Lệch khúc xạ (anisometropia) là tình trạng mức độ tật khúc xạ khác nhau giữa hai mắt. Chênh lệch nhỏ được coi là sinh lý, và thông thường chênh lệch khúc xạ ≥1,5-2,0 D được gọi là lệch khúc xạ. Lệch khúc xạ loạn thị được so sánh bằng công suất cầu tương đương.
Lệch khúc xạ được phân loại theo tính chất và vị trí như sau:
| Phân loại | Nội dung |
|---|---|
| Lệch khúc xạ không đồng nhất | Một mắt cận thị và mắt kia chính thị hoặc viễn thị |
| Đồng loại khúc xạ khác nhau | Cả hai mắt đều viễn thị hoặc cận thị nhưng mức độ khác nhau (trẻ em thường viễn thị, người lớn thường cận thị) |
| Khúc xạ khác nhau do trục | Không có sự khác biệt về công suất khúc xạ của hệ quang học mắt, nhưng có sự khác biệt về chiều dài trục |
| Khúc xạ khác nhau do chiết quang | Nguyên nhân do sự khác biệt về công suất khúc xạ, như mắt không có thủy tinh thể một bên |
Nhược thị do khúc xạ khác nhau là nguyên nhân phổ biến nhất của nhược thị. Các báo cáo cho thấy nó chiếm khoảng 1/3 đến 50% tổng số nhược thị. Thường được phát hiện qua khám sức khỏe trẻ 3 tuổi hoặc khám trước khi đi học. Ở trẻ em, khúc xạ khác nhau do viễn thị chiếm ưu thế; ở người lớn, khúc xạ khác nhau do cận thị trở nên phổ biến hơn.
Tỷ lệ mắc nhược thị được báo cáo là 2-4% 1). Khoảng 1/3 trẻ em có khúc xạ khác nhau ≥2D bị nhược thị, và ngay cả khúc xạ khác nhau tương đương cầu 1-2D cũng làm tăng nguy cơ nhược thị lên 4,5 lần 1).
Các nghiên cứu dân số về tỷ lệ khúc xạ khác nhau ước tính khoảng 2-5% dân số trưởng thành có khúc xạ khác nhau ≥1D. Ở trẻ em, việc sử dụng thiết bị sàng lọc quang học (Spot Vision Screener) đã cải thiện phát hiện khúc xạ khác nhau có yếu tố nguy cơ nhược thị, và phát hiện sớm trước 3 tuổi đang dần được chuẩn hóa 9).
Tần suất nhược thị do khúc xạ khác nhau thay đổi theo loại tật khúc xạ. Khúc xạ khác nhau do viễn thị được coi là có nguy cơ từ khoảng 1D, trong khi khúc xạ khác nhau do cận thị thường chỉ biểu hiện nguy cơ từ ≥3D. Trong Amblyopia PPP (sửa đổi 2022), khúc xạ khác nhau do viễn thị ≥+4,5D (kèm lác) hoặc ≥+6D (không lác) được coi là nguy cơ cao 1).
Khúc xạ khác nhau đơn thuần thường không có triệu chứng, nhưng tiềm ẩn nhiều nguy cơ. Thứ nhất, ở trẻ em, nhược thị có thể hình thành ở mắt có tật khúc xạ lớn hơn trong giai đoạn nhạy cảm thị giác. Thứ hai, bất đồng hình (khác biệt kích thước ảnh giữa hai mắt) có thể gây mỏi mắt. Thứ ba, thị giác hai mắt và thị giác lập thể bị suy giảm. Vì khúc xạ khác nhau khó phát hiện qua ngoại hình, sàng lọc khúc xạ trong khám sức khỏe định kỳ rất quan trọng.
Bản thân tật khúc xạ lệch hầu như không có triệu chứng hoặc chỉ gây mỏi mắt nhẹ. Nếu kèm nhược thị, thị lực giảm ở mắt có tật khúc xạ nặng hơn sẽ trở nên rõ rệt.
Bất đồng hình (aniseikonia) là tình trạng kích thước hình ảnh nhìn thấy bằng hai mắt khác nhau. Bất đồng hình trên 5% gây mỏi mắt. Với bất đồng hình lớn trên 7%, thị giác hai mắt và khả năng hòa nhập hình ảnh trở nên không thể. Chênh lệch khúc xạ càng lớn, nguy cơ bất đồng hình càng cao.
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhược thị được trình bày dưới đây1).
| Tuổi | Nhược thị một mắt | Nhược thị hai mắt |
|---|---|---|
| 3–4 tuổi | Chênh lệch giữa hai mắt ≥2 dòng | Cả hai mắt ≤20/50 |
| ≥5 tuổi | Chênh lệch giữa hai mắt ≥2 dòng | Cả hai mắt ≤20/40 |
Nói chung, chênh lệch khúc xạ từ 2D trở lên có thể gây nhược thị. Nhược thị dễ xảy ra khi viễn thị từ 3D trở lên hoặc loạn thị từ 1,5D trở lên. Mức độ nguy cơ khác nhau tùy theo loại tật khúc xạ.
Chênh lệch khúc xạ viễn thị
Nguy cơ nhược thị: Có thể phát sinh khi chênh lệch từ 1–1,5D trở lên giữa hai mắt.
Đặc điểm: Mắt có độ viễn thị cao hơn không thu được hình ảnh võng mạc rõ nét cả khi nhìn xa lẫn nhìn gần, dễ bị nhược thị. Đây là loại phổ biến nhất và quan trọng nhất về mặt lâm sàng.
Chênh lệch khúc xạ cận thị
Nguy cơ nhược thị: Có thể phát sinh khi chênh lệch từ 3D trở lên giữa hai mắt.
Đặc điểm: Khi nhìn gần, mắt có độ cận thị cao hơn thu được hình ảnh rõ nét hơn, do đó ít gây nhược thị hơn. Nguy cơ thấp hơn so với chênh lệch viễn thị.
Chênh lệch khúc xạ loạn thị
Nguy cơ nhược thị: Có thể phát sinh khi chênh lệch từ 1,5D trở lên giữa hai mắt.
Đặc điểm: Hướng của kinh tuyến ảnh hưởng đến sự phát triển thị lực. Đánh giá bằng cách so sánh sử dụng độ cầu tương đương.
Khi có chênh lệch khúc xạ, mắt gần với chính thị hơn sẽ trở thành mắt ưu thế. Mắt có tật khúc xạ lớn hơn bị ức chế ở trung tâm thị giác, làm suy giảm sự phát triển của các tế bào thần kinh tương ứng. Trong chênh lệch viễn thị, mắt có độ viễn thị cao hơn không thu được hình ảnh rõ nét cả khi nhìn xa lẫn nhìn gần, do đó nguy cơ hình thành nhược thị đặc biệt cao1).
Chẩn đoán nhược thị do lệch khúc xạ là chẩn đoán loại trừ sau khi loại trừ các bệnh thực thể và lác. Chẩn đoán được đưa ra khi đáp ứng các điều kiện sau.
Xét nghiệm khúc xạ dưới liệt điều tiết là cần thiết. Trẻ em có khả năng điều tiết mạnh, và các xét nghiệm chủ quan hoặc máy đo khúc xạ tự động thông thường không thể đo chính xác mức độ lệch khúc xạ. Xét nghiệm khúc xạ khách quan được thực hiện sau khi nhỏ thuốc liệt điều tiết (atropin hoặc cyclopentolat). Cần lưu ý rằng mức độ lệch khúc xạ thay đổi đáng kể tùy thuộc vào phương pháp đo (máy đo khúc xạ tự động, phương pháp đổi kính, có hay không có liệt điều tiết).
Sử dụng phương pháp xét nghiệm thị lực phù hợp với lứa tuổi. Để phát hiện nhược thị, thị lực bằng bảng chữ cái (optotype VA) là phổ biến nhất. Ở mắt nhược thị, thị lực hàng chữ giảm nhiều hơn so với chữ đơn (hiện tượng chèn ép).
Thực hiện xét nghiệm thị giác nổi (Bài kiểm tra thị giác nổi Titmus, Bài kiểm tra TNO, v.v.), đo biên độ hòa nhập, và Bài kiểm tra 4 điểm Worth. Trong nhược thị do lệch khúc xạ, sự ức chế giữa hai mắt từ mắt lành có liên quan, do đó đánh giá chức năng thị giác hai mắt hữu ích trong việc xác định kế hoạch điều trị 1). Độ nhạy tương phản giảm ở dải tần số không gian trung bình đến cao, và sự giảm này bao gồm cả vùng trung tâm và ngoại vi, điều này khác với nhược thị do lác.
Xét nghiệm này cần thiết để loại trừ các bệnh thực thể là nguyên nhân gây nhược thị. Thực hiện xét nghiệm đèn khe và soi đáy mắt dưới giãn đồng tử.
Khi lệch khúc xạ đạt 1,5 D trở lên, dị hình ảnh (khác biệt về kích thước hình ảnh giữa hai mắt) dễ xảy ra. Mức độ dị hình ảnh do kính đeo điều chỉnh thay đổi đáng kể tùy thuộc vào phương pháp điều chỉnh (kính đeo, kính áp tròng), do đó đo dị hình ảnh (ví dụ: Bài kiểm tra Dị hình ảnh Mới) hữu ích trong việc xác định kế hoạch điều trị. Điều quan trọng là xem xét quy tắc Knapp, trong đó nêu rằng kính đeo có lợi hơn trong lệch khúc xạ trục, trong khi kính áp tròng có lợi hơn trong lệch khúc xạ khúc xạ 1).
Theo một nghiên cứu so sánh giữa máy đo khúc xạ tự động và các máy chụp ảnh sàng lọc khác nhau, hệ số tương quan nội lớp (ICC) giữa máy chụp ảnh sàng lọc 2WIN và máy đo khúc xạ tự động đã hiệu chuẩn khi đo không giãn đồng tử cho thấy sự tương đồng cao, từ 0,88 đến 0,97 đối với công suất cầu, công suất trụ và công suất cầu tương đương 9). Sự khác biệt giữa đo có giãn đồng tử và không giãn đồng tử (tức là lượng viễn thị tiềm ẩn) có xu hướng nhỏ ở mắt cận thị và lớn ở mắt viễn thị, và tầm quan trọng của khám dưới liệt điều tiết trong sàng lọc lệch khúc xạ đã được khẳng định lại 9).
Trẻ em có khả năng điều tiết rất mạnh, không thể thu được giá trị khúc xạ chính xác từ khám chủ quan hoặc đo khúc xạ tự động mà không liệt điều tiết. Đặc biệt ở mắt viễn thị, độ khúc xạ có xu hướng bị đánh giá thấp do điều tiết, và mức độ lệch khúc xạ có thể khác biệt đáng kể. Bằng cách làm liệt hoàn toàn điều tiết bằng atropin (1%) hoặc cyclopentolat (1%), có thể xác định được giá trị khúc xạ thực sự. Khám khúc xạ dưới liệt điều tiết là bắt buộc để chẩn đoán và xác định kế hoạch điều trị lệch khúc xạ.
Mục tiêu điều trị nhược thị do lệch khúc xạ là làm cho thị lực hai mắt bằng nhau càng nhiều càng tốt 1). Lựa chọn điều trị dựa trên tuổi bệnh nhân, thị lực và sự tuân thủ.
Bước đầu tiên trong điều trị là đeo kính điều chỉnh hoàn toàn liên tục dựa trên khám khúc xạ dưới liệt điều tiết. Chỉ cần đeo kính liên tục, thị lực mắt nhược thị sẽ cải thiện ở một mức độ nhất định. Nếu chênh lệch khúc xạ khoảng 2D, thường chỉ cần điều trị bằng kính là đủ.
Trong một nghiên cứu tiến cứu của PEDIG, 27% trẻ em từ 3–6 tuổi bị nhược thị do lệch khúc xạ đã khỏi chỉ bằng kính điều chỉnh. Cải thiện trung bình 0,29 logMAR đạt được, và 77% có cải thiện 0,2 logMAR trở lên 3). Sau khi kê kính, tiêu chuẩn hiện tại là theo dõi chỉ với điều chỉnh khúc xạ cho đến khi thị lực ổn định 5). Thời gian cho đến khi đáp ứng điều trị đạt đến mức ổn định (tối đa 30 tuần) được xác nhận trước khi bắt đầu che mắt.
Tỷ lệ thành công của điều trị nhược thị phụ thuộc vào độ tuổi. Các nghiên cứu theo dõi liều che mắt điện tử cho thấy thời gian che mắt cần thiết để cải thiện một dòng thị lực là 170 giờ ở trẻ 4 tuổi, 236 giờ ở trẻ 6 tuổi và 490 giờ ở trẻ 8 tuổi 3). Can thiệp điều trị ở độ tuổi nhỏ là chìa khóa để cải thiện kết quả, và sàng lọc sớm trước 3 tuổi được khuyến cáo mạnh mẽ 1).
Nếu chênh lệch khúc xạ từ 3D trở lên, cải thiện thị lực mắt nhược thị thường bị hạn chế chỉ với kính. Trong trường hợp đó, khám khúc xạ được lặp lại, và nếu kính phù hợp, bắt đầu che mắt lành.
Nếu thị lực không cải thiện đủ chỉ với kính, che mắt lành (miếng dán) được thêm vào. Một miếng dán được dán trực tiếp lên mắt lành để buộc mắt nhược thị phải sử dụng.
Trong thời gian che mắt, điều quan trọng là khuyến khích sử dụng mắt nhược thị một cách tích cực, tập trung vào các hoạt động nhìn gần như đọc sách và tô màu. Trong nhược thị trung bình, che mắt 2 giờ mỗi ngày có hiệu quả tương đương 6 giờ6). Trong nhược thị nặng, che mắt 6 giờ mỗi ngày gần như tương đương với che mắt cả ngày7). Bắt đầu đồng thời đeo kính điều chỉnh hoàn toàn và che mắt lành có thể gây căng thẳng lớn cho bệnh nhân, do đó trước hết hãy làm quen với việc đeo kính, sau đó hướng dẫn che mắt.
Đây là phương pháp nhỏ atropine 1% vào mắt lành, gây liệt điều tiết làm mờ thị lực gần của mắt lành, thúc đẩy sử dụng mắt nhược thị7). Trong nhược thị trung bình, hiệu quả gần tương đương với che mắt7).
Đây là phương pháp gắn bộ lọc Bangerter (bán trong suốt) lên thấu kính kính của mắt lành. Nghiên cứu PEDIG cho thấy sự khác biệt về cải thiện thị lực giữa phương pháp này và che mắt sau 24 tuần điều trị là dưới 0,5 dòng1). Hữu ích như một phương pháp thay thế trong trường hợp tuân thủ che mắt kém.
Việc lựa chọn phương pháp điều chỉnh khác nhau tùy theo nguyên nhân gây khúc xạ không đều.
Khúc xạ không đều trục (do chênh lệch chiều dài trục)
Theo định luật Knapp, khoảng cách đỉnh kính (thường 12 mm) gần với tiêu điểm trước của mắt, do đó điều chỉnh bằng kính gần như loại bỏ sự khác biệt về độ phóng đại ảnh võng mạc. Trong khúc xạ không đều trục, điều chỉnh bằng kính có lợi.
Khúc xạ không đều khúc xạ (do chênh lệch công suất khúc xạ của giác mạc/thủy tinh thể: ví dụ: không thủy tinh thể, sau phẫu thuật đục thủy tinh thể)
Vì kính áp tròng điều chỉnh gần bề mặt giác mạc, chúng nằm ngoài điều kiện của định luật Knapp và thường có thể giảm chênh lệch hình ảnh tốt hơn kính. Trong khúc xạ không đều khúc xạ cao như không thủy tinh thể một bên, kính áp tròng là lựa chọn đầu tiên.
Ở người lớn, vấn đề nhược thị hiếm gặp, nhưng có thể xuất hiện các vấn đề như mỏi mắt do chênh lệch hình ảnh hoặc rối loạn thị giác hai mắt. Khi chênh lệch khúc xạ không đều vượt quá 1,5D, chênh lệch hình ảnh có xu hướng rõ rệt, và cân nhắc chuyển sang kính áp tròng thay vì kính, hoặc kê đơn kính một thị. Phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ (như LASIK) ở người lớn có thể hiệu quả trong việc cải thiện khúc xạ không đều và giảm chênh lệch hình ảnh10).
Hướng dẫn phẫu thuật khúc xạ (ấn bản thứ 8) nêu rõ các chỉ định LASIK, SMILE và ICL cho người lớn bị lệch khúc xạ cận thị được đánh giá tương tự như các tật khúc xạ khác, nhưng do nguy cơ bất đồng hình ảnh sau phẫu thuật nếu chỉ phẫu thuật một mắt, việc đánh giá bất đồng hình ảnh và giải thích cho bệnh nhân trước phẫu thuật là bắt buộc 10).
Bộ lọc Bangerter (mờ) là phương pháp gắn vào thấu kính kính mắt của mắt lành để khuyến khích sử dụng mắt lười. Nghiên cứu PEDIG cho thấy sự khác biệt về cải thiện thị lực sau 24 tuần so với che mắt chỉ dưới 0,5 dòng, và đây là một lựa chọn thay thế hữu ích khi tuân thủ che mắt kém 1).
Điều trị kỹ thuật số Dichoptic là phương pháp điều trị nhằm loại bỏ ức chế giữa hai mắt bằng cách trình chiếu hình ảnh có độ tương phản khác nhau cho mắt lười và mắt lành bằng kính thực tế ảo hoặc máy tính bảng 3). Nghiên cứu sử dụng kính Luminopia (72 giờ ở trẻ em) cho thấy cải thiện thị lực 0,15 logMAR 3). Tuy nhiên, hiện tại chưa có bằng chứng vượt trội so với liệu pháp che mắt truyền thống 1).
Quy trình thực tế của liệu pháp che mắt
Thời gian che mắt hàng ngày được xác định dựa trên mức độ nghiêm trọng của nhược thị 1).
| Mức độ nghiêm trọng của nhược thị | Thời gian che mắt khuyến nghị | Bằng chứng hỗ trợ |
|---|---|---|
| Nhược thị trung bình (20/40 đến 20/80) | 2 giờ mỗi ngày | PEDIG ATS 2B: 2 giờ = hiệu quả 6 giờ (I+, khuyến nghị mạnh) |
| Nhược thị nặng (20/100 hoặc kém hơn) | 6 giờ mỗi ngày | PEDIG ATS 2A: 6 giờ ≈ hiệu quả che mắt toàn thời gian (I+, khuyến nghị mạnh) |
| Trường hợp đáp ứng kém với điều trị | Tăng liều (2→6 giờ) | PEDIG ATS 15: Cải thiện thêm khi tăng liều (I+) |
Phương pháp che mắt tiêu chuẩn là dán miếng dán không trong suốt trực tiếp lên mắt lành. Không khuyến cáo dùng vải che trên kính vì có tính thấu quang và kém hiệu quả. Hiệu quả tăng lên khi cho trẻ thực hiện các hoạt động đòi hỏi sử dụng tích cực mắt nhược thị (đọc sách, tô màu, làm việc gần) trong thời gian che mắt 1).
Giai đoạn nhạy cảm của thị giác thường kéo dài đến khoảng 8 tuổi, và bắt đầu điều trị trong giai đoạn này giúp phục hồi thị lực tốt. Tuy nhiên, không nên từ bỏ điều trị vì lý do tuổi tác, vì một số trường hợp vẫn có đáp ứng nhất định ngay cả sau giai đoạn nhạy cảm. Nếu phát hiện muộn, chênh lệch khúc xạ lớn hoặc tuân thủ điều trị kém, có thể không đạt được sự phát triển thị lực tốt. Phát hiện sớm và điều trị sớm là nguyên tắc quan trọng nhất.
Điều tiết ở cả hai mắt xảy ra với lượng bằng nhau (Định luật Hering). Điểm xuất phát của điều tiết là giá trị khúc xạ của hai mắt dưới tác dụng của liệt điều tiết. Trong chênh lệch khúc xạ, một mắt luôn không đạt được tiêu điểm tối ưu. Trong chênh lệch khúc xạ viễn thị, mắt có độ viễn thị cao hơn không thể điều tiết để nhìn rõ cả xa lẫn gần, do đó không có được hình ảnh rõ nét trong suốt thời kỳ tăng trưởng.
Định luật Hering về điều tiết bằng nhau có nghĩa là cả hai mắt đều có đáp ứng điều tiết như nhau đối với một kích thích điều tiết chung. Ở mắt có chênh lệch khúc xạ, khi điều tiết được cố định ở một khoảng cách mà mắt ưu thế (gần chính thị hơn) có thể điều tiết thoải mái, mắt nhược thị liên tục tạo ra hình ảnh võng mạc lệch khỏi tiêu điểm tối ưu. Sự suy giảm hình ảnh võng mạc liên tục này cản trở sự phát triển thị giác và trở thành nền tảng bệnh lý của nhược thị 3).
Chênh lệch khúc xạ trục do sự khác biệt về chiều dài trục nhãn cầu, trong khi chênh lệch khúc xạ khúc xạ do sự khác biệt về công suất khúc xạ của giác mạc hoặc thể thủy tinh. Sự phân biệt này ảnh hưởng trực tiếp đến việc lựa chọn phương pháp chỉnh kính.
Theo định luật Knapp, trong chênh lệch khúc xạ trục, nếu đeo kính sao cho điểm chính thứ hai của thấu kính trùng với vị trí tiêu điểm trước của mắt, thì kích thước ảnh võng mạc sẽ bằng với mắt bình thường. Mặt khác, trong chênh lệch khúc xạ khúc xạ, hiện tượng bất đồng hình (aniseikonia) thường tồn tại khi chỉnh kính, do đó kính áp tròng phù hợp hơn.
Việc phân biệt chênh lệch khúc xạ trong thực hành lâm sàng được thực hiện bằng các phương pháp sau:
Việc phân biệt giữa dị tật khúc xạ trục và khúc xạ cũng quan trọng trong điều trị nhược thị. Trong dị tật khúc xạ trục, chỉnh kính gọng áp dụng quy tắc Knapp giúp giảm thiểu chênh lệch hình ảnh. Điều này giúp duy trì chỉnh kính toàn bộ cho mục đích điều trị nhược thị, tăng cường tuân thủ điều trị.
Nếu hình ảnh võng mạc của một mắt bị mờ trong giai đoạn nhạy cảm của sự phát triển thị giác, sự phát triển của các tế bào thần kinh ở vỏ não thị giác tương ứng với mắt đó sẽ bị suy giảm.
Trong cơ chế bệnh sinh của nhược thị do dị tật khúc xạ, ngoài tác động trực tiếp của hình ảnh võng mạc mờ, còn có sự tham gia của ức chế giữa hai mắt (interocular suppression) từ mắt lành 1). Độ nhạy tương phản giảm ở dải tần số không gian trung bình đến cao, và sự giảm này lan rộng đến cả thị trường trung tâm và ngoại vi. Điểm này khác với nhược thị do lác, chỉ có khiếm khuyết ở thị trường trung tâm.
Nhược thị do dị tật khúc xạ chiếm 46-79% tổng số nhược thị, với tật khúc xạ là nguyên nhân, và 19-50% trong số đó là loại hỗn hợp có kèm lác 1). Mức độ ức chế giữa hai mắt có thể được định lượng bằng kích thước và độ sâu của ám điểm ức chế, hữu ích để theo dõi hiệu quả điều trị nhược thị (giải phóng ức chế và phục hồi độ nhạy tương phản).
Nếu tiếp tục tiếp xúc với hình ảnh võng mạc mờ trong giai đoạn nhạy cảm thị giác (giai đoạn tới hạn), các cột tương ứng với mắt nhược thị ở vỏ não thị giác sơ cấp (V1) sẽ co lại, trong khi các vùng vỏ não ưu thế của mắt lành mở rộng tương đối. Sự thay đổi này đã được thiết lập trong các thí nghiệm trên động vật và được xác nhận ở người bằng fMRI 3). Điều trị (che mắt hoặc atropine) đã được chứng minh là đảo ngược những thay đổi dẻo ở các cột ưu thế mắt, phục hồi biểu hiện vỏ não của mắt nhược thị. Tính dẻo thần kinh này vẫn tồn tại ở một mức độ nhất định ở người trưởng thành, cung cấp cơ sở sinh học cho can thiệp điều trị nhược thị ở người lớn 3).
Mukit và cộng sự (2023) đã báo cáo trường hợp một bé gái 6 tuổi bị nhược thị do dị tật khúc xạ nặng (-17,50D) do mắt to một bên liên quan đến u xơ thần kinh loại 1 (NF1) 2). Chiều dài trục mắt khác biệt rõ rệt (22 mm và 27 mm), và vì không được chuyển đến bác sĩ nhãn khoa sớm, thị lực ở mắt nhược thị giảm xuống chỉ còn cảm nhận ánh sáng và thị giác lập thể biến mất hoàn toàn.
Là phương pháp điều trị trình chiếu hình ảnh có độ tương phản hoặc nội dung khác nhau cho mỗi mắt, khuyến khích sử dụng mắt lười 3). Các trò chơi và xem video bằng kính thực tế ảo hoặc máy tính bảng đang được thử nghiệm.
Halicka và cộng sự (2021) báo cáo cải thiện thị lực điều chỉnh của mắt lười từ 0,05 lên 0,5 sau 44 giờ huấn luyện hai mắt trong môi trường thực tế ảo ở một người trưởng thành 22 tuổi bị nhược thị do chênh lệch khúc xạ 4). Hơn nữa, thị giác lập thể dần dần đạt được thông qua huấn luyện, và fMRI cho thấy những thay đổi trong mô hình hoạt động ở vỏ não thị giác. Thị lực 0,4 được duy trì một năm sau khi kết thúc huấn luyện.
Trong báo cáo của Xiao (Luminopia) và cộng sự, cải thiện thị lực 0,15 logMAR đạt được sau 72 giờ sử dụng kính ở trẻ em 3). Ở người lớn bị nhược thị do chênh lệch khúc xạ, cải thiện thị lực 0,15 logMAR (cải thiện một dòng mỗi 27 giờ) cũng được báo cáo ở nhóm điều trị hai mắt 3).
Vẫn chưa rõ liệu điều trị hai mắt có vượt trội hơn liệu pháp che mắt thông thường hay không 3). Trong báo cáo của Halicka và cộng sự, 44 giờ huấn luyện hai mắt trong môi trường thực tế ảo ở một người trưởng thành 22 tuổi bị nhược thị do chênh lệch khúc xạ đã cải thiện thị lực điều chỉnh của mắt lười từ 0,05 lên 0,5 và dần dần đạt được thị giác lập thể 4).
Theo truyền thống, nhược thị ở người lớn đã qua giai đoạn nhạy cảm thị giác được coi là khó điều trị. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên động vật và người đã chỉ ra rằng tính dẻo của đường dẫn thị giác vẫn tồn tại ở một mức độ nhất định ngay cả sau giai đoạn nhạy cảm 4).
Học tập tri giác, huấn luyện chống ức chế và huấn luyện hai mắt trong môi trường thực tế ảo đã được thử nghiệm cho nhược thị người lớn, và cải thiện thị lực cũng như thị giác lập thể đã được báo cáo 3)4). Sự ổn định lâu dài của các hiệu quả và so sánh với các phương pháp điều trị hiện có cần nghiên cứu thêm.
Halicka và cộng sự (2021) báo cáo cải thiện thị lực điều chỉnh của mắt lười từ 0,05 lên 0,5 sau 44 giờ huấn luyện hai mắt trong môi trường thực tế ảo ở một người trưởng thành 22 tuổi bị nhược thị do chênh lệch khúc xạ 4). Hơn nữa, thị giác lập thể dần dần đạt được thông qua huấn luyện, và fMRI cho thấy những thay đổi trong mô hình hoạt động ở vỏ não thị giác. Thị lực 0,4 được duy trì một năm sau khi kết thúc huấn luyện 4).
Các nỗ lực tăng cường hiệu quả điều trị nhược thị bằng cách kết hợp levodopa (tiền chất dopamine) với che mắt đã được báo cáo. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm của PEDIG đang được tiến hành.
Trong nghiên cứu PEDIG (ATS 3), 25-23% trẻ em từ 7-17 tuổi chưa từng điều trị trước đó đã đạt được cải thiện thị lực từ 0,2 logMAR trở lên sau 24 tuần chỉ với chỉnh kính 8). Khi thêm che mắt 2-6 giờ, 53% nhóm 7-12 tuổi cải thiện 0,2 logMAR trở lên. Kết quả này bác bỏ quan niệm cũ rằng điều trị chỉ giới hạn trong giai đoạn nhạy cảm (đến 8 tuổi) và cho thấy không nên từ bỏ điều trị vì tuổi tác 1).
Tiêu chuẩn hiện đại khuyến cáo can thiệp điều trị tích cực ngay cả ở các trường hợp nhược thị phát hiện sau tuổi đi học (8-12 tuổi), và dữ liệu nghiên cứu PEDIG là cơ sở 1).
Tuân thủ điều trị nhược thị (thời gian che mắt thực tế ÷ thời gian che mắt được chỉ định) được báo cáo trung bình dưới 50%, và liều càng cao thì tuân thủ càng thấp. Đặc biệt, che mắt trên 6 giờ ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt hàng ngày của trẻ, do đó sự hợp tác của gia đình và thiết lập hệ thống hỗ trợ là chìa khóa thành công điều trị 3).
Các biện pháp thực tế để cải thiện tuân thủ bao gồm:
Điều trị nhược thị thường kéo dài (vài tháng đến vài năm), và việc cung cấp giáo dục và hỗ trợ liên tục cho bệnh nhân và phụ huynh là quan trọng để đề phòng gián đoạn điều trị hoặc tái phát sau khi ngừng. Tỷ lệ tái phát nhược thị được báo cáo khoảng 24% trong vòng một năm sau khi ngừng điều trị 3), và khuyến cáo kiểm tra thị lực mỗi 3-6 tháng trong ít nhất một năm sau khi kết thúc điều trị 1). Nếu tái phát, đáp ứng với điều trị lại thường tốt, do đó phát hiện sớm và can thiệp lại sớm cải thiện tiên lượng.
American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2022 Update. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178.
Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.
Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2022.
Halicka J, Bittsansky M, Sivak S, et al. Virtual reality visual training in an adult patient with anisometropic amblyopia: visual and functional magnetic resonance outcomes. Vision. 2021;5(2):22.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction. Ophthalmology. 2006;113:895-903.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003;110:2075-2087.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120:268-278.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. 2005;123:437-447.
Kanclerz P, Przewłócka K, Arnold RW. Agreement in non-cycloplegic and cycloplegic refraction between a photoscreener and a calibrated autorefractor. BMC Ophthalmol. 2024;24:130. doi:10.1186/s12886-024-03394-0
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-139.
