나비매듭법
원리: Jampolsky(1975)가 고안한 최초의 조정 가능 봉합술입니다.
술기: 근육을 부착부 공막에 고정하고, hang-back 양을 설정하는 매듭을 만듭니다. 그 위에 나비매듭의 두 번째 매듭을 놓습니다.
조정: 나비매듭을 풀어 수술량을 변경합니다.
사시 수술에서의 조정 봉합
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 사시 수술에서의 조정 봉합술
섹션 제목: “1. 사시 수술에서의 조정 봉합술”조정 봉합술(adjustable suture)은 사시 수술 후 외안근의 위치를 재조정하여 수술량을 변경할 수 있는 술기이다. 수술 후 저교정이나 과교정을 줄이고 단기 및 장기 예후를 모두 개선하는 것을 목적으로 한다.
가장 초기의 보고는 1907년 Bielschowsky에 의한 것이다. 결막에서 노출시킨 수술용 루프를 만들어 수술 후 2일까지 조작 가능하게 하였다. 잉여 봉합사는 수술 후 3일째 제거되었다.
1975년, Jampolsky가 나비매듭(bow-tie knot)을 이용한 조정 봉합술을 발표하였다. 갑상선 안병증이나 재수술 예 등 목표 수술량이 불명확한 증례가 적응증이 되었다. 이후 Jampolsky는 거의 모든 성인 사시 수술에서 조정 봉합술을 고려해야 한다고 주장하였다. 그 이후 일부 외과의는 모든 성인 증례에서 이 술기를 권장하고 있다. 소아에도 사용 가능하다.
적응증
섹션 제목: “적응증”조정 봉합술은 재수술 예나 예측이 어려운 증례에서 특히 유용하다1). 구체적인 적응증은 다음과 같다.
- 재수술 예: 유착이나 근육 변성으로 수술 후 안위 예측이 어려운 증례
- 구속성 사시: 갑상선 안병증에 동반된 외안근 신전성 저하
- 마비성 사시: 근육 회복이 불확실하고 수술량 설정이 어려운 증례
- 안와 골절 후 사시: 외안근의 편위나 감돈에 의한 비정형적인 안위 이상
조정 봉합술의 지지자들은 만족스러운 안위를 얻기 위한 재조정 기회와 수술 후 복시 위험을 최소화할 수 있는 점을 장점으로 꼽습니다1).
Q
조정 봉합술이 모든 사시 수술에 필요한가요?
A
모든 증례에 반드시 필요한 것은 아닙니다. 재수술 증례나 구속성·마비성 사시 등 수술 후 안위 예측이 어려운 증례에서 특히 유용합니다1). 단순 공동성 사시에서는 비조정 봉합술로도 좋은 결과를 얻는 경우가 많습니다.
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”조정 봉합술은 수술 기법이며 질환 자체가 아닙니다. 조정 대상이 되는 수술 후 증상은 다음과 같습니다.
- 복시: 과교정 시 특히 문제가 됩니다. 아래쪽 주시에서의 과교정은 내약성이 낮습니다1).
- 안위 어긋남 자각: 저교정 시 외관상 개선이 충분하지 않다고 느껴집니다.
임상 소견 (수술 후 평가)
섹션 제목: “임상 소견 (수술 후 평가)”조정 필요성은 교대 가림 검사 등의 안위 검사로 판단합니다. 점안 마취 하에 양안을 개방한 상태에서 안위를 확인하면서 조정을 시행합니다.
수술 후 평가에서 확인해야 할 사항은 다음과 같습니다.
- 안위 정렬: 프리즘 교대 가림 검사로 잔여 편위를 정량화합니다
- 안구 운동 제한: 외안근의 신전성과 가동 범위를 확인합니다
- 복시의 유무와 범위: 양안 단일 시야 검사로 복시의 분포를 확인합니다.
3. 원인과 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인과 위험 요인”사시 수술에서 과교정 또는 저교정이 발생하는 원인은 다양합니다.
- 사시각 측정의 오차: 측정할 때마다 사시각이 변동하는 증례가 있습니다.
- 수술 중 측정의 오차: 근간막 조작이나 봉합사 위치의 변동으로 인한 것입니다.
- 근육의 변성·유착: 재수술 사례나 갑상선 안병증에서는 조직 상태가 균일하지 않습니다.
- 수술 후 근육 위치 변동: 수술 직후와 최종 안위가 일치하지 않을 수 있습니다.
재수술률은 질환에 따라 다르지만 일반적으로 20~30%로 알려져 있습니다.
4. 진단과 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단과 검사 방법”수술 전 검사
섹션 제목: “수술 전 검사”사시 수술에 앞서 다음 검사를 시행합니다.
- 안위 검사: 9방향 주시에서 사시각을 측정합니다. 가장 중요한 수술 전 검사입니다. 조절 시표를 사용하여 원거리(5m)와 근거리(30cm)의 사시각을 측정합니다.
- 양안시 기능 검사: 억제, 입체시, 망막 대응을 평가합니다. 성인의 경우 억제 제거로 인해 견딜 수 없는 복시가 나타날 수 있습니다.
- 영상 검사: 갑상샘 안병증, 외상, 고도 근시에서는 CT나 MRI로 안와와 외안근 상태를 확인합니다.
수술 후 조정 평가
섹션 제목: “수술 후 조정 평가”조정 시기는 수술자의 선호에 따라 다릅니다. 수술 직후 수술실에서 시행하거나, 몇 시간 후, 또는 며칠 후까지 연기할 수 있습니다1).
점안 마취 하에 교대 가림 검사를 시행하고, 안위를 확인하면서 미끄럼 매듭의 위치를 변경합니다. Tenon낭하 마취를 사용한 경우, 안구 운동에 대한 마취 효과가 사라질 때까지 약 6시간 기다린 후 조정을 시행합니다. 수술 다음 날에는 힘줄이 공막에 유착되어 조정이 어려워집니다.
Q
조정은 언제까지 가능한가요?
A
수술 방법에 따라 다릅니다. 일반적으로 수술 다음 날에는 힘줄이 공막에 유착되어 조정이 어렵습니다. 짧은 꼬리 매듭법에서는 결막이 수술 부위를 덮을 수 있어 다소 지연된 조정도 가능합니다. Tenon낭하 마취를 사용한 경우 안구 운동 회복을 기다려야 하며, 약 6시간 후에 조정을 시행합니다.
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”수술 기법 개요
섹션 제목: “수술 기법 개요”조정 가능 봉합술은 매달기 후퇴술을 기반으로 한 기법입니다.
기본 절차
섹션 제목: “기본 절차”근힘줄을 부착부에서 분리하고, 매달기법으로 부착부에 봉합사를 통과시킵니다. 매듭을 묶는 대신 다른 봉합사(6/0 Vicryl®)로 미끄럼 매듭을 만듭니다. 수술 후 점안 마취 하에 교대 가림 검사를 시행하면서 매듭 위치를 변경하여 안위를 미세 조정합니다. 원하는 교정 효과가 얻어지면 매달기 봉합사를 결찰하고 남은 봉합사를 절제합니다.
주요 수술법
섹션 제목: “주요 수술법”슬라이딩 누스법
원리: 근육 봉합사와는 별도의 매듭으로 근육을 유지하는 방법입니다.
술기: 근육 봉합사 주위에 수술용 누스(noose)를 통과시키고 평매듭으로 조입니다. 결절이 봉합사를 따라 미끄러집니다.
조정: 누스를 근육 쪽으로 진행하면 후전량이 감소하고, 멀어지면 후전량이 증가합니다.
숏태그 누스법
원리: 슬라이딩 누스의 변형으로, 봉합사를 짧게 자릅니다.
장점: 결막이 수술 부위를 완전히 덮을 수 있어 조정이 필요 없을 때 추가 조작이 필요 없습니다. 지연 조정에도 대응 가능합니다.
제거 가능 누스법
원리: Guyton이 고안했습니다. 클로브 히치에 3개의 슬립 매듭을 결합합니다.
장점: 조정 후 누스 봉합 재료를 완전히 제거할 수 있어 결막 아래에 이물질이 남지 않습니다.
그 외에 반조정법(semi-adjustable technique), 소절개법, 레이저 지원 술기 등도 보고되었습니다. 조정 봉합은 직근 후전술뿐만 아니라 직근 전위술, 하라다-이토법, 상사근건 수술 등 특수 술식에도 응용됩니다1).
하직근 후전술에서는 반조정 봉합법이 예상치 못한 근육 드리프트를 줄일 수 있다고 알려져 있습니다1). 하방 주시에서 과교정은 내약성이 낮으므로 약간의 저교정을 목표로 조정 봉합을 병용하는 것이 권장됩니다1).
Q
조정 중 통증이 있습니까?
6. 병태생리학·상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학·상세한 발병 기전”사시 수술의 원리
섹션 제목: “사시 수술의 원리”사시 수술은 외안근의 부착 위치를 변경하여 근육의 장력이나 작용 방향을 변화시켜 안위를 교정합니다. 근육 약화법에는 후전술·건절단술·후부 봉착술이 있고, 강화법에는 단축술·전전술이 있습니다.
후전술과 조정 봉합의 관계
섹션 제목: “후전술과 조정 봉합의 관계”후전술에서는 근건을 부착부에서 절단하고, 예정된 수술량만큼 후방으로 공막 위에 봉합 고정합니다. 후전근의 작용 방향에서 최대 교정 효과를 얻을 수 있습니다. 조정 봉합에서는 이 고정 위치를 수술 후에 변경할 수 있도록 결찰을 임시로 해 둡니다.
수술 후 조직 변화
섹션 제목: “수술 후 조직 변화”근육 봉합부가 안정화되기까지 3~4개월이 소요됩니다. 이 기간 동안 근육과 공막의 유착이 진행되어 최종적인 안위가 결정됩니다. 수술 직후의 정렬과 장기적인 안위가 반드시 일치하지 않으며, 이러한 예측 곤란성이 조정 봉합의 한계이기도 합니다.
조정 봉합을 사용하지 않는 외과의사는 수술 직후의 정렬이 수술 후 수일에서 수주 내에 변할 가능성을 지적하며, 수술 직후 조정이 장기 결과를 보장하지 않는다는 점을 근거로 제시합니다 1).
소아에서의 특수성
섹션 제목: “소아에서의 특수성”소아의 Tenon낭은 두껍고 충분한 처리가 필요합니다. 소아 사시 수술은 원칙적으로 전신 마취로 시행되므로, 조정 봉합을 사용할 경우 조정을 위해 두 번째 마취 노출이 필요할 수 있습니다. 쇼트태그 누스법(short-tag noose technique)은 조정이 필요 없을 때 두 번째 마취를 피할 수 있어 소아에 적합한 술기입니다.
7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)”유효성에 관한 근거
섹션 제목: “유효성에 관한 근거”성인 연구
섹션 제목: “성인 연구”조정 봉합의 유효성에 대한 현재 근거는 결정적이지 않습니다.
한 무작위 대조 시험에서는 간헐성 외사시 성인 40명을 대상으로 조정 봉합의 효과를 분석했습니다. 조정군의 성공률은 90%, 비조정군은 85%였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었습니다(p = 0.3).
11개 연구의 리뷰에서, 7개 연구 중 3개만이 조정군과 비조정군 사이에 통계적으로 유의한 차이를 보였습니다. 유의한 차이를 보인 3개 연구는 모두 100명 이상의 대규모 연구였습니다. 재수술률을 지표로 한 경우 5개 연구 중 4개에서 유의한 차이가 인정되었습니다. 다만 ‘성공’의 정의가 연구마다 다르므로 직접 비교는 어렵습니다.
소아 연구
섹션 제목: “소아 연구”수평 사시 소아 60명을 대상으로 한 무작위 대조 시험에서는 조정군과 비조정군 간에 수술 후 6개월 시점의 성공률에 통계적으로 유의한 차이가 없었습니다 (성공의 정의: 8프리즘 디옵터 이하의 잔여 편위).
소아에서는 최근 연구에서 89%의 증례에서 점안 마취만으로 수술 중 봉합사 조정이 가능했다고 보고되었습니다.
갑상선 안병증에서의 논쟁
섹션 제목: “갑상선 안병증에서의 논쟁”갑상선 안병증(TED)에서 조정 봉합술의 역할은 여전히 논쟁적입니다1). 일부 술자는 더 나은 결과를 주장하지만, 다른 술자는 후기 과교정이나 근육 미끄러짐(muscle slippage)에 대한 우려로 사용하지 않습니다1). 영구 봉합사(폴리에스터) 사용이나 이완된 근육 위치 조정 기법과 같은 대체 방법도 연구되고 있습니다.
Q
조정 봉합술이 비조정 봉합술보다 우수한가?
A
현재 증거로는 명확한 우월성이 확인되지 않았습니다. 대규모 연구에서는 재수술률 감소가 시사되지만, 소규모 연구에서는 유의미한 차이를 보이지 못했습니다. 특히 재수술 사례나 예측이 어려운 경우에 이점이 있을 가능성이 높습니다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2019.
- Elkamshoushy A, Kassem A. Stepped Strabismus Surgery. Clin Ophthalmol. 2021;15:1783-1789. PMID: 33953537.
- Murray T. Eye muscles surgery. Curr Opin Ophthalmol. 1999;10(5):327-32. PMID: 10621546.