SMILE (chiết xuất mảnh giác mạc qua đường rạch nhỏ) là phẫu thuật chỉnh khúc xạ sử dụng laser femtosecond để tạo một lenticule (mảnh giác mạc dạng thấu kính) trong nhu mô giác mạc nhằm chỉnh cận thị và loạn thị cận, sau đó lấy lenticule ra qua một đường rạch nhỏ 2-3 mm. Không sử dụng laser excimer và chỉ cần một máy laser femtosecond duy nhất, khác biệt cơ bản so với LASIK và PRK truyền thống.
Được giới thiệu lâm sàng từ năm 2008, hiện nay SMILE là một trong những phẫu thuật chỉnh khúc xạ bằng laser phổ biến nhất thế giới, với hơn 8 triệu ca tích lũy trên toàn cầu tính đến cuối năm 20232). Tại Nhật Bản, phẫu thuật này được phê duyệt vào ngày 22 tháng 3 năm 20231). Ban đầu, phương pháp FLEx (chiết xuất lenticule bằng femtosecond) được thực hiện qua đường rạch lớn, nhưng SMILE với đường rạch 2-3 mm đã trở thành tiêu chuẩn. Kể từ thử nghiệm đầu tiên về hiệu quả và an toàn của Sekundo và cộng sự13), nhiều nghiên cứu đã được tích lũy, và hiện nay SMILE được xác lập là phẫu thuật chỉnh khúc xạ có hiệu quả, an toàn và độ chính xác dự đoán cao.
Đặc điểm cốt lõi của phẫu thuật này là “không tạo vạt”. LASIK tạo vạt giác mạc và nâng lên để chiếu laser excimer, trong khi SMILE chỉ cắt bỏ phần nhu mô bên trong mà không tạo vạt. Điều này duy trì tính liên tục cấu trúc của giác mạc và bảo vệ nhu mô trước. Việc cắt dây thần kinh giác mạc cũng được giảm thiểu, do đó nguy cơ khô mắt sau mổ thấp hơn LASIK2).
Mức độ điều chỉnh cận thị được chỉ định lên đến tương đương cầu 10D (cận thị ≤10D, loạn thị ≤3D) 1). Độ tuổi chỉ định từ 18 tuổi trở lên, với điều kiện tiên quyết là độ khúc xạ đã ổn định 1). Đánh giá hình dạng giác mạc trước phẫu thuật (bao gồm đánh giá cơ sinh học qua TBI, CBI, v.v.) là bắt buộc trong mọi trường hợp, và việc phát hiện, loại trừ giác mạc hình nón tiềm ẩn là vấn đề quan trọng nhất quyết định sự an toàn của phẫu thuật 2).
Phẫu thuật SMILE chỉ sử dụng laser femtosecond, không tạo vạt giác mạc mà lấy thấu kính (lenticule) ra ngoài. LASIK tạo vạt và chiếu laser excimer, do đó có nguy cơ biến chứng liên quan đến vạt (lệch, gấp, xâm nhập biểu mô, v.v.). PRK loại bỏ biểu mô và chiếu laser excimer, gây đau sau phẫu thuật nhiều hơn và thời gian hồi phục lâu hơn. SMILE ít đau (tương đương LASIK), tránh được các biến chứng đặc trưng của vạt LASIK, và khô mắt nhẹ hơn LASIK. Ngoài ra, tỷ lệ ectasia sau phẫu thuật cũng thấp hơn LASIK (11 so với 90 trên 100.000 mắt), mang lại lợi thế về mặt cơ sinh học 2). Phạm vi chỉ định trong vòng tương đương cầu 10D (cận thị ≤10D, loạn thị ≤3D), cần lưu ý hẹp hơn một chút so với chỉ định của LASIK (cận thị, viễn thị, loạn thị) 1).
Đối tượng của phẫu thuật SMILE là tật khúc xạ (cận thị, loạn thị cận), và bệnh nhân có các phàn nàn sau đây là ứng viên phù hợp.
Trong 1-3 ngày sau phẫu thuật, có thể xảy ra các hiện tượng sau. Tất cả thường cải thiện trong vòng vài ngày.
Giai đoạn sớm sau phẫu thuật (1-7 ngày)
Phục hồi thị lực: Cải thiện rõ rệt từ ngày hôm sau. Trong nhiều trường hợp, có thể sinh hoạt hàng ngày mà không cần kính từ ngày đầu tiên.
Dấu hiệu giác mạc: Biểu mô tại vết rạch (2-3mm) thường lành trong 1-2 ngày. Phù giác mạc sẽ giảm sau vài ngày.
Lưu ý: Dụi mắt quá mức có thể gây tổn thương biểu mô tại vết rạch.
1-3 tháng sau phẫu thuật
Giai đoạn ổn định: Khúc xạ và thị lực dần ổn định. Giá trị khúc xạ sẽ ổn định sau 6 tháng phẫu thuật.
Khô mắt: Có thể có cảm giác khô tạm thời kéo dài. Tình trạng này sẽ cải thiện khi dây thần kinh giác mạc phục hồi.
Theo dõi: Khuyến cáo khám định kỳ sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng phẫu thuật1).
Biến chứng sau phẫu thuật (cần chú ý)
DLK (Viêm giác mạc lan tỏa giữa các lớp): Tỷ lệ mắc chung 0,84%2). Thường khởi phát trong vòng 1 tuần sau phẫu thuật. Điều trị bằng thuốc nhỏ mắt steroid. Trường hợp nặng cần rửa giữa các lớp.
Giãn giác mạc: Tỷ lệ mắc trên toàn thế giới là 0,02%2). Cần sàng lọc nghiêm ngặt trước phẫu thuật.
Phục hồi thị lực chậm: Tỷ lệ mắc chung 1,5%2). Nguyên nhân do sai lệch khúc xạ tồn dư, khô mắt, OBL, v.v.
Trong hầu hết các trường hợp, bạn có thể sinh hoạt hàng ngày mà không cần kính từ ngày hôm sau. Lái xe thường có thể thực hiện sau khi kiểm tra thị lực vào ngày hôm sau, nhưng hãy tuân theo chỉ dẫn của bác sĩ. Các hoạt động thể thao mạnh hoặc thể thao tiếp xúc thường được cho phép sau 1-2 tuần. Các hoạt động có nguy cơ nhiễm trùng như bơi lội, xông hơi được khuyến cáo tránh trong ít nhất 1 tháng.
Hiểu rõ chỉ định, chống chỉ định và yếu tố nguy cơ của phẫu thuật SMILE là tiền đề cho phẫu thuật an toàn.
Nhìn chung, các trường hợp sau đây là chống chỉ định hoặc không phù hợp cho phẫu thuật khúc xạ 1).
Các báo cáo về giãn giác mạc sau phẫu thuật cho thấy các yếu tố sau đây là nguy cơ2).
Trước phẫu thuật, cần thực hiện các xét nghiệm sau để đánh giá cẩn thận chỉ định 1).
| Hạng mục xét nghiệm | Mục đích | Lưu ý |
|---|---|---|
| Kiểm tra thị lực (không kính, có kính) | Đánh giá cơ bản | Cần có thị lực tốt nhất có kính |
| Kiểm tra độ khúc xạ (chủ quan, khách quan, dưới giãn đồng tử) | Xác định lượng điều chỉnh | Khuyến nghị đo khúc xạ dưới liệt điều tiết 2) |
| Đo độ cong giác mạc | Lượng điều chỉnh và thiết kế phẫu thuật | — |
| Khám bằng đèn khe | Đánh giá bề mặt nhãn cầu và tiền phòng | Phát hiện sớm giác mạc hình chóp |
| Khám hình dạng giác mạc (địa hình/tomography) | Sàng lọc giác mạc hình chóp | Xét nghiệm quan trọng nhất. Khuyến nghị Scheimpflug hoặc OCT |
| Đo độ dày giác mạc (pachymetry) | Tính toán RST | Nền tảng của thiết kế phẫu thuật |
| Xét nghiệm nước mắt | Đánh giá khô mắt | Đánh giá nguy cơ xấu đi sau phẫu thuật |
| Khám đáy mắt | Đánh giá thay đổi do cận thị | Cận thị nặng cần kiểm tra vùng ngoại vi |
| Đo nhãn áp | Loại trừ glôcôm | Nhãn áp thấp là chống chỉ định |
| Đo đường kính đồng tử (trong tối) | Thiết kế vùng quang học | Dự đoán quầng sáng ban đêm |
| Đo đường kính giác mạc | Thiết kế phẫu thuật | — |
| Kiểm tra tế bào nội mô giác mạc | Đường cơ sở trước phẫu thuật | Xét nghiệm bổ sung bắt buộc cho SMILE1) |
| Kiểm tra cơ sinh học giác mạc (Corvis, ORA, v.v.) | Đánh giá nguy cơ giãn giác mạc | TBI, CBI, CRF hữu ích2) |
Giác mạc hình chóp là chống chỉ định tuyệt đối; nếu bỏ sót có nguy cơ gây giãn giác mạc sau phẫu thuật. TBI (chỉ số chụp cắt lớp và cơ sinh học) cho độ chính xác chẩn đoán cao nhất (SUCRA 96,2%), và đánh giá toàn diện kết hợp với CBI (83,8%) được khuyến nghị2). Cần thực hiện đánh giá 3D bề mặt trước, sau và độ dày giác mạc bằng chụp cắt lớp Scheimpflug (Pentacam, v.v.).
Hướng dẫn thiết kế phẫu thuật an toàn như sau2):
Kính áp tròng mềm thường được ngừng 1–2 tuần trước phẫu thuật. Kính áp tròng cứng (thấm oxy, kính củng mạc) ảnh hưởng lớn đến hình dạng giác mạc, cần ngừng 3 tuần đến 1 tháng hoặc hơn. Các xét nghiệm trước phẫu thuật phải được thực hiện sau khi ngừng kính áp tròng. Đây là bước không thể thiếu để xác định chính xác hình dạng giác mạc.
Phẫu thuật SMILE được thực hiện trong ngày dưới gây tê nhỏ mắt. Quy trình tiêu chuẩn như sau2):
Tổng thời gian phẫu thuật cho cả hai mắt khoảng 15–30 phút. Thời gian chiếu laser thực tế cho mỗi mắt rất ngắn, chỉ khoảng 25–40 giây, giúp giảm gánh nặng về thể chất, tinh thần và thời gian cho bệnh nhân.
Xử trí viêm giác mạc lan tỏa (DLK) sau SMILE theo mức độ nghiêm trọng được tóm tắt như sau2).
| Phân độ | Tần suất | Điều trị |
|---|---|---|
| Độ I (chỉ ở ngoại vi) | 1,42%2) | Corticosteroid tại chỗ (fluorometholone 6–8 lần/ngày) + theo dõi |
| Độ II (lan đến trung tâm) | 0,29%2) | Tăng cường steroid tại chỗ (prednisolone acetate mỗi giờ) |
| Độ III (hợp nhất, ổ) | 0,08%2) | Steroid liều cao + cân nhắc rửa khe giác mạc |
| Độ IV (nặng) | 0,02%2) | Rửa khe giác mạc bằng steroid + steroid toàn thân |
Với điều trị steroid thích hợp, hầu hết các trường hợp tổn thương cải thiện trong vòng 1 tuần và triệu chứng biến mất sau khoảng 3 tuần2).
Đối với tình trạng điều chỉnh thiếu hoặc thoái lui khúc xạ, cân nhắc phẫu thuật enhancement sau 6 tháng khi khúc xạ ổn định1). Các lựa chọn bao gồm:
Phải đảm bảo độ dày giác mạc còn lại (tổng của nắp, khoang lấy lenticule và nhu mô còn lại) đáp ứng tiêu chuẩn an toàn (RST ≥ 280μm) khi thực hiện enhancement2). Tỷ lệ điều chỉnh thiếu đang được cải thiện liên tục nhờ tối ưu hóa nomogram và mô hình dự đoán dựa trên AI; nhiều cơ sở gần đây báo cáo tỷ lệ enhancement dưới 5%.
Phẫu thuật tăng cường (enhancement) được cân nhắc khi có điều chỉnh thiếu, điều chỉnh thừa hoặc thoái lui khúc xạ. Thường quyết định sau 6 tháng khi khúc xạ ổn định. Phương pháp phổ biến là tạo vạt trên bề mặt nắp cũ bằng laser femtosecond và chiếu thêm laser excimer. Bắt buộc kiểm tra độ dày giác mạc còn lại.
Laser femtosecond hội tụ trong nhu mô giác mạc, tạo plasma và phá vỡ vi mô để hình thành mặt trước và mặt sau của lenticule. Bằng cách lấy đi nhu mô giác mạc (lenticule) nằm giữa hai mặt cắt này, độ cong giác mạc thay đổi và điều chỉnh cận thị.
Hình dạng lenticule (chênh lệch độ cong giữa mặt trước và mặt sau) được thiết kế theo lượng điều chỉnh khúc xạ. Loại bỏ một mảnh nhu mô dạng thấu kính lồi (dày ở trung tâm, mỏng ở ngoại vi) làm giảm công suất khúc xạ của giác mạc, từ đó điều chỉnh cận thị.
Độ dày tối thiểu của lenticule thường được coi là từ 15 đến 20 μm trở lên; nếu lenticule mỏng hơn, việc lấy ra an toàn có thể khó khăn. Trong điều chỉnh loạn thị, độ chính xác của hệ thống đánh dấu rìa giác mạc và theo dõi mắt là rất quan trọng để định vị chính xác hình dạng lenticule bất đối xứng (bất đối xứng trục) 6). Đường kính vùng quang học của SMILE thường được đặt từ 6,0 đến 7,0 mm, nhưng các báo cáo cho thấy vùng quang học lớn hơn (≥6,5 mm) giúp giảm quang sai bậc cao (đặc biệt là quang sai hình sao chổi) sau phẫu thuật và cải thiện thị lực ban đêm 2). Tuy nhiên, mở rộng vùng quang học làm tăng lượng mô cắt bỏ (→ giảm RST), do đó cần thiết kế riêng lẻ cân bằng giữa cơ sinh học và chức năng thị giác 2).
SMILE duy trì các đặc tính cơ sinh học của giác mạc tốt hơn so với LASIK. Phân tích tổng hợp cho thấy mức giảm CRF (Chỉ số kháng lực giác mạc) tại 12 tháng sau phẫu thuật thấp hơn đáng kể so với FS-LASIK (MD, −1,13; KTC 95% −1,36 đến −0,90; P < 0,001) 2). Mức giảm CH (Độ trễ giác mạc) cũng thấp hơn so với FS-LASIK (MD, −1,17; KTC 95% −1,45 đến −0,89; P < 0,001) 2).
Lý do cho ưu thế này là cấu trúc nắp (cap) bảo tồn nhu mô trước của giác mạc (vùng có độ bền cơ học cao nhất). Nắp (nhu mô trước) duy trì tính liên tục của cấu trúc phiến và cung cấp độ bền cơ sinh học cao hơn so với vạt của LASIK 2).
Sự khác biệt giữa nắp của SMILE và vạt của LASIK là: (1) không có bản lề, duy trì tính liên tục với giác mạc trên toàn bộ chu vi; (2) cấu trúc kín chỉ có một đường rạch nhỏ (2–3 mm) dưới nắp kết nối với bên ngoài; (3) các sợi collagen chắc chắn của nhu mô trước được bảo tồn. Thiết kế này giúp tránh được vấn đề trượt vạt kiểu LASIK do chấn thương sau phẫu thuật 2). Chỉ số LT (tỷ lệ độ dày lenticule tối đa/độ dày giác mạc trung tâm) ≤ 28% là một chỉ số quan trọng để duy trì lợi thế cơ sinh học này; nếu vượt quá 28%, tác dụng gia cố của nắp bị vượt quá và ảnh hưởng xấu đến cơ sinh học có thể xảy ra 2).
Trong SMILE, dụng cụ chỉ được đưa vào qua một đường rạch nhỏ (2–3 mm) gần rìa giác mạc, do đó việc cắt đứt các dây thần kinh cảm giác ở nhu mô trước (đám rối thần kinh giác mạc) được giảm thiểu. Trong LASIK, các dây thần kinh bị cắt đứt trên toàn bộ chu vi khi tạo vạt giác mạc 360°. Do đó, tần suất và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng khô mắt sau phẫu thuật ở SMILE thấp hơn so với LASIK. Các nghiên cứu so sánh giữa FS-LASIK và SMILE cũng báo cáo rằng SMILE giúp phục hồi mật độ thần kinh giác mạc nhanh hơn và ít ảnh hưởng đến các thông số nước mắt hơn 4).
Đánh giá theo thời gian mật độ thần kinh giác mạc bằng kính hiển vi đồng tiêu in vivo (IVCM) cho thấy, sau SMILE, mật độ đám rối thần kinh phục hồi khoảng 70–80% so với trước phẫu thuật sau 3 tháng, trong khi sau LASIK, chỉ khoảng 40–60% phục hồi ở cùng thời điểm 4). Sự khác biệt này được cho là tương ứng với mức độ khô mắt sau phẫu thuật. Phục hồi hoàn toàn mật độ thần kinh thường mất 6–12 tháng, và ở một số bệnh nhân có thể kéo dài hơn 2 năm. Ở bệnh nhân có khô mắt trước phẫu thuật, sự phục hồi mật độ thần kinh có thể bị chậm lại, và điều trị khô mắt tích cực trước phẫu thuật có thể cải thiện tiến triển sau mổ.
Giãn giác mạc sau phẫu thuật chủ yếu do giảm độ bền cơ sinh học của giác mạc vì RST không đủ hoặc độ dày lenticule quá lớn, và do giác mạc hình chóp cận lâm sàng trước phẫu thuật. Phân tích cho thấy 65,5% trường hợp ectasia có hình dạng giác mạc bất thường hoặc nghi ngờ trước phẫu thuật, và 52,3% có RST < 280 μm 2).
Tỷ lệ ectasia sau SMILE hiếm hơn so với LASIK (11 so với 90 trên 100.000 mắt) 5), nhưng khi xảy ra, việc quản lý tương tự như ectasia sau LASIK. Nếu tiến triển được xác nhận, liệu pháp liên kết chéo giác mạc (CXL) là điều trị đầu tay, và đã được bảo hiểm chi trả tại Nhật Bản từ năm 2022.
Lớp bọt khí đục (OBL) xảy ra do sự tích tụ hơi nước và carbon dioxide giữa các lớp. Kiểm soát nhiệt độ phòng 18–25°C, độ ẩm 30–70% và cài đặt năng lượng laser thích hợp là các biện pháp phòng ngừa 2). Nếu OBL lan rộng và che phủ vùng đồng tử, nên chờ cho đến khi tan hoàn toàn trước khi tiến hành bóc tách lenticule. Tiếp tục thao tác một cách cưỡng ép sẽ làm tăng nguy cơ sai mặt phẳng bóc tách (wrong plane dissection).
Nghiên cứu so sánh 5 năm của Li et al (2019) cho thấy cả nhóm SMILE và FS-LASIK đều duy trì tính an toàn và hiệu quả, không có sự khác biệt đáng kể về tác động lâu dài lên cơ sinh học giác mạc 3). Nhóm SMILE giữ được độ ổn định khúc xạ tốt sau 5 năm. Cả hai phương pháp đều cho thấy thị lực không kính (UDVA) xuất sắc và duy trì tốt thị lực tốt nhất có điều chỉnh (BCVA) tại thời điểm 5 năm 3).
Trong tổng quan hệ thống của Moshirfar et al.5), tỷ lệ ectasia sau PRK, LASIK và SMILE lần lượt được tính là 20, 90 và 11 trên 100.000 mắt. Mặc dù tỷ lệ ectasia của SMILE thấp hơn khoảng 1/8 so với LASIK, thời gian theo dõi của SMILE còn ngắn nên có khả năng bị đánh giá thấp5). Cùng tổng quan này cũng xác nhận rằng ectasia có thể xảy ra ở những mắt không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào đã biết, do đó cần tinh chỉnh thêm sàng lọc trước phẫu thuật.
Trong thử nghiệm đa trung tâm tiền cứu SMILE để phê duyệt FDA Hoa Kỳ do Dishler et al.6) báo cáo (cận thị với loạn thị), tại thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật, độ cầu tương đương trung bình còn lại là −0,07D (±0,38D SD), tỷ lệ đạt UCVA 20/20 trở lên là 95,4%, đáp ứng các tiêu chuẩn về an toàn và hiệu quả. Trong điều chỉnh loạn thị, việc hiệu chỉnh sai số xoay bằng đánh dấu vùng rìa cũng được chứng minh là cải thiện độ chính xác6).
Trong tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Song et al.7), so sánh kết quả điều chỉnh loạn thị giữa SMILE và LASIK cho thấy không có khác biệt đáng kể về độ chính xác điều chỉnh, loạn thị còn lại và kết quả thị lực, nhưng ở các trường hợp loạn thị cao (>2,0D), kiểm soát sai số xoay của SMILE ảnh hưởng đến kết quả. Việc sử dụng đánh dấu vùng rìa và hệ thống theo dõi mắt được khuyến nghị7).
Reinstein et al.8) đã so sánh độ bền kéo tương đối của giác mạc sau PRK, LASIK và SMILE bằng mô hình toán học. SMILE có cấu trúc nắp bảo tồn nhu mô trước so với LASIK, do đó giữ được nhiều độ bền giác mạc hơn với cùng lượng điều chỉnh. Cơ sở lý thuyết này được cho là phù hợp với tỷ lệ ectasia thấp hơn của SMILE8).
Trong nghiên cứu theo dõi 1 năm của Shetty et al.9), SMILE cho thấy sự suy giảm cơ sinh học giác mạc sau phẫu thuật (CRF, CH) nhỏ hơn đáng kể so với LASIK. Sự khác biệt này trở nên rõ rệt sau 3 tháng và duy trì đến 12 tháng. Có thể sự bảo vệ nhu mô trước là do đóng góp cơ sinh học của nắp9).
SMILE được cho là có nguy cơ ectasia thấp hơn LASIK và có hồ sơ rủi ro tương tự PRK 10). Tuy nhiên, ngay cả với SMILE, việc sàng lọc keratoconus tiềm ẩn trước phẫu thuật là rất quan trọng và cần thực hiện đánh giá cơ sinh học toàn diện bao gồm CBI và TBI 10).
Theo đồng thuận quốc tế của Gomes et al. 11), định nghĩa về tiến triển của ectasia (ít nhất hai thay đổi nhất quán trong số các thay đổi: độ cong trước giác mạc tăng, độ cong sau giác mạc tăng, và giác mạc mỏng đi) đã được đề xuất và tiêu chí này được áp dụng trong quản lý ectasia sau phẫu thuật khúc xạ bao gồm SMILE.
Santhiago et al. 12) đã chỉ ra rằng PTA (percent tissue altered) ≥40% là yếu tố nguy cơ độc lập đối với ectasia sau LASIK. Trong SMILE (KLEx), vì cap khác với flap và góp phần vào độ bền của giác mạc, nên việc áp dụng trực tiếp ngưỡng PTA của LASIK còn gây tranh cãi, nhưng các giá trị quản lý như chỉ số LT ≤28% và RST ≥280μm vẫn quan trọng chung 12).
Phân tích tổng hợp xác nhận rằng nhóm loạn thị cao (>2.0D) có loạn thị tồn dư sau phẫu thuật nhiều hơn đáng kể và độ chính xác điều chỉnh thấp hơn so với nhóm loạn thị thấp (<2.0D). Việc đánh dấu rìa và hiệu chỉnh sai số xoay bằng cách cố định ba điểm (triple centration) cải thiện độ chính xác 2).
Sekundo et al. 13) đã báo cáo thử nghiệm hiệu quả và an toàn đầu tiên (kết quả 6 tháng) của việc chiết xuất thấu kính bằng laser femtosecond (FLEx). FLEx là công nghệ tiền thân của SMILE và thử nghiệm này đã đặt nền móng cho sự phát triển sau này của SMILE. Bằng cách giảm kích thước đường rạch từ 7mm trong FLEx xuống 2-3mm trong SMILE, đã đạt được bảo vệ thần kinh giác mạc và cải thiện an toàn.
Theo TFOS DEWS III của Jones et al. 14), nhiều nghiên cứu ủng hộ rằng SMILE có tác động nhỏ hơn đáng kể đến triệu chứng khô mắt sau phẫu thuật và mật độ thần kinh giác mạc so với LASIK. Trong tối ưu hóa bề mặt nhãn cầu sau phẫu thuật khúc xạ, việc điều trị MGD trước phẫu thuật, sử dụng diquafosol và IPL trong chu kỳ phẫu thuật được xem xét 14).
Có báo cáo rằng việc điều chỉnh biểu đồ nomogram dựa trên AI kết hợp các tham số cơ sinh học giác mạc trước phẫu thuật cải thiện độ chính xác dự đoán khúc xạ hơn 25% 2). Trong tương lai, việc phát triển các biểu đồ nomogram cá nhân hóa sử dụng dữ liệu đa phương thức được kỳ vọng.
Hệ thống tính điểm nguy cơ ectasia của Randleman et al.15) hữu ích trong dự đoán trước phẫu thuật ectasia sau LASIK, bao gồm 5 yếu tố: bất thường hình dạng giác mạc, RST thấp, tuổi trẻ, giác mạc mỏng và cận thị nặng. Trong SMILE, các yếu tố tương tự cũng làm tăng nguy cơ ectasia sau phẫu thuật, do đó khái niệm tính điểm này có thể được áp dụng trong sàng lọc trước phẫu thuật15).
Ngoài SMILE, một số kỹ thuật chiết xuất lenticule bằng laser femtosecond khác như CLEAR (cornea lenticule extraction for advanced refractive correction) và SILK (smooth incision lenticule keratomileusis) đang được phát triển, thúc đẩy tiêu chuẩn hóa kỹ thuật hơn nữa2). CLEAR là một biến thể của SMILE, cải thiện thiết kế đường rạch nhằm mở rộng ứng dụng điều chỉnh viễn thị và lão thị. SILK được phát triển để làm mịn bề mặt cắt và giảm tạo bọt khí, cải thiện độ dễ bóc tách lenticule và tốc độ phục hồi thị lực. Các công nghệ mới này kế thừa nguyên tắc không vạt và bảo tồn cơ sinh học đã được thiết lập trong SMILE, đồng thời hướng tới mở rộng chỉ định, nâng cao độ chính xác và giảm biến chứng.
Các nghiên cứu đang thử nghiệm tái ghép lenticule được chiết xuất từ SMILE như một mảnh ghép nội mô đồng loài cho bệnh nhân viễn thị, lão thị và giác mạc hình chóp. Phản ứng miễn dịch có thể nhẹ, nhưng hiện tại vẫn ở giai đoạn thử nghiệm và chưa được ứng dụng lâm sàng phổ biến. Trong trường hợp tái sử dụng lenticule để điều chỉnh viễn thị, lenticule được bảo quản lạnh và ghép cho bệnh nhân phù hợp, làm thay đổi độ dày và công suất khúc xạ của giác mạc, được thảo luận như một nguồn tài nguyên thay thế cho giác mạc ngân hàng. Tuy nhiên, cần tiếp tục tích lũy bằng chứng về tính an toàn và hiệu quả lâu dài.
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Li M, Li M, Chen Y, Miao H, Yang D, Ni K, et al. Five-year results of small incision lenticule extraction (SMILE) and femtosecond laser LASIK (FS-LASIK) for myopia. Acta ophthalmologica. 2019;97(3):e373-e380. doi:10.1111/aos.14017. PMID:30632671.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, Hamid A, Shortt AJ, Morris R, et al. Short-Term Impact of FS-LASIK and SMILE on Dry Eye Metrics and Corneal Nerve Morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857. doi:10.1097/ICO.0000000000002312. PMID:32243424.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
Dishler JG, Slade S, Seifert S, Schallhorn SC. Small-incision lenticule extraction (SMILE) for the correction of myopia with astigmatism: outcomes of the United States Food and Drug Administration premarket approval clinical trial. Ophthalmology. 2020;127:1020-1030.
Song J, Cao H, Chen X, Zhao X, Zhang J, Wu G, et al. Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) Versus Laser Assisted Stromal In Situ Keratomileusis (LASIK) for Astigmatism Corrections: A Systematic Review and Meta-analysis. American journal of ophthalmology. 2023;247:181-199. doi:10.1016/j.ajo.2022.11.013. PMID:36410469.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.
Shetty R, Francis M, Shroff R, Pahuja N, Khamar P, Girrish M, et al. Corneal Biomechanical Changes and Tissue Remodeling After SMILE and LASIK. Investigative ophthalmology & visual science. 2017;58(13):5703-5712. doi:10.1167/iovs.17-22864. PMID:29101408.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Sekundo W, Kunert K, Russmann C, Gille A, Bissmann W, Stobrawa G, et al. First efficacy and safety study of femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia: six-month results. Journal of cataract and refractive surgery. 2008;34(9):1513-20. doi:10.1016/j.jcrs.2008.05.033. PMID:18721712.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. American journal of ophthalmology. 2025;279:289-386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. PMID:40467022.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
