Anisometropie ist ein Zustand, bei dem die beiden Augen unterschiedliche Grade von Refraktionsfehlern aufweisen. Ein geringer Unterschied wird als physiologische Anisometropie betrachtet, und ein Refraktionsunterschied von etwa 1,5 bis 2,0 D oder mehr wird als Anisometropie definiert. Astigmatische Anisometropie wird anhand des sphärischen Äquivalents verglichen.
Anisometropie wird nach ihrer Art und Lokalisation wie folgt klassifiziert.
| Klassifikation | Beschreibung |
|---|---|
| Heterogene Anisometropie | Ein Auge ist myop, das andere emmetrop oder hyperop. |
| Gleichartige Anisometropie | Beide Augen sind hyperop oder myop, aber in unterschiedlichem Ausmaß (bei Kindern häufiger hyperop, bei Erwachsenen häufiger myop) |
| Axiale Anisometropie | Kein Unterschied in der Brechkraft des optischen Systems, aber Unterschied in der Achsenlänge |
| Refraktive Anisometropie | Verursacht durch einen Unterschied in der Brechkraft, wie bei einseitiger Aphakie |
Die anisometrope Amblyopie ist die häufigste Ursache für Amblyopie. Berichten zufolge macht sie etwa ein Drittel bis 50 % aller Amblyopien aus. Sie wird oft bei der Vorsorgeuntersuchung im Alter von 3 Jahren oder vor der Einschulung entdeckt. Bei Kindern überwiegt die hyperope Anisometropie, bei Erwachsenen wird die myope Anisometropie häufiger.
Die Prävalenz der Amblyopie wird mit 2–4 % angegeben 1). Etwa ein Drittel der Kinder mit einer Anisometropie von 2 D oder mehr hat eine Amblyopie, und selbst eine sphärische Äquivalentanisometropie von 1–2 D erhöht die Odds für Amblyopie um das 4,5-Fache 1).
Bevölkerungsstudien zur Prävalenz der Anisometropie schätzen, dass etwa 2–5 % der erwachsenen Bevölkerung eine Anisometropie von 1 D oder mehr aufweisen. Bei Kindern haben Screening-Studien mit Fotorefraktionsgeräten (Spot Vision Screener) die Erkennungsrate von Anisometropie mit Amblyopierisiko verbessert, und eine Früherkennung vor dem 3. Lebensjahr wird zunehmend standardisiert 9).
Die Häufigkeit der anisometropen Amblyopie variiert je nach Art der Refraktionsanomalie. Die hyperope Anisometropie birgt bereits ab etwa 1 D ein Amblyopierisiko, während die myope Anisometropie in der Regel erst ab 3 D ein Risiko darstellt. Die Amblyopia PPP (Revision 2022) stuft eine hyperope Anisometropie von +4,5 D oder mehr (mit Strabismus) oder +6 D oder mehr (ohne Strabismus) als besonders risikoreich ein 1).
Eine isolierte Anisometropie ist oft asymptomatisch, birgt jedoch mehrere Risiken. Erstens kann sich bei Kindern während der visuellen Sensibilitätsphase eine Amblyopie im Auge mit der stärkeren Refraktionsanomalie entwickeln. Zweitens kann eine Aniseikonie (Größenunterschied der von beiden Augen gesehenen Bilder) zu Augenbelastung führen. Drittens kann das binokulare Sehen und das stereoskopische Sehen beeinträchtigt werden. Da Anisometropie äußerlich nicht leicht erkennbar ist, ist ein Refraktions-Screening bei Vorsorgeuntersuchungen wichtig.
Eine isolierte Anisometropie ist meist asymptomatisch oder führt nur zu einer leichten Augenbelastung. Bei begleitender Amblyopie wird eine Sehverschlechterung des Auges mit der stärkeren Fehlsichtigkeit deutlich.
Aniseikonie ist ein Zustand, bei dem die von beiden Augen gesehenen Bilder unterschiedlich groß sind. Eine Aniseikonie von mehr als 5 % kann zu Augenbelastung führen. Bei einer großen Aniseikonie von 7 % oder mehr wird binokulares Sehen und Fusion unmöglich. Je größer der Anisometropieunterschied, desto höher das Risiko einer Aniseikonie.
Die diagnostischen Kriterien für Amblyopie sind unten aufgeführt1).
| Alter | Einseitige Amblyopie | Beidseitige Amblyopie |
|---|---|---|
| 3–4 Jahre | Interokulärer Unterschied ≥2 Zeilen | Beide Augen ≤20/50 |
| ≥5 Jahre | Interokulärer Unterschied ≥2 Zeilen | Beide Augen ≤20/40 |
Im Allgemeinen kann eine Anisometropie von 2 D oder mehr zu einer Amblyopie führen. Bei einer Hyperopie von 3 D oder mehr und einem Astigmatismus von 1,5 D oder mehr tritt häufig eine Amblyopie auf. Das Risiko variiert je nach Art der Refraktionsanomalie.
Hyperope Anisometropie
Amblyopierisiko: Kann bei einem Unterschied von 1 bis 1,5 D oder mehr zwischen den Augen auftreten.
Merkmale: Das stärker hyperope Auge erhält weder in der Ferne noch in der Nähe ein scharfes Netzhautbild und neigt daher zur Amblyopie. Dies ist die häufigste und klinisch bedeutendste Form.
Myope Anisometropie
Amblyopierisiko: Kann bei einem Unterschied von 3 D oder mehr zwischen den Augen auftreten.
Merkmale: In der Nähe erhält das stärker myope Auge ein scharfes Bild, daher ist es weniger anfällig für Amblyopie. Das Risiko ist geringer als bei der hyperopen Form.
Astigmatische Anisometropie
Amblyopierisiko: Kann bei einem Unterschied von 1,5 D oder mehr zwischen den Augen auftreten.
Merkmale: Die Achsenrichtung beeinflusst die Sehentwicklung. Die Beurteilung erfolgt durch Vergleich des sphärischen Äquivalents.
Bei Anisometropie wird das Auge, das der Emmetropie am nächsten kommt, zum dominanten Auge. Das Auge mit der stärkeren Refraktionsanomalie wird im visuellen Kortex unterdrückt, und die Entwicklung der entsprechenden Neuronen wird gestört. Bei hyperoper Anisometropie erhält das stärker hyperope Auge weder in der Ferne noch in der Nähe ein scharfes Bild, sodass das Risiko einer Amblyopie besonders hoch ist1).
Die Diagnose einer anisometropen Amblyopie ist eine Ausschlussdiagnose nach Ausschluss organischer Erkrankungen und Strabismus. Sie wird gestellt, wenn die folgenden Bedingungen erfüllt sind.
Die Refraktionsuntersuchung unter Zykloplegie ist unerlässlich. Bei Kindern ist die Akkommodationsfähigkeit stark, und die subjektive Untersuchung oder das normale Autorefraktometer können den Grad der Anisometropie nicht genau messen. Nach der Instillation von zykloplegischen Augentropfen (Atropin oder Cyclopentolat) wird eine objektive Refraktionsuntersuchung durchgeführt. Es ist zu beachten, dass der Grad der Anisometropie je nach Messmethode (Autorefraktometer, Linsenaustauschverfahren, Vorhandensein einer Zykloplegie) erheblich variiert.
Verwenden Sie eine altersgerechte Methode zur Sehschärfeprüfung. Für den Nachweis einer Amblyopie ist die Optotypen-Sehschärfe (optotype VA) am gebräuchlichsten. Beim amblyopen Auge ist die Reihensehschärfe stärker reduziert als die Einzelzeichen-Sehschärfe (Crowding-Phänomen).
Führen Sie einen Stereosehtest (Titmus-Stereotest, TNO-Test usw.), eine Messung der Fusionsbreite, einen Worth-Vier-Lichter-Test usw. durch. Bei der anisometropen Amblyopie ist die interokulare Suppression des gesunden Auges beteiligt, daher ist die Bewertung der binokularen Funktion für die Festlegung der Behandlungsstrategie nützlich1). Die Kontrastempfindlichkeit ist im mittleren bis hohen räumlichen Frequenzbereich reduziert, und diese Reduktion erstreckt sich sowohl auf das zentrale als auch auf das periphere Gesichtsfeld, was sie von der strabismischen Amblyopie unterscheidet.
Zwingend erforderlich, um organische Erkrankungen als Ursache der Amblyopie auszuschließen. Führen Sie eine Spaltlampenmikroskopie und eine Fundusuntersuchung in Mydriasis durch.
Wenn die Anisometropie mehr als 1,5 D beträgt, tritt leicht eine Aniseikonie (Größenunterschied der von beiden Augen gesehenen Bilder) auf. Der Grad der Aniseikonie durch Korrektionsbrillen variiert erheblich je nach Korrekturmethode (Brille, Kontaktlinse), daher ist es bei der Entscheidung über die Behandlungsstrategie sinnvoll, die Messung der Aniseikonie (New Aniseikonia Tests usw.) zu kombinieren. Das Knapp’sche Gesetz, wonach bei axialer Anisometropie die Brillenkorrektur und bei refraktiver Anisometropie die Kontaktlinse vorteilhaft ist, ist für die Beurteilung wichtig1).
Laut einer Vergleichsstudie zwischen Autorefraktometer und verschiedenen Fotoscannern zeigte der 2WIN-Fotoscanner und das kalibrierte Autorefraktometer ohne Pupillenerweiterung hohe Intraklassen-Korrelationskoeffizienten (ICC) von 0,88 bis 0,97 für sphärische Stärke, zylindrische Stärke und sphärisches Äquivalent 9). Der Unterschied zwischen Messungen mit und ohne Pupillenerweiterung (d. h. die latente Hyperopie) ist bei myopen Augen gering und bei hyperopen Augen groß, was die Bedeutung der Untersuchung unter Zykloplegie für das Screening auf hyperope Anisometropie erneut bestätigt 9).
Kinder haben eine sehr starke Akkommodation, und subjektive Untersuchungen oder Autorefraktion ohne Zykloplegie liefern keine genauen Refraktionswerte. Insbesondere bei hyperopen Augen wird der Refraktionsgrad durch Akkommodation leicht unterschätzt, und der Grad der Anisometropie kann erheblich variieren. Durch Messung nach vollständiger Lähmung der Akkommodation mit Atropin (1%) oder Cyclopentolat (1%) kann der wahre Refraktionswert ermittelt werden. Für die Diagnose und Therapieentscheidung bei Anisometropie ist eine Refraktionsbestimmung unter Zykloplegie unerlässlich.
Das Behandlungsziel der anisometropen Amblyopie ist es, die Sehschärfe beider Augen so weit wie möglich anzugleichen 1). Die Wahl der Behandlung basiert auf dem Alter des Patienten, der Sehschärfe und der Compliance.
Der erste Schritt der Behandlung ist das ständige Tragen einer Vollkorrekturbrille basierend auf einer Refraktionsbestimmung unter Zykloplegie. Allein durch das ständige Tragen der Brille verbessert sich die Sehschärfe des amblyopen Auges in gewissem Maße. Bei einem Anisometropieunterschied von etwa 2D ist eine Behandlung allein durch das Tragen einer Brille oft möglich.
In einer prospektiven Studie des PEDIG heilte bei 27 % der 3- bis 6-jährigen Kinder mit anisometroper Amblyopie die Amblyopie allein durch Brillenkorrektur aus. Eine durchschnittliche Verbesserung von 0,29 logMAR wurde erzielt, und 77 % zeigten eine Verbesserung von mindestens 0,2 logMAR 3). Nach der Brillenverordnung ist es derzeit Standard, den Verlauf zunächst nur unter refraktiver Korrektur zu beobachten, bis sich die Sehschärfe stabilisiert 5). Die Zeit bis zum Erreichen eines Plateaus der Behandlungsreaktion (maximal 30 Wochen) wird abgewartet, bevor mit der Okklusion begonnen wird.
Die Erfolgsrate der Amblyopiebehandlung ist altersabhängig. Eine elektronische Dosisüberwachungsstudie zur Okklusion zeigte, dass die für eine Verbesserung um eine Zeile erforderliche Okklusionszeit bei 4-Jährigen 170 Stunden, bei 6-Jährigen 236 Stunden und bei 8-Jährigen 490 Stunden betrug 3). Ein frühzeitiger Behandlungsbeginn in jungen Jahren ist der Schlüssel zu besseren Ergebnissen, und ein frühes Screening vor dem 3. Lebensjahr wird dringend empfohlen 1).
Bei einem Anisometropieunterschied von 3D oder mehr ist die Verbesserung der Sehschärfe des amblyopen Auges allein durch das Tragen einer Brille oft begrenzt. In diesem Fall wird eine erneute Refraktionsbestimmung durchgeführt, und wenn die Brille angemessen ist, wird mit der Okklusion des gesunden Auges begonnen.
Wenn sich die Sehschärfe allein durch das Tragen einer Brille nicht ausreichend verbessert, wird eine Okklusion des gesunden Auges (Patching) hinzugefügt. Ein Klebepflaster wird direkt auf das gesunde Auge aufgebracht, um das amblyope Auge zur Benutzung zu zwingen.
Während der Okklusion ist es wichtig, das amblyope Auge aktiv zu nutzen, wobei Naharbeit wie Lesen oder Ausmalen im Vordergrund stehen sollte. Bei mittelschwerer Amblyopie ist eine Okklusion von 2 Stunden pro Tag genauso wirksam wie 6 Stunden 6). Bei schwerer Amblyopie ist eine Okklusion von 6 Stunden pro Tag einer ganztägigen Okklusion gleichwertig 7). Da das gleichzeitige Tragen der vollständigen Korrekturbrille und die Okklusion des gesunden Auges für den Patienten sehr belastend sein können, sollte man zunächst an das Tragen der Brille gewöhnen und dann die Okklusion anordnen.
Hierbei wird 1% Atropin in das gesunde Auge getropft, um durch Akkommodationslähmung die Nahsicht des gesunden Auges zu verschleiern und so die Nutzung des amblyopen Auges zu fördern 7). Bei mittelschwerer Amblyopie ist die Wirkung nahezu gleichwertig mit der Okklusion 7).
Bei dieser Methode wird ein Bangerter-Filter (transluzent) auf das Brillenglas des gesunden Auges aufgebracht. Laut einer PEDIG-Studie betrug der Unterschied in der Sehschärfenverbesserung nach 24-wöchiger Behandlung im Vergleich zur Okklusion weniger als 0,5 Zeilen 1). Dies ist eine nützliche Alternative bei schlechter Compliance mit der Okklusion.
Die Wahl der Korrekturmethode hängt von der Ursache der Anisometropie ab.
Axiale Anisometropie (verursacht durch Unterschiede in der Achsenlänge)
Nach dem Knapp-Gesetz liegt der Scheitelabstand der Brille (normalerweise 12 mm) nahe am vorderen Brennpunkt des Auges, und die Brillenkorrektur gleicht den Unterschied in der Netzhautbildvergrößerung nahezu aus. Bei axialer Anisometropie ist die Brillenkorrektur vorteilhaft.
Refraktive Anisometropie (verursacht durch Unterschiede in der Brechkraft von Hornhaut oder Linse: Aphakie, nach Kataraktoperation usw.)
Kontaktlinsen korrigieren nahe der Hornhautoberfläche, was außerhalb der Bedingungen des Knapp-Gesetzes liegt, und können die Aniseikonie oft stärker reduzieren als Brillen. Bei schwerer refraktiver Anisometropie wie einseitiger Aphakie sind Kontaktlinsen die erste Wahl.
Bei Erwachsenen ist das Problem der Amblyopie geringer, aber Aniseikonie kann zu Augenbelastung oder binokularen Sehstörungen führen. Wenn der anisometrope Unterschied 1,5 D übersteigt, wird die Aniseikonie deutlicher; man kann einen Wechsel zu Kontaktlinsen anstelle einer Brille oder die Verordnung einer Monovisionsbrille in Betracht ziehen. Refraktive Chirurgie (LASIK usw.) bei Erwachsenen kann zur Verbesserung der Anisometropie und Verringerung der Aniseikonie wirksam sein 10).
Gemäß den Leitlinien zur refraktiven Chirurgie (8. Auflage) wird die Indikation für LASIK, SMILE und ICL bei myoper Anisometropie bei Erwachsenen ähnlich wie bei anderen Refraktionsanomalien bewertet, aber eine einseitige Operation birgt das Risiko einer postoperativen Aniseikonie, daher sind eine präoperative Beurteilung der Aniseikonie und eine Aufklärung des Patienten obligatorisch 10).
Der Bangerter-Filter (transluzent) wird auf das Brillenglas des gesunden Auges aufgebracht, um die Nutzung des amblyopen Auges zu fördern. In der PEDIG-Studie betrug der Unterschied in der Sehschärfenverbesserung nach 24 Wochen im Vergleich zur Okklusion weniger als 0,5 Zeilen, was ihn zu einer nützlichen Alternative bei schlechter Compliance mit der Okklusion macht 1).
Die dichoptische (binokulare) digitale Behandlung verwendet ein VR-Headset oder Tablet, um dem amblyopen und dem gesunden Auge Bilder mit unterschiedlichem Kontrast zu präsentieren, mit dem Ziel, die interokulare Suppression aufzuheben 3). Eine Studie mit dem Luminopia-Headset (72 Stunden bei Kindern) zeigte eine Sehschärfenverbesserung von 0,15 logMAR 3). Derzeit ist die Evidenz jedoch nicht besser als bei der konventionellen Okklusionstherapie 1).
Praktisches Protokoll der Okklusionstherapie
Die tägliche Okklusionsdauer wird durch den Schweregrad der Amblyopie bestimmt 1).
| Schweregrad der Amblyopie | Empfohlene Okklusionsdauer | Evidenzgrundlage |
|---|---|---|
| Mäßige Amblyopie (20/40 bis 20/80) | 2 Stunden pro Tag | PEDIG ATS 2B: 2 h = Wirkung von 6 h (I+, starke Empfehlung) |
| Schwere Amblyopie (20/100 oder schlechter) | 6 Stunden pro Tag | PEDIG ATS 2A: 6 h ≈ Vollzeitokklusion (I+, starke Empfehlung) |
| Fälle mit schlechtem Therapieansprechen | Steigerung (2→6 Stunden) | PEDIG ATS 15: Zusätzliche Verbesserung durch Steigerung (I+) |
Die Standardmethode des Pflasterns ist das direkte Aufkleben eines undurchsichtigen Klebepflasters auf das gesunde Auge. Stoffabdeckungen auf der Brille sind lichtdurchlässig und weniger wirksam, daher nicht empfohlen. Während der Okklusion sollten Aktivitäten, die das amblyope Auge aktiv nutzen (Lesen, Ausmalen, Naharbeit), durchgeführt werden, um die Wirksamkeit zu erhöhen1).
Die sensible Phase des Sehens dauert in der Regel bis etwa zum 8. Lebensjahr. Wird die Behandlung innerhalb dieses Zeitraums begonnen, ist eine gute Sehschärfenverbesserung zu erwarten. Allerdings sollte die Behandlung nicht allein aufgrund des Alters abgebrochen werden, da auch nach der sensiblen Phase noch gewisse Behandlungserfolge möglich sind. Bei später Entdeckung, großer Anisometropie oder schlechter Therapietreue kann eine gute Sehentwicklung ausbleiben. Früherkennung und frühzeitige Behandlung sind die wichtigsten Prinzipien.
Die Akkommodation beider Augen erfolgt in gleichem Maße (Hering’sches Gesetz). Der Ausgangspunkt der Akkommodation ist der Refraktionswert beider Augen unter Akkommodationslähmung. Bei Anisometropie kann ein Auge nie optimal fokussieren. Bei hyperoper Anisometropie kann das stärker hyperope Auge weder in der Ferne noch in der Nähe scharf stellen und erhält während der Wachstumsphase stets kein klares Bild.
Das Hering’sche Gesetz der gleichen Akkommodation bedeutet, dass beide Augen auf einen gemeinsamen Akkommodationsreiz mit gleicher Akkommodationsantwort reagieren. Bei anisometropen Augen wird, wenn sich die Akkommodation auf eine Entfernung einstellt, in der das dominante Auge (näher an der Emmetropie) bequem fokussiert, das amblyope Auge stets ein unscharfes Netzhautbild erzeugen. Diese kontinuierliche Verschlechterung des Netzhautbildes hemmt die Sehentwicklung und bildet die pathophysiologische Grundlage der Amblyopie3).
Axiale Anisometropie wird durch einen Unterschied in der Achsenlänge verursacht, während refraktive Anisometropie durch einen Unterschied in der Brechkraft von Hornhaut oder Linse entsteht. Diese Unterscheidung beeinflusst direkt die Wahl der Korrekturmethode.
Nach dem Knapp’schen Gesetz ist bei axialer Anisometropie die Netzhautbildgröße gleich der eines normalen Auges, wenn der zweite Hauptpunkt der Brillenlinse mit dem vorderen Brennpunkt des Auges zusammenfällt. Bei refraktiver Anisometropie hingegen bleibt die Aniseikonie bei Brillenkorrektur bestehen, daher sind Kontaktlinsen besser geeignet.
Die klinische Differenzierung der Anisometropie erfolgt mit folgenden Methoden.
Die Unterscheidung zwischen axialer und refraktiver Anisometropie ist auch für die Amblyopiebehandlung wichtig. Bei axialer Anisometropie wird durch die Brillenkorrektur die Knapp-Regel angewendet, wodurch die Aniseikonie minimiert wird. Daher ist die vollständige Korrektur mit Brille für die Amblyopiebehandlung leichter aufrechtzuerhalten, was die Compliance verbessert.
Wenn während der sensiblen Phase der visuellen Entwicklung das Netzhautbild eines Auges unscharf ist, wird die Entwicklung der Neuronen im visuellen Kortex, die diesem Auge entsprechen, gestört.
Zur Pathophysiologie der anisometropen Amblyopie trägt neben der direkten Wirkung der Unschärfe des Netzhautbildes auch die interokulare Suppression vom gesunden Auge bei 1). Die Kontrastempfindlichkeit ist im mittleren bis hohen räumlichen Frequenzbereich reduziert, und diese Reduktion erstreckt sich sowohl auf das zentrale als auch auf das periphere Gesichtsfeld. Dies unterscheidet sich von der Strabismusamblyopie, die nur im zentralen Gesichtsfeld einen Defekt aufweist.
Die anisometrope Amblyopie ist bei 46–79 % aller Amblyopien mit einer Refraktionsanomalie verbunden, und 19–50 % davon sind gemischte Formen mit begleitendem Strabismus 1). Das Ausmaß der interokularen Suppression kann durch Größe und Tiefe des Suppressionsskotoms quantifiziert werden und ist nützlich für die Überwachung des Behandlungserfolgs (Aufhebung der Suppression, Wiederherstellung der Kontrastempfindlichkeit).
Wenn das Netzhautbild während der visuellen Sensibilitätsphase (kritische Periode) kontinuierlich unscharf bleibt, schrumpfen die dem amblyopen Auge entsprechenden Augendominanzsäulen im primären visuellen Kortex (V1), während die vom gesunden Auge dominierten kortikalen Bereiche relativ expandieren. Diese Veränderung wurde in Tierversuchen nachgewiesen und beim Menschen durch fMRT-Studien bestätigt 3). Es wurde gezeigt, dass die Behandlung (Okklusion, Atropin) die plastischen Veränderungen der Augendominanzsäulen umkehrt und die kortikale Repräsentation des amblyopen Auges wiederherstellt. Diese Neuroplastizität bleibt auch bei Erwachsenen in gewissem Maße erhalten und bildet die biologische Grundlage für therapeutische Interventionen bei Erwachsenenamblyopie 3).
Mukit et al. (2023) berichteten über den Fall eines 6-jährigen Mädchens mit schwerer anisometroper Amblyopie (-17,50 D) aufgrund eines unilateralen Megalophthalmus bei Neurofibromatose Typ 1 (NF1) 2). Die Achsenlänge zeigte einen deutlichen Unterschied von 22 mm und 27 mm zwischen den beiden Augen, und da keine frühzeitige ophthalmologische Vorstellung erfolgte, war die Sehschärfe des amblyopen Auges zum Zeitpunkt der Entdeckung auf Lichtwahrnehmung reduziert und das Stereosehen vollständig verschwunden.
Diese Behandlungsmethode zeigt jedem Auge Bilder mit unterschiedlichem Kontrast oder Inhalt, um die Nutzung des amblyopen Auges zu fördern 3). Es werden Spiele und Videos mit VR-Headsets oder Tablets getestet.
Halicka et al. (2021) berichteten, dass ein 22-jähriger Erwachsener mit anisometroper Amblyopie 44 Stunden dichoptisches Training in einer VR-Umgebung absolvierte und sich die korrigierte Sehschärfe des amblyopen Auges von 0,05 auf 0,5 verbesserte 4). Darüber hinaus wurde durch das Training allmählich Stereopsis erworben, und die fMRI zeigte Veränderungen in den Aktivitätsmustern des visuellen Kortex. Ein Jahr nach Trainingsende blieb die Sehschärfe von 0,4 erhalten.
Xiao (Luminopia) et al. berichteten über eine Sehschärfenverbesserung von 0,15 logMAR bei Kindern nach 72-stündiger Nutzung eines Headsets 3). Auch bei Erwachsenen mit anisometroper Amblyopie wurde in der dichoptischen Behandlungsgruppe eine Sehschärfenverbesserung von 0,15 logMAR (eine Zeile Verbesserung pro 27 Stunden) berichtet 3).
Es ist noch nicht klar, ob die dichoptische Behandlung der herkömmlichen Okklusion überlegen ist 3). Halicka et al. berichteten, dass ein 22-jähriger Erwachsener mit anisometroper Amblyopie 44 Stunden dichoptisches Training in einer VR-Umgebung absolvierte, wobei sich die korrigierte Sehschärfe des amblyopen Auges von 0,05 auf 0,5 verbesserte und allmählich Stereopsis erworben wurde 4).
Traditionell galt Amblyopie bei Erwachsenen nach der visuellen sensiblen Phase als schwer behandelbar. Jedoch haben Tierversuche und Humanstudien gezeigt, dass nach der sensiblen Phase eine gewisse Plastizität der Sehbahn erhalten bleibt 4).
Perzeptuelles Lernen, Anti-Suppressionstraining und dichoptisches Training in VR-Umgebungen wurden bei erwachsenen Amblyopen getestet, und es wurden Verbesserungen der Sehschärfe und des Stereosehens berichtet 3)4). Weitere Forschung zur Langzeitstabilität der Effekte und zum Vergleich mit bestehenden Behandlungen ist erforderlich.
Halicka et al. (2021) berichteten, dass ein 22-jähriger Erwachsener mit anisometroper Amblyopie 44 Stunden dichoptisches Training in einer VR-Umgebung absolvierte und sich die korrigierte Sehschärfe des amblyopen Auges von 0,05 auf 0,5 verbesserte 4). Darüber hinaus wurde durch das Training allmählich Stereopsis erworben, und die fMRI zeigte Veränderungen in den Aktivitätsmustern des visuellen Kortex. Ein Jahr nach Trainingsende blieb die Sehschärfe von 0,4 erhalten 4).
Es wurde über Versuche berichtet, die Wirkung der Amblyopiebehandlung durch die Kombination von Levodopa (Dopaminvorläufer) mit Okklusion zu verstärken. Eine multizentrische randomisierte kontrollierte Studie des PEDIG wird durchgeführt.
In der PEDIG-Studie (ATS 3) erreichten 25–23 % der zuvor unbehandelten Kinder im Alter von 7–17 Jahren allein durch Brillenkorrektur über 24 Wochen eine Verbesserung der Sehschärfe von 0,2 logMAR oder mehr 8). Wenn zusätzlich eine Okklusion von 2–6 Stunden durchgeführt wurde, verbesserten sich 53 % der 7- bis 12-Jährigen um 0,2 logMAR oder mehr. Dieses Ergebnis widerlegt die alte Annahme, dass die Behandlung auf die sensible Phase (bis zum 8. Lebensjahr) beschränkt ist, und zeigt, dass die Behandlung nicht allein aufgrund des Alters aufgegeben werden sollte 1).
Auch bei nach Schuleintritt entdeckten Amblyopiefällen (8–12 Jahre) ist die aktive Behandlung heute Standard, gestützt auf die Daten der PEDIG-Studie 1).
Die Compliance der Amblyopiebehandlung (tatsächliche Okklusionszeit / verordnete Okklusionszeit) liegt im Durchschnitt unter 50 % und sinkt mit zunehmender verordneter Dauer. Insbesondere eine Okklusion von mehr als 6 Stunden hat große Auswirkungen auf den Alltag des Kindes, und die Zusammenarbeit der Familie sowie der Aufbau eines Unterstützungssystems sind der Schlüssel zum Behandlungserfolg 3).
Praktische Maßnahmen zur Verbesserung der Compliance sind:
Die Amblyopiebehandlung erfordert oft einen langen Zeitraum (Monate bis Jahre). Eine kontinuierliche Aufklärung und Unterstützung des Patienten und der Eltern ist wichtig, um einen Behandlungsabbruch und Rückfälle nach Beendigung zu vermeiden. Die Rückfallrate der Amblyopie liegt bei etwa 24 % innerhalb eines Jahres nach Behandlungsende 3). Nach Abschluss der Behandlung wird empfohlen, mindestens ein Jahr lang alle 3–6 Monate die Sehschärfe zu überprüfen 1). Bei einem Rückfall ist die Reaktion auf eine erneute Behandlung oft gut, daher verbessern Früherkennung und früher erneuter Eingriff die Prognose.
American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2022 Update. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178.
Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.
Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2022.
Halicka J, Bittsansky M, Sivak S, et al. Virtual reality visual training in an adult patient with anisometropic amblyopia: visual and functional magnetic resonance outcomes. Vision. 2021;5(2):22.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction. Ophthalmology. 2006;113:895-903.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003;110:2075-2087.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120:268-278.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. 2005;123:437-447.
Kanclerz P, Przewłócka K, Arnold RW. Agreement in non-cycloplegic and cycloplegic refraction between a photoscreener and a calibrated autorefractor. BMC Ophthalmol. 2024;24:130. doi:10.1186/s12886-024-03394-0
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-139.
