الخياطة القابلة للتعديل (adjustable suture) هي إجراء يسمح بإعادة ضبط موضع العضلات خارج العين بعد جراحة الحول لتغيير كمية التصحيح. تهدف إلى تقليل التصحيح الزائد أو الناقص بعد الجراحة وتحسين النتائج على المدى القصير والطويل.
أول تقرير كان في عام 1907 بواسطة Bielschowsky. تم إنشاء حلقة جراحية مكشوفة من خلال الملتحمة، ويمكن التلاعب بها حتى اليوم الثاني بعد الجراحة. تمت إزالة الخيوط الزائدة في اليوم الثالث بعد الجراحة.
في عام 1975، نشر Jampolsky خياطة قابلة للتعديل باستخدام عقدة الفراشة (bow-tie knot). كانت الحالات المناسبة هي تلك التي تكون فيها كمية التصحيح المستهدفة غير واضحة، مثل مرض العين الدرقي أو حالات إعادة الجراحة. بعد ذلك، اقترح Jampolsky أنه يجب النظر في الخياطة القابلة للتعديل في جميع جراحات الحول للبالغين تقريبًا. منذ ذلك الحين، يوصي بعض الجراحين بهذا الإجراء في جميع حالات البالغين. كما يمكن استخدامه عند الأطفال.
تكون الخياطة القابلة للتعديل مفيدة بشكل خاص في حالات إعادة الجراحة أو الحالات التي يصعب التنبؤ بها1). المؤشرات المحددة هي كما يلي:
يذكر مؤيدو الغرز القابلة للتعديل مزايا مثل فرصة إعادة التعديل للحصول على وضع مرضي للعين وتقليل خطر ازدواج الرؤية بعد الجراحة1).
ليست ضرورية بالضرورة في جميع الحالات. تعتبر مفيدة بشكل خاص في حالات إعادة الجراحة أو الحول التقييدي أو الشللي حيث يصعب توقع وضع العين بعد الجراحة1). في حالات الحول المتوافق البسيط، غالبًا ما يتم تحقيق نتائج جيدة باستخدام الغرز غير القابلة للتعديل.
الغرز القابلة للتعديل هي تقنية جراحية وليست مرضًا بحد ذاتها. الأعراض بعد الجراحة التي قد تتطلب التعديل هي كما يلي:
يتم تحديد الحاجة للتعديل عن طريق فحص وضع العين مثل اختبار التغطية المتناوب. يتم التعديل تحت التخدير الموضعي بالقطرات مع فتح كلتا العينين للتحقق من وضع العين.
النقاط التي يجب تأكيدها في التقييم بعد الجراحة هي كما يلي:
تتنوع أسباب التصحيح الزائد أو الناقص في جراحة الحول.
تختلف نسبة إعادة الجراحة حسب المرض، ولكنها تتراوح عمومًا بين 20-30%.
قبل جراحة الحول، يتم إجراء الفحوصات التالية.
يختلف توقيت التعديل حسب تفضيل الجراح. قد يتم إجراؤه فورًا في غرفة العمليات، أو بعد عدة ساعات، أو قد يتم تأجيله لعدة أيام1).
تحت التخدير الموضعي بالقطرات، يتم إجراء اختبار التغطية المتناوب، ويتم تغيير موضع العقدة المنزلقة أثناء التحقق من وضع العين. إذا تم استخدام تخدير تحت محفظة تينون، يتم الانتظار حوالي 6 ساعات حتى يزول تأثير التخدير على حركة العين قبل إجراء التعديل. في اليوم التالي للجراحة، يلتصق الوتر بالصلبة، مما يجعل التعديل صعبًا.
يختلف ذلك حسب التقنية الجراحية. بشكل عام، في اليوم التالي للجراحة، يلتصق الوتر بالصلبة ويصبح التعديل صعبًا. في طريقة العلامة القصيرة والعقدة، يمكن إجراء تعديل متأخر قليلاً لأن الملتحمة تغطي موقع الجراحة. إذا تم استخدام تخدير تحت محفظة تينون، يجب انتظار استعادة حركة العين، ويتم التعديل بعد حوالي 6 ساعات.
الطريقة القابلة للتعديل هي تقنية تعتمد على طريقة التعليق الخلفي (hang-back recession).
يتم فصل وتر العضلة عن موضع الالتصاق، ويتم تمرير خياطة بطريقة التعليق الخلفي. بدلاً من الربط، يتم صنع عقدة منزلقة (sliding noose) باستخدام خياطة أخرى (6/0 Vicryl®). بعد الجراحة، تحت التخدير الموضعي بالقطرات، يتم إجراء اختبار التغطية المتناوب وتغيير موضع العقدة لضبط وضع العين بدقة. بمجرد تحقيق التصحيح المطلوب، يتم ربط خيوط التعليق وقص الخيوط الزائدة.
طريقة العقدة الانزلاقية
المبدأ: أول خياطة قابلة للتعديل ابتكرها جامبولسكي (1975).
التقنية: تثبيت العضلة على الصلبة عند موضع الارتباط، وعمل عقدة لتحديد مقدار الترهل. ثم وضع عقدة ثانية على شكل عقدة فراشة فوقها.
التعديل: فك عقدة الفراشة لتغيير مقدار الجراحة.
طريقة الحلقة المنزلقة
المبدأ: طريقة لإمساك العضلة بعقدة منفصلة عن خياطة العضلة.
التقنية: تمرير عقدة جراحية (حلقة) حول خياطة العضلة وربطها بعقدة مسطحة. تنزلق العقدة على طول الخيط.
التعديل: دفع الحلقة نحو العضلة يقلل مقدار الإرجاع، وإبعادها يزيد مقدار الإرجاع.
طريقة الحلقة ذات العلامة القصيرة
المبدأ: تعديل على الحلقة المنزلقة، حيث يتم قص الخيط بشكل قصير.
المزايا: يغطي الملتحمة موقع الجراحة بالكامل، لذا لا حاجة لإجراء إضافي إذا لم يكن التعديل ضروريًا. يمكن أيضًا إجراء التعديل المتأخر.
طريقة الحلقة القابلة للإزالة
المبدأ: ابتكرها جايتون. تجمع بين عقدة القرنفل وثلاث عقد انزلاقية.
المزايا: يمكن إزالة مادة خياطة الحلقة بالكامل بعد التعديل، ولا يبقى جسم غريب تحت الملتحمة.
بالإضافة إلى ذلك، تم الإبلاغ عن تقنيات أخرى مثل التقنية شبه القابلة للتعديل، تقنية الشق الصغير، والتقنيات بمساعدة الليزر. تُستخدم الخياطة القابلة للتعديل ليس فقط في عمليات إرجاع العضلات المستقيمة، ولكن أيضًا في عمليات نقل العضلات المستقيمة، عملية هارادا-إيتو، وجراحة وتر العضلة المائلة العلوية وغيرها من الإجراءات الخاصة 1).
في عملية إرجاع العضلة المستقيمة السفلية، قد تقلل الخياطة شبه القابلة للتعديل من الانجراف غير المتوقع للعضلة 1). نظرًا لأن التصحيح الزائد في النظر للأسفل غير مقبول، يُوصى باستهداف تصحيح أقل قليلاً مع استخدام الخياطة القابلة للتعديل 1).
عادةً ما يمكن التعامل معه باستخدام التخدير الموضعي بالقطرات. في دراسة أجريت على الأطفال، كان التخدير بالقطرات كافيًا في 89% من الحالات. حتى لدى البالغين، يتم إجراؤه تحت التخدير الموضعي، لذا نادرًا ما يحدث ألم شديد، ولكن قد يكون هناك شعور بعدم الراحة.
تعمل جراحة الحول على تغيير موضع ارتباط العضلات خارج العين، مما يغير شد العضلات واتجاه عملها لتصحيح وضع العين. تشمل طرق إضعاف العضلات: الإرجاع، قطع الوتر، والخياطة الخلفية، بينما تشمل طرق تقويتها: التقصير والتقديم.
في عملية الإرجاع، يتم فصل وتر العضلة من موضع ارتباطه وخياطته على الصلبة في موضع خلفي بمقدار الجراحة المخطط له. يتم الحصول على أقصى تأثير تصحيحي في اتجاه عمل العضلة المرجعة. في الخياطة القابلة للتعديل، يتم ترك الرباط مؤقتًا بحيث يمكن تغيير موضع التثبيت بعد الجراحة.
يستغرق استقرار منطقة خياطة العضلة حوالي 3-4 أشهر. خلال هذه الفترة، يتقدم الالتصاق بين العضلة والصلبة، ويتم تحديد وضع العين النهائي. لا يتطابق المحاذاة المباشرة بعد الجراحة دائمًا مع وضع العين على المدى الطويل، وهذه الصعوبة في التنبؤ هي أحد حدود الخياطة القابلة للتعديل.
الجراحون الذين لا يستخدمون الغرز القابلة للتعديل يشيرون إلى أن المحاذاة بعد الجراحة مباشرة قد تتغير خلال أيام إلى أسابيع بعد العملية، ويستندون في حجتهم إلى أن التعديل الفوري لا يضمن النتائج طويلة المدى1).
محفظة تينون لدى الأطفال سميكة وتتطلب معالجة كافية. نظرًا لأن جراحة الحول عند الأطفال تُجرى بشكل أساسي تحت التخدير العام، فإن استخدام الغرز القابلة للتعديل قد يتطلب تعرضًا ثانيًا للتخدير من أجل التعديل. طريقة العروة القصيرة (Short-tag noose) تتجنب الحاجة إلى تخدير ثانٍ عندما لا يكون التعديل ضروريًا، وهي مناسبة للأطفال.
الأدلة الحالية حول فعالية الغرز القابلة للتعديل ليست حاسمة.
في إحدى التجارب العشوائية المضبوطة، تم تحليل تأثير الغرز القابلة للتعديل على 40 بالغًا يعانون من الحول الخارجي المتقطع. بلغت نسبة النجاح في المجموعة المعدلة 90%، بينما كانت 85% في المجموعة غير المعدلة، ولكن لم يُلاحظ فرق ذو دلالة إحصائية (p = 0.3).
في مراجعة لـ 11 دراسة، أظهرت 3 دراسات فقط من أصل 7 فرقًا ذا دلالة إحصائية بين المجموعة المعدلة وغير المعدلة. كانت الدراسات الثلاث التي أظهرت فرقًا جميعها دراسات كبيرة تضم أكثر من 100 شخص. عند استخدام معدل إعادة الجراحة كمؤشر، تم العثور على فرق ذي دلالة إحصائية في 4 من أصل 5 دراسات. ومع ذلك، فإن تعريف “النجاح” يختلف بين الدراسات، مما يجعل المقارنة المباشرة صعبة.
في تجربة عشوائية مضبوطة على 60 طفلًا يعانون من الحول الأفقي، لم يُلاحظ فرق ذو دلالة إحصائية في معدل النجاح بعد 6 أشهر من الجراحة بين المجموعة المعدلة وغير المعدلة (تعريف النجاح: انحراف متبقي ≤ 8 ديوبتر منشوري).
عند الأطفال، أفادت دراسة حديثة أنه في 89% من الحالات، كان من الممكن تعديل الغرز أثناء الجراحة باستخدام التخدير الموضعي فقط.
لا يزال دور الغرز القابلة للتعديل في مرض العين الدرقي (TED) موضع جدل 1). بينما يدعي بعض الجراحين نتائج أفضل، يتجنبها آخرون بسبب مخاوف من التصحيح المفرط المتأخر أو انزلاق العضلة 1). كما يجري البحث في طرق بديلة مثل استخدام الخيوط الدائمة (البوليستر) وتقنية وضع العضلة المرتخية.
لا توجد أدلة واضحة حتى الآن على تفوقها. تشير الدراسات الكبيرة إلى انخفاض معدل إعادة الجراحة، لكن الدراسات الصغيرة لم تُظهر فرقًا ذا دلالة إحصائية. من المحتمل أن تكون مفيدة بشكل خاص في حالات إعادة الجراحة أو الحالات التي يصعب توقع نتائجها.
