Quando há estrabismo residual após tratamento não invasivo (correção refrativa, treinamento de ambliopia, terapia prismática, treinamento visual), a correção da posição ocular é realizada por cirurgia. O plano cirúrgico (olho a operar, técnica e quantidade) é determinado pelo tipo de estrabismo ou anormalidade do movimento ocular, e são realizados procedimentos de enfraquecimento/fortalecimento dos músculos extraoculares ou transposição muscular.
As técnicas cirúrgicas são classificadas em três tipos principais.
| Técnica Cirúrgica | Objetivo | Uso Típico |
|---|---|---|
| Recuo (recession) | Enfraquecimento muscular | Recuo do reto medial na esotropia, recuo do reto lateral na exotropia |
| Resseção (resection) | Fortalecimento muscular | Resseção do reto medial na exotropia, ressecção do reto lateral na esotropia |
| Transposição (transposition) | Mudança da direção de ação muscular | Estrabismo paralítico, estrabismo de tipo especial, após perda muscular |
A taxa de sucesso geral da cirurgia de estrabismo em adultos é de cerca de 80% (após uma cirurgia), e chega a mais de 95% quando incluída a segunda cirurgia 1). A diplopia persistente (refratária no olhar primário) ocorre em menos de 1% dos casos 1). Os objetivos da cirurgia são melhorar o alinhamento ocular, restaurar a visão binocular, reduzir a diplopia, eliminar a posição compensatória da cabeça e melhorar o aspecto psicossocial 1).
A esotropia infantil, a esotropia acomodativa parcial, a exotropia intermitente, a paralisia congênita do músculo oblíquo superior e o estrabismo tipo A-V são doenças estrábicas representativas que têm indicação cirúrgica na infância.
A cirurgia é realizada para estrabismo residual que não melhora adequadamente com tratamento não invasivo, como óculos, prismas e terapia de ambliopia. O objetivo da cirurgia é corrigir o alinhamento ocular, restaurar/manter a visão binocular e melhorar a estética. Em adultos, um bom alinhamento é obtido em cerca de 80% após a primeira cirurgia e em mais de 95% quando incluída a segunda cirurgia 1).
| Tipo de estrabismo | Critérios de indicação cirúrgica | Momento cirúrgico recomendado |
|---|---|---|
| Estrabismo convergente infantil | Estrabismo convergente constante de grande ângulo | Até 2 anos de idade (muito precoce: até 6 meses de vida) |
| Estrabismo convergente acomodativo parcial | Estrabismo convergente residual após correção com óculos | Após estabilização do componente não acomodativo |
| Estrabismo divergente intermitente | Ângulo do estrabismo ≥20Δ, tendência a tornar-se constante | Antes da idade escolar |
| Paralisia congênita do músculo oblíquo superior | Posição anormal da cabeça / descompensação | Antes da idade escolar |
| Estrabismo tipo A-V | Diferença de desvio ao olhar para cima e para baixo | Avaliação individual |
| Fins estéticos | Ângulo do estrabismo ≥20Δ, desejo do paciente/família | Por volta dos 6 anos |
A prevalência de estrabismo em adultos é de 2,7% em clínicas oftalmológicas, segundo dados do IRIS Registry, com incidência estimada em cerca de 4%1). A frequência de estrabismo é de 2 a 4% da população (varia conforme a raça). O estrabismo convergente é mais comum em caucasianos, enquanto o divergente é mais comum em asiáticos e negros. O estrabismo não comitante representa cerca de 5% de todos os casos. O estrabismo infantil ocorre em 1 a 2%. A taxa de reoperação é geralmente de 20 a 30%.
Teste de dução forçada (forced duction test): Essencial antes da cirurgia no estrabismo não comitante. Em crianças, é realizado sob anestesia geral imediatamente antes da cirurgia.
Teste de adaptação prismática: Realizado em crianças mais velhas. Auxilia na avaliação sensorial e melhora a precisão da técnica cirúrgica e da quantidade de correção.
Exames de imagem: Em estrabismo vertical ou tipos especiais, realizar RM/TC orbitária para detectar anomalias congênitas dos músculos extraoculares.
Exame da posição ocular: Medir o ângulo do estrabismo em nove posições do olhar para longe (5 m) e perto (30 cm). Em pacientes com fusão, realizar o teste de oclusão por 30-45 minutos para expor o desvio total antes da medição 1).
O teste de Lancaster vermelho-verde e o teste de tela de Hess são eficientes 1). Para quantificar a diplopia, usar o plot do perímetro de Goldmann, a medição da amplitude de movimento cervical e o Questionário de Diplopia 1).
Na oftalmopatia tireoidiana, trauma e miopia alta, realizar TC/RM para verificar a condição da órbita e dos músculos extraoculares 1).
Realizar exame da posição ocular em nove direções (longe e perto) para quantificar o ângulo do estrabismo, e exame da função visual binocular para avaliar supressão, estereopsia e correspondência retiniana. No estrabismo incomitante, o teste de tração é essencial e é realizado imediatamente antes da cirurgia sob anestesia geral em crianças. Em crianças mais velhas, realizar o teste de adaptação prismática para aumentar a precisão cirúrgica. Em estrabismo vertical ou tipos especiais, realizar RM/TC orbitária para detectar anomalias dos músculos extraoculares.
A esotropia infantil que surge antes dos 6 meses de idade tem prognóstico ruim para a função visual binocular, mas a cirurgia precoce é eficaz.
Na exotropia intermitente, como a visão binocular é mantida, a cirurgia precoce não é necessária. Realize acompanhamento com correção refrativa e treinamento de ambliopia, e opere se houver transição para exotropia constante. Se o ângulo do estrabismo for menor que 20Δ, não há indicação cirúrgica; tente terapia óptica ou treinamento visual. Se o ângulo for grande e frequente, ou se houver problema estético, planeje a cirurgia antes da idade escolar.
No estrabismo que mantém a visão binocular com posição anormal da cabeça, se o ângulo for pequeno, a cirurgia precoce não é necessária. Realize acompanhamento com correção refrativa e terapia prismática, e planeje a cirurgia o mais tardar antes da idade escolar.
Se houver deficiência visual devido a doença orgânica, é difícil obter visão binocular com correção da posição ocular, mas se houver problema estético, planeje a cirurgia por volta dos 6 anos de idade. Geralmente, ângulos de estrabismo acima de 15Δ afetam a aparência, mas se o ângulo for igual ou superior a 20Δ e o paciente/família desejar, considere a cirurgia. Como a esotropia infantil tende a evoluir para exotropia pós-operatória, realize cirurgia de hipocorreção.
Deslocar o ponto de inserção do músculo extraocular para posterior, aumentando o comprimento efetivo e enfraquecendo-o. Indicações típicas: retrocesso do reto medial para esotropia, retrocesso do reto lateral para exotropia. O efeito corretivo máximo é obtido na direção de ação do músculo retrocedido.
Ressecar uma parte do músculo extraocular para encurtá-lo e fortalecê-lo. Indicações típicas: ressecção do reto medial para exotropia, ressecção do reto lateral para esotropia.
A inserção do músculo extraocular é movida para outra posição para alterar a direção de ação. Usado em estrabismo paralítico e estrabismo de tipo especial. Também é escolhido quando o músculo é perdido e não pode ser recuperado.
Técnica que permite reajustar a posição do músculo extraocular após a cirurgia para alterar a quantidade de correção. Baseia-se na técnica de hang-back recession, onde o tendão muscular é separado da inserção e depois suturado através da esclera no local de inserção. Um nó deslizante é feito com outra sutura (6/0 Vicryl) e, após a cirurgia, sob anestesia tópica, realiza-se o teste de oclusão alternada enquanto se muda a posição do nó para ajustar finamente a posição ocular. Quando o efeito corretivo desejado é alcançado, as suturas de suspensão são amarradas e o excesso é cortado.
É particularmente útil em casos de reoperações ou estrabismo restritivo/paralítico onde a posição ocular pós-operatória é difícil de prever1).
Método do nó borboleta (Bow-tie method)
Criação: Primeiro método de sutura ajustável criado por Jampolsky (1975).
Técnica: O músculo é fixado à esclera no local de inserção, um nó é feito para definir a quantidade de hang-back, e um nó borboleta é colocado sobre ele.
Ajuste: O nó borboleta é desfeito para alterar a quantidade de correção.
Método do laço deslizante (Sliding noose method)
Princípio: Método onde o músculo é segurado por um nó separado da sutura muscular.
Ajuste: Mover o laço em direção ao músculo diminui a quantidade de recessão, afastá-lo aumenta.
Características: O movimento deslizante permite ajuste fino da quantidade de correção.
Método do laço de marca curta (Short-tag noose method)
Vantagem: Como a conjuntiva cobre completamente o local cirúrgico, nenhum procedimento adicional é necessário se o ajuste não for necessário.
Aplicação em crianças: O ajuste pode ser adiado. Facilita evitar uma segunda anestesia geral.
Características: Relata-se que 89% das crianças podem ser ajustadas apenas com anestesia tópica.
Método da Alça Removível
Criação: Criado por Guyton. Combina o nó de cravo com três nós corrediços.
Vantagens: O material de sutura da alça pode ser completamente removido após o ajuste, não deixando corpo estranho sob a conjuntiva.
Além da recessão do reto, é aplicada em procedimentos especiais como transposição do reto, método de Harada-Ito e cirurgia do tendão do oblíquo superior 1). Na recessão do reto inferior, a sutura semi-ajustável pode reduzir o deslizamento muscular. Como a hipercorreção no olhar para baixo é mal tolerada, recomenda-se o uso de sutura ajustável visando uma leve hipocorreção 1).
O momento do ajuste é imediatamente após a cirurgia até algumas horas depois. No dia seguinte, o tendão adere à esclera e o ajuste torna-se difícil. Na oftalmopatia tireoidiana, alguns cirurgiões alegam melhores resultados, mas há preocupações com hipercorreção tardia e deslizamento muscular 1).
A injeção de toxina botulínica nos músculos extraoculares é usada isoladamente ou em conjunto com a cirurgia 1). É utilizada para potencializar o efeito cirúrgico em desvios novos ou grandes, desvios residuais pós-operatórios e desvios de pequeno ângulo 1). Também é útil na prevenção da contratura do músculo antagonista durante a espera pela recuperação natural no estrabismo paralítico 1).
Mesmo pequenos desvios ≤8Δ horizontais e <3Δ verticais podem causar diplopia e astenopia 1). Podem ser tratados com tenotomia (incisão central parcial) ou recessão de um único reto 1).
A incidência estimada de complicações graves (perfuração escleral, infecção grave, deslizamento/perda muscular, esclerite) é de 1/400, das quais o prognóstico ruim é relatado em 1/2400 2). Muitas complicações são menores e melhoram espontaneamente ou com medicação tópica 9).
Complicações Intraoperatórias
Perfuração Escleral: Incidência de 0,08 a 5,1%. A maioria sem sequelas 2)5)
Reflexo Oculocardíaco: Incidência de 67,9%. Bradicardia sinusal é a mais comum. Parada cardíaca 0,11% 6)7)
Perda Muscular (PITS): Incidência de 1/4500 (adultos), crianças 1/5000. Emergência cirúrgica 2)
Deslizamento Muscular: Incidência de 1/1500. Observado em 10,6% dos casos de cirurgia de revisão 2)
Cirurgia Errada: 1/2506. Cirurgia no olho ou músculo errado 8)
Complicações Pós-operatórias Precoces
Infecção Pós-operatória: Celulite orbitária 1/1100 a 1/1900. Endoftalmite 1/30000 a 1/185000 2)5)
Dellen Corneano: Incidência de 2,2 a 18,9%. Risco aumentado em cirurgias repetidas ou de transposição 3)4)
Isquemia do Segmento Anterior: Incidência de 1/6000. Risco aumentado com cirurgia simultânea de 3 ou mais músculos 2)
Diplopia Persistente: 0,8% (mais comum em adultos) 2)
Complicações Pós-operatórias Tardias
Hipercorreção/Subcorreção: Tratada com cirurgia adicional 2)
Granuloma piogênico: Incidência de 2,1%2)
Cisto de inclusão conjuntival: Incidência de 0,25%2)
Esclerite necrosante (SINS): Incidência de 1/4.000. Mais comum em adultos2)
Descolamento de retina: Incidência de 1/10.000 a 1/40.0002)5)
| Complicação | Incidência | Manejo |
|---|---|---|
| Infecção pós-operatória (celulite) | 1/1.100 a 1/1.9002)5) | Antibióticos sistêmicos. Agentes causadores: Staphylococcus aureus (MRSA/MSSA), Streptococcus do grupo A |
| Endoftalmite | 1/30.000 a 1/185.0002)5) | Administração de antibióticos intravítreos |
| Dellen corneano | 2,2% a 18,9%3)4) | Proteção da superfície corneana com pomada oftálmica. Risco aumentado em cirurgias repetidas ou de transição |
| Isquemia do segmento anterior | 1/6.0002) | Colírio de atropina + esteroide. Evitar cirurgia simultânea em mais de 3 músculos |
| Granuloma piogênico | 2,1%2) | Esteroides tópicos → se ineficaz, excisão cirúrgica |
| Cisto de inclusão conjuntival | 0,25%2) | Excisão cirúrgica (apenas drenagem por agulha leva à recorrência) |
| Grau de cura | Critério |
|---|---|
| IV: Cura (excelente) | Desvio dentro de 10 graus em 9 direções do olhar (para longe e perto), sem sintomas subjetivos |
| III: Quase cura (bom) | Pelo menos desvio na posição primária, desvio sem sintomas subjetivos |
| II: Cura parcial (razoável) | Desvio para microestrabismo na posição primária |
| I: Cura cosmética (cosmetically satisfactory) | Na posição primária do olhar: estrabismo dentro de ±15Δ horizontal, dentro de 10Δ vertical, redução da posição anormal da cabeça |
| 0: Ineficaz (not improved) | Sem melhora |
Período de avaliação: 4 anos após o tratamento. O estrabismo convergente é avaliado aos 10 anos de idade.
Mesmo que o estrabismo infantil se cure bem, pode mudar devido ao crescimento, envelhecimento e fatores ambientais, portanto é importante gerenciar a posição ocular e a visão binocular a longo prazo. A estabilização da sutura muscular leva de 3 a 4 meses. Também é importante escolher a técnica cirúrgica inicial de modo que uma re-operação possa ser facilmente planejada.
A taxa de re-operação varia conforme a doença, mas geralmente é de 20-30%. O estrabismo convergente infantil tende a se tornar divergente após a cirurgia, portanto realiza-se uma cirurgia de subcorreção e escolhe-se uma técnica que facilite a re-operação desde o início. Em adultos, uma boa posição ocular é obtida em cerca de 80% após a primeira cirurgia e em mais de 95% incluindo a segunda 1).
É particularmente útil em casos de re-operação, estrabismo restritivo e estrabismo paralítico, onde é difícil prever a posição ocular pós-operatória 1). No estrabismo comitante simples, frequentemente se obtém bons resultados mesmo sem sutura ajustável.
Quando o estrabismo ocorre na primeira infância, leva à supressão do olho estrábico, ambliopia e anomalia de correspondência, impedindo o desenvolvimento normal da visão binocular.
Esta é a base para a cirurgia precoce na esotropia infantil.
Leva de 3 a 4 meses para a sutura muscular se estabilizar. Durante esse período, a adesão entre o músculo e a esclera progride e a posição final do olho é determinada. O alinhamento imediatamente após a cirurgia nem sempre corresponde à posição ocular de longo prazo, e essa dificuldade de previsão é a base para a indicação da sutura ajustável. A cápsula de Tenon em crianças é espessa e requer tratamento adequado, e como a cirurgia é realizada sob anestesia geral, a exposição à segunda anestesia durante o ajuste pode ser um problema. O método de alça curta evita a segunda anestesia quando o ajuste não é necessário.
As evidências atuais sobre a eficácia da sutura ajustável não são conclusivas. Em um ECR com 40 adultos com exotropia intermitente, a taxa de sucesso no grupo ajustável foi de 90% vs 85% no grupo não ajustável, sem diferença estatisticamente significativa (p=0,3). Em uma revisão de 11 estudos, apenas 3 de 7 estudos mostraram diferença significativa, e os 3 estudos que mostraram diferença foram todos grandes (n≥100). Quando a taxa de re-operação foi usada como indicador, 4 de 5 estudos mostraram diferença significativa. Em um ECR com 60 crianças com estrabismo horizontal, não houve diferença significativa na taxa de sucesso aos 6 meses de pós-operatório (definição de sucesso: desvio residual ≤8Δ).
Alguns cirurgiões alegam melhores resultados, mas outros não a utilizam devido a preocupações com hipercorreção tardia e deslizamento muscular 1). Métodos alternativos como sutura permanente de poliéster e técnica de posicionamento muscular relaxado estão sendo estudados.
Um estudo retrospectivo de 2025 relatou que a prescrição de colírios antibióticos pós-operatórios não reduziu a taxa de infecção. A necessidade de colírios antibióticos na prevenção de infecção pós-operatória ainda precisa ser investigada.
A desnervação química por injeção de toxina botulínica foi relatada como eficaz na correção de estrabismo em alguns casos. A pesquisa está em andamento como alternativa à cirurgia. Na revisão sistemática da Cochrane, os ensaios clínicos randomizados são limitados, dificultando a avaliação 1).
O uso de cetamina como anestésico principal foi relatado para reduzir o reflexo oculocardíaco, náuseas e vômitos pós-operatórios e agitação pós-operatória. Espera-se que a melhoria no manejo anestésico reduza o risco de complicações.
