Anisometropia é uma condição em que o grau de erro refrativo difere entre os dois olhos. Uma pequena diferença é considerada fisiológica, e geralmente uma diferença refrativa ≥1,5-2,0 D é considerada anisometropia. A anisometropia astigmática é comparada usando o equivalente esférico.
A anisometropia é classificada de acordo com sua natureza e localização da seguinte forma:
| Classificação | Conteúdo |
|---|---|
| Anisometropia heterogênea | Um olho é míope e o outro é emétrope ou hipermétrope |
| Anisometropia do mesmo tipo | Ambos os olhos são hipermétropes ou míopes, mas em graus diferentes (crianças geralmente hipermétropes, adultos geralmente míopes) |
| Anisometropia axial | Não há diferença no poder refrativo do sistema óptico ocular, mas há diferença no comprimento axial |
| Anisometropia refrativa | Causada por diferença no poder refrativo, como em olho afácico unilateral |
A ambliopia anisometrópica é a causa mais comum de ambliopia. Relatos indicam que representa cerca de um terço a 50% de todas as ambliopias. Frequentemente é descoberta em exames de saúde de crianças de 3 anos ou pré-escolares. Em crianças, a anisometropia hipermetrópica é predominante; em adultos, a anisometropia miópica torna-se mais comum.
A prevalência de ambliopia é relatada em 2-4% 1). Cerca de um terço das crianças com anisometropia ≥2D apresentam ambliopia, e mesmo anisometropia esférica equivalente de 1-2D aumenta o odds de ambliopia em 4,5 vezes 1).
Estudos populacionais sobre a prevalência de anisometropia estimam que cerca de 2-5% da população adulta apresenta anisometropia ≥1D. Em populações pediátricas, o uso de dispositivos de fototriagem (Spot Vision Screener) melhorou a detecção de anisometropia com fatores de risco para ambliopia, e a detecção precoce antes dos 3 anos está se tornando padronizada 9).
A incidência de ambliopia anisometrópica varia conforme o tipo de erro refrativo. A anisometropia hipermetrópica é considerada de risco a partir de cerca de 1D, enquanto a anisometropia miópica geralmente só apresenta risco a partir de ≥3D. No Amblyopia PPP (revisão de 2022), anisometropia hipermetrópica ≥+4,5D (com estrabismo) ou ≥+6D (sem estrabismo) é considerada de alto risco 1).
A anisometropia isolada é frequentemente assintomática, mas esconde vários riscos. Primeiro, em crianças, a ambliopia pode se formar no olho com maior erro refrativo durante o período de sensibilidade visual. Segundo, a aniseiconia (diferença no tamanho das imagens entre os olhos) pode causar fadiga ocular. Terceiro, a visão binocular e a estereopsia são prejudicadas. Como a anisometropia é difícil de perceber externamente, a triagem refrativa em exames de rotina é importante.
A anisometropia isolada é quase assintomática ou causa apenas fadiga ocular leve. Quando associada à ambliopia, a redução da acuidade visual no olho com erro refrativo mais grave torna-se evidente.
Aniseiconia (aniseikonia) é uma condição em que o tamanho da imagem vista por cada olho é diferente. Aniseiconia superior a 5% causa fadiga ocular. Com aniseiconia grande acima de 7%, a visão binocular e a fusão tornam-se impossíveis. Quanto maior a diferença de anisometropia, maior o risco de aniseiconia.
Os critérios diagnósticos para ambliopia são mostrados abaixo1).
| Idade | Ambliopia monocular | Ambliopia binocular |
|---|---|---|
| 3–4 anos | Diferença interocular ≥2 linhas | Ambos os olhos ≤20/50 |
| ≥5 anos | Diferença interocular ≥2 linhas | Ambos os olhos ≤20/40 |
Geralmente, uma diferença de refração ≥2D pode causar ambliopia. A ambliopia ocorre facilmente com hipermetropia ≥3D ou astigmatismo ≥1,5D. O grau de risco varia conforme o tipo de erro refrativo.
Anisometropia hipermetrópica
Risco de ambliopia: Pode surgir com diferença de 1–1,5D ou mais entre os olhos.
Características: O olho com maior hipermetropia não obtém imagem retiniana nítida nem para longe nem para perto, tornando-se propenso à ambliopia. É o mais frequente e clinicamente mais importante.
Anisometropia míope
Anisometropia astigmática
Risco de ambliopia: Pode surgir com diferença ≥1,5D entre os olhos.
Características: A direção do meridiano influencia o desenvolvimento visual. Avalia-se comparando usando o equivalente esférico.
Na anisometropia, o olho mais próximo da emetropia torna-se o olho dominante. O olho com maior erro refrativo é suprimido no centro visual, prejudicando o desenvolvimento dos neurônios correspondentes. Na anisometropia hipermetrópica, o olho com maior hipermetropia não obtém imagem nítida nem para longe nem para perto, portanto o risco de formação de ambliopia é especialmente alto1).
O diagnóstico de ambliopia anisometrópica é um diagnóstico de exclusão após descartar doenças orgânicas e estrabismo. O diagnóstico é feito quando as seguintes condições são atendidas.
O exame de refração sob cicloplegia é essencial. Crianças têm forte capacidade de acomodação, e exames subjetivos ou autorefratômetros comuns não conseguem medir com precisão o grau de anisometropia. O exame de refração objetivo é realizado após instilação de colírios cicloplégicos (atropina ou ciclopentolato). Observe que o grau de anisometropia varia significativamente dependendo do método de medição (autorefrator, método de troca de lentes, presença ou ausência de cicloplegia).
Use métodos de exame de acuidade visual apropriados para a idade. Para detecção de ambliopia, a acuidade visual com optotipos (optotype VA) é a mais comum. No olho amblíope, a acuidade visual de linha é mais reduzida do que a de letras isoladas (fenômeno de aglomeração).
Realize exame de estereopsia (Teste de Estereopsia Titmus, Teste TNO, etc.), medição de amplitude de fusão e Teste de 4 Pontos de Worth. Na ambliopia anisometrópica, a supressão interocular do olho saudável está envolvida, portanto a avaliação da função binocular é útil para determinar o plano de tratamento 1). A sensibilidade ao contraste diminui em faixas de frequência espacial média a alta, e essa diminuição abrange tanto a área central quanto a periférica, o que a diferencia da ambliopia estrábica.
Este exame é essencial para descartar doenças orgânicas como causa da ambliopia. Realize exame com lâmpada de fenda e oftalmoscopia de fundo sob dilatação pupilar.
Quando a anisometropia atinge 1,5 D ou mais, a aniseiconia (diferença no tamanho da imagem entre os dois olhos) ocorre facilmente. O grau de aniseiconia devido à correção com óculos varia significativamente dependendo do método de correção (óculos, lentes de contato), portanto a medição da aniseiconia (por exemplo, Testes de Aniseiconia Novos) é útil na determinação do plano de tratamento. É importante considerar a lei de Knapp, que afirma que a correção com óculos é mais vantajosa na anisometropia axial, enquanto as lentes de contato são mais vantajosas na anisometropia refrativa 1).
De acordo com um estudo comparativo entre o autorrefratômetro e vários fototriadores, o coeficiente de correlação intraclasse (ICC) entre o fototriador 2WIN e o autorrefratômetro calibrado em medições sem dilatação pupilar mostrou alta concordância, variando de 0,88 a 0,97 para potência esférica, potência cilíndrica e potência esférica equivalente 9). A diferença entre as medições com e sem dilatação pupilar (ou seja, a quantidade de hipermetropia latente) tende a ser pequena em olhos míopes e grande em olhos hipermétropes, e a importância do exame sob cicloplegia para triagem de anisometropia foi reafirmada 9).
As crianças têm uma capacidade de acomodação muito forte, e valores refrativos precisos não podem ser obtidos por exames subjetivos ou autorrefratometria sem cicloplegia. Especialmente em olhos hipermétropes, o grau de refração tende a ser subestimado devido à acomodação, e o grau de anisometropia pode diferir significativamente. Ao paralisar completamente a acomodação com atropina (1%) ou ciclopentolato (1%), os valores refrativos verdadeiros podem ser determinados. O exame refrativo sob cicloplegia é essencial para o diagnóstico e determinação do plano de tratamento da anisometropia.
O objetivo do tratamento da ambliopia anisometrópica é igualar a acuidade visual de ambos os olhos tanto quanto possível 1). A escolha do tratamento é baseada na idade do paciente, acuidade visual e adesão.
O primeiro passo no tratamento é o uso contínuo de óculos de correção total com base no exame refrativo sob cicloplegia. Apenas usando os óculos continuamente, a acuidade visual do olho amblíope melhora até certo ponto. Quando a diferença anisometrópica é de cerca de 2D, o tratamento apenas com óculos é frequentemente suficiente.
Em um estudo prospectivo do PEDIG, 27% das crianças de 3 a 6 anos com ambliopia anisometrópica foram curadas apenas com correção por óculos. Uma melhora média de 0,29 logMAR foi obtida, e 77% apresentaram melhora de 0,2 logMAR ou mais 3). Após a prescrição dos óculos, o padrão atual é acompanhar apenas com correção refrativa até que a acuidade visual se estabilize 5). O tempo até a resposta ao tratamento atingir um platô (máximo de 30 semanas) é confirmado antes de iniciar a oclusão.
A taxa de sucesso do tratamento da ambliopia depende da idade. Estudos de monitoramento de dose de oclusão eletrônica mostraram que o tempo de oclusão necessário para melhorar uma linha é de 170 horas em crianças de 4 anos, 236 horas em crianças de 6 anos e 490 horas em crianças de 8 anos 3). A intervenção precoce é a chave para melhores resultados, e a triagem precoce antes dos 3 anos é fortemente recomendada 1).
Quando a diferença anisometrópica é de 3D ou mais, a melhora da acuidade visual no olho amblíope é frequentemente limitada apenas com óculos. Nesse caso, o exame refrativo é repetido e, se os óculos estiverem adequados, a oclusão do olho saudável é iniciada.
Se a acuidade visual não melhorar suficientemente apenas com óculos, a oclusão do olho saudável (patch) é adicionada. Um adesivo é aplicado diretamente no olho saudável para forçar o uso do olho amblíope.
Durante a oclusão, é importante usar ativamente o olho amblíope, com foco em atividades de perto, como leitura e colorir. Na ambliopia moderada, a oclusão por 2 horas ao dia é tão eficaz quanto 6 horas6). Na ambliopia grave, a oclusão por 6 horas ao dia é quase tão eficaz quanto a oclusão de dia inteiro7). Iniciar simultaneamente o uso de óculos de correção total e a oclusão do olho saudável causa grande estresse ao paciente, portanto, primeiro acostume-se com os óculos e depois instrua a oclusão.
É um método que administra colírio de atropina 1% no olho saudável, causando paralisia da acomodação e embaçando a visão de perto do olho saudável, incentivando o uso do olho amblíope7). Na ambliopia moderada, tem efeito quase equivalente à oclusão7).
É um método que instala um filtro Bangerter (semitransparente) na lente dos óculos do olho saudável. O estudo PEDIG mostrou que a diferença na melhora da acuidade visual entre este método e a oclusão após 24 semanas de tratamento foi inferior a 0,5 linha1). É útil como alternativa em casos de baixa adesão à oclusão.
A escolha do método de correção difere conforme a causa da anisometropia.
Anisometropia Axial (causada por diferença no comprimento axial)
De acordo com a lei de Knapp, a distância do vértice dos óculos (geralmente 12 mm) está próxima ao foco anterior do olho, portanto, a correção com óculos elimina quase completamente a diferença de magnificação da imagem retiniana. Na anisometropia axial, a correção com óculos é vantajosa.
Anisometropia Refrativa (causada por diferença no poder refrativo da córnea/cristalino: ex. afacia, pós-cirurgia de catarata)
Como as lentes de contato corrigem próximo à superfície da córnea, elas saem das condições da lei de Knapp e muitas vezes podem reduzir a aniseiconia mais do que os óculos. Em anisometropia refrativa alta, como afacia unilateral, as lentes de contato são a primeira escolha.
Em adultos, o problema de ambliopia é raro, mas podem surgir problemas como astenopia devido à aniseiconia ou distúrbios da visão binocular. Quando a diferença anisometrópica excede 1,5D, a aniseiconia tende a se manifestar, e considere a mudança para lentes de contato em vez de óculos, ou a prescrição de óculos monovisão. A cirurgia refrativa (como LASIK) em adultos pode ser eficaz para melhorar a anisometropia e reduzir a aniseiconia10).
As diretrizes de cirurgia refrativa (8ª edição) afirmam que as indicações de LASIK, SMILE e ICL para adultos com anisometropia miópica são avaliadas da mesma forma que outras anomalias refrativas, mas como a cirurgia em apenas um olho apresenta risco de aniseiconia pós-operatória, a avaliação da aniseiconia e a explicação ao paciente antes da cirurgia são obrigatórias 10).
O filtro de Bangerter (translúcido) é um método colocado na lente dos óculos do olho saudável para incentivar o uso do olho amblíope. O estudo PEDIG mostrou que a diferença na melhora da acuidade visual após 24 semanas em comparação com oclusão foi inferior a 0,5 linha, sendo uma alternativa útil em casos de baixa adesão à oclusão 1).
O tratamento digital dicóptico é uma terapia que visa eliminar a supressão interocular apresentando imagens com contraste diferente para o olho amblíope e o olho saudável usando um headset de RV ou tablet 3). Um estudo usando o headset Luminopia (72 horas em crianças) mostrou melhora de 0,15 logMAR na acuidade visual 3). No entanto, atualmente não há evidências que superem a terapia de oclusão convencional 1).
Protocolo Prático de Terapia de Oclusão
A duração diária da oclusão é determinada pela gravidade da ambliopia 1).
| Gravidade da Ambliopia | Duração Recomendada da Oclusão | Evidência de Apoio |
|---|---|---|
| Ambliopia Moderada (20/40 a 20/80) | 2 horas por dia | PEDIG ATS 2B: 2 horas = efeito de 6 horas (I+, recomendação forte) |
| Ambliopia Grave (20/100 ou pior) | 6 horas por dia | PEDIG ATS 2A: 6 horas ≈ efeito de oclusão total (I+, recomendação forte) |
| Casos com má resposta ao tratamento | Aumento da dose (2→6 horas) | PEDIG ATS 15: Melhora adicional com aumento da dose (I+) |
O tratamento padrão com oclusão é aplicar um adesivo opaco diretamente no olho bom. Não se recomenda o uso de capas de pano nos óculos, pois são translúcidas e menos eficazes. A eficácia aumenta com a realização de atividades que forçam o uso ativo do olho amblíope (leitura, colorir, tarefas de perto) durante a oclusão 1).
O período sensível da visão é geralmente até cerca de 8 anos de idade, e iniciar o tratamento dentro desse período permite uma boa recuperação da acuidade visual. No entanto, não se deve desistir do tratamento devido à idade, pois alguns casos mostram resposta mesmo após o período sensível. Se a detecção for tardia, a diferença de refração for grande ou a adesão ao tratamento for ruim, um bom desenvolvimento visual pode não ser alcançado. A detecção precoce e o tratamento precoce são os princípios mais importantes.
A acomodação em ambos os olhos ocorre em igual quantidade (Lei de Hering). O ponto de partida da acomodação são os valores de refração de ambos os olhos sob cicloplegia. Na anisometropia, um olho nunca obtém o foco ideal. Na anisometropia hipermetrópica, o olho com maior hipermetropia não consegue focar nem para longe nem para perto, não obtendo uma imagem nítida durante todo o período de crescimento.
A Lei de Hering da acomodação igual significa que ambos os olhos mostram uma resposta acomodativa igual a um único estímulo acomodativo compartilhado. Em olhos anisométropes, quando a acomodação é fixada a uma distância na qual o olho dominante (mais próximo da emetropia) pode focar confortavelmente, o olho amblíope forma continuamente uma imagem retiniana fora do foco ideal. Essa degradação contínua da imagem retiniana prejudica o desenvolvimento visual e constitui a base fisiopatológica da ambliopia 3).
A anisometropia axial é causada por diferença no comprimento axial do olho, enquanto a anisometropia refrativa é causada por diferença no poder refrativo da córnea ou do cristalino. Essa distinção influencia diretamente a escolha do método de correção.
De acordo com a Lei de Knapp, na anisometropia axial, se os óculos forem usados de modo que o segundo ponto principal da lente coincida com a posição do foco anterior do olho, o tamanho da imagem retiniana será igual ao do olho normal. Por outro lado, na anisometropia refrativa, a aniseiconia tende a persistir com a correção por óculos, sendo as lentes de contato mais adequadas.
A diferenciação da anisometropia na prática clínica é feita pelos seguintes métodos:
A diferenciação entre anisometropia axial e refrativa também é importante no tratamento da ambliopia. Na anisometropia axial, a correção com óculos aplica a regra de Knapp, minimizando a aniseiconia. Isso facilita a manutenção da correção total para fins de tratamento da ambliopia, aumentando a adesão.
Se a imagem retiniana de um olho estiver embaçada durante o período de sensibilidade do desenvolvimento visual, o desenvolvimento dos neurônios no córtex visual correspondente àquele olho será prejudicado.
Na patofisiologia da ambliopia anisometrópica, além do efeito direto do embaçamento da imagem retiniana, a supressão interocular (interocular suppression) do olho saudável está envolvida 1). A sensibilidade ao contraste diminui nas faixas de frequência espacial média a alta, e essa diminuição se estende tanto à visão central quanto à periférica. Isso difere da ambliopia estrábica, que apresenta déficit apenas na visão central.
A ambliopia anisometrópica representa 46-79% de todas as ambliopias, com o erro refrativo como causa, e 19-50% delas são do tipo combinado com estrabismo 1). O grau de supressão interocular pode ser quantificado pelo tamanho e profundidade do escotoma de supressão, sendo útil para monitorar a eficácia do tratamento da ambliopia (liberação da supressão e recuperação da sensibilidade ao contraste).
Se a exposição a uma imagem retiniana embaçada continuar durante o período de sensibilidade visual (período crítico), as colunas correspondentes ao olho amblíope no córtex visual primário (V1) se contraem, enquanto as áreas corticais dominadas pelo olho saudável se expandem relativamente. Essa mudança foi estabelecida em experimentos com animais e confirmada em humanos usando fMRI 3). O tratamento (oclusão ou atropina) demonstrou reverter as mudanças plásticas nas colunas de dominância ocular, restaurando a representação cortical do olho amblíope. Essa plasticidade neural persiste até certo ponto em adultos, fornecendo a base biológica para intervenção terapêutica na ambliopia adulta 3).
Mukit et al. (2023) relataram o caso de uma menina de 6 anos com ambliopia anisometrópica grave (-17,50D) devido a megaloftalmo unilateral associado à neurofibromatose tipo 1 (NF1) 2). O comprimento axial dos olhos era marcadamente diferente (22 mm e 27 mm), e como não foi encaminhada precocemente ao oftalmologista, a acuidade visual no olho amblíope diminuiu para apenas percepção de luz e a visão estereoscópica foi completamente perdida.
É um tratamento que apresenta imagens com diferentes contrastes ou conteúdos para cada olho, incentivando o uso do olho amblíope 3). Jogos e visualização de vídeos usando headsets de RV ou tablets estão sendo testados.
Halicka et al. (2021) relataram melhora da acuidade visual corrigida do olho amblíope de 0,05 para 0,5 após 44 horas de treinamento dicóptico em ambiente de RV em um adulto de 22 anos com ambliopia anisometrópica 4). Além disso, a visão estereoscópica foi gradualmente adquirida através do treinamento, e a fMRI mostrou mudanças nos padrões de atividade no córtex visual. A acuidade visual de 0,4 foi mantida um ano após o término do treinamento.
No relato de Xiao (Luminopia) et al., foi obtida uma melhora de 0,15 logMAR na acuidade visual após 72 horas de uso do headset em crianças 3). Em adultos com ambliopia anisometrópica, também foi relatada melhora de 0,15 logMAR (melhora de uma linha a cada 27 horas) no grupo de tratamento dicóptico 3).
Ainda não está claro se o tratamento dicóptico é superior à oclusão convencional 3). No relato de Halicka et al., 44 horas de treinamento dicóptico em ambiente de RV em um adulto de 22 anos com ambliopia anisometrópica resultaram em melhora da acuidade visual corrigida do olho amblíope de 0,05 para 0,5 e aquisição gradual de visão estereoscópica 4).
Tradicionalmente, a ambliopia em adultos que passaram do período crítico visual era considerada de difícil tratamento. No entanto, estudos em animais e humanos mostraram que a plasticidade da via visual permanece em certa medida mesmo após o período crítico 4).
Aprendizagem perceptiva, treinamento anti-supressão e treinamento dicóptico em ambiente de RV têm sido testados para ambliopia em adultos, e melhorias na acuidade visual e visão estereoscópica foram relatadas 3)4). A estabilidade dos efeitos a longo prazo e a comparação com tratamentos existentes requerem mais pesquisas.
Halicka et al. (2021) relataram melhora da acuidade visual corrigida do olho amblíope de 0,05 para 0,5 após 44 horas de treinamento dicóptico em ambiente de RV em um adulto de 22 anos com ambliopia anisometrópica 4). Além disso, a visão estereoscópica foi gradualmente adquirida através do treinamento, e a fMRI mostrou mudanças nos padrões de atividade no córtex visual. A acuidade visual de 0,4 foi mantida um ano após o término do treinamento 4).
Tentativas de potencializar o efeito do tratamento da ambliopia combinando levodopa (precursor da dopamina) com oclusão foram relatadas. Um ensaio clínico randomizado multicêntrico pelo PEDIG está sendo conduzido.
No estudo PEDIG (ATS 3), 25-23% das crianças de 7 a 17 anos não tratadas anteriormente alcançaram melhora da acuidade visual de 0,2 logMAR ou mais após 24 semanas apenas com correção por óculos 8). Quando a oclusão de 2 a 6 horas foi adicionada, 53% do grupo de 7 a 12 anos melhorou 0,2 logMAR ou mais. Esses resultados refutam a crença antiga de que o tratamento é limitado ao período sensível (até 8 anos) e mostram que não se deve desistir do tratamento devido à idade 1).
O padrão moderno recomenda intervenção terapêutica ativa mesmo em casos de ambliopia descobertos após a idade escolar (8-12 anos), e os dados do estudo PEDIG são a base 1).
A adesão ao tratamento da ambliopia (tempo de oclusão real ÷ tempo de oclusão prescrito) é relatada em média inferior a 50%, e quanto maior a dose prescrita, menor a adesão. Especialmente a oclusão por mais de 6 horas tem grande impacto na vida diária da criança, portanto a cooperação da família e a provisão de um sistema de apoio são fundamentais para o sucesso do tratamento 3).
Medidas práticas para melhorar a adesão incluem:
O tratamento da ambliopia geralmente requer um longo período (meses a anos), e é importante fornecer educação e suporte contínuos ao paciente e aos pais para antecipar a interrupção do tratamento ou recidiva após a interrupção. A taxa de recidiva da ambliopia é relatada em cerca de 24% dentro de um ano após a interrupção do tratamento 3), e recomenda-se a verificação da acuidade visual a cada 3-6 meses por pelo menos um ano após o término do tratamento 1). Em caso de recidiva, a resposta ao retratamento é frequentemente boa, portanto a detecção precoce e a reintervenção precoce melhoram o prognóstico.
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Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.
Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2022.
Halicka J, Bittsansky M, Sivak S, et al. Virtual reality visual training in an adult patient with anisometropic amblyopia: visual and functional magnetic resonance outcomes. Vision. 2021;5(2):22.
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