SMILE (small incision lenticule extraction) adalah operasi koreksi refraksi yang menggunakan laser femtosecond untuk membentuk lentikula (cakram kornea seperti lensa) di dalam stroma kornea, lalu mengeluarkannya melalui sayatan kecil 2–3 mm untuk mengoreksi miopia dan astigmatisme miopia. Perbedaan mendasar dengan LASIK dan PRK konvensional adalah tidak menggunakan laser excimer dan hanya menggunakan satu laser femtosecond.
Sejak diperkenalkan secara klinis pada tahun 2008, SMILE kini menjadi salah satu operasi koreksi refraksi laser paling populer di dunia, dengan lebih dari 8 juta prosedur dilakukan secara global hingga akhir 20232). Di Jepang, operasi ini mendapat persetujuan regulasi pada 22 Maret 20231). Awalnya dilakukan sebagai FLEx (femtosecond lenticule extraction) dengan sayatan besar, namun SMILE dengan sayatan 2–3 mm menjadi standar. Sejak uji efektivitas dan keamanan pertama oleh Sekundo et al.13), banyak penelitian telah terkumpul, dan kini SMILE mapan sebagai operasi koreksi refraksi yang efektif, aman, dan akurat.
Karakteristik esensial operasi ini adalah “tidak membuat flap”. LASIK membuat flap kornea terlebih dahulu, mengangkatnya, lalu menyinari laser excimer, sedangkan SMILE hanya mengablasi stroma kornea tanpa membuat flap. Hal ini menjaga kontinuitas struktural kornea dan memberikan perlindungan stroma anterior. Pemotongan saraf kornea juga minimal, sehingga risiko mata kering pascaoperasi lebih rendah dibanding LASIK2).
Jumlah koreksi miopia hingga setara bola 10D (miopia ≤10D, astigmatisme ≤3D) 1). Usia minimal 18 tahun dengan refraksi stabil sebagai prasyarat 1). Evaluasi morfologi kornea praoperasi (termasuk biomekanik dengan TBI/CBI) wajib dilakukan pada semua kasus; deteksi dan eksklusi keratokonus laten merupakan isu terpenting yang memengaruhi keamanan operasi 2).
Operasi SMILE hanya menggunakan laser femtosecond dan mengeluarkan lentikel tanpa membuat flap kornea. LASIK membuat flap dan menyinari laser eksimer, sehingga berisiko komplikasi terkait flap (pergeseran, lipatan, epitel ingrowth, dll.). PRK menghilangkan epitel dan menyinari laser eksimer, menyebabkan nyeri pascaoperasi yang lebih besar dan pemulihan lebih lama. SMILE memiliki nyeri lebih sedikit (setara LASIK), menghindari komplikasi khas flap LASIK, dan dry eye lebih ringan dibanding LASIK. Insiden ektasia pascaoperasi juga lebih rendah dibanding LASIK (11 vs 90 per 100.000 mata), dengan keunggulan biomekanik 2). Rentang indikasi hingga setara bola 10D (miopia ≤10D, astigmatisme ≤3D), sedikit lebih sempit dari LASIK (miopia, hiperopia, astigmatisme) 1).
Operasi SMILE ditujukan untuk kelainan refraksi (miopia, astigmatisme miopik), dengan pasien yang memiliki keluhan berikut sebagai kandidat.
Pada 1–3 hari pascaoperasi, hal berikut dapat terjadi. Semua biasanya membaik dalam beberapa hari.
Pascabedah Awal (1–7 Hari)
Pemulihan penglihatan: Membaik signifikan sejak hari berikutnya. Pada banyak kasus, aktivitas sehari-hari tanpa kacamata sudah mungkin pada hari pertama.
Temuan kornea: Epitel pada sayatan (2–3 mm) biasanya pulih dalam 1–2 hari. Edema kornea mereda dalam beberapa hari.
Catatan: Menggosok mata berlebihan dapat menyebabkan kerusakan epitel pada sayatan.
1–3 bulan pasca operasi
Fase stabil: Periode di mana refraksi dan ketajaman penglihatan mulai stabil. Nilai refraksi stabil dalam 6 bulan pasca operasi.
Mata kering: Sensasi kering sementara dapat berlanjut. Membaik seiring pemulihan saraf kornea.
Tindak lanjut: Pemeriksaan rutin pada 1 bulan, 3 bulan, dan 6 bulan pasca operasi dianjurkan1).
Komplikasi pasca operasi (perlu diwaspadai)
DLK (Keratitis Lamelar Difus): Insidensi keseluruhan 0,84%2). Sering terjadi dalam 1 minggu pasca operasi. Ditangani dengan tetes steroid. Kasus berat memerlukan irigasi lamelar.
Ektasia kornea: Insidensi global 0,02%2). Skrining ketat sebelum operasi sangat penting.
Pemulihan penglihatan tertunda: Insidensi keseluruhan 1,5%2). Penyebabnya meliputi sisa kesalahan refraksi, mata kering, dan OBL.
Dalam banyak kasus, aktivitas sehari-hari tanpa kacamata dapat dilakukan keesokan harinya. Mengemudi mobil biasanya dapat dilakukan setelah pemeriksaan ketajaman penglihatan pada hari berikutnya, namun ikuti petunjuk dokter. Olahraga berat atau olahraga kontak biasanya diizinkan setelah 1–2 minggu. Aktivitas berisiko infeksi seperti berenang atau sauna disarankan untuk dihindari selama 1 bulan atau lebih.
Memahami indikasi, kontraindikasi, dan faktor risiko operasi SMILE merupakan prasyarat untuk operasi yang aman.
Secara umum, kondisi berikut merupakan kontraindikasi atau tidak sesuai untuk operasi refraktif 1).
Pada laporan ektasia kornea pascaoperasi, faktor-faktor berikut disebut sebagai risiko2).
Sebelum operasi, pemeriksaan berikut dilakukan untuk mengevaluasi indikasi secara hati-hati1).
| Item Pemeriksaan | Tujuan | Catatan |
|---|---|---|
| Pemeriksaan ketajaman penglihatan (tanpa koreksi dan terkoreksi) | Evaluasi dasar | Ketajaman penglihatan terkoreksi maksimum juga wajib |
| Pemeriksaan nilai refraksi (subjektif, objektif, dan dengan sikloplegia) | Penentuan jumlah koreksi | Refraksi dengan sikloplegia dianjurkan2) |
| Pengukuran radius kelengkungan kornea | Jumlah koreksi dan desain operasi | — |
| Pemeriksaan slit-lamp | Evaluasi permukaan okular dan segmen anterior | Deteksi dini keratokonus |
| Pemeriksaan topografi/tomografi kornea | Skrining keratokonus | Pemeriksaan paling penting. Direkomendasikan Scheimpflug atau OCT |
| Pengukuran ketebalan kornea (pachymetry) | Perhitungan RST | Dasar desain operasi |
| Pemeriksaan air mata | Evaluasi mata kering | Penilaian risiko perburukan pascaoperasi |
| Pemeriksaan fundus | Evaluasi perubahan miopia | Pada miopia tinggi, periksa juga bagian perifer |
| Pengukuran tekanan intraokular | Eksklusi glaukoma | Tekanan rendah merupakan kontraindikasi |
| Pengukuran diameter pupil (tempat gelap) | Desain zona optik | Prediksi halo malam hari |
| Pengukuran diameter kornea | Perencanaan operasi | — |
| Pemeriksaan sel endotel kornea | Garis dasar praoperasi | Pemeriksaan tambahan wajib untuk SMILE1) |
| Pemeriksaan biomekanika kornea (Corvis, ORA, dll.) | Penilaian risiko ektasia | TBI, CBI, CRF berguna2) |
Keratokonus merupakan kontraindikasi absolut; jika terlewatkan, terdapat risiko ektasia kornea pascaoperasi. TBI (tomographic and biomechanical index) menunjukkan akurasi diagnostik tertinggi (SUCRA 96,2%), dan evaluasi komprehensif yang dikombinasikan dengan CBI (83,8%) direkomendasikan2). Tomografi Scheimpflug (Pentacam, dll.) untuk evaluasi tiga dimensi permukaan anterior dan posterior kornea serta ketebalan kornea harus selalu dilakukan.
Pedoman perencanaan operasi yang aman adalah sebagai berikut2):
Lensa kontak lunak biasanya dihentikan 1–2 minggu sebelumnya. Lensa kontak keras (permeabel oksigen, lensa sklera) memiliki pengaruh besar pada bentuk kornea, sehingga perlu dihentikan selama 3 minggu hingga 1 bulan atau lebih. Pemeriksaan praoperasi harus selalu dilakukan setelah penghentian lensa kontak. Ini adalah langkah penting untuk memahami bentuk kornea yang akurat.
Operasi SMILE dilakukan secara rawat jalan dengan anestesi tetes mata. Prosedur standarnya adalah sebagai berikut2):
Total waktu operasi untuk kedua mata sekitar 15–30 menit. Waktu iradiasi laser aktual per mata sangat singkat, sekitar 25–40 detik, sehingga beban fisik, mental, dan waktu pasien minimal.
Penanganan DLK (keratitis difus lamellar) pasca-SMILE berdasarkan tingkat keparahan adalah sebagai berikut2).
| Grade | Frekuensi | Terapi |
|---|---|---|
| Grade I (hanya perifer) | 1,42%2) | Steroid topikal (fluorometolon 6–8 kali/hari) + observasi |
| Grade II (hingga pusat) | 0,29%2) | Penguatan steroid topikal (prednisolon asetat setiap jam) |
| Grade III (konfluen/fokal) | 0,08%2) | Steroid dosis tinggi + pertimbangkan irigasi antarlapis |
| Grade IV (berat) | 0,02%2) | Irigasi antarlapis steroid + steroid sistemik |
Dengan terapi steroid yang tepat, pada sebagian besar kasus lesi membaik dalam 1 minggu dan gejala menghilang dalam waktu sekitar 3 minggu2).
Untuk koreksi kurang atau regresi refraksi, operasi enhancement dipertimbangkan setelah 6 bulan pascaoperasi ketika refraksi sudah stabil1). Pilihannya meliputi:
Ketebalan kornea sisa (total cap, rongga ekstraksi lentikel, dan sisa stroma) saat enhancement harus memenuhi standar keamanan (RST ≥ 280 μm)2). Angka kejadian koreksi kurang terus menurun berkat optimalisasi nomogram dan model prediksi berbasis AI; banyak fasilitas melaporkan angka enhancement di bawah 5% dalam beberapa tahun terakhir.
Operasi enhancement dipertimbangkan jika terjadi koreksi kurang, koreksi berlebih, atau regresi refraksi. Biasanya diputuskan setelah 6 bulan pascaoperasi ketika refraksi sudah stabil. Metode yang umum adalah membuat flap pada permukaan cap asli dengan laser femtosecond dan ablasi tambahan dengan laser excimer. Pemeriksaan ketebalan kornea sisa wajib dilakukan.
Laser femtosecond difokuskan di dalam stroma kornea, membentuk antarmuka anterior dan posterior lentikel melalui plasma dan fotodisrupsi mikro. Jaringan stroma kornea (lentikel) yang diapit di antara dua lapisan irisan ini diekstraksi, sehingga mengubah kelengkungan kornea dan mengoreksi miopia.
Bentuk lentikel (perbedaan kelengkungan permukaan anterior dan posterior) dirancang sesuai jumlah koreksi refraksi. Dengan mengeluarkan jaringan berbentuk lensa cembung yang lebih tebal di tengah dan lebih tipis di tepi, daya refraksi kornea berkurang dan miopia terkoreksi.
Ketebalan minimum lentikel biasanya dianggap 15–20 μm atau lebih; jika lebih tipis dari itu, pengambilan yang aman mungkin sulit. Dalam koreksi astigmatisme, akurasi penandaan limbus dan sistem pelacakan mata penting untuk memposisikan bentuk lentikel asimetris (asimetri sumbu) secara tepat 6). Diameter zona optik SMILE biasanya diatur antara 6,0–7,0 mm, namun zona optik yang lebih besar (≥6,5 mm) dilaporkan menghasilkan aberasi orde tinggi pascaoperasi (terutama aberasi koma) yang lebih sedikit dan fungsi penglihatan malam yang lebih baik 2). Di sisi lain, perluasan zona optik disertai peningkatan jumlah ablasi (→ penurunan RST), sehingga desain individual yang mempertimbangkan keseimbangan antara biomekanika dan fungsi penglihatan menjadi penting 2).
SMILE mempertahankan sifat biomekanik kornea lebih baik dibandingkan LASIK. Dalam meta-analisis, penurunan CRF (Corneal Resistance Factor) pada 12 bulan pascaoperasi secara signifikan lebih kecil daripada FS-LASIK (MD, −1,13; 95% CI −1,36 hingga −0,90; P < 0,001) 2). Penurunan CH (Corneal Hysteresis) juga lebih kecil daripada FS-LASIK (MD, −1,17; 95% CI −1,45 hingga −0,89; P < 0,001) 2).
Alasan keunggulan ini terletak pada struktur cap yang mempertahankan stroma anterior kornea (area dengan kekuatan mekanik tertinggi). Cap (stroma anterior) menjaga kontinuitas struktur lamela dan memberikan kekuatan biomekanik yang lebih tinggi dibandingkan flap LASIK 2).
Perbedaan cap SMILE dengan flap LASIK adalah: ① tidak ada engsel dan mempertahankan kontinuitas dengan kornea di seluruh lingkar, ② struktur tertutup dengan hanya sayatan kecil (2–3 mm) di bawah cap yang berhubungan dengan dunia luar, dan ③ serat kolagen stroma anterior yang kuat dipertahankan. Dengan desain ini, pergeseran flap tipe LASIK akibat trauma pascaoperasi biasanya tidak menjadi masalah 2). Indeks LT (rasio ketebalan lentikel maksimum terhadap ketebalan kornea sentral) ≤28% merupakan indikator penting untuk mempertahankan keuntungan biomekanik ini; jika melebihi 28%, efek penguatan cap terlampaui dan dapat menimbulkan efek buruk pada biomekanika 2).
Pada SMILE, instrumen dimasukkan hanya melalui sayatan kecil (2–3 mm) di dekat limbus kornea, sehingga pemotongan saraf sensorik stroma anterior (pleksus saraf kornea) diminimalkan. Pada LASIK, saraf di seluruh lingkar terpotong saat pembuatan flap kornea 360°. Akibatnya, frekuensi dan keparahan gejala mata kering pascaoperasi lebih rendah pada SMILE dibandingkan LASIK. Studi perbandingan antara FS-LASIK dan SMILE juga melaporkan bahwa pemulihan kepadatan saraf kornea pascaoperasi lebih cepat dan dampak pada parameter air mata lebih kecil pada SMILE 4).
Evaluasi longitudinal densitas saraf kornea menggunakan mikroskop confocal in vivo (IVCM) menunjukkan bahwa densitas pleksus saraf setelah SMILE pulih hingga sekitar 70–80% dari nilai praoperasi dalam 3 bulan, sedangkan setelah LASIK, pemulihan hanya sekitar 40–60% pada periode yang sama 4). Perbedaan ini diyakini berkorelasi dengan perbedaan keparahan mata kering pascaoperasi. Pemulihan lengkap densitas saraf biasanya memerlukan 6–12 bulan, dan pada beberapa pasien dapat memakan waktu lebih dari 2 tahun. Pada pasien dengan mata kering praoperasi, pemulihan densitas saraf mungkin tertunda, dan pengobatan mata kering yang agresif sebelum operasi dapat memperbaiki hasil pascaoperasi.
Ektasia kornea pascaoperasi terutama disebabkan oleh ketebalan sisa stroma (RST) yang tidak memadai atau lentikel yang terlalu tebal, yang menurunkan kekuatan biomekanik kornea, serta keratokonus subklinis praoperasi. Analisis menunjukkan bahwa 65,5% kasus ektasia memiliki bentuk kornea abnormal atau mencurigakan sebelum operasi, dan 52,3% memiliki RST < 280 μm 2).
Insiden ektasia pada SMILE lebih jarang dibandingkan LASIK (11 vs 90 per 100.000 mata) 5), tetapi penanganan jika terjadi sama dengan ektasia pasca-LASIK. Jika progresi terkonfirmasi, cross-linking kornea (CXL) adalah terapi lini pertama, dan telah dicakup oleh asuransi kesehatan di Jepang sejak 2022.
Lapisan gelembung opak (OBL) terjadi akibat akumulasi uap air dan karbon dioksida di antara lapisan. Pencegahan meliputi pengaturan suhu ruangan 18–25°C, kelembaban 30–70%, dan pengaturan energi laser yang tepat 2). Jika OBL meluas dan menutupi area pupil, disarankan menunggu hingga benar-benar hilang sebelum memulai diseksi lentikel. Melanjutkan manipulasi secara paksa meningkatkan risiko diseksi bidang yang salah (wrong plane dissection).
Studi perbandingan 5 tahun oleh Li et al (2019) menunjukkan bahwa baik kelompok SMILE maupun FS-LASIK mempertahankan keamanan dan efektivitas, tanpa perbedaan signifikan dalam efek biomekanik kornea jangka panjang 3). Kelompok SMILE mempertahankan stabilitas refraksi yang baik setelah 5 tahun. Kedua prosedur menunjukkan ketajaman penglihatan tanpa koreksi (UDVA) yang sangat baik pada 5 tahun, serta pemeliharaan ketajaman penglihatan terbaik terkoreksi (BCVA) yang baik 3).
Dalam tinjauan sistematis oleh Moshirfar et al.5), tingkat kejadian ektasia untuk PRK, LASIK, dan SMILE masing-masing dihitung sebesar 20, 90, dan 11 per 100.000 mata. Meskipun SMILE menunjukkan tingkat kejadian ektasia sekitar 1/8 dari LASIK, masa tindak lanjut SMILE yang masih pendek berpotensi menyebabkan underestimasi5). Tinjauan yang sama mengonfirmasi bahwa ektasia juga dapat terjadi pada mata tanpa faktor risiko yang diketahui, sehingga diperlukan penyempurnaan lebih lanjut dalam skrining praoperasi.
Dalam uji multisenter prospektif SMILE untuk persetujuan FDA AS yang dilaporkan oleh Dishler et al.6) (miopia dengan astigmatisme), rata-rata sisa setara sferis pada 12 bulan pascaoperasi adalah −0,07D (SD ±0,38D), dan 95,4% mata mencapai UCVA 20/20 atau lebih baik, memenuhi kriteria keamanan dan kemanjuran. Untuk koreksi astigmatisme, koreksi kesalahan rotasi dengan penandaan limbus terbukti efektif meningkatkan akurasi6).
Dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis oleh Song et al.7), hasil koreksi astigmatisme antara SMILE dan LASIK dibandingkan, dan tidak ditemukan perbedaan signifikan dalam akurasi koreksi, sisa astigmatisme, atau hasil ketajaman penglihatan. Namun, pada kasus astigmatisme tinggi (>2,0D), kontrol kesalahan rotasi SMILE memengaruhi hasil. Penggunaan penandaan limbus dan sistem pelacakan mata direkomendasikan7).
Reinstein et al.8) membandingkan kekuatan tarik kornea relatif PRK, LASIK, dan SMILE menggunakan model matematika. SMILE, dengan struktur cap yang mempertahankan stroma anterior, terbukti mempertahankan lebih banyak kekuatan kornea untuk jumlah koreksi yang setara dibandingkan LASIK. Dasar teoretis ini dianggap konsisten dengan rendahnya tingkat kejadian ektasia pada SMILE8).
Dalam studi tindak lanjut 1 tahun oleh Shetty et al.9), penurunan biomekanika kornea pascaoperasi (CRF dan CH) secara signifikan lebih kecil pada SMILE dibandingkan LASIK. Perbedaan ini menjadi jelas sejak 3 bulan pascaoperasi dan bertahan hingga 12 bulan. Perlindungan stroma anterior diduga disebabkan oleh kontribusi biomekanis dari cap9).
SMILE memiliki risiko ektasia yang lebih rendah dibandingkan LASIK dan profil risiko yang mirip dengan PRK 10). Namun, skrining keratokonus laten praoperasi juga penting pada SMILE, dan evaluasi biomekanik komprehensif termasuk CBI dan TBI harus dilakukan 10).
Konsensus internasional oleh Gomes et al.11) mengusulkan definisi progresi ektasia (setidaknya dua perubahan konsisten dari penonjolan permukaan anterior kornea, penonjolan permukaan posterior, atau penipisan kornea), dan kriteria ini juga berlaku untuk manajemen ektasia setelah operasi refraktif termasuk SMILE.
Santhiago et al.12) menunjukkan bahwa PTA (percent tissue altered) ≥40% merupakan faktor risiko independen untuk ektasia setelah LASIK. Pada SMILE (KLEx), karena kapas berkontribusi pada kekuatan kornea berbeda dari flap, penerapan langsung ambang PTA LASIK masih diperdebatkan, namun nilai manajemen LT index ≤28% dan RST ≥280μm tetap penting secara bersama 12).
Meta-analisis mengonfirmasi bahwa pada kelompok astigmatisme tinggi (>2,0D), sisa astigmatisme pascaoperasi secara signifikan lebih besar dan akurasi koreksi lebih rendah dibandingkan kelompok astigmatisme rendah (<2,0D). Koreksi kesalahan rotasi dengan penandaan limbus dan fiksasi tiga titik (triple centration) meningkatkan akurasi 2).
Sekundo et al.13) melaporkan uji efektivitas dan keamanan pertama ekstraksi lentikel dengan laser femtosecond (FLEx) (hasil 6 bulan). FLEx adalah teknologi pendahulu SMILE, dan uji coba ini menjadi dasar pengembangan SMILE. Pengurangan ukuran insisi dari 7 mm pada FLEx menjadi 2–3 mm pada SMILE mencapai perlindungan saraf kornea dan peningkatan keamanan.
TFOS DEWS III oleh Jones et al.14) melaporkan bahwa beberapa studi mendukung bahwa SMILE memiliki dampak yang secara signifikan lebih kecil pada gejala mata kering pascaoperasi dan kepadatan saraf kornea dibandingkan LASIK. Dalam optimalisasi permukaan okular setelah operasi refraktif, pengobatan MGD praoperasi, penggunaan diquafosol, dan IPL perioperatif dipertimbangkan 14).
Terdapat laporan bahwa penyesuaian nomogram berbasis AI yang menggabungkan parameter biomekanik kornea praoperasi meningkatkan akurasi prediksi refraksi lebih dari 25% 2). Ke depannya, pengembangan nomogram personal yang memanfaatkan data multimodal diharapkan.
Sistem skor risiko ektasia Randleman et al.15) berguna untuk prediksi praoperasi ektasia pasca-LASIK, terdiri dari 5 faktor: kelainan bentuk kornea, RST rendah, usia muda, kornea tipis, dan miopia tinggi. Pada SMILE, faktor serupa meningkatkan risiko ektasia pascaoperasi, sehingga konsep skoring ini dapat digunakan dalam skrining praoperasi15).
Selain SMILE, beberapa teknik ekstraksi lentikula dengan laser femtosecond seperti CLEAR (cornea lenticule extraction for advanced refractive correction) dan SILK (smooth incision lenticule keratomileusis) telah dikembangkan, mendorong standardisasi teknis lebih lanjut2). CLEAR adalah varian SMILE yang memperbaiki desain insisi untuk memperluas aplikasi pada koreksi hiperopia dan presbiopia. SILK dikembangkan untuk menghaluskan permukaan potongan dan menekan pembentukan gelembung, sehingga memudahkan pelepasan lentikula dan mempercepat pemulihan penglihatan. Teknologi baru ini mewarisi prinsip bebas flap dan pelestarian biomekanik yang telah ditetapkan SMILE, sambil bertujuan memperluas indikasi, meningkatkan akurasi, dan mengurangi komplikasi.
Penelitian sedang dilakukan untuk mereimplantasi lentikula yang diekstraksi dari SMILE sebagai inlay kornea alogenik pada pasien hiperopia, presbiopia, dan keratokonus. Meskipun reaksi imun mungkin minimal, saat ini masih dalam tahap eksperimental dan belum mencapai aplikasi klinis umum. Pada kasus penggunaan ulang lentikula untuk koreksi hiperopia, lentikula yang diekstraksi disimpan beku dan ditransplantasikan ke pasien yang sesuai untuk mengubah ketebalan dan daya refraksi kornea, yang dibahas sebagai sumber daya alternatif pengganti kornea bank. Namun, keamanan dan efektivitas jangka panjang masih memerlukan akumulasi bukti lebih lanjut.
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Li M, Li M, Chen Y, Miao H, Yang D, Ni K, et al. Five-year results of small incision lenticule extraction (SMILE) and femtosecond laser LASIK (FS-LASIK) for myopia. Acta ophthalmologica. 2019;97(3):e373-e380. doi:10.1111/aos.14017. PMID:30632671.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, Hamid A, Shortt AJ, Morris R, et al. Short-Term Impact of FS-LASIK and SMILE on Dry Eye Metrics and Corneal Nerve Morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857. doi:10.1097/ICO.0000000000002312. PMID:32243424.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
Dishler JG, Slade S, Seifert S, Schallhorn SC. Small-incision lenticule extraction (SMILE) for the correction of myopia with astigmatism: outcomes of the United States Food and Drug Administration premarket approval clinical trial. Ophthalmology. 2020;127:1020-1030.
Song J, Cao H, Chen X, Zhao X, Zhang J, Wu G, et al. Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) Versus Laser Assisted Stromal In Situ Keratomileusis (LASIK) for Astigmatism Corrections: A Systematic Review and Meta-analysis. American journal of ophthalmology. 2023;247:181-199. doi:10.1016/j.ajo.2022.11.013. PMID:36410469.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.
Shetty R, Francis M, Shroff R, Pahuja N, Khamar P, Girrish M, et al. Corneal Biomechanical Changes and Tissue Remodeling After SMILE and LASIK. Investigative ophthalmology & visual science. 2017;58(13):5703-5712. doi:10.1167/iovs.17-22864. PMID:29101408.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Sekundo W, Kunert K, Russmann C, Gille A, Bissmann W, Stobrawa G, et al. First efficacy and safety study of femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia: six-month results. Journal of cataract and refractive surgery. 2008;34(9):1513-20. doi:10.1016/j.jcrs.2008.05.033. PMID:18721712.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. American journal of ophthalmology. 2025;279:289-386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. PMID:40467022.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
