştır. SMILE’in, ön stromayı koruyan kapak yapısı sayesinde, eşdeğer düzeltme miktarında LASIK’e kıyasla daha fazla kornea dayanımı sağladığı gösterilmiştir. Bu teorik temelin, SMILE’deki düşük ektazi insidansı ile tutarlı olduğu tartışılmıştır 8).
Shetty ve ark.9) tarafından yapılan bir yıllık takip çalışmasında, SMILE sonrası korneal biyomekanik (CRF ve CH) düşüşü LASIK’e kıyasla anlamlı derecede daha küçüktü. Bu fark ameliyat sonrası 3. aydan itibaren belirginleşti ve 12. ayda da devam etti. Ön stromanın korunmasının, kapağın biyomekanik katkısından kaynaklanabileceği düşünülmektedir9).
AAO Korneal Ektazi PPP’sinde10), SMILE’ın ektazi riskinin LASIK’ten daha düşük olduğu ve PRK’ya benzer bir risk profiline sahip olduğu belirtilmektedir. Ancak SMILE’da da preoperatif gizli keratokonus taraması zorunludur ve CBI ve TBI’yi içeren kapsamlı biyomekanik değerlendirme önerilmektedir10).
Gomes ve ark.11) tarafından yapılan uluslararası fikir birliğinde, ektazi ilerlemesinin tanımı (kornea ön yüzey dikleşmesi, arka yüzey dikleşmesi ve kornea incelmesinden en az ikisinde tutarlı değişiklik) önerilmiş olup, SMILE dahil refraktif cerrahi sonrası ektazi yönetiminde de bu kriterler uygulanır.
Santhiago ve ark.12), LASIK sonrası ektazide PTA (yüzde doku değişimi) ≥%40’ın bağımsız bir risk faktörü olduğunu göstermiştir. SMILE’da (KLEx) kapağın flepten farklı olarak kornea dayanıklılığına katkıda bulunması nedeniyle LASIK eşik değerinin doğrudan uygulanması tartışmalıdır, ancak LT indeksi ≤%28 ve RST ≥280 μm yönetim değerleri ortak olarak önemlidir12).
KLEx kılavuzunun meta-analizinde, düşük astigmatizma grubuna (<2.0 D) kıyasla yüksek astigmatizma grubunda (>2.0 D) postoperatif rezidüel astigmatizmanın anlamlı derecede daha fazla olduğu ve düzeltme doğruluğunun azaldığı doğrulanmıştır. Limbus işaretlemesi ve üçlü santrasyon (triple centration) ile rotasyonel hata düzeltmesi doğruluğu artırır2).
Sekundo ve ark.13), femtosaniye lazerle lentikül çıkarma (FLEx) işleminin ilk etkinlik ve güvenlik çalışmasını (6 aylık sonuçlar) rapor etmiştir. FLEx, SMILE’ın öncül teknolojisidir ve bu çalışma daha sonraki SMILE gelişiminin temelini oluşturmuştur. Kesit boyutunun FLEx’teki 7 mm’den SMILE’da 2-3 mm’ye düşürülmesiyle kornea sinir koruması ve güvenlik iyileştirilmiştir.
Jones ve ark.14) tarafından yapılan TFOS DEWS III’te, SMILE’in LASIK’e kıyasla postoperatif kuru göz semptomları ve korneal sinir yoğunluğu üzerinde anlamlı derecede daha az etkiye sahip olduğunun birden fazla çalışma tarafından desteklendiği bildirilmiştir. Refraktif cerrahi sonrası oküler yüzey optimizasyonunda, preoperatif MGD tedavisi, dikuafosol ve IPL’nin perioperatif kullanımı önerilmektedir14).
Preoperatif korneal biyomekanik parametreleri birleştiren yapay zeka destekli nomogram ayarının, refraktif tahmin doğruluğunu %25’ten fazla iyileştirdiği bildirilmiştir2). Gelecekte multimodal veriler kullanılarak kişiselleştirilmiş nomogramların geliştirilmesi beklenmektedir.
Randleman ve ark.15) tarafından geliştirilen ektazi risk skorlama sistemi, LASIK sonrası ektazinin preoperatif tahmininde faydalıdır ve korneal şekil anormalliği, düşük RST, genç yaş, ince kornea ve yüksek miyopi olmak üzere beş faktörden oluşur. SMILE’de de benzer faktörler postoperatif ektazi riskini artırdığından, bu skorlama konsepti preoperatif taramada kullanılabilir15).
SMILE dışında, CLEAR (kornea lentikül ekstraksiyonu ile ileri refraktif düzeltme) ve SILK (düz kesi lentikül keratomileusis) gibi birden fazla femtosaniye lazer lentikül ekstraksiyon teknolojisi geliştirilmekte ve daha fazla teknolojik standardizasyon ilerlemektedir2). CLEAR, SMILE’in bir varyasyonudur ve kesi tasarımını iyileştirerek hipermetrop ve presbiyopi düzeltmesine uygulama alanını genişletmeyi hedefler. SILK, kesi yüzeyinin düzgünleştirilmesi ve kabarcık oluşumunun azaltılması amacıyla geliştirilmiş olup, lentikülün ayrılma kolaylığını ve görme iyileşme hızını artırdığı söylenmektedir. Bu yeni teknolojiler, SMILE ile oluşturulan flapsız ve biyomekaniği koruma prensiplerini sürdürürken, uygulama alanını genişletmeyi, doğruluğu artırmayı ve komplikasyonları azaltmayı hedeflemektedir.
SMILE ile çıkarılan lentikülün, hipermetrop, presbiyopi ve keratokonus hastalarında allojenik kornea inlay olarak yeniden implante edilmesi girişimleri araştırılmaktadır. İmmün reaksiyonun hafif olma olasılığı vardır, ancak şu anda deneysel aşamadadır ve genel klinik uygulamaya ulaşmamıştır. Lentikülün hipermetrop düzeltmesi için yeniden kullanıldığı durumlarda, çıkarılan lentikül dondurularak saklanır ve uygun hastaya implante edilerek kornea kalınlığı ve kırma gücü değiştirilir; bu, banka korneasına alternatif bir kaynak olarak tartışılmaktadır. Bununla birlikte, uzun dönem güvenlik ve etkinlik için kanıt birikimine ihtiyaç devam etmektedir.
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132:397-419.
Li M, Li M, Chen Y, et al. Five-year results of small incision lenticule extraction (SMILE) and femtosecond laser LASIK (FS-LASIK) for myopia. Acta Ophthalmol. 2019;97:e373-e380.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, et al. Short-term impact of FS-LASIK and SMILE on dry eye metrics and corneal nerve morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, et al. Ectasia after corneal refractive surgery: a systematic review. Ophthalmol Ther. 2021;10:753-776.
Dishler JG, Slade S, Seifert S, Schallhorn SC. Small-incision lenticule extraction (SMILE) for the correction of myopia with astigmatism: outcomes of the United States Food and Drug Administration premarket approval clinical trial. Ophthalmology. 2020;127:1020-1030.
Song J, Cao H, Chen X, et al. Small incision lenticule extraction (SMILE) versus laser assisted stromal in situ keratomileusis (LASIK) for astigmatism corrections: a systematic review and meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2023;247:181-199.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and SMILE. J Refract Surg. 2013;29:454-460.
Shetty R, Francis M, Shroff R, et al. Corneal biomechanical changes and tissue remodeling after SMILE and LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58:5703-5712.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34:359-369.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1.
Sekundo W, Kunert K, Russmann C, et al. First efficacy and safety study of femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia: six-month results. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1513-1520.
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37-50.
