SMILE (chiết xuất thấu kính giác mạc qua đường rạch nhỏ) là phẫu thuật chỉnh khúc xạ sử dụng laser femtosecond để tạo một thấu kính (đĩa thấu kính) trong nhu mô giác mạc nhằm chỉnh cận thị và loạn thị cận, sau đó lấy ra qua một đường rạch nhỏ 2-3 mm. Khác biệt cơ bản với LASIK và PRK truyền thống ở chỗ không sử dụng laser excimer và hoàn thành chỉ với một máy laser femtosecond.
Kể từ khi được đưa vào lâm sàng năm 2008, hiện nay nó là một trong những phẫu thuật chỉnh khúc xạ bằng laser phổ biến nhất thế giới, với hơn 8 triệu ca tích lũy trên toàn cầu tính đến cuối năm 20232). Được phê duyệt y tế tại Nhật Bản vào ngày 22 tháng 3 năm 20231). Ban đầu được thực hiện dưới dạng FLEx (chiết xuất thấu kính bằng femtosecond) với đường rạch lớn, nhưng SMILE với đường rạch nhỏ 2-3 mm đã trở thành quy trình tiêu chuẩn. Kể từ nghiên cứu đầu tiên về hiệu quả và an toàn của Sekundo et al.13), nhiều nghiên cứu đã được tích lũy, và hiện nay nó đã được xác lập là phẫu thuật chỉnh khúc xạ có hiệu quả, an toàn và độ chính xác dự đoán cao.
Đặc điểm cốt lõi của phẫu thuật này là “không tạo vạt”. Trong LASIK, đầu tiên tạo một vạt giác mạc và nâng lên, sau đó chiếu laser excimer, trong khi SMILE chỉ cắt bỏ nhu mô giác mạc bên trong mà không tạo vạt. Điều này duy trì tính liên tục cấu trúc của giác mạc và bảo vệ nhu mô giác mạc trước. Việc cắt dây thần kinh giác mạc cũng ở mức tối thiểu, do đó nguy cơ khô mắt sau phẫu thuật thấp hơn so với LASIK2).
Phẫu thuật SMILE được chỉ định điều chỉnh cận thị đến tương đương cầu 10D (cận thị ≤10D, loạn thị ≤3D) 1). Độ tuổi phù hợp là từ 18 tuổi trở lên, với điều kiện độ khúc xạ ổn định 1). Đánh giá hình dạng giác mạc trước phẫu thuật (bao gồm đánh giá cơ sinh học bằng TBI và CBI) là bắt buộc trong mọi trường hợp, và việc phát hiện và loại trừ bệnh giác mạc hình chóp tiềm ẩn là vấn đề quan trọng nhất quyết định sự an toàn của phẫu thuật 2).
Phẫu thuật SMILE chỉ sử dụng laser femtosecond và lấy thấu kính mà không tạo vạt giác mạc. LASIK tạo vạt và sử dụng laser excimer, do đó có nguy cơ biến chứng liên quan đến vạt (lệch, gấp, xâm nhập biểu mô, v.v.). PRK loại bỏ biểu mô và sử dụng laser excimer, gây đau sau phẫu thuật nhiều hơn và thời gian hồi phục lâu hơn. SMILE ít đau hơn (tương đương LASIK), không có biến chứng liên quan đến vạt, và khô mắt nhẹ hơn LASIK. Ngoài ra, tỷ lệ giãn giác mạc sau phẫu thuật thấp hơn LASIK (11 so với 90 trên 100.000 mắt), mang lại lợi thế cơ sinh học 2). Phạm vi điều chỉnh trong vòng 10D tương đương cầu (cận thị ≤10D, loạn thị ≤3D), hẹp hơn một chút so với LASIK (cận thị, viễn thị, loạn thị) 1).
Đối tượng của phẫu thuật SMILE là bệnh nhân có tật khúc xạ (cận thị và loạn thị cận) với các phàn nàn sau.
Trong 1-3 ngày sau phẫu thuật, có thể xảy ra các hiện tượng sau. Tất cả thường cải thiện trong vòng vài ngày.
Giai đoạn sớm sau phẫu thuật (1-7 ngày)
Phục hồi thị lực: Cải thiện rõ rệt từ ngày hôm sau. Trong hầu hết các trường hợp, có thể sinh hoạt hàng ngày mà không cần kính từ ngày đầu tiên.
Kết quả giác mạc: Biểu mô vết rạch (2-3 mm) thường lành trong 1-2 ngày. Phù giác mạc biến mất trong vài ngày.
Lưu ý: Dụi mắt quá mức có thể gây tổn thương biểu mô vết rạch.
1-3 Tháng Sau Phẫu Thuật
Giai đoạn ổn định: Thời kỳ khúc xạ và thị lực ổn định. Giá trị khúc xạ ổn định vào 6 tháng sau phẫu thuật.
Khô mắt: Cảm giác khô tạm thời có thể kéo dài. Cải thiện khi các dây thần kinh giác mạc phục hồi.
Theo dõi: Khuyến cáo khám định kỳ sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật1).
Biến Chứng Sau Phẫu Thuật (Cần Chú Ý)
DLK (Viêm giác mạc lan tỏa giữa các lớp): Tỷ lệ mắc tổng thể 0,84%2). Thường xảy ra trong vòng 1 tuần sau phẫu thuật. Điều trị bằng thuốc nhỏ steroid. Trường hợp nặng có thể cần rửa giữa các lớp.
Giãn giác mạc: Tỷ lệ mắc toàn cầu 0,02%2). Sàng lọc trước phẫu thuật nghiêm ngặt là bắt buộc.
Phục hồi thị lực chậm: Tỷ lệ mắc tổng thể 1,5%2). Nguyên nhân bao gồm sai số khúc xạ còn lại, khô mắt, OBL, v.v.
Trong hầu hết các trường hợp, bạn có thể thực hiện các hoạt động hàng ngày mà không cần kính vào ngày hôm sau. Lái xe có thể thực hiện được sau khi kiểm tra thị lực vào ngày hôm sau, nhưng hãy tuân theo chỉ dẫn của bác sĩ. Tập thể dục nặng và thể thao tiếp xúc thường được cho phép sau 1-2 tuần. Các hoạt động có nguy cơ nhiễm trùng như bơi lội và xông hơi được khuyến cáo tránh trong 1 tháng hoặc hơn.
Hiểu rõ chỉ định, chống chỉ định và yếu tố nguy cơ của phẫu thuật SMILE là tiền đề cho một quy trình an toàn.
Hướng dẫn phẫu thuật khúc xạ phiên bản thứ 8 1) nêu các chống chỉ định tuyệt đối sau:
Theo hướng dẫn KLEx 2):
Trước phẫu thuật, các xét nghiệm sau được thực hiện để đánh giá cẩn thận chỉ định1).
| Hạng mục Xét nghiệm | Mục đích | Lưu ý |
|---|---|---|
| Kiểm tra thị lực (không điều chỉnh và có điều chỉnh) | Đánh giá cơ bản | Thị lực tốt nhất có điều chỉnh cũng bắt buộc |
| Kiểm tra giá trị khúc xạ (chủ quan, khách quan và dưới liệt điều tiết) | Xác định lượng điều chỉnh | Khúc xạ dưới liệt điều tiết được khuyến nghị2) |
| Đo bán kính cong giác mạc | Lượng điều chỉnh và thiết kế phẫu thuật | — |
| Khám bằng đèn khe | Đánh giá bề mặt mắt và đoạn trước | Phát hiện sớm giác mạc hình chóp |
| Khám hình dạng giác mạc (topography/tomography) | Sàng lọc giác mạc hình chóp | Xét nghiệm quan trọng nhất. Khuyến nghị Scheimpflug hoặc OCT |
| Đo độ dày giác mạc (pachymetry) | Tính RST | Nền tảng thiết kế phẫu thuật |
| Xét nghiệm nước mắt | Đánh giá khô mắt | Đánh giá nguy cơ xấu đi sau phẫu thuật |
| Khám đáy mắt | Đánh giá thay đổi cận thị | Ở cận thị nặng, cần kiểm tra cả vùng ngoại vi |
| Đo nhãn áp | Loại trừ glôcôm | Nhãn áp thấp là chống chỉ định |
| Đo đường kính đồng tử (trong tối) | Thiết kế vùng quang học | Dự đoán quầng sáng ban đêm |
| Đo đường kính giác mạc | Thiết kế phẫu thuật | — |
| Kiểm tra tế bào nội mô giác mạc | Cơ sở trước phẫu thuật | Xét nghiệm bổ sung bắt buộc cho SMILE 1) |
| Kiểm tra cơ sinh học giác mạc (Corvis, ORA, v.v.) | Đánh giá nguy cơ giãn giác mạc | TBI, CBI, CRF hữu ích2) |
Bệnh giác mạc hình chóp là chống chỉ định tuyệt đối; nếu bỏ sót có thể dẫn đến giãn giác mạc sau phẫu thuật. Chỉ số TBI (chỉ số chụp cắt lớp và cơ sinh học) có độ chính xác chẩn đoán cao nhất (SUCRA 96,2%), và khuyến nghị đánh giá toàn diện kết hợp với CBI (83,8%)2). Phải thực hiện đánh giá ba chiều bề mặt trước, sau và độ dày giác mạc bằng chụp cắt lớp Scheimpflug (Pentacam, v.v.).
Hướng dẫn thiết kế phẫu thuật an toàn như sau2):
Kính áp tròng mềm thường được ngừng 1–2 tuần trước. Kính áp tròng cứng (thấm oxy, kính củng mạc) ảnh hưởng lớn đến hình dạng giác mạc, do đó cần ngừng 3 tuần đến 1 tháng hoặc hơn. Các xét nghiệm trước phẫu thuật phải được thực hiện sau khi ngừng kính áp tròng. Đây là bước thiết yếu để có được hình dạng giác mạc chính xác.
Phẫu thuật SMILE được thực hiện dưới gây tê nhỏ mắt như một thủ thuật ngoại trú. Các bước tiêu chuẩn như sau2):
Tổng thời gian phẫu thuật khoảng 15-30 phút cho cả hai mắt. Thời gian chiếu laser thực tế mỗi mắt rất ngắn (khoảng 25-40 giây), giảm gánh nặng thể chất, tinh thần và thời gian cho bệnh nhân.
Hướng dẫn KLEx2) về điều trị DLK (viêm giác mạc lan tỏa giữa các lớp):
| Phân độ | Tần suất | Điều trị |
|---|---|---|
| Độ I (chỉ ngoại vi) | 1,42%2) | Steroid tại chỗ (fluorometholone 6-8 lần/ngày) + theo dõi |
| Độ II (lan đến trung tâm) | 0,29%2) | Tăng cường steroid tại chỗ (prednisolon acetat mỗi giờ) |
| Độ III (hợp nhất/ổ) | 0,08%2) | Steroid liều cao + cân nhắc rửa giữa các lớp |
| Độ IV (nặng) | 0,02%2) | Rửa steroid giữa các lớp (bắt buộc) + steroid toàn thân |
Với điều trị steroid thích hợp, tổn thương cải thiện trong vòng 1 tuần ở hầu hết các trường hợp và triệu chứng biến mất trong khoảng 3 tuần2).
Đối với tình trạng điều chỉnh thiếu hoặc thoái lui khúc xạ, phẫu thuật enhancement được xem xét sau 6 tháng kể từ khi phẫu thuật, khi khúc xạ ổn định1). Các lựa chọn bao gồm:
Khi thực hiện enhancement, phải đảm bảo độ dày giác mạc còn lại (tổng của nắp, khoang lấy thể vay và nền mô đệm còn lại) đáp ứng tiêu chuẩn an toàn (RST ≥ 280 μm)2). Tỷ lệ điều chỉnh thiếu tiếp tục được cải thiện thông qua tối ưu hóa biểu đồ và sử dụng mô hình dự đoán dựa trên AI, và trong những năm gần đây, tỷ lệ enhancement tại một số cơ sở đã giảm xuống dưới 5%.
Nếu xảy ra điều chỉnh thiếu, điều chỉnh thừa hoặc thoái lui khúc xạ, phẫu thuật enhancement được xem xét. Thông thường, quyết định được đưa ra sau 6 tháng kể từ khi phẫu thuật, khi khúc xạ ổn định. Phương pháp phổ biến là tạo vạt trên bề mặt nắp ban đầu bằng laser femtosecond và thêm chiếu laser excimer. Bắt buộc phải kiểm tra độ dày giác mạc còn lại.
Laser femtosecond hội tụ ánh sáng trong nhu mô giác mạc, tạo plasma và quang phá vỡ vi mô để hình thành các mặt phân cách bề mặt trước và sau của thể vay. Nhu mô giác mạc nằm giữa hai mặt cắt này (thể vay) được lấy ra, làm thay đổi độ cong giác mạc và điều chỉnh cận thị.
Hình dạng của thể vay (chênh lệch độ cong giữa bề mặt trước và sau) được thiết kế theo lượng điều chỉnh khúc xạ. Bằng cách loại bỏ một mảnh nhu mô hình thấu kính lồi (dày hơn ở trung tâm và mỏng hơn ở ngoại vi), công suất khúc xạ của giác mạc giảm và cận thị được điều chỉnh.
Độ dày tối thiểu của lenticule thường được coi là 15-20 μm trở lên và việc lấy ra an toàn có thể khó khăn nếu độ dày lenticule nhỏ hơn. Trong điều chỉnh loạn thị, độ chính xác của đánh dấu rìa giác mạc và hệ thống theo dõi mắt rất quan trọng để định vị chính xác hình dạng lenticule bất đối xứng (bất đối xứng trục) 6). Đường kính vùng quang học trong SMILE thường được đặt từ 6,0-7,0 mm, nhưng hướng dẫn KLEx chỉ ra rằng vùng quang học lớn hơn (≥6,5 mm) dẫn đến ít quang sai bậc cao hơn (đặc biệt là quang sai hình sao chổi) sau phẫu thuật và chức năng thị giác ban đêm tốt hơn 2), và nên đặt vùng quang học lớn hơn nếu độ dày giác mạc đủ. Mặt khác, mở rộng vùng quang học làm tăng lượng cắt bỏ (→ giảm RST), do đó thiết kế cá nhân hóa cân bằng giữa cơ sinh học và chức năng thị giác là quan trọng 2).
SMILE duy trì các đặc tính cơ sinh học của giác mạc tốt hơn so với LASIK. Trong phân tích tổng hợp của hướng dẫn KLEx, mức giảm CRF (Hệ số kháng lực giác mạc) tại 12 tháng sau phẫu thuật thấp hơn đáng kể so với FS-LASIK (MD, −1,13; KTC 95% −1,36 đến −0,90; P <0,001) 2). Ngoài ra, mức giảm CH (Độ trễ giác mạc) cũng thấp hơn so với FS-LASIK (MD, −1,17; KTC 95% −1,45 đến −0,89; P <0,001) 2).
Lý do cho ưu thế này là cấu trúc nắp bảo tồn nhu mô trước của giác mạc (vùng có độ bền cơ học cao nhất). Nắp (nhu mô trước) duy trì tính liên tục của cấu trúc phiến và cung cấp độ bền cơ sinh học cao hơn so với vạt LASIK 2).
Sự khác biệt giữa nắp SMILE và vạt LASIK là: ① không có bản lề và duy trì tính liên tục với giác mạc trên toàn bộ chu vi, ② cấu trúc kín trong đó chỉ có một đường rạch nhỏ (2-3 mm) dưới nắp thông với bên ngoài, ③ các sợi collagen chắc khỏe ở nhu mô trước được bảo tồn. Thiết kế này cũng mang lại lợi ích bổ sung là không xảy ra hiện tượng trượt vạt do chấn thương sau phẫu thuật 2). Chỉ số LT (tỷ lệ độ dày lenticule tối đa / độ dày giác mạc trung tâm) ≤28% là một chỉ số quan trọng để duy trì ưu thế cơ sinh học này, và vượt quá 28% được cho là gây ra tác động tiêu cực đến cơ sinh học vượt quá tác dụng tăng cường của nắp 2).
SMILE chỉ đưa dụng cụ qua một đường rạch nhỏ (2-3 mm) gần rìa giác mạc, do đó việc cắt đứt các dây thần kinh cảm giác (đám rối thần kinh giác mạc) ở nhu mô trước của giác mạc được giảm thiểu. Trong LASIK, các dây thần kinh bị cắt toàn bộ chu vi khi tạo vạt giác mạc 360°. Vì vậy, tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng khô mắt sau phẫu thuật ở SMILE thấp hơn so với LASIK. Các nghiên cứu so sánh giữa FS-LASIK và SMILE cũng báo cáo rằng SMILE có sự phục hồi mật độ thần kinh giác mạc nhanh hơn và ảnh hưởng đến các thông số nước mắt ít hơn 4).
Trong đánh giá theo chiều dọc mật độ thần kinh giác mạc bằng kính hiển vi đồng tiêu in vivo (IVCM), mật độ đám rối thần kinh sau SMILE phục hồi đến khoảng 70-80% giá trị trước phẫu thuật sau 3 tháng, trong khi ở LASIK chỉ phục hồi khoảng 40-60% trong cùng thời gian 4). Sự khác biệt này được cho là tương ứng với sự khác biệt về mức độ khô mắt sau phẫu thuật. Sự phục hồi hoàn toàn mật độ thần kinh thường mất 6-12 tháng, và ở một số bệnh nhân có thể mất hơn 2 năm. Ở những bệnh nhân có khô mắt trước phẫu thuật, sự phục hồi mật độ thần kinh có thể bị chậm lại, và điều trị khô mắt tích cực trước phẫu thuật có thể cải thiện diễn biến sau phẫu thuật.
Giãn giác mạc sau phẫu thuật chủ yếu do giảm sức bền cơ sinh học của giác mạc do RST không đủ hoặc độ dày lenticule quá mức, và sự hiện diện của keratoconus dưới lâm sàng trước phẫu thuật. Trong phân tích hướng dẫn KLEx 2), 65,5% trường hợp giãn có hình dạng giác mạc bất thường hoặc nghi ngờ trước phẫu thuật, và 52,3% có RST < 280 μm.
Tỷ lệ mắc giãn ở SMILE hiếm hơn so với LASIK (11 so với 90 trên 100.000 mắt) 5), nhưng quản lý khi xảy ra tương tự như giãn sau LASIK. Nếu tiến triển được xác nhận, liên kết chéo giác mạc (CXL) là điều trị đầu tay, và đã được bảo hiểm chi trả tại Nhật Bản từ năm 2022.
Lớp bọt mờ đục (OBL) xảy ra do sự tích tụ hơi nước và carbon dioxide giữa các lớp. Các biện pháp phòng ngừa bao gồm kiểm soát nhiệt độ phòng 18-25°C và độ ẩm 30-70%, và cài đặt năng lượng laser thích hợp 2). Nếu OBL lan rộng che phủ vùng đồng tử, nên chờ cho đến khi tan hoàn toàn trước khi bắt đầu tách lenticule. Tiếp tục thao tác một cách gắng sức làm tăng nguy cơ bóc tách sai mặt phẳng.
Trong nghiên cứu so sánh 5 năm của Li et al (2019), cả nhóm SMILE và FS-LASIK đều duy trì tính an toàn và hiệu quả, và không có sự khác biệt đáng kể về tác động lâu dài lên cơ sinh học giác mạc 3). Ở nhóm SMILE, độ ổn định khúc xạ vẫn tốt sau 5 năm. Cả hai phương pháp đều cho thấy thị lực không điều chỉnh (UDVA) xuất sắc tại thời điểm 5 năm, và việc duy trì thị lực tốt nhất có điều chỉnh (BCVA) cũng tốt 3).
Trong tổng quan hệ thống của Moshirfar et al.5), tỷ lệ mắc ectasia cho PRK, LASIK và SMILE lần lượt được tính là 20, 90 và 11 trên 100.000 mắt. Tỷ lệ ectasia của SMILE thấp hơn khoảng 1/8 so với LASIK, nhưng được lưu ý rằng thời gian theo dõi của SMILE còn ngắn và có thể có sự đánh giá thấp 5). Tổng quan cũng xác nhận rằng ectasia có thể xảy ra ngay cả ở những mắt không có yếu tố nguy cơ đã biết, do đó cần sàng lọc trước phẫu thuật chính xác hơn.
Trong thử nghiệm đa trung tâm tiến cứu SMILE để được FDA Hoa Kỳ phê duyệt do Dishler et al.6) báo cáo (cận thị với loạn thị), độ tương đương cầu còn lại trung bình tại 12 tháng sau phẫu thuật là -0,07D (±0,38D ĐLC), và tỷ lệ đạt UCVA 20/20 hoặc tốt hơn là 95,4%, đáp ứng các tiêu chuẩn về an toàn và hiệu quả. Trong điều chỉnh loạn thị, việc hiệu chỉnh sai số xoay bằng đánh dấu rìa giác mạc được chứng minh là có hiệu quả cải thiện độ chính xác 6).
Trong tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Song et al.7), kết quả điều chỉnh loạn thị giữa SMILE và LASIK được so sánh, và không có sự khác biệt đáng kể về độ chính xác điều chỉnh, loạn thị còn lại hoặc kết quả thị lực, nhưng ở các trường hợp loạn thị cao (>2,0D), kiểm soát sai số xoay của SMILE ảnh hưởng đến kết quả. Khuyến cáo sử dụng đánh dấu rìa giác mạc và hệ thống theo dõi mắt 7).
Reinstein et al.8) đã so sánh độ bền kéo tương đối của giác mạc đối với PRK, LASIK và SMILE bằng mô hình toán học. Vì SMILE có cấu trúc nắp bảo tồn nhu mô trước so với LASIK, nó cho thấy giữ lại độ bền giác mạc lớn hơn cho cùng một lượng điều chỉnh. Cơ sở lý thuyết này được thảo luận là phù hợp với tỷ lệ ectasia thấp của SMILE 8).
Nghiên cứu theo dõi 1 năm của Shetty et al.9) cho thấy mức giảm cơ sinh học giác mạc (CRF và CH) sau SMILE nhỏ hơn đáng kể so với LASIK. Sự khác biệt này trở nên rõ ràng sau 3 tháng phẫu thuật và duy trì đến 12 tháng. Sự bảo vệ nhu mô trước được cho là do đóng góp cơ sinh học của nắp (cap)9).
Trong PPP Giãn giác mạc của AAO10), ghi rõ nguy cơ ectasia của SMILE thấp hơn LASIK và có hồ sơ rủi ro tương tự PRK. Tuy nhiên, việc sàng lọc keratoconus tiềm ẩn trước phẫu thuật cũng rất cần thiết trong SMILE, và khuyến cáo đánh giá cơ sinh học toàn diện bao gồm CBI và TBI10).
Trong đồng thuận quốc tế của Gomes et al.11), đã đề xuất định nghĩa về tiến triển của ectasia (ít nhất hai thay đổi nhất quán trong số: tăng độ cong trước, tăng độ cong sau, mỏng giác mạc), và tiêu chí này được áp dụng trong quản lý ectasia sau phẫu thuật khúc xạ bao gồm SMILE.
Santhiago et al.12) đã chỉ ra rằng PTA (percent tissue altered) ≥ 40% là yếu tố nguy cơ độc lập đối với ectasia sau LASIK. Trong SMILE (KLEx), vì nắp (cap) đóng góp vào độ bền giác mạc khác với vạt (flap), có tranh luận về việc áp dụng trực tiếp ngưỡng PTA của LASIK, nhưng các giá trị quản lý như LT index ≤ 28% và RST ≥ 280 μm vẫn quan trọng chung12).
Trong phân tích tổng hợp của hướng dẫn KLEx, đã xác nhận rằng nhóm loạn thị cao (>2,0D) có loạn thị tồn dư sau phẫu thuật lớn hơn và độ chính xác điều chỉnh thấp hơn so với nhóm loạn thị thấp (<2,0D). Đánh dấu rìa và cố định ba điểm (triple centration) cải thiện độ chính xác bằng cách hiệu chỉnh sai số xoay2).
Sekundo et al.13) đã báo cáo thử nghiệm hiệu quả và an toàn đầu tiên (kết quả 6 tháng) của phương pháp chiết xuất lenticule bằng laser femtosecond (FLEx). FLEx là công nghệ tiền thân của SMILE, và thử nghiệm này đã đặt nền móng cho sự phát triển SMILE sau này. Bằng cách giảm kích thước đường rạch từ 7 mm trong FLEx xuống 2-3 mm trong SMILE, đã đạt được bảo vệ thần kinh giác mạc và an toàn tốt hơn.
Jones và cộng sự14) trong TFOS DEWS III báo cáo rằng nhiều nghiên cứu ủng hộ rằng SMILE có tác động nhỏ hơn đáng kể đến các triệu chứng khô mắt sau phẫu thuật và mật độ thần kinh giác mạc so với LASIK. Trong tối ưu hóa bề mặt mắt sau phẫu thuật khúc xạ, điều trị MGD trước phẫu thuật, diquafosol và sử dụng IPL trong giai đoạn quanh phẫu thuật được khuyến nghị14).
Có báo cáo rằng việc điều chỉnh biểu đồ nomogram dựa trên AI kết hợp các thông số cơ sinh học giác mạc trước phẫu thuật cải thiện độ chính xác dự đoán khúc xạ hơn 25%2). Trong tương lai, việc phát triển các biểu đồ nomogram cá nhân hóa sử dụng dữ liệu đa phương thức được kỳ vọng.
Hệ thống điểm nguy cơ ectasia của Randleman và cộng sự15) hữu ích trong dự đoán trước phẫu thuật ectasia sau LASIK, bao gồm 5 yếu tố: bất thường hình dạng giác mạc, RST thấp, tuổi trẻ, giác mạc mỏng và cận thị nặng. Trong SMILE, các yếu tố tương tự cũng làm tăng nguy cơ ectasia sau phẫu thuật, do đó khái niệm điểm này có thể được sử dụng trong sàng lọc trước phẫu thuật15).
Ngoài SMILE, một số kỹ thuật chiết xuất lenticule bằng laser femtosecond như CLEAR (chỉnh khúc xạ tiên tiến bằng chiết xuất lenticule giác mạc) và SILK (keratomileusis lenticule đường rạch mịn) đã được phát triển, và việc tiêu chuẩn hóa kỹ thuật đang được tiến hành2). CLEAR là một biến thể sửa đổi của SMILE nhằm cải thiện thiết kế đường rạch để mở rộng ứng dụng cho chỉnh viễn thị và lão thị. SILK được phát triển để làm mịn bề mặt cắt và giảm sự hình thành bọt khí, được cho là cải thiện dễ dàng bóc tách lenticule và tốc độ phục hồi thị lực. Các công nghệ mới này kế thừa các nguyên tắc đã được thiết lập của SMILE là không vạt và bảo tồn cơ sinh học, đồng thời hướng tới mở rộng chỉ định, cải thiện độ chính xác và giảm biến chứng.
Các nghiên cứu đang được tiến hành về việc tái ghép lenticule được chiết xuất từ SMILE như một mảnh ghép nội mô giác mạc đồng loại cho bệnh nhân viễn thị, lão thị và keratoconus. Phản ứng miễn dịch có thể nhẹ, nhưng hiện tại vẫn ở giai đoạn thử nghiệm và chưa đạt đến ứng dụng lâm sàng đại trà. Trong trường hợp tái sử dụng lenticule để chỉnh viễn thị, lenticule được chiết xuất sẽ được đông lạnh và ghép cho bệnh nhân phù hợp để thay đổi độ dày và công suất khúc xạ của giác mạc, và tiềm năng của nó như một nguồn tài nguyên thay thế cho giác mạc ngân hàng đang được thảo luận. Tuy nhiên, tính an toàn và hiệu quả lâu dài vẫn cần tích lũy thêm bằng chứng.
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132:397-419.
Li M, Li M, Chen Y, et al. Five-year results of small incision lenticule extraction (SMILE) and femtosecond laser LASIK (FS-LASIK) for myopia. Acta Ophthalmol. 2019;97:e373-e380.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, et al. Short-term impact of FS-LASIK and SMILE on dry eye metrics and corneal nerve morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, et al. Ectasia after corneal refractive surgery: a systematic review. Ophthalmol Ther. 2021;10:753-776.
Dishler JG, Slade S, Seifert S, Schallhorn SC. Small-incision lenticule extraction (SMILE) for the correction of myopia with astigmatism: outcomes of the United States Food and Drug Administration premarket approval clinical trial. Ophthalmology. 2020;127:1020-1030.
Song J, Cao H, Chen X, et al. Small incision lenticule extraction (SMILE) versus laser assisted stromal in situ keratomileusis (LASIK) for astigmatism corrections: a systematic review and meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2023;247:181-199.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and SMILE. J Refract Surg. 2013;29:454-460.
Shetty R, Francis M, Shroff R, et al. Corneal biomechanical changes and tissue remodeling after SMILE and LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58:5703-5712.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34:359-369.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1.
Sekundo W, Kunert K, Russmann C, et al. First efficacy and safety study of femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia: six-month results. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1513-1520.
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37-50.
