Регулируемый шов — это методика, позволяющая изменить положение экстраокулярных мышц после операции по поводу косоглазия, чтобы скорректировать объем вмешательства. Ее цель — уменьшить послеоперационную гипокоррекцию и гиперкоррекцию, а также улучшить краткосрочный и долгосрочный прогноз.
Самое раннее сообщение относится к 1907 году, когда Bielschowsky создал хирургическую петлю, обнаженную через конъюнктиву, которую можно было регулировать до 2 дней после операции. Избыточная нить удалялась на 3-й послеоперационный день.
В 1975 году Jampolsky представил регулируемый шов с использованием узла «бабочка». Показаниями были случаи с неопределенным целевым объемом операции, такие как эндокринная офтальмопатия или повторные операции. Впоследствии Jampolsky предложил рассматривать регулируемый шов практически при всех операциях по поводу косоглазия у взрослых. С тех пор некоторые хирурги рекомендуют эту методику для всех взрослых пациентов. Она также применима у детей.
Регулируемый шов особенно полезен при повторных операциях или в случаях с трудно прогнозируемым результатом 1). Конкретные показания следующие:
Сторонники регулируемого шва отмечают такие преимущества, как возможность повторной регулировки для достижения удовлетворительного положения глаза и минимизация риска послеоперационной диплопии1).
Он не требуется во всех случаях. Он особенно полезен в случаях, когда прогнозирование послеоперационного положения глаза затруднено, например, при повторных операциях, рестриктивном или паралитическом косоглазии1). При простом содружественном косоглазии часто хорошие результаты достигаются и без регулируемого шва.
Регулируемый шов — это хирургическая техника, а не заболевание. Послеоперационные симптомы, которые могут потребовать регулировки, включают:
Необходимость регулировки определяется тестами положения глаза, такими как попеременный тест с закрыванием. Регулировка проводится под местной анестезией с открытыми обоими глазами при контроле положения глаза.
При послеоперационной оценке следует проверить следующее:
Причины гиперкоррекции или гипокоррекции при хирургии косоглазия многообразны.
Частота повторных операций варьирует в зависимости от заболевания, но обычно составляет 20–30%.
Перед операцией по поводу косоглазия проводятся следующие исследования.
Время регулировки зависит от предпочтений хирурга. Она может быть выполнена сразу после операции в операционной, через несколько часов или отложена на несколько дней1).
Под местной анестезией каплями проводят попеременный тест прикрытия и изменяют положение скользящего узла, контролируя положение глаз. Если использовалась анестезия под тенонову капсулу, ожидают около 6 часов до исчезновения анестезирующего эффекта на движения глаз, затем проводят регулировку. На следующий день после операции сухожилие прирастает к склере, что затрудняет регулировку.
Это зависит от техники операции. Обычно на следующий день после операции сухожилие прирастает к склере, и регулировка становится затруднительной. При методе короткого тега (short-tag noose) конъюнктива может покрыть место операции, что позволяет несколько отсрочить регулировку. При использовании анестезии под тенонову капсулу необходимо дождаться восстановления движений глаз, регулировку проводят примерно через 6 часов.
Регулируемый метод основан на технике подвешивающей рецессии (hang-back recession).
Сухожилие мышцы отделяется от места прикрепления, и нить проводится через место прикрепления по методу подвешивающей рецессии. Вместо завязывания узла из другой нити (6/0 Vicryl®) создается скользящий узел (sliding noose). После операции под местной анестезией каплями проводят попеременный тест прикрытия, изменяя положение узла для точной регулировки положения глаз. После достижения желаемого корригирующего эффекта подвешивающую нить завязывают, а излишки нити отрезают.
Метод бабочки (бабочковый узел)
Принцип : Первый регулируемый шов, разработанный Jampolsky (1975).
Техника : Зафиксировать мышцу к склере в месте прикрепления, сделать узел для установки величины отступа. Поверх него поместить второй узел в виде бантика.
Регулировка : Развязать бантик, чтобы изменить хирургический объем.
Метод скользящей петли
Принцип : Метод удержания мышцы отдельным узлом, отличным от шовной нити мышцы.
Техника : Продеть хирургическую петлю (удавку) вокруг шовной нити мышцы и затянуть плоским узлом. Узел скользит вдоль нити.
Регулировка : Продвижение петли к мышце уменьшает величину рецессии, удаление — увеличивает.
Метод короткой петли
Принцип : Вариант скользящей петли, при котором шовные нити обрезаются коротко.
Преимущество : Конъюнктива полностью закрывает место операции, поэтому при отсутствии необходимости в регулировке дополнительные манипуляции не требуются. Также подходит для отсроченной регулировки.
Метод съемной петли
Принцип : Разработан Guyton. Сочетает выбленочный узел с тремя скользящими узлами.
Преимущество : Материал петли может быть полностью удален после регулировки, под конъюнктивой не остается инородного тела.
Также сообщается о других методах, таких как полурегулируемая техника, техника малого разреза и лазерная техника. Регулируемые швы применяются не только при рецессии прямой мышцы, но и при специальных процедурах, таких как транспозиция прямой мышцы, операция Харада-Ито и хирургия сухожилия верхней косой мышцы1).
При рецессии нижней прямой мышцы полурегулируемая техника шва может уменьшить непредвиденный дрейф мышцы1). Поскольку гиперкоррекция при взгляде вниз плохо переносится, рекомендуется стремиться к легкой гипокоррекции и использовать регулируемый шов в качестве дополнения1).
Обычно достаточно местной анестезии глазными каплями. В исследовании с участием детей в 89% случаев было достаточно только капельной анестезии. У взрослых процедура также проводится под местной анестезией, поэтому сильная боль возникает редко, но возможен дискомфорт.
Хирургия косоглазия изменяет место прикрепления экстраокулярных мышц, чтобы изменить натяжение и направление действия мышцы, тем самым исправляя положение глаз. Методы ослабления мышцы включают рецессию, тенотомию и заднюю фиксацию; методы усиления включают укорочение и перемещение вперёд.
При рецессии сухожилие мышцы отделяется от места прикрепления и фиксируется к склере сзади на запланированную величину. Максимальный корригирующий эффект достигается в направлении действия рецессированной мышцы. При регулируемом шве эта фиксация оставляется временной лигатурой, чтобы её можно было изменить после операции.
Стабилизация области мышечного шва занимает 3–4 месяца. В течение этого времени прогрессирует сращение между мышцей и склерой, и определяется окончательное положение глаз. Непосредственное послеоперационное выравнивание не всегда совпадает с долгосрочным положением глаз, и эта непредсказуемость является ограничением регулируемого шва.
Хирурги, не использующие регулируемые швы, отмечают, что непосредственное послеоперационное выравнивание может измениться в течение нескольких дней или недель, и что немедленная регулировка не гарантирует долгосрочных результатов 1).
Тенонова капсула у детей толстая и требует соответствующей обработки. Поскольку хирургия косоглазия у детей обычно проводится под общей анестезией, использование регулируемых швов может потребовать второго воздействия анестезии для регулировки. Метод короткой петли позволяет избежать второй анестезии, когда регулировка не требуется, и подходит для детей.
Текущие доказательства эффективности регулируемых швов не являются окончательными.
В одном рандомизированном контролируемом исследовании анализировался эффект регулируемых швов у 40 взрослых с перемежающимся экзотропией. Уровень успеха составил 90% в регулируемой группе и 85% в нерегулируемой, но статистически значимой разницы не было (p = 0,3).
В обзоре 11 исследований только 3 из 7 исследований показали статистически значимую разницу между регулируемой и нерегулируемой группами. Все 3 исследования, показавшие значимую разницу, были крупномасштабными исследованиями с участием более 100 человек. Что касается частоты повторных операций, то в 4 из 5 исследований была обнаружена значимая разница. Однако прямое сравнение затруднено, поскольку определение «успеха» различается между исследованиями.
В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 60 детей с горизонтальным косоглазием не было обнаружено статистически значимой разницы в уровне успеха через 6 месяцев после операции между регулируемой и нерегулируемой группами (определение успеха: остаточное отклонение ≤ 8 призменных диоптрий).
У детей недавнее исследование сообщило, что интраоперационная регулировка шва была возможна только под местной анестезией в 89% случаев.
Роль регулируемых швов при тиреоидной офтальмопатии (TED) остается спорной 1). Некоторые хирурги утверждают о лучших результатах, в то время как другие не используют их из-за опасений поздней гиперкоррекции или соскальзывания мышцы (muscle slippage) 1). Также рассматриваются альтернативные методы, такие как использование постоянных швов (полиэстер) или техника расслабленного позиционирования мышц.
На данный момент доказательства не подтверждают явного превосходства. Крупные исследования предполагают снижение частоты повторных операций, но небольшие исследования не показывают значимой разницы. Вероятна польза, особенно в случаях повторных операций или трудно прогнозируемых случаев.
