تفاوت الانكسار (anisometropia) هو حالة تختلف فيها درجة خطأ الانكسار بين العينين. يعتبر الاختلاف الطفيف فسيولوجيًا، وعمومًا يعتبر فرق الانكسار ≥1.5-2.0 ديوبتر تفاوت انكسار. يتم مقارنة تفاوت الانكسار اللابؤري باستخدام القدرة الكروية المكافئة.
يصنف تفاوت الانكسار حسب طبيعته وموقعه كما يلي:
| التصنيف | المحتوى |
|---|---|
| تفاوت انكسار غير متجانس | عندما تكون إحدى العينين قريبة النظر والأخرى سليمة أو بعيدة النظر |
| تفاوت الانكسار من النوع المتماثل | كلتا العينين تعانيان من طول نظر أو قصر نظر بدرجات مختلفة (الأطفال غالباً طول نظر، والبالغون غالباً قصر نظر) |
| تفاوت الانكسار المحوري | لا فرق في قوة انكسار العين، ولكن يوجد فرق في طول المحور |
| تفاوت الانكسار الانكساري | سببه اختلاف في قوة الانكسار، مثل العين عديمة العدسة في عين واحدة |
الحول التفاوت الانكساري هو السبب الأكثر شيوعاً للحول. تشير التقارير إلى أنه يمثل حوالي ثلث إلى 50% من جميع حالات الحول. غالباً ما يتم اكتشافه خلال فحوصات الأطفال في سن 3 سنوات أو قبل المدرسة. عند الأطفال، يكون تفاوت الانكسار الطولي هو السائد، بينما عند البالغين، يصبح تفاوت الانكسار القصري أكثر شيوعاً.
يُبلغ عن معدل انتشار الحول بنسبة 2-4% 1). حوالي ثلث الأطفال الذين يعانون من تفاوت انكسار بمقدار 2 ديوبتر أو أكثر يعانون من الحول، وحتى تفاوت الانكسار الكروي المكافئ بمقدار 1-2 ديوبتر يزيد احتمالية الحول بمقدار 4.5 مرة 1).
في الدراسات السكانية حول انتشار تفاوت الانكسار، يُقدر أن حوالي 2-5% من البالغين يعانون من تفاوت انكسار بمقدار 1 ديوبتر أو أكثر. في الأطفال، أدى استخدام أجهزة الفحص الضوئي (مثل سبوت فيجن سكرينر) إلى تحسين معدل اكتشاف تفاوت الانكسار الذي يشكل عامل خطر للحول، وأصبح الكشف المبكر قبل سن 3 سنوات معيارياً بشكل متزايد 9).
يختلف معدل حدوث الحول التفاوت الانكساري حسب نوع الخطأ الانكساري. يُعتبر تفاوت الانكسار الطولي خطيراً بدءاً من 1 ديوبتر، بينما يظهر خطر تفاوت الانكسار القصري عادةً عند 3 ديوبتر أو أكثر. في دليل Amblyopia PPP (مراجعة 2022)، يُعتبر تفاوت الانكسار الطولي بمقدار +4.5 ديوبتر أو أكثر (مع الحول) أو +6 ديوبتر أو أكثر (بدون حول) عالي الخطورة بشكل خاص 1).
غالباً ما يكون تفاوت الانكسار بدون أعراض، لكنه يحمل عدة مخاطر. أولاً، عند الأطفال، قد يتكون حول في العين ذات الخطأ الانكساري الأكبر خلال فترة الحساسية البصرية. ثانياً، قد يسبب اختلاف حجم الصورة (عدم تساوي الصورتين) إجهاداً بصرياً. ثالثاً، قد يضعف الرؤية الثنائية والرؤية المجسمة. نظراً لصعوبة ملاحظة تفاوت الانكسار ظاهرياً، فإن الفحص الانكساري في الفحوصات الدورية مهم.
في حالة تفاوت الانكسار وحده، لا تظهر أعراض تقريبًا أو يقتصر الأمر على إجهاد بسيط في العين. إذا كان مصحوبًا بالغمش، فإن ضعف البصر في العين ذات الخطأ الانكساري الأكبر يصبح واضحًا.
تفاوت الصورتين (aniseikonia) هو حالة يختلف فيها حجم الصورة التي تراها كل عين. تفاوت الصورتين الذي يتجاوز 5% يسبب إجهاد العين. مع تفاوت كبير يزيد عن 7%، يصبح الرؤية الثنائية والاندماج مستحيلين. كلما زاد فرق تفاوت الانكسار، زاد خطر تفاوت الصورتين.
فيما يلي معايير تشخيص الغمش1).
| العمر | الغمش أحادي العين | الغمش ثنائي العين |
|---|---|---|
| 3-4 سنوات | فرق بين العينين ≥ سطرين | كلتا العينين ≤ 20/50 |
| ≥ 5 سنوات | فرق بين العينين ≥ سطرين | كلتا العينين ≤ 20/40 |
بشكل عام، يمكن أن يؤدي تفاوت الانكسار بمقدار 2 ديوبتر أو أكثر إلى الحول الكسلي. يحدث الحول الكسلي بسهولة عندما يكون مد البصر 3 ديوبتر أو أكثر، أو اللابؤرية 1.5 ديوبتر أو أكثر. تختلف درجة الخطورة حسب نوع الخطأ الانكساري.
تفاوت الانكسار مد البصر
خطر الحول الكسلي: يمكن أن يحدث بفارق 1-1.5 ديوبتر أو أكثر بين العينين.
الخصائص: العين الأكثر مدًا للبصر لا تحصل على صورة شبكية واضحة سواء للرؤية البعيدة أو القريبة، مما يجعلها عرضة للحول الكسلي. وهو الأكثر شيوعًا والأهم سريريًا.
تفاوت الانكسار قصر البصر
خطر الحول الكسلي: يمكن أن يحدث بفارق 3 ديوبتر أو أكثر بين العينين.
الخصائص: في الرؤية القريبة، تحصل العين الأكثر قصرًا على صورة أوضح، لذا فهي أقل عرضة للحول الكسلي. الخطر أقل مقارنة بتفاوت مد البصر.
تفاوت الانكسار اللابؤري
خطر الحول الكسلي: يمكن أن يحدث بفارق 1.5 ديوبتر أو أكثر بين العينين.
الخصائص: يؤثر اتجاه المحور على تطور الرؤية. يتم التقييم بالمقارنة باستخدام القدرة الكروية المكافئة.
في حالة تفاوت الانكسار، تصبح العين الأقرب إلى الرؤية الطبيعية هي العين المسيطرة. يتم تثبيط العين ذات الخطأ الانكساري الأكبر في المركز البصري، مما يعيق تطور الخلايا العصبية المقابلة لها. في تفاوت مد البصر، لا تحصل العين الأكثر مدًا على صورة واضحة سواء للبعيد أو القريب، مما يجعل خطر تكوين الحول الكسلي مرتفعًا بشكل خاص1).
تشخيص الحول الناتج عن تفاوت الانكسار هو تشخيص استبعادي بعد استبعاد الأمراض العضوية والحول. يتم التشخيص عند استيفاء الشروط التالية.
فحص الانكسار تحت تأثير شلل التكيف ضروري. الأطفال لديهم قدرة تكيف قوية، ولا يمكن قياس درجة تفاوت الانكسار بدقة باستخدام الفحوص الذاتية أو أجهزة قياس الانكسار التلقائي العادية. يتم إجراء فحص الانكسار الموضوعي بعد تقطير أدوية شلل التكيف (الأتروبين أو السيكلوبنتولات). تجدر الملاحظة أن درجة تفاوت الانكسار تختلف اختلافًا كبيرًا اعتمادًا على طريقة القياس (مقياس الانكسار التلقائي، طريقة تبادل العدسات، وجود أو عدم وجود شلل التكيف).
تُستخدم طرق فحص حدة البصر المناسبة للعمر. يعتبر قياس حدة البصر باستخدام رموز البصر (optotype VA) الأكثر شيوعًا للكشف عن الحول. في العين المصابة بالحول، تنخفض حدة البصر عند قراءة سطر من الرموز أكثر من قراءة رمز منفرد (ظاهرة الازدحام).
يتم إجراء فحص الرؤية المجسمة (مثل اختبار تيتموس للرؤية المجسمة، اختبار TNO)، قياس مدى الاندماج، واختبار وورث ذو الأربع نقاط. في الحول الناتج عن تفاوت الانكسار، يلعب الكبت بين العينين (interocular suppression) من العين السليمة دورًا، لذا فإن تقييم وظائف الرؤية الثنائية مفيد في تحديد خطة العلاج 1). تنخفض حساسية التباين في نطاقات الترددات المكانية المتوسطة إلى العالية، ويشمل هذا الانخفاض كلاً من المجال البصري المركزي والمحيطي، وهو ما يختلف عن الحول الحولي.
هذا الفحص ضروري لاستبعاد الأمراض العضوية كسبب للحول. يتم إجراء فحص المصباح الشقي وفحص قاع العين تحت تأثير توسيع الحدقة.
عندما يتجاوز تفاوت الانكسار 1.5 ديوبتر، يحدث تفاوت الصور (اختلاف حجم الصورة بين العينين) بسهولة. تختلف درجة تفاوت الصور الناتج عن النظارات التصحيحية اختلافًا كبيرًا اعتمادًا على طريقة التصحيح (نظارات، عدسات لاصقة)، لذا فإن قياس تفاوت الصور (مثل اختبارات New Aniseikonia Tests) مفيد في تحديد خطة العلاج. من المهم الاعتماد على قانون ناب (Knapp’s law) الذي ينص على أن النظارات التصحيحية أفضل في حالة تفاوت الانكسار المحوري، بينما العدسات اللاصقة أفضل في حالة تفاوت الانكسار الانكساري 1).
وفقًا لدراسة مقارنة بين مقياس الانكسار التلقائي وأجهزة الفحص الضوئي المختلفة، أظهر مقياس 2WIN للفحص الضوئي ومقياس الانكسار التلقائي المعاير تحت ظروف غير موسعة حدقة معامل ارتباط داخل الصف (ICC) يتراوح بين 0.88 و0.97 للقدرة الكروية والقدرة الأسطوانية والقدرة الكروية المكافئة، مما يشير إلى توافق عالٍ 9). الفرق بين القياسات تحت توسيع الحدقة وبدون توسيعها (أي كمية مد البصر الكامن) يميل إلى أن يكون صغيرًا في العيون قصيرة النظر وكبيرًا في العيون بعيدة النظر، وقد تم تأكيد أهمية الفحص تحت تأثير شلل العضلة الهدبية في فحص تفاوت الانكسار البصري 9).
الأطفال لديهم قدرة تكيف قوية جدًا، ولا يمكن الحصول على قيم انكسار دقيقة من الفحوص الذاتية أو قياس الانكسار التلقائي بدون شلل العضلة الهدبية. خاصة في العيون بعيدة النظر، يميل الانكسار إلى التقليل من شأنه بسبب التكيف، وقد تختلف درجة تفاوت الانكسار بشكل كبير. عن طريق شلل التكيف تمامًا باستخدام الأتروبين (1٪) أو السيكلوبنتولات (1٪)، يمكن الحصول على قيم الانكسار الحقيقية. فحص الانكسار تحت تأثير شلل العضلة الهدبية ضروري لتشخيص وتحديد خطة علاج تفاوت الانكسار البصري.
الهدف من علاج الحول الناتج عن تفاوت الانكسار هو جعل حدة البصر في كلتا العينين متساوية قدر الإمكان 1). يعتمد اختيار العلاج على عمر المريض وحدة البصر والامتثال.
الخطوة الأولى في العلاج هي الارتداد المستمر للنظارات التصحيحية الكاملة بناءً على فحص الانكسار تحت تأثير شلل العضلة الهدبية. بمجرد ارتداء النظارات باستمرار، تتحسن حدة البصر في العين الكسولة إلى حد ما. في حالة وجود فرق انكسار يبلغ حوالي 2 ديوبتر، غالبًا ما يكون العلاج بالنظارات فقط كافيًا.
في دراسة مستقبلية من PEDIG، تم شفاء 27٪ من الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 3 و6 سنوات والذين يعانون من الحول الناتج عن تفاوت الانكسار باستخدام النظارات فقط. تم تحقيق تحسن متوسط قدره 0.29 logMAR، ولوحظ تحسن بمقدار 0.2 logMAR أو أكثر في 77٪ 3). بعد وصف النظارات، من المعيار الحالي متابعة تصحيح الانكسار فقط حتى تستقر حدة البصر 5). يتم التحقق من الوقت الذي يستغرقه استجابة العلاج للوصول إلى مرحلة الثبات (حتى 30 أسبوعًا) قبل بدء التغطية.
يعتمد نجاح علاج الحول على العمر. أظهرت دراسة مراقبة جرعة التغطية الإلكترونية أن الوقت اللازم لتحسين سطر واحد من حدة البصر هو 170 ساعة للأطفال بعمر 4 سنوات، و236 ساعة للأطفال بعمر 6 سنوات، و490 ساعة للأطفال بعمر 8 سنوات 3). التدخل العلاجي في سن مبكرة هو مفتاح تحسين النتائج، ويوصى بشدة بإجراء فحص مبكر قبل سن 3 سنوات 1).
في حالة وجود فرق انكسار يبلغ 3 ديوبتر أو أكثر، غالبًا ما يكون تحسين حدة البصر في العين الكسولة محدودًا باستخدام النظارات فقط. في هذه الحالة، يتم إجراء فحص انكسار مرة أخرى، وإذا كانت النظارات مناسبة، يتم بدء تغطية العين السليمة.
إذا لم تتحسن حدة البصر بشكل كافٍ باستخدام النظارات فقط، يتم إضافة تغطية العين السليمة (الرقعة). يتم لصق رقعة لاصقة مباشرة على العين السليمة لإجبار العين الكسولة على الاستخدام.
أثناء التغطية، من المهم تشجيع استخدام العين الكسولة بنشاط، مع التركيز على الأنشطة القريبة مثل القراءة والتلوين. في حالات الحول الخفيف إلى المتوسط، تكون التغطية لمدة ساعتين يوميًا فعالة بنفس قدر التغطية لمدة 6 ساعات6). في حالات الحول الشديد، تكون التغطية لمدة 6 ساعات يوميًا فعالة بنفس قدر التغطية طوال اليوم تقريبًا7). نظرًا لأن البدء المتزامن في ارتداء النظارات التصحيحية الكاملة وتغطية العين السليمة يسبب ضغطًا كبيرًا على المريض، يُنصح أولاً بالتعود على ارتداء النظارات ثم البدء في التغطية.
هي طريقة يتم فيها إعطاء قطرة أتروبين 1% للعين السليمة، مما يسبب شللًا في التكيّف ويجعل الرؤية القريبة للعين السليمة ضبابية، مما يشجع على استخدام العين الكسولة7). في حالات الحول الخفيف إلى المتوسط، تكون فعاليتها مماثلة تقريبًا للتغطية7).
هي طريقة يتم فيها تركيب مرشح بانجيرتر (شبه شفاف) على عدسة النظارة الخاصة بالعين السليمة. أظهرت دراسة PEDIG أن الفرق في تحسين حدة البصر بين هذه الطريقة والتغطية بعد 24 أسبوعًا من العلاج كان أقل من 0.5 سطر1). وهي مفيدة كبديل في حالات ضعف الامتثال للتغطية.
يختلف اختيار طريقة التصحيح حسب سبب تفاوت الانكسار.
تفاوت الانكسار المحوري (بسبب اختلاف طول المحور)
وفقًا لقانون ناب، تكون مسافة قمة النظارة (عادة 12 مم) قريبة من البؤرة الأمامية للعين، وبالتالي فإن تصحيح النظارة يلغي تقريبًا فرق تكبير الصورة الشبكية. في تفاوت الانكسار المحوري، يكون تصحيح النظارة مفيدًا.
تفاوت الانكسار الانكساري (بسبب اختلاف قوة انكسار القرنية أو العدسة: مثل حالات عدم وجود العدسة أو بعد جراحة الساد)
نظرًا لأن العدسات اللاصقة تصحح بالقرب من سطح القرنية، فإنها تخرج عن شروط قانون ناب، وغالبًا ما تقلل من تفاوت الصورة مقارنة بالنظارات. في حالات تفاوت الانكسار الشديد مثل عدم وجود عدسة في عين واحدة، تكون العدسات اللاصقة هي الخيار الأول.
عند البالغين، تكون مشكلة الحول أقل شيوعًا، ولكن قد تظهر مشاكل مثل إجهاد العين بسبب تفاوت الصورة أو اضطراب الرؤية الثنائية. عندما يتجاوز فرق تفاوت الانكسار 1.5 ديوبتر، يصبح تفاوت الصورة أكثر وضوحًا، ويُنصح بالتحول إلى العدسات اللاصقة بدلاً من النظارات، أو النظر في وصف نظارات الرؤية الأحادية. قد تكون جراحة تصحيح الانكسار (مثل الليزك) فعالة في تحسين تفاوت الانكسار وتقليل تفاوت الصورة لدى البالغين10).
تنص إرشادات جراحة تصحيح الانكسار (الطبعة الثامنة) على أن مؤشرات LASIK وSMILE وICL للبالغين المصابين بتباين الرؤية القصبي تُقيَّم بنفس طريقة تقييم حالات الانكسار الأخرى، ولكن نظرًا لخطر عدم تساوي الصور بعد العملية عند إجراء الجراحة في عين واحدة فقط، فإن تقييم عدم تساوي الصور قبل الجراحة وشرح ذلك للمريض أمر إلزامي 10).
مرشح بانجيرتر (شبه شفاف) هو طريقة تُوضع على عدسة النظارة للعين السليمة لتشجيع استخدام العين الكسولة. أظهرت دراسة PEDIG أن الفرق في تحسين حدة البصر بعد 24 أسبوعًا مقارنة بالتغطية كان أقل من 0.5 سطر، وهو بديل مفيد في حالات ضعف الامتثال للتغطية 1).
العلاج الرقمي ثنائي العينين (Dichoptic) هو علاج يهدف إلى إزالة التثبيط بين العينين عن طريق عرض صور ذات تباين مختلف للعين الكسولة والعين السليمة باستخدام سماعة الواقع الافتراضي أو الجهاز اللوحي 3). أظهرت دراسة باستخدام سماعة Luminopia (72 ساعة للأطفال) تحسنًا في حدة البصر بمقدار 0.15 logMAR 3). ومع ذلك، في الوقت الحالي، لم يتم إثبات أدلة تفوق العلاج التقليدي بالتغطية 1).
البروتوكول العملي للعلاج بالتغطية
يتم تحديد مدة التغطية اليومية بناءً على شدة الحول 1).
| شدة الحول | مدة التغطية الموصى بها | الأدلة الداعمة |
|---|---|---|
| حول متوسط (20/40 إلى 20/80) | ساعتان يوميًا | PEDIG ATS 2B: ساعتان = تأثير 6 ساعات (I+، توصية قوية) |
| حول شديد (20/100 أو أقل) | 6 ساعات يوميًا | PEDIG ATS 2A: 6 ساعات ≈ تأثير التغطية الكاملة (I+، توصية قوية) |
| حالات ضعيفة الاستجابة للعلاج | زيادة الجرعة (من 2 إلى 6 ساعات) | PEDIG ATS 15: تحسن إضافي مع زيادة الجرعة (I+) |
العلاج بالرقعة القياسي هو وضع رقعة لاصقة غير شفافة مباشرة على العين السليمة. لا يُوصى باستخدام أغطية قماشية على النظارات لأنها تسمح بمرور الضوء وتكون أقل فعالية. يُعزز التأثير بإشراك الطفل في أنشطة تتطلب استخدام العين الكسولة بنشاط (القراءة، التلوين، الأعمال القريبة) أثناء التغطية 1).
تُعتبر الفترة الحساسة للرؤية حتى سن 8 سنوات تقريبًا، وبدء العلاج خلال هذه الفترة يحقق تحسنًا جيدًا في حدة البصر. ومع ذلك، لا ينبغي التخلي عن العلاج بسبب العمر، حيث قد تظهر بعض الاستجابة حتى بعد الفترة الحساسة. في حالات التأخر في الاكتشاف، أو تفاوت الانكسار الكبير، أو ضعف الالتزام بالعلاج، قد لا يتحسن البصر بشكل كافٍ. الاكتشاف المبكر والعلاج المبكر هما المبدأ الأهم.
يحدث التكيف في كلتا العينين بنفس المقدار (قانون هيرينغ). نقطة انطلاق التكيف هي قيم الانكسار لكلتا العينين تحت تأثير الشلل التكيفي. في حالة تفاوت الانكسار، لا تحصل إحدى العينين على التركيز الأمثل باستمرار. في تفاوت الانكسار القصوي، لا تستطيع العين الأكثر طول نظرًا التركيز سواء للبعيد أو القريب، مما يحرمها من صورة واضحة طوال فترة النمو.
قانون هيرينغ للتكيف المتساوي يعني أن كلتا العينين تستجيبان بنفس المقدار لمحفز تكيفي مشترك. في العيون متفاوتة الانكسار، عندما يثبت التكيف عند مسافة تكون فيها العين المسيطرة (الأقرب إلى الرؤية الطبيعية) قادرة على التركيز بشكل مريح، تظل العين الكسولة تشكل صورة شبكية خارج نطاق التركيز الأمثل. يؤدي هذا التدهور المستمر للصورة الشبكية إلى إعاقة التطور البصري ويشكل الأساس المرضي للغمش 3).
ينتج تفاوت الانكسار المحوري عن اختلاف في طول المحور البصري، بينما ينتج تفاوت الانكسار الانكساري عن اختلاف في قوة انكسار القرنية أو العدسة. يؤثر هذا التمييز مباشرة على اختيار طريقة التصحيح.
وفقًا لقانون ناب، في تفاوت الانكسار المحوري، إذا تم ارتداء النظارات بحيث تتطابق النقطة الرئيسية الثانية للعدسة مع موضع البؤرة الأمامية للعين، فإن حجم الصورة الشبكية سيكون مساويًا للعين الطبيعية. من ناحية أخرى، في تفاوت الانكسار الانكساري، يظل تفاوت الصورة (الأنيسيكونيا) قائمًا مع تصحيح النظارات، لذا تكون العدسات اللاصقة أكثر ملاءمة.
يتم التمييز بين أنواع تفاوت الانكسار في الممارسة السريرية بالطرق التالية:
يعد التمييز بين تفاوت الانكسار المحوري والانكساري مهمًا أيضًا في علاج الحول، حيث يتم تطبيق قاعدة Knapp في تفاوت الانكسار المحوري عند التصحيح بالنظارات، مما يقلل من تفاوت الصورتين. وهذا يسهل الحفاظ على التصحيح الكامل للنظارات لأغراض علاج الحول، مما يزيد من الامتثال.
إذا كانت صورة الشبكية لإحدى العينين غير واضحة خلال فترة الحساسية البصرية، فإن تطور الخلايا العصبية في القشرة البصرية المقابلة لتلك العين يتعطل.
في مرض الحول التفاوت الانكساري، بالإضافة إلى التأثير المباشر لعدم وضوح صورة الشبكية، يلعب التثبيط بين العينين (interocular suppression) من العين السليمة دورًا 1). تنخفض حساسية التباين في نطاقات التردد المكاني المتوسط إلى العالي، ويمتد هذا الانخفاض إلى كل من الرؤية المركزية والمحيطية. وهذا يختلف عن الحول الحولي الذي يظهر عجزًا في الرؤية المركزية فقط.
يمثل الحول التفاوت الانكساري 46-79% من حالات الحول، حيث يكون الخطأ الانكساري هو السبب، و19-50% منها تكون مختلطة مع الحول الحولي 1). يمكن قياس درجة التثبيط بين العينين من خلال حجم وعمق الورم العتمي التثبيطي، وهو مفيد لمراقبة فعالية علاج الحول (إزالة التثبيط واستعادة حساسية التباين).
إذا استمر التعرض لصورة شبكية غير واضحة خلال فترة الحساسية البصرية (الفترة الحرجة)، فإن الأعمدة القشرية المقابلة للعين المصابة بالحول في القشرة البصرية الأولية (V1) تتقلص، بينما تتوسع مناطق القشرة المهيمنة للعين السليمة نسبيًا. وقد تم إثبات هذا التغيير في التجارب على الحيوانات، وتم تأكيده في البشر باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي (fMRI) 3). وقد تبين أن العلاج (الإطباق أو الأتروبين) يعكس التغيرات اللدنة في أعمدة الهيمنة البصرية، مما يؤدي إلى استعادة التمثيل القشري للعين المصابة بالحول. تبقى هذه اللدونة العصبية موجودة إلى حد ما لدى البالغين، مما يشكل الأساس البيولوجي للتدخل العلاجي للحول لدى البالغين 3).
أبلغ Mukit وزملاؤه (2023) عن حالة لطفلة تبلغ من العمر 6 سنوات تعاني من حول تفاوت انكساري شديد (-17.50D) بسبب تضخم مقلة العين من جانب واحد المرتبط بالورم الليفي العصبي من النوع 1 (NF1) 2). كان طول المحور مختلفًا بشكل كبير بين العينين (22 ملم و27 ملم)، ولم يتم إحالتها مبكرًا إلى طبيب العيون، مما أدى إلى انخفاض حدة البصر في العين المصابة بالحول إلى إدراك الضوء فقط وفقدان الرؤية المجسمة تمامًا.
هو علاج يشجع على استخدام العين الكسولة من خلال تقديم صور ذات تباين أو محتوى مختلف لكل عين 3). يتم تجربة الألعاب ومشاهدة الفيديو باستخدام سماعات الواقع الافتراضي أو الأجهزة اللوحية.
أبلغ Halicka وآخرون (2021) عن تحسن حدة البصر المصححة للعين الكسولة من 0.05 إلى 0.5 بعد 44 ساعة من التدريب ثنائي العينين في بيئة الواقع الافتراضي لدى شخص بالغ يبلغ من العمر 22 عامًا يعاني من الحول التفاضلي 4). علاوة على ذلك، تم اكتساب الرؤية المجسمة تدريجيًا من خلال التدريب، وأظهر التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي تغيرات في أنماط النشاط في القشرة البصرية. تم الحفاظ على حدة البصر 0.4 بعد عام واحد من انتهاء التدريب.
في تقرير Xiao (Luminopia) وآخرون، تم تحقيق تحسن في حدة البصر بمقدار 0.15 logMAR بعد 72 ساعة من استخدام سماعة الرأس لدى الأطفال 3). كما تم الإبلاغ عن تحسن في حدة البصر بمقدار 0.15 logMAR (تحسن سطر واحد لكل 27 ساعة) في مجموعة العلاج ثنائي العينين لدى البالغين المصابين بالحول التفاضلي 3).
ليس من الواضح بعد ما إذا كان العلاج ثنائي العينين يتفوق على العلاج بالغطاء التقليدي 3). في تقرير Halicka وآخرون، تم إجراء 44 ساعة من التدريب ثنائي العينين في بيئة الواقع الافتراضي لدى شخص بالغ يبلغ من العمر 22 عامًا يعاني من الحول التفاضلي، مما أدى إلى تحسن حدة البصر المصححة للعين الكسولة من 0.05 إلى 0.5 واكتساب الرؤية المجسمة تدريجيًا 4).
تقليديًا، كان يُعتقد أن علاج الحول لدى البالغين الذين تجاوزوا الفترة الحرجة البصرية أمر صعب. ومع ذلك، أظهرت الدراسات على الحيوانات والبشر أن اللدونة في المسار البصري تظل موجودة إلى حد ما حتى بعد الفترة الحرجة 4).
تم تجربة التعلم الإدراكي، والتدريب المضاد للكبت، والتدريب ثنائي العينين في بيئة الواقع الافتراضي لعلاج الحول لدى البالغين، وتم الإبلاغ عن تحسن في حدة البصر والرؤية المجسمة 3)4). هناك حاجة إلى مزيد من البحث حول استقرار التأثيرات على المدى الطويل والمقارنة مع العلاجات الحالية.
أبلغ Halicka وآخرون (2021) عن تحسن حدة البصر المصححة للعين الكسولة من 0.05 إلى 0.5 بعد 44 ساعة من التدريب ثنائي العينين في بيئة الواقع الافتراضي لدى شخص بالغ يبلغ من العمر 22 عامًا يعاني من الحول التفاضلي 4). علاوة على ذلك، تم اكتساب الرؤية المجسمة تدريجيًا من خلال التدريب، وأظهر التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي تغيرات في أنماط النشاط في القشرة البصرية. تم الحفاظ على حدة البصر 0.4 بعد عام واحد من انتهاء التدريب 4).
تم الإبلاغ عن محاولات لتعزيز تأثير علاج الحول باستخدام ليفودوبا (سليفة الدوبامين) مع التغطية. تم إجراء تجربة عشوائية محكومة متعددة المراكز من قبل PEDIG.
في دراسة PEDIG (ATS 3)، حقق 25-23% من الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 7 و17 عامًا والذين لم يعالجوا سابقًا تحسنًا في حدة البصر بمقدار 0.2 logMAR أو أكثر بعد 24 أسبوعًا من التصحيح بالنظارات فقط 8). وعند إضافة الإطباق لمدة 2-6 ساعات، تحسن 53% من مجموعة 7-12 عامًا بمقدار 0.2 logMAR أو أكثر. هذه النتائج تنفي الفكرة التقليدية بأن العلاج يقتصر على الفترة الحساسة (حتى 8 سنوات)، وتظهر أنه لا ينبغي التخلي عن العلاج بسبب العمر 1).
يوصي المعيار الحديث بالتدخل العلاجي النشط حتى في حالات الحول المكتشفة بعد سن المدرسة (8-12 عامًا)، وتستند هذه التوصية إلى بيانات دراسة PEDIG 1).
يُبلغ عن متوسط الالتزام بعلاج الحول (وقت الإطباق الفعلي ÷ وقت الإطباق الموصوف) بأقل من 50%، وكلما زادت الجرعة الموصوفة انخفض الالتزام. خاصة أن الإطباق لأكثر من 6 ساعات يؤثر بشكل كبير على الحياة اليومية للطفل، لذا فإن تعاون الأسرة وتوفير نظام دعم هما مفتاح نجاح العلاج 3).
تشمل الاستراتيجيات العملية لتحسين الالتزام ما يلي:
غالبًا ما يستغرق علاج الحول فترة طويلة (عدة أشهر إلى سنوات)، ومن المهم توفير التعليم والدعم المستمرين للمريض وولي الأمر تحسبًا لانقطاع العلاج أو الانتكاس بعد التوقف. يُبلغ عن معدل انتكاس الحول بحوالي 24% خلال السنة الأولى بعد التوقف عن العلاج 3)، ويوصى بفحص حدة البصر كل 3-6 أشهر لمدة سنة على الأقل بعد انتهاء العلاج 1). في حالة الانتكاس، غالبًا ما يكون الاستجابة للعلاج المتكرر جيدة، لذا فإن الاكتشاف المبكر والتدخل المبكر يحسنان التشخيص.
American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2022 Update. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178.
Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.
Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2022.
Halicka J, Bittsansky M, Sivak S, et al. Virtual reality visual training in an adult patient with anisometropic amblyopia: visual and functional magnetic resonance outcomes. Vision. 2021;5(2):22.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction. Ophthalmology. 2006;113:895-903.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003;110:2075-2087.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120:268-278.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. 2005;123:437-447.
Kanclerz P, Przewłócka K, Arnold RW. Agreement in non-cycloplegic and cycloplegic refraction between a photoscreener and a calibrated autorefractor. BMC Ophthalmol. 2024;24:130. doi:10.1186/s12886-024-03394-0
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-139.
