A sutura ajustável (adjustable suture) é um procedimento que permite o reposicionamento dos músculos extraoculares após a cirurgia de estrabismo para alterar a quantidade de correção. Tem como objetivo reduzir a hipocorreção ou hipercorreção pós-operatória e melhorar o prognóstico tanto a curto quanto a longo prazo.
O relato mais antigo foi de Bielschowsky em 1907. Uma alça cirúrgica exposta pela conjuntiva foi criada e podia ser manipulada até o 2º dia de pós-operatório. O fio excedente foi removido no 3º dia de pós-operatório.
Em 1975, Jampolsky publicou a sutura ajustável usando o nó borboleta (bow-tie knot). Os casos indicados eram aqueles em que a quantidade alvo de correção era incerta, como na oftalmopatia tireoidiana ou em reoperações. Posteriormente, Jampolsky propôs que a sutura ajustável deveria ser considerada em quase todas as cirurgias de estrabismo em adultos. Desde então, alguns cirurgiões recomendam este procedimento para todos os casos adultos. Também pode ser usado em crianças.
A sutura ajustável é particularmente útil em casos de reoperações ou casos de difícil previsão1). As indicações específicas são as seguintes:
Os defensores das suturas ajustáveis citam como vantagens a oportunidade de reajuste para obter uma posição ocular satisfatória e a minimização do risco de diplopia pós-operatória1).
Não são necessárias em todos os casos. São particularmente úteis em casos de reoperações, estrabismo restritivo ou paralítico, onde a posição ocular pós-operatória é difícil de prever1). No estrabismo concomitante simples, bons resultados são frequentemente obtidos com suturas não ajustáveis.
A sutura ajustável é uma técnica cirúrgica, não uma doença em si. Os sintomas pós-operatórios que podem exigir ajuste são os seguintes:
A necessidade de ajuste é determinada por exames de posição ocular, como o teste de oclusão alternada. O ajuste é realizado sob anestesia tópica com ambos os olhos abertos, verificando a posição ocular.
Os itens a serem confirmados na avaliação pós-operatória são os seguintes:
As causas de hipercorreção ou hipocorreção na cirurgia de estrabismo são variadas.
A taxa de reintervenção varia conforme a doença, mas geralmente é de 20 a 30%.
Antes da cirurgia de estrabismo, são realizados os seguintes exames.
O momento do ajuste varia de acordo com a preferência do cirurgião. Pode ser realizado imediatamente na sala de cirurgia, algumas horas depois, ou adiado por alguns dias1).
Sob anestesia tópica com colírio, realiza-se o teste de oclusão alternada, e a posição do nó deslizante é alterada enquanto se verifica a posição ocular. Se for usada anestesia sub-Tenon, aguarda-se cerca de 6 horas até que o efeito anestésico sobre os movimentos oculares desapareça antes de realizar o ajuste. No dia seguinte à cirurgia, o tendão adere à esclera, tornando o ajuste difícil.
Depende da técnica cirúrgica. Geralmente, no dia seguinte à cirurgia, o tendão adere à esclera e o ajuste torna-se difícil. No método de nó de etiqueta curta, um ajuste ligeiramente tardio é possível porque a conjuntiva cobre o local da cirurgia. Se for usada anestesia sub-Tenon, é necessário aguardar a recuperação dos movimentos oculares, e o ajuste é realizado após cerca de 6 horas.
O método ajustável é uma técnica baseada na recessão suspensa (hang-back recession).
O tendão muscular é separado da inserção e uma sutura é passada pelo método de recessão suspensa. Em vez de amarrar, um nó deslizante (sliding noose) é feito com outra sutura (Vicryl® 6/0). No pós-operatório, sob anestesia tópica com colírio, realiza-se o teste de oclusão alternada e a posição do nó é alterada para ajustar finamente a posição ocular. Uma vez obtida a correção desejada, as suturas de suspensão são amarradas e o excesso de fio é cortado.
Método do nó deslizante
Princípio: Primeira sutura ajustável concebida por Jampolsky (1975).
Técnica: Fixar o músculo na esclera no local de inserção, fazer um nó para definir a quantidade de hang-back. Colocar um segundo nó em laço sobre ele.
Ajuste: Desfazer o laço para alterar a quantidade da cirurgia.
Método do Laço Deslizante
Princípio: Método de segurar o músculo com um nó separado da sutura muscular.
Técnica: Passar um nó cirúrgico (laço) ao redor da sutura muscular e apertar com um nó plano. O nó desliza ao longo do fio.
Ajuste: Avançar o laço em direção ao músculo reduz a quantidade de recessão; afastá-lo aumenta a recessão.
Método do Laço de Marca Curta
Princípio: Variação do laço deslizante, cortando o fio curto.
Vantagens: A conjuntiva cobre completamente o local cirúrgico, portanto, nenhuma manipulação adicional é necessária se não houver ajuste. Também permite ajuste tardio.
Método do Laço Removível
Princípio: Concebido por Guyton. Combina um nó de cravo com três nós corrediços.
Vantagens: O material de sutura do laço pode ser completamente removido após o ajuste, não deixando corpo estranho sob a conjuntiva.
Além disso, foram relatadas outras técnicas, como a técnica semi-ajustável, técnica de pequena incisão e técnicas assistidas por laser. A sutura ajustável é aplicada não apenas na recessão do músculo reto, mas também na transposição do reto, procedimento de Harada-Ito, cirurgia do tendão do oblíquo superior e outros procedimentos especiais 1).
Na recessão do músculo reto inferior, a sutura semi-ajustável pode reduzir o desvio inesperado do músculo 1). Como a hipercorreção no olhar para baixo é mal tolerada, recomenda-se visar uma ligeira hipocorreção com o uso de sutura ajustável 1).
Geralmente pode ser tratado com anestesia tópica (colírio). Em estudo com crianças, apenas a anestesia tópica foi suficiente em 89% dos casos. Em adultos também é realizado sob anestesia local, portanto dor intensa é rara, mas pode haver desconforto.
A cirurgia de estrabismo altera a posição de inserção dos músculos extraoculares para modificar a tensão e direção de ação muscular, corrigindo a posição ocular. Métodos de enfraquecimento muscular incluem recessão, tenotomia e sutura posterior; métodos de fortalecimento incluem ressecção e avanço.
Na recessão, o tendão muscular é destacado de sua inserção e suturado na esclera em posição posterior conforme o valor cirúrgico planejado. O efeito corretivo máximo é obtido na direção de ação do músculo recessado. Na sutura ajustável, a amarração é deixada temporária para que a posição de fixação possa ser alterada após a cirurgia.
Leva cerca de 3 a 4 meses para a área de sutura muscular se estabilizar. Durante esse período, a adesão entre músculo e esclera progride, e a posição ocular final é determinada. O alinhamento imediato pós-operatório nem sempre coincide com a posição ocular de longo prazo, e essa dificuldade de previsão é uma das limitações da sutura ajustável.
Cirurgiões que não utilizam suturas ajustáveis apontam que o alinhamento imediatamente após a cirurgia pode mudar em dias a semanas no pós-operatório, e baseiam seu argumento no fato de que o ajuste imediato não garante resultados a longo prazo1).
A cápsula de Tenon em crianças é espessa e requer tratamento adequado. Como a cirurgia de estrabismo em crianças é realizada principalmente sob anestesia geral, o uso de suturas ajustáveis pode exigir uma segunda exposição à anestesia para ajuste. O método de laço de etiqueta curta (short-tag noose) pode evitar uma segunda anestesia quando o ajuste não é necessário, sendo uma técnica adequada para crianças.
As evidências atuais sobre a eficácia das suturas ajustáveis não são conclusivas.
Um ensaio clínico randomizado analisou o efeito das suturas ajustáveis em 40 adultos com exotropia intermitente. A taxa de sucesso no grupo ajustado foi de 90%, enquanto no grupo não ajustado foi de 85%, mas não houve diferença estatisticamente significativa (p = 0,3).
Em uma revisão de 11 estudos, apenas 3 de 7 estudos mostraram diferença estatisticamente significativa entre os grupos ajustado e não ajustado. Os 3 estudos que mostraram diferença eram todos estudos grandes com mais de 100 participantes. Quando a taxa de reoperação foi usada como indicador, diferença significativa foi encontrada em 4 de 5 estudos. No entanto, a definição de “sucesso” difere entre os estudos, tornando a comparação direta difícil.
Em um ensaio clínico randomizado com 60 crianças com estrabismo horizontal, não houve diferença estatisticamente significativa na taxa de sucesso aos 6 meses de pós-operatório entre os grupos ajustado e não ajustado (definição de sucesso: desvio residual ≤ 8 dioptrias prismáticas).
Em crianças, um estudo recente relatou que em 89% dos casos, o ajuste intraoperatório da sutura foi possível apenas com anestesia tópica.
O papel das suturas ajustáveis na oftalmopatia de Graves (OG) ainda é controverso 1). Alguns cirurgiões defendem melhores resultados, mas outros evitam seu uso devido a preocupações com hipercorreção tardia ou deslizamento muscular 1). Métodos alternativos, como o uso de suturas permanentes (poliéster) e a técnica de posicionamento muscular relaxado, também estão sendo investigados.
Atualmente, não há evidências claras de superioridade. Grandes estudos sugerem redução na taxa de reoperações, mas estudos pequenos não mostraram diferença significativa. Provavelmente são benéficas especialmente em casos de reoperações ou casos de difícil previsão.
