Teste de Visão Estereoscópica (Stereopsis Testing)
Pontos-chave em Resumo
Seção intitulada “Pontos-chave em Resumo”1. O que é o Teste de Visão Estereoscópica?
Seção intitulada “1. O que é o Teste de Visão Estereoscópica?”A visão estereoscópica (estereopsia) é a função na qual o cérebro detecta o deslocamento horizontal das imagens projetadas nas retinas esquerda e direita, ou seja, a disparidade binocular, e a converte em profundidade. Essa função só é estabelecida após a fusão; a fusão foveal permite visão estereoscópica precisa, enquanto a fusão periférica permite visão estereoscópica grosseira.
Com visão estereoscópica normal, é possível distinguir uma diferença de profundidade de 8 cm a 10 m de distância, permitindo uma percepção de profundidade muito precisa.
Significância Clínica do Teste de Visão Estereoscópica
Seção intitulada “Significância Clínica do Teste de Visão Estereoscópica”O teste de visão estereoscópica é realizado para os seguintes propósitos.
- Avaliação de estrabismo: Avaliação da função visual binocular antes e após a cirurgia e confirmação da eficácia do tratamento
- Avaliação de ambliopia: Avaliação quantitativa da melhora da função visual binocular após tratamento da ambliopia
- Triagem oftalmológica pediátrica: Avaliação do desenvolvimento da função visual e detecção precoce de anormalidades
- Avaliação pós-operatória: Confirmação da recuperação da função visual binocular após cirurgia de estrabismo ou catarata
- Testes de emprego e aptidão: Avaliação da acuidade estereoscópica necessária para trabalhos de precisão ou direção de veículos
Unidade de visão estereoscópica
Seção intitulada “Unidade de visão estereoscópica”A acuidade estereoscópica (stereoacuity) é expressa em segundos de arco (arc second). Quanto menor o número, mais precisa é a visão estereoscópica.
- Adultos normais: cerca de 40-60 segundos
- Alta acuidade estereoscópica: 40 segundos ou menos
- Visão estereoscópica grosseira: cerca de 400-800 segundos
- Limite prático para visão estereoscópica: 200 segundos ou menos
Mesmo que a visão estereoscópica não seja adquirida, o mundo não parece plano de forma alguma, e não há grandes obstáculos nas atividades diárias. Isso ocorre porque as pistas de profundidade monocular (perspectiva, sombra, paralaxe de movimento, etc.) complementam a percepção de profundidade. No entanto, pode ser desvantajoso em situações que exigem função visual binocular, como trabalhos de precisão, esportes e direção de veículos. Como o tratamento de estrabismo ou ambliopia pode melhorar a visão estereoscópica, a avaliação periódica é útil.
2. Tipos e procedimentos dos métodos de exame
Seção intitulada “2. Tipos e procedimentos dos métodos de exame”
Testes simples: Método dos dois lápis e método de passar o aro
Seção intitulada “Testes simples: Método dos dois lápis e método de passar o aro”Método dos dois lápis é um teste muito simples onde as pontas de dois lápis são tocadas. O examinando é instruído a tocar a ponta do lápis do examinador (seguro a 33 cm à sua frente) com a ponta do seu próprio lápis. Em ambos os testes, se for possível com ambos os olhos, mas falhar com um olho, considera-se que há função visual binocular prática.
Método de passar o aro envolve fazer um aro de 2-3 cm de diâmetro, segurado pelo examinador, e o examinando deve passar um fio dobrado em forma de gancho através dele. Comparado ao método dos dois lápis, este método fornece menos pistas monoculares e requer maior percepção de disparidade.
Características de ambos os testes:
- Teste natural que pode ser realizado sem separar os olhos
- Pode ser superado com treinamento (não é uma medição rigorosa de estereopsia)
- Simples e não requer equipamento especial
Teste de Estereopsia Titmus (método de óculos polarizados)
Seção intitulada “Teste de Estereopsia Titmus (método de óculos polarizados)”Este teste mede a função de estereopsia de perto apresentando alvos com disparidade entre os olhos usando óculos polarizados. Os alvos são colocados a 40 cm de distância dos olhos.
Procedimento do teste:
- O examinando é instruído a usar os óculos polarizados
- Primeiro, o alvo da mosca com disparidade máxima (3000 segundos de arco) é apresentado, e verifica-se se o examinando pode agarrar a asa
- Se possível, os animais são testados em três estágios (400-100 segundos de arco)
- Em seguida, prossiga para 9 níveis de círculos (800 a 40 segundos de arco)
Faixa de disparidade do Teste de Estereopsia de Titmus:
| Alvo | Faixa de disparidade |
|---|---|
| Mosca (Fly) | Aproximadamente 3.000 segundos de arco |
| Animais (Animals) | 400 a 100 segundos de arco |
| Círculos (Circles) | 800 a 40 segundos de arco |
Nota: Como nos círculos e animais ainda existem pistas monoculares, é necessário considerar a possibilidade de resultados falso-positivos.
No Teste de Estereopsia de Titmus, nos círculos e animais, às vezes permanecem pistas monoculares (como pequenas irregularidades na impressão ou sombras) que podem ser vistas mesmo sem os óculos polarizados. Assim, pacientes que na verdade não têm visão estereoscópica podem responder corretamente, gerando falsos-positivos. A mosca (Fly) tem grande disparidade (cerca de 3.000 segundos de arco) e poucas pistas monoculares, sendo menos propensa a falsos-positivos. O Teste TNO usa o método de pontos aleatórios, sem pistas monoculares, e é usado como teste complementar por ter poucos falsos-positivos.
Teste TNO (Método de Separação por Cores Complementares)
Seção intitulada “Teste TNO (Método de Separação por Cores Complementares)”Este teste utiliza óculos vermelho-verde para separar os olhos e mede a visão estereoscópica com figuras de pontos aleatórios.
Características:
- Separação dos olhos com óculos vermelho-verde (método anáglifo)
- Eliminação completa de pistas monoculares usando figuras de pontos aleatórios
- Baixa taxa de falsos positivos
- Faixa de medição: 480 a 15 segundos de arco
- Excelente para confirmar a presença ou ausência de visão binocular
Teste de Frisby (método de estereoscopia real)
Seção intitulada “Teste de Frisby (método de estereoscopia real)”É o método mais natural para medir a visão estereoscópica, utilizando a disposição frontal e posterior de objetos reais.
Características:
- Não utiliza filtros polarizados ou de cores complementares
- Medição sem separação dos olhos
- Utilizando objetos tridimensionais reais, permite a avaliação mais fisiológica da visão estereoscópica
- Para uso de perto
Teste Estereoscópico de Lang (método de difração cilíndrica)
Seção intitulada “Teste Estereoscópico de Lang (método de difração cilíndrica)”Método que utiliza uma matriz de lentes cilíndricas para apresentar imagens diferentes a cada olho, permitindo avaliar a presença ou ausência de visão estereoscópica sem óculos.
Características:
- Não requer óculos (polarização ou cores complementares)
- Usado principalmente para triagem de bebês e crianças
- Aplicável mesmo em crianças pequenas com baixa cooperação
- Adequado para confirmar a presença ou ausência de visão estereoscópica, em vez de medição quantitativa
Comparação dos métodos de exame:
| Método de exame | Método de separação binocular | Pistas monoculares | Faixa de medição | Faixa etária principal |
|---|---|---|---|---|
| Método dos dois lápis | Não | Sim | Não quantificável | Todas as idades |
| Método do anel | Nenhum | Pouco | Não quantificável | Todos |
| Teste de Titmus | Óculos polarizados | Sim (círculo/animal) | 3.000 a 40 segundos | 2 anos ou mais |
| Teste TNO | Óculos vermelho-verde | Nenhum | 480 a 15 segundos | Idade escolar ou mais |
| Teste de Frisby | Nenhum | Pouco | Visão de perto | Todos |
| Teste de Lang para estereopsia | Difração cilíndrica | Pouco | Apenas quantitativo grosseiro | Lactentes em diante |
3. Seleção de exames por idade e desenvolvimento da estereopsia
Seção intitulada “3. Seleção de exames por idade e desenvolvimento da estereopsia”Processo de desenvolvimento da estereopsia
Seção intitulada “Processo de desenvolvimento da estereopsia”Estudos com potencial evocado visual (VEP) mostram que a visão binocular está presente aos 2 meses de idade, e a fusão começa entre 3-5 meses. A estereopsia é detectada na mesma faixa etária (3-5 meses). No máximo até a 20ª semana, a estereopsia é detectada em mais de 75% das crianças.
Estudos com cartões de pontos aleatórios relatam que a acuidade estereoscópica atinge 60 segundos de arco aos 1 ano e 5 meses, mas geralmente considera-se que a acuidade estereoscópica atinge 60 segundos de arco por volta dos 4 anos.
Períodos principais do desenvolvimento da estereopsia:
- 2 meses de vida: Estabelecimento da visão binocular
- 3-5 meses de vida: Início da fusão e visão estereoscópica
- 20 semanas (cerca de 5 meses): Mais de 75% das crianças já é possível detectar visão estereoscópica
- Por volta dos 4 anos: A acuidade estereoscópica atinge cerca de 60 segundos de arco
Exames recomendados por faixa etária
Seção intitulada “Exames recomendados por faixa etária”| Idade | Exame recomendado |
|---|---|
| Lactentes (até 2 anos) | Lang Stereotest, observação comportamental |
| Pré-escolares (2-4 anos) | Titmus fly, Lang Stereotest |
| Escolares e acima | Todos os itens do Titmus, teste TNO, teste Frisby |
| Adultos | Todos os exames (selecionar conforme objetivo) |
Na primeira infância, devido ao baixo nível de cooperação, o Lang Stereotest sem óculos e a observação comportamental são mais fáceis de realizar. Na fase pré-escolar, o movimento de “agarrar a asa” do Titmus fly pode ser feito como uma brincadeira. A partir da idade escolar, medições precisas como o teste TNO são possíveis.
Observações sobre o Exame
Seção intitulada “Observações sobre o Exame”A seguir, os pontos importantes para a seleção do exame de acordo com a idade.
- Em crianças menores de 3 anos, priorize a confirmação da presença ou ausência de visão estereoscópica em vez de um exame quantitativo.
- Os óculos polarizados (Titmus) podem ser difíceis de usar em crianças pequenas.
- O Lang Stereotest é adequado para crianças porque o exame é rápido.
- Em adultos também, escolha o exame de acordo com o objetivo (triagem, avaliação precisa, teste de aptidão).
4. Relação entre Visão Estereoscópica e Acuidade Visual
Seção intitulada “4. Relação entre Visão Estereoscópica e Acuidade Visual”Relação entre Acuidade Visual e Estereoacuidade
Seção intitulada “Relação entre Acuidade Visual e Estereoacuidade”Há alguma relação entre acuidade visual e estereoacuidade, mas muitos pacientes com ambliopia apresentam estereoacuidade bastante boa. Quando a acuidade visual cai abaixo de um certo valor, a estereoacuidade também diminui drasticamente.
Dados experimentais de redução da acuidade visual em um olho com filtro ND:
- Acuidade visual até 0,3: estereoacuidade dentro da faixa normal
- Acuidade visual 0,2: estereoacuidade diminui
- Acuidade visual 0,1: a visão estereoscópica pode desaparecer
A partir dessa relação, mesmo com ambliopia moderada em um olho (acuidade visual em torno de 0,2-0,3), a visão estereoscópica pode ser mantida. No entanto, a estereoacuidade de alta resolução (40-60 segundos de arco) é facilmente prejudicada, e apenas a estereopsia grosseira (nível de centenas de segundos de arco) pode ser mantida em alguns casos.
Relação entre Ambliopia e Visão Estereoscópica
Seção intitulada “Relação entre Ambliopia e Visão Estereoscópica”Na ambliopia, a visão estereoscópica é facilmente prejudicada, mas pode melhorar com o tratamento da ambliopia (oclusão do olho bom, correção óptica, etc.).
Tipos de ambliopia que tendem a apresentar distúrbios da visão estereoscópica:
- Ambliopia estrábica: Devido ao desvio da posição dos olhos, os pontos correspondentes não são estabelecidos e a visão estereoscópica é significativamente prejudicada
- Ambliopia anisometrópica: Devido à diminuição da acuidade visual em um olho, a visão estereoscópica diminui, mas pode se recuperar com a melhora da acuidade visual no olho amblíope
- Ambliopia por privação de forma: Em casos como catarata congênita, se a visão for bloqueada por um longo período, a recuperação da visão estereoscópica pode ser difícil
Depende do tipo e da gravidade da ambliopia. Frequentemente, a visão estereoscópica permanece dentro da faixa normal até que a acuidade visual de um olho seja de cerca de 0,3. Na ambliopia estrábica, devido ao desvio ocular, a visão estereoscópica é facilmente prejudicada de forma significativa. Na ambliopia anisometrópica, a visão estereoscópica pode se recuperar se a acuidade visual do olho amblíope melhorar para 0,3 ou mais. A avaliação da visão estereoscópica após o tratamento da ambliopia (oclusão, prisma, cirurgia, etc.) é um indicador importante da eficácia do tratamento.
5. Comparação de Métodos de Exame e Diretrizes de Seleção
Seção intitulada “5. Comparação de Métodos de Exame e Diretrizes de Seleção”Grau de Separação Binocular e Pistas Monoculares
Seção intitulada “Grau de Separação Binocular e Pistas Monoculares”No exame da visão estereoscópica, para evitar falsos positivos, é importante excluir pistas monoculares. Comparando a força da separação binocular e a escassez de pistas monoculares em cada teste, pode-se organizar da seguinte forma.
Em direção a mais pistas monoculares (maior risco de falso positivo):
- Método Two pencil → Teste de Frisby → Lang Stereotest → Titmus Stereotest (círculo/animal) → Teste TNO (menos pistas)
Diretrizes de Seleção Clínica:
- Para fins de triagem (lactentes e crianças pequenas): Lang Stereotest, observação comportamental
- Avaliação qualitativa (presença de visão estereoscópica): Titmus fly, Lang Stereotest
- Avaliação quantitativa (medição precisa da acuidade estereoscópica): Teste TNO, círculos de Titmus
- Para evitar falsos positivos: Teste TNO (método de pontos aleatórios)
- Em caso de dificuldade para usar óculos: Lang Stereotest, Teste Frisby
Distância de medição e visão estereoscópica de longe e de perto
Seção intitulada “Distância de medição e visão estereoscópica de longe e de perto”A maioria dos testes clínicos de visão estereoscópica é realizada em distância próxima (30–40 cm). Isso se deve à conveniência operacional dos instrumentos, mas não reflete completamente a visão estereoscópica na vida diária (incluindo a visão de longe).
- Teste de Titmus: distância próxima (40 cm)
- Teste TNO: distância próxima (cerca de 40 cm)
- Teste Frisby: distância próxima a média (ajustável)
- Método dos dois lápis: distância próxima (33 cm)
Quando for necessária a avaliação da visão estereoscópica de longe (como em testes de aptidão profissional), utilize um teste específico para longe (como o dispositivo Howard-Dolman).
6. Mecanismo neural da visão estereoscópica e aplicação clínica
Seção intitulada “6. Mecanismo neural da visão estereoscópica e aplicação clínica”Mecanismo neural da visão estereoscópica
Seção intitulada “Mecanismo neural da visão estereoscópica”O processamento da visão estereoscópica começa no córtex visual primário (V1) e envolve um amplo sistema de processamento visual que inclui V2, V3, V4 e MT.
Principais vias de processamento:
- Detecção de disparidade binocular: No córtex visual primário (V1), as entradas dos olhos esquerdo e direito são integradas, e neurônios binoculares que respondem de acordo com a disparidade funcionam.
- Conversão em profundidade: Através do processamento nas áreas V2, V4 e MT (V5), a informação de disparidade é convertida em percepção de profundidade.
- Via ventral (via do Quê): Envolvida no reconhecimento da forma e cor dos objetos.
- Via dorsal (via do Onde): Envolvida no processamento da localização e movimento dos objetos, e a visão estereoscópica é processada principalmente nesta via.
Relação entre fusão e visão estereoscópica
Seção intitulada “Relação entre fusão e visão estereoscópica”A visão estereoscópica pressupõe a fusão (função de combinar as imagens dos dois olhos em uma). Existem dois tipos de fusão:
- Fusão foveal: Fusão precisa perto da fóvea. Base da visão estereoscópica precisa (nível de dezenas de segundos de arco).
- Fusão periférica: Fusão na retina periférica. Mantida mesmo na visão estereoscópica grosseira (nível de centenas de segundos de arco).
No estrabismo ou ambliopia, a fusão é prejudicada, portanto a visão estereoscópica também é prejudicada. Após a cirurgia de estrabismo, a função de fusão pode melhorar e a visão estereoscópica pode se recuperar.
Sensibilidade e limitações do teste de visão estereoscópica
Seção intitulada “Sensibilidade e limitações do teste de visão estereoscópica”O teste de visão estereoscópica é útil para triagem de ambliopia e estrabismo, mas é necessário estar atento às seguintes limitações:
- Apenas o teste de visão estereoscópica não pode diagnosticar definitivamente ambliopia ou estrabismo.
- Mesmo com boa visão estereoscópica, pode haver microestrabismo (síndrome de monofixação).
- Mesmo com visão estereoscópica ruim, a acuidade visual e a posição dos olhos podem ser normais (casos em que apenas a visão estereoscópica é seletivamente prejudicada).
- Em bebês e crianças pequenas, é difícil obter compreensão e cooperação, resultando facilmente em falsos negativos.
Os resultados do teste de visão estereoscópica são avaliados de forma abrangente em combinação com o teste de acuidade visual, teste de posição ocular e teste de movimento ocular.
7. Referências
Seção intitulada “7. Referências”- Held R, Birch E, Gwiazda J. Stereoacuity of human infants. Proc Natl Acad Sci U S A. 1980;77(9):5572-5574.
- Simons K. A comparison of the Frisby, Random-Dot E, TNO, and Randot circles stereotests in screening and office use. Arch Ophthalmol. 1981;99(3):446-452.
- Westheimer G, McKee SP. Stereoscopic acuity for moving retinal images. J Opt Soc Am. 1978;68(4):450-455.
- Heron G, Dholakia S, Collins DE, McLaughlan H. Stereoscopic threshold in children and adults. Am J Optom Physiol Opt. 1985;62(8):505-515.
- Julesz B. Foundations of Cyclopean Perception. University of Chicago Press; 1971.