SMILE (small incision lenticule extraction) adalah operasi koreksi refraksi yang menggunakan laser femtosecond untuk membentuk lentikulus (cakram lensa) di dalam stroma kornea guna mengoreksi miopia dan astigmatisme miopia, lalu mengeluarkannya melalui sayatan kecil 2-3 mm. Berbeda secara fundamental dengan LASIK dan PRK konvensional karena tidak menggunakan laser excimer dan selesai hanya dengan satu mesin laser femtosecond.
Sejak diperkenalkan secara klinis pada tahun 2008, kini menjadi salah satu operasi koreksi refraksi laser paling populer di dunia, dengan lebih dari 8 juta kasus kumulatif secara global pada akhir tahun 20232). Mendapat persetujuan medis di Jepang pada 22 Maret 20231). Awalnya dilakukan sebagai FLEx (femtosecond lenticule extraction) dengan sayatan besar, namun SMILE dengan sayatan kecil 2-3 mm menjadi prosedur standar. Sejak studi efektivitas dan keamanan pertama oleh Sekundo et al.13), banyak penelitian telah terkumpul, dan kini telah mapan sebagai operasi koreksi refraksi dengan efektivitas, keamanan, dan akurasi prediksi tinggi.
Karakteristik esensial operasi ini adalah “tidak membuat flap”. Pada LASIK, pertama-tama dibuat flap kornea dan diangkat, lalu laser excimer ditembakkan, sedangkan pada SMILE, hanya stroma kornea bagian dalam yang dieksisi tanpa membuat flap. Ini menjaga kontinuitas struktural kornea dan memberikan perlindungan pada stroma kornea anterior. Pemotongan saraf kornea juga minimal, sehingga risiko mata kering pasca operasi lebih rendah dibandingkan LASIK2).
Koreksi miopia dengan SMILE diindikasikan hingga setara sferis 10D (miopia ≤10D, astigmatisme ≤3D) 1). Usia yang sesuai adalah 18 tahun ke atas, dengan syarat refraksi stabil 1). Evaluasi bentuk kornea praoperasi (termasuk evaluasi biomekanik dengan TBI dan CBI) wajib dilakukan pada semua kasus, dan deteksi serta eksklusi keratokonus laten merupakan isu terpenting yang menentukan keamanan operasi 2).
Operasi SMILE hanya menggunakan laser femtosecond dan mengekstrak lentikel tanpa membuat flap kornea. LASIK membuat flap dan menggunakan laser excimer, sehingga berisiko komplikasi terkait flap (pergeseran, lipatan, invasi epitel, dll.). PRK menghilangkan epitel dan menggunakan laser excimer, sehingga nyeri pascaoperasi lebih besar dan waktu pemulihan lebih lama. SMILE memiliki nyeri lebih sedikit (setara LASIK), tanpa komplikasi terkait flap, dan mata kering lebih ringan dibanding LASIK. Selain itu, insiden ektasia pascaoperasi lebih rendah dibanding LASIK (11 vs 90 per 100.000 mata), memberikan keunggulan biomekanik 2). Rentang koreksi adalah dalam setara sferis 10D (miopia ≤10D, astigmatisme ≤3D), sedikit lebih sempit dari LASIK (miopia, hiperopia, astigmatisme) 1).
Kandidat untuk operasi SMILE adalah pasien dengan kelainan refraksi (miopia dan astigmatisme miopik) yang memiliki keluhan berikut.
Pada 1-3 hari pascaoperasi, hal berikut dapat terjadi. Semuanya biasanya membaik dalam beberapa hari.
Awal pascaoperasi (1-7 hari)
Pemulihan penglihatan: Membaik secara signifikan sejak hari berikutnya. Pada sebagian besar kasus, aktivitas sehari-hari tanpa kacamata sudah mungkin dilakukan pada hari pertama.
Temuan Kornea: Epitel pada sayatan (2-3 mm) biasanya pulih dalam 1-2 hari. Edema kornea mereda dalam beberapa hari.
Catatan: Menggosok mata berlebihan dapat menyebabkan kerusakan epitel pada sayatan.
1-3 Bulan Pasca Operasi
Fase Stabil: Periode di mana refraksi dan ketajaman penglihatan stabil. Nilai refraksi stabil pada 6 bulan pasca operasi.
Mata Kering: Rasa kering sementara dapat berlanjut. Membaik seiring pemulihan saraf kornea.
Tindak Lanjut: Pemeriksaan rutin dianjurkan pada 1 bulan, 3 bulan, dan 6 bulan pasca operasi1).
Komplikasi Pasca Operasi (Perlu Diwaspadai)
DLK (Keratitis Lamelar Difus): Insidensi keseluruhan 0,84%2). Sering terjadi dalam 1 minggu pasca operasi. Ditangani dengan tetes steroid. Kasus berat mungkin memerlukan irigasi lamelar.
Ektasia Kornea: Insidensi global 0,02%2). Skrining ketat pra operasi sangat penting.
Pemulihan Penglihatan Tertunda: Insidensi keseluruhan 1,5%2). Penyebab termasuk sisa kesalahan refraksi, mata kering, OBL, dll.
Dalam banyak kasus, Anda dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa kacamata pada hari berikutnya. Mengemudi mungkin dimungkinkan setelah pemeriksaan penglihatan keesokan harinya, tetapi ikuti instruksi dokter. Olahraga berat dan olahraga kontak biasanya diizinkan setelah 1-2 minggu. Aktivitas berisiko infeksi seperti berenang dan sauna disarankan untuk dihindari selama 1 bulan atau lebih.
Memahami indikasi, kontraindikasi, dan faktor risiko operasi SMILE adalah prasyarat untuk prosedur yang aman.
Pedoman operasi refraktif edisi ke-8 1) menyatakan hal berikut sebagai kontraindikasi absolut:
Menurut pedoman KLEx 2):
Sebelum operasi, pemeriksaan berikut dilakukan untuk mengevaluasi kelayakan secara hati-hati1).
| Item Pemeriksaan | Tujuan | Catatan |
|---|---|---|
| Pemeriksaan ketajaman penglihatan (tanpa koreksi dan terkoreksi) | Penilaian dasar | Ketajaman penglihatan terkoreksi terbaik juga wajib |
| Pemeriksaan nilai refraksi (subjektif, objektif, dan di bawah sikloplegia) | Penentuan jumlah koreksi | Refraksi di bawah sikloplegia dianjurkan2) |
| Pengukuran radius kelengkungan kornea | Jumlah koreksi dan desain operasi | — |
| Pemeriksaan slit lamp | Evaluasi permukaan mata dan segmen anterior | Deteksi dini keratoconus |
| Pemeriksaan bentuk kornea (topografi/tomografi) | Skrining keratoconus | Pemeriksaan terpenting. Disarankan Scheimpflug atau OCT |
| Pengukuran ketebalan kornea (pachymetry) | Perhitungan RST | Dasar desain operasi |
| Pemeriksaan air mata | Evaluasi mata kering | Evaluasi risiko perburukan pasca operasi |
| Pemeriksaan fundus | Evaluasi perubahan miopia | Pada miopia tinggi, periksa juga bagian perifer |
| Pengukuran tekanan intraokular | Eksklusi glaukoma | Tekanan rendah merupakan kontraindikasi |
| Pengukuran diameter pupil (dalam gelap) | Desain zona optik | Prediksi halo malam hari |
| Pengukuran diameter kornea | Desain operasi | — |
| Pemeriksaan sel endotel kornea | Dasar praoperasi | Pemeriksaan tambahan wajib untuk SMILE 1) |
| Pemeriksaan biomekanika kornea (Corvis, ORA, dll.) | Penilaian risiko ektasia | TBI, CBI, CRF berguna2) |
Keratokonus merupakan kontraindikasi absolut, dan jika terlewatkan dapat menyebabkan ektasia kornea pasca operasi. Indeks TBI (tomographic and biomechanical index) menunjukkan akurasi diagnostik tertinggi (SUCRA 96,2%), dan evaluasi komprehensif dengan CBI (83,8%) direkomendasikan2). Evaluasi tiga dimensi permukaan anterior dan posterior kornea serta ketebalan kornea dengan tomografi Scheimpflug (Pentacam, dll.) harus selalu dilakukan.
Panduan desain operasi yang aman adalah sebagai berikut2):
Lensa kontak lunak biasanya dihentikan 1–2 minggu sebelumnya. Lensa kontak keras (permeabel oksigen, lensa sklera) memiliki pengaruh besar pada bentuk kornea, sehingga diperlukan penghentian selama 3 minggu hingga 1 bulan atau lebih. Pemeriksaan praoperasi harus dilakukan setelah penghentian lensa kontak. Ini adalah langkah penting untuk mendapatkan bentuk kornea yang akurat.
Operasi SMILE dilakukan dengan anestesi tetes mata sebagai prosedur rawat jalan. Langkah-langkah standar adalah sebagai berikut2):
Total waktu operasi sekitar 15-30 menit untuk kedua mata. Waktu iradiasi laser aktual per mata sangat singkat (sekitar 25-40 detik), sehingga mengurangi beban fisik, mental, dan waktu pasien.
Pedoman KLEx2) untuk penanganan DLK (keratitis difus lamellar):
| Grade | Frekuensi | Terapi |
|---|---|---|
| Grade I (hanya perifer) | 1,42%2) | Steroid topikal (fluorometolon 6-8 kali/hari) + observasi |
| Grade II (meluas ke pusat) | 0.29%2) | Penguatan steroid topikal (prednisolon asetat setiap jam) |
| Grade III (konfluen/fokal) | 0.08%2) | Steroid dosis tinggi + pertimbangkan irigasi antarlapis |
| Grade IV (berat) | 0.02%2) | Irigasi steroid antarlapis (wajib) + steroid sistemik |
Dengan terapi steroid yang tepat, lesi membaik dalam waktu 1 minggu pada sebagian besar kasus, dan gejala menghilang dalam waktu sekitar 3 minggu2).
Untuk koreksi kurang atau regresi refraksi, operasi enhancement dipertimbangkan setelah 6 bulan pasca operasi ketika refraksi stabil1). Pilihannya meliputi:
Saat melakukan enhancement, harus dipastikan bahwa ketebalan kornea sisa (gabungan cap, rongga ekstraksi lentikel, dan dasar stroma sisa) memenuhi standar keamanan (RST ≥ 280 μm)2). Tingkat koreksi kurang terus membaik melalui optimalisasi nomogram dan penggunaan model prediksi berbasis AI, dan dalam beberapa tahun terakhir, tingkat enhancement di beberapa fasilitas turun di bawah 5%.
Jika terjadi koreksi kurang, koreksi lebih, atau regresi refraksi, operasi enhancement dipertimbangkan. Biasanya diputuskan setelah 6 bulan pasca operasi ketika refraksi stabil. Metode umum adalah membuat flap pada permukaan cap asli dengan laser femtosecond dan menambahkan iradiasi laser excimer. Pemeriksaan ketebalan kornea sisa wajib dilakukan.
Laser femtosecond memfokuskan cahaya di dalam stroma kornea, menghasilkan plasma dan fotodisrupsi halus untuk membentuk antarmuka permukaan depan dan belakang lentikel. Stroma kornea yang diapit di antara dua lapisan irisan ini (lentikel) diekstraksi, sehingga mengubah kelengkungan kornea dan mengoreksi miopia.
Bentuk lentikel (perbedaan kelengkungan permukaan depan dan belakang) dirancang sesuai dengan jumlah koreksi refraksi. Dengan menghilangkan potongan stroma berbentuk lensa cembung (lebih tebal di tengah dan lebih tipis di tepi), kekuatan refraksi kornea berkurang dan miopia terkoreksi.
Ketebalan minimum lentikel biasanya dianggap 15-20 μm atau lebih, dan ekstraksi yang aman mungkin sulit jika ketebalan lentikel kurang dari itu. Dalam koreksi astigmatisme, akurasi penandaan limbus dan sistem pelacakan mata penting untuk memposisikan bentuk lentikel asimetris (asimetris sumbu) secara tepat 6). Diameter zona optik pada SMILE biasanya diatur antara 6,0-7,0 mm, namun pedoman KLEx menunjukkan bahwa zona optik yang lebih besar (≥6,5 mm) menghasilkan aberasi orde tinggi yang lebih sedikit (terutama aberasi koma) pasca operasi dan fungsi penglihatan malam yang lebih baik 2), dan direkomendasikan untuk mengatur zona optik yang lebih besar jika ketebalan kornea mencukupi. Di sisi lain, perluasan zona optik meningkatkan jumlah ablasi (→ penurunan RST), sehingga desain individual dengan mempertimbangkan keseimbangan antara biomekanika dan fungsi penglihatan adalah penting 2).
SMILE mempertahankan karakteristik biomekanika kornea lebih baik dibandingkan LASIK. Dalam meta-analisis pedoman KLEx, penurunan CRF (Corneal Resistance Factor) pada 12 bulan pasca operasi secara signifikan lebih kecil daripada FS-LASIK (MD, −1,13; 95%CI −1,36 hingga −0,90; P <0,001) 2). Juga penurunan CH (Corneal Hysteresis) lebih kecil daripada FS-LASIK (MD, −1,17; 95%CI −1,45 hingga −0,89; P <0,001) 2).
Alasan keunggulan ini adalah struktur cap yang mempertahankan stroma anterior kornea (area dengan kekuatan mekanik tertinggi). Cap (stroma anterior) menjaga kontinuitas struktur lamelar dan memberikan kekuatan biomekanik yang lebih tinggi daripada flap LASIK 2).
Perbedaan cap SMILE dengan flap LASIK adalah: ① tidak ada engsel dan mempertahankan kontinuitas dengan kornea di seluruh lingkar, ② struktur tertutup di mana hanya sayatan kecil (2-3 mm) di bawah cap yang berhubungan dengan luar, ③ serat kolagen kuat di stroma anterior dipertahankan. Desain ini memberikan keuntungan tambahan yaitu tidak terjadi pergeseran flap akibat trauma pasca operasi 2). Indeks LT (rasio ketebalan lentikel maksimum / ketebalan kornea sentral) ≤28% adalah indikator penting untuk mempertahankan keunggulan biomekanik ini, dan melebihi 28% dianggap menyebabkan efek negatif pada biomekanika yang melampaui efek penguatan cap 2).
SMILE hanya memasukkan instrumen melalui sayatan kecil (2-3 mm) di dekat limbus kornea, sehingga pemotongan saraf sensorik (pleksus saraf kornea) di stroma anterior kornea diminimalkan. Pada LASIK, saraf di sekeliling dipotong saat pembuatan flap kornea 360°. Oleh karena itu, insiden dan keparahan gejala mata kering pascaoperasi lebih rendah pada SMILE dibandingkan LASIK. Studi perbandingan antara FS-LASIK dan SMILE juga melaporkan bahwa SMILE memiliki pemulihan kepadatan saraf kornea yang lebih cepat dan dampak yang lebih kecil pada parameter air mata 4).
Dalam evaluasi longitudinal kepadatan saraf kornea menggunakan mikroskop konfokal in vivo (IVCM), kepadatan pleksus saraf setelah SMILE pulih hingga sekitar 70-80% dari nilai praoperasi pada 3 bulan pascaoperasi, sedangkan pada LASIK hanya pulih sekitar 40-60% pada periode yang sama 4). Perbedaan ini dianggap sesuai dengan perbedaan keparahan mata kering pascaoperasi. Pemulihan penuh kepadatan saraf biasanya memakan waktu 6-12 bulan, dan pada beberapa pasien bisa memakan waktu lebih dari 2 tahun. Pada pasien dengan mata kering praoperasi, pemulihan kepadatan saraf dapat tertunda, dan pengobatan mata kering yang agresif sebelum operasi dapat memperbaiki perjalanan pascaoperasi.
Ektasia kornea pascaoperasi terutama disebabkan oleh penurunan kekuatan biomekanik kornea akibat RST yang tidak mencukupi atau ketebalan lentikel yang berlebihan, serta adanya keratokonus subklinis praoperasi. Dalam analisis pedoman KLEx 2), 65,5% kasus ektasia memiliki bentuk kornea abnormal atau mencurigakan sebelum operasi, dan 52,3% memiliki RST < 280 μm.
Insiden ektasia pada SMILE lebih jarang dibandingkan LASIK (11 vs 90 per 100.000 mata) 5), tetapi penanganan jika terjadi sama dengan ektasia pasca-LASIK. Jika progresi dikonfirmasi, cross-linking kornea (CXL) adalah terapi lini pertama, dan telah dicakup oleh asuransi di Jepang sejak 2022.
Lapisan gelembung opak (OBL) terjadi karena akumulasi uap air dan karbon dioksida antar lapisan. Tindakan pencegahan meliputi pengaturan suhu ruangan 18-25°C dan kelembaban 30-70%, serta pengaturan energi laser yang tepat 2). Jika OBL luas terjadi dan menutupi area pupil, disarankan menunggu hingga hilang sepenuhnya sebelum memulai pemisahan lentikel. Memaksakan operasi dapat meningkatkan risiko diseksi bidang yang salah.
Dalam studi perbandingan 5 tahun oleh Li et al (2019), baik kelompok SMILE maupun FS-LASIK mempertahankan keamanan dan efektivitas, dan tidak ada perbedaan signifikan dalam efek jangka panjang pada biomekanika kornea 3). Pada kelompok SMILE, stabilitas refraksi tetap baik setelah 5 tahun. Kedua prosedur menunjukkan ketajaman visual tanpa koreksi (UDVA) yang sangat baik pada 5 tahun, dan pemeliharaan ketajaman visual terbaik yang dikoreksi (BCVA) juga baik 3).
Dalam tinjauan sistematis oleh Moshirfar et al.5), tingkat kejadian ektasia untuk PRK, LASIK, dan SMILE masing-masing dihitung sebesar 20, 90, dan 11 per 100.000 mata. Tingkat kejadian ektasia SMILE sekitar 1/8 dari LASIK, tetapi dicatat bahwa masa tindak lanjut SMILE masih pendek dan mungkin terjadi underestimasi 5). Tinjauan tersebut juga mengkonfirmasi bahwa ektasia dapat terjadi bahkan pada mata tanpa faktor risiko yang diketahui, sehingga diperlukan skrining pra operasi yang lebih teliti.
Dalam uji coba multisenter prospektif SMILE untuk persetujuan FDA AS yang dilaporkan oleh Dishler et al.6) (miopia dengan astigmatisme), rata-rata sisa setara sferis pada 12 bulan pasca operasi adalah -0,07D (±0,38D SD), dan proporsi yang mencapai UCVA 20/20 atau lebih adalah 95,4%, memenuhi standar keamanan dan efektivitas. Untuk koreksi astigmatisme, koreksi kesalahan rotasi dengan penandaan limbus terbukti efektif meningkatkan akurasi 6).
Dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis oleh Song et al.7), hasil koreksi astigmatisme antara SMILE dan LASIK dibandingkan, dan tidak ada perbedaan signifikan dalam akurasi koreksi, sisa astigmatisme, atau hasil ketajaman visual, tetapi pada kasus astigmatisme tinggi (>2,0D), kontrol kesalahan rotasi SMILE mempengaruhi hasil. Penggunaan penandaan limbus dan sistem pelacakan mata direkomendasikan 7).
Reinstein et al.8) membandingkan kekuatan tarik relatif kornea PRK, LASIK, dan SMILE menggunakan model matematika. Karena SMILE memiliki struktur tutup yang mempertahankan stroma anterior dibandingkan LASIK, ia menunjukkan retensi kekuatan kornea yang lebih besar untuk jumlah koreksi yang setara. Dasar teoretis ini dibahas konsisten dengan rendahnya tingkat ektasia pada SMILE 8).
Studi tindak lanjut 1 tahun oleh Shetty et al.9) menunjukkan bahwa penurunan biomekanika kornea (CRF dan CH) pasca SMILE secara signifikan lebih kecil dibandingkan LASIK. Perbedaan ini menjadi jelas setelah 3 bulan pasca operasi dan bertahan hingga 12 bulan. Perlindungan stroma anterior diduga karena kontribusi biomekanik dari cap9).
Dalam PPP Ektasia Kornea AAO10), disebutkan bahwa risiko ektasia pada SMILE lebih rendah daripada LASIK, dan profil risikonya mirip dengan PRK. Namun, skrining keratokonus laten praoperasi tetap penting pada SMILE, dan evaluasi biomekanik komprehensif termasuk CBI dan TBI direkomendasikan10).
Dalam konsensus internasional oleh Gomes et al.11), definisi progresi ektasia (setidaknya dua perubahan konsisten dari: peningkatan kurvatura anterior, peningkatan kurvatura posterior, penipisan kornea) telah diusulkan, dan kriteria ini berlaku dalam manajemen ektasia setelah operasi refraktif termasuk SMILE.
Santhiago et al.12) menunjukkan bahwa PTA (percent tissue altered) ≥ 40% merupakan faktor risiko independen untuk ektasia setelah LASIK. Pada SMILE (KLEx), karena cap berkontribusi pada kekuatan kornea secara berbeda dari flap, terdapat perdebatan tentang penerapan langsung ambang PTA LASIK, namun nilai manajemen seperti LT index ≤ 28% dan RST ≥ 280 μm tetap penting secara bersama12).
Dalam meta-analisis pedoman KLEx, dikonfirmasi bahwa kelompok astigmatisme tinggi (>2.0D) menunjukkan sisa astigmatisme pasca operasi yang lebih besar dan akurasi koreksi yang lebih rendah dibandingkan kelompok astigmatisme rendah (<2.0D). Penandaan limbus dan fiksasi tiga titik (triple centration) meningkatkan akurasi dengan mengoreksi kesalahan rotasi2).
Sekundo et al.13) melaporkan uji efektivitas dan keamanan pertama (hasil 6 bulan) dari ekstraksi lentikel dengan laser femtosecond (FLEx). FLEx adalah teknologi pendahulu SMILE, dan uji coba ini menjadi dasar pengembangan SMILE selanjutnya. Dengan mengurangi ukuran insisi dari 7 mm pada FLEx menjadi 2-3 mm pada SMILE, perlindungan saraf kornea dan keamanan yang lebih baik tercapai.
Jones et al.14) dalam TFOS DEWS III melaporkan bahwa beberapa studi mendukung bahwa SMILE memiliki dampak yang signifikan lebih kecil terhadap gejala mata kering pascaoperasi dan kepadatan saraf kornea dibandingkan LASIK. Dalam optimalisasi permukaan mata setelah operasi refraktif, pengobatan MGD praoperasi, diquafosol, dan penggunaan IPL perioperatif direkomendasikan14).
Terdapat laporan bahwa penyesuaian nomogram berbasis AI yang menggabungkan parameter biomekanik kornea praoperasi meningkatkan akurasi prediksi refraktif lebih dari 25%2). Ke depannya, pengembangan nomogram personalisasi menggunakan data multimodal diharapkan.
Sistem skor risiko ektasia oleh Randleman et al.15) berguna untuk prediksi praoperasi ektasia pasca-LASIK, terdiri dari 5 faktor: kelainan bentuk kornea, RST rendah, usia muda, kornea tipis, dan miopia tinggi. Pada SMILE, faktor serupa juga meningkatkan risiko ektasia pascaoperasi, sehingga konsep skor ini dapat digunakan dalam skrining praoperasi15).
Selain SMILE, beberapa teknik ekstraksi lentikula dengan laser femtosecond seperti CLEAR (koreksi refraktif lanjutan ekstraksi lentikula kornea) dan SILK (keratomileusis lentikula insisi halus) telah dikembangkan, dan standardisasi teknis lebih lanjut sedang berlangsung2). CLEAR adalah varian modifikasi SMILE yang bertujuan memperbaiki desain insisi untuk memperluas aplikasi ke koreksi hiperopia dan presbiopia. SILK dikembangkan untuk menghaluskan permukaan potongan dan menekan pembentukan gelembung, serta diklaim meningkatkan kemudahan pengelupasan lentikula dan kecepatan pemulihan penglihatan. Teknologi baru ini mewarisi prinsip SMILE yaitu tanpa flap dan menjaga biomekanik, sambil berupaya memperluas indikasi, meningkatkan akurasi, dan mengurangi komplikasi.
Penelitian sedang dilakukan untuk mereimplantasi lentikula yang diekstraksi dari SMILE sebagai inlay kornea alogenik pada pasien hiperopia, presbiopia, dan keratokonus. Reaksi imun mungkin minimal, tetapi saat ini masih dalam tahap eksperimental dan belum mencapai aplikasi klinis umum. Dalam kasus penggunaan kembali lentikula untuk koreksi hiperopia, lentikula yang diekstraksi dibekukan dan ditransplantasikan ke pasien yang sesuai untuk mengubah ketebalan dan kekuatan refraktif kornea, dan potensinya sebagai sumber daya alternatif untuk kornea bank sedang dibahas. Namun, keamanan dan efektivitas jangka panjang masih memerlukan akumulasi bukti lebih lanjut.
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132:397-419.
Li M, Li M, Chen Y, et al. Five-year results of small incision lenticule extraction (SMILE) and femtosecond laser LASIK (FS-LASIK) for myopia. Acta Ophthalmol. 2019;97:e373-e380.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, et al. Short-term impact of FS-LASIK and SMILE on dry eye metrics and corneal nerve morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, et al. Ectasia after corneal refractive surgery: a systematic review. Ophthalmol Ther. 2021;10:753-776.
Dishler JG, Slade S, Seifert S, Schallhorn SC. Small-incision lenticule extraction (SMILE) for the correction of myopia with astigmatism: outcomes of the United States Food and Drug Administration premarket approval clinical trial. Ophthalmology. 2020;127:1020-1030.
Song J, Cao H, Chen X, et al. Small incision lenticule extraction (SMILE) versus laser assisted stromal in situ keratomileusis (LASIK) for astigmatism corrections: a systematic review and meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2023;247:181-199.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and SMILE. J Refract Surg. 2013;29:454-460.
Shetty R, Francis M, Shroff R, et al. Corneal biomechanical changes and tissue remodeling after SMILE and LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58:5703-5712.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34:359-369.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1.
Sekundo W, Kunert K, Russmann C, et al. First efficacy and safety study of femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia: six-month results. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1513-1520.
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37-50.
