Рецидивирующая болезненная офтальмоплегическая нейропатия (RPON) — редкое заболевание, характеризующееся повторяющимися односторонними головными болями и ипсилатеральным параличом глазодвигательных нервов. Ранее называлась «офтальмоплегической мигренью», но была переименована в Международной классификации головных болей 3-го пересмотра (ICHD-3) из-за более выраженного демиелинизирующего и воспалительного характера нейропатии, чем мигрени.
Заболеваемость составляет 0,7 на миллион человек. В основном возникает у детей младше 10 лет, медианный возраст начала — 8 лет. В отличие от обычной мигрени, у детей несколько чаще встречается у мальчиков. Также наблюдается начало во взрослом возрасте; в объединенном анализе Liu и соавт. (165 случаев) средний возраст начала составил 22,1 года, а у 34,2% случаев начало было в возрасте 18 лет и старше 2).
Наиболее часто поражаются глазодвигательный нерв (III), затем отводящий нерв (VI) и блоковый нерв (IV). У детей чаще всего встречается паралич глазодвигательного нерва, а у взрослых чаще поражается отводящий нерв 5).
Исторически, в 1854 году Нотта впервые сообщил о «периодическом параличе глазных мышц», а Шарко использовал термин «офтальмоплегическая мигрень». Гарольд Вольф официально описал её в 1939 году 3).
Сообщается также о случаях у взрослых; по данным анализа Liu и соавт., 34,2% случаев возникли в возрасте 18 лет и старше 2). Однако заболевание в основном встречается у детей младше 10 лет, а у взрослых оно относительно редко.
Существует временной интервал от начала головной боли до появления глазодвигательного паралича, который может составлять от немедленного до максимум 14 дней. Глазодвигательный паралич обычно спонтанно исчезает в течение 2 недель – 3 месяцев, но после повторных приступов в некоторых случаях восстановление бывает неполным. При длительных рецидивах в 54% случаев развивается стойкое нарушение подвижности глаз5).
Ниже приведены проявления в зависимости от пораженного черепного нерва.
Глазодвигательный нерв (III)
Птоз: опущение верхнего века вследствие паралича мышцы, поднимающей верхнее веко.
Ограничение движений глаз: ограничение приведения, подъема и опускания.
Мидриаз и снижение зрачкового рефлекса: часто вовлекаются зрачковые двигательные волокна. Однако в обзоре McMillian и соавт., включавшем 39 случаев, в 23% зрачок был сохранен.
Отводящий нерв (VI)
Паралич отведения: эзотропия из-за ограничения отведения.
У взрослых это наиболее часто поражаемый черепной нерв при РПОН.
Блоковый нерв (IV)
Ограничение опускания и приведения: основной жалобой является вертикальная диплопия.
Наблюдается компенсаторный наклон головы в противоположную сторону. Относительно редкое поражение.
Обычно он спонтанно исчезает в течение 2 недель – 3 месяцев, но после повторных приступов восстановление может быть неполным. При длительных рецидивах стойкий глазодвигательный паралич был зарегистрирован у 54% пациентов5). После начала заболевания состояние спонтанно улучшается, но продолжительность может увеличиваться с каждым приступом и в некоторых случаях становиться постоянной.
Точная причина РПОН не выяснена, но предполагаются следующие связи.
Диагностические критерии RPON по третьей редакции Международной классификации головной боли (ICHD-III) следующие.
МРТ является наиболее важным исследованием для диагностики. Характерные признаки — локальное усиление и утолщение глазодвигательного нерва в цистернальном отделе. Обзор литературы 52 случаев сообщает об усилении III нерва на МРТ в 75% и отеке нерва в 76% 6). Однако в острой фазе в 25–81% случаев МРТ может быть нормальной. Усиление обычно исчезает через 7–9 недель, но в некоторых случаях может сохраняться 2–4 года.
Рекомендуется полное МРТ-исследование, включая TOF-MRA, с первого приступа 1). При параличе глазодвигательного нерва с вовлечением зрачка МРА особенно важна для исключения аневризмы задней мозговой артерии (ЗМА).
В 25–81% случаев острой стадии МРТ может быть нормальной 1). При РПОН с нормальной МРТ также сообщалось о наблюдении на фоне НПВП для оценки ответа. Однако при рецидивирующих или персистирующих случаях необходимо повторное МРТ для исключения других органических поражений.
Важно дифференцировать РПОН от заболеваний со схожими симптомами.
| Заболевание | Ключевые дифференциальные признаки |
|---|---|
| Синдром Толосы–Ханта (СТХ) | МРТ: утолщение стенки кавернозного синуса. Драматический ответ на стероиды. |
| Шваннома глазодвигательного нерва | Контрастное усиление сохраняется более 12 недель (при РПОН исчезает в течение 12 недель) 7) |
| Миастения гравис | Суточные колебания, утомляемость. Проба со льдом, антитела к AChR |
| Аневризма задней соединительной артерии | Паралич глазодвигательного нерва с мидриазом. Экстренная оценка с помощью МРА/КТА |
| Мигрень с аурой | Глазодвигательный паралич исчезает в течение 72 часов (RPON длится более 2 недель) |
Клинические исследования включают анализ спинномозговой жидкости (обычно в норме; для дифференциации со злокачественными опухолями и рассеянным склерозом) 1), а также анализы крови для исключения диабета, инфекций, воспаления и аутоиммунных заболеваний. Для дифференциальной диагностики паралича глазодвигательного нерва также важны визуализация (МРТ/МРА), проба с тензилоном, тест с ледяным пакетом и определение антител к AChR.
Хотя после начала заболевания оно спонтанно улучшается, рекомендуется активная противовоспалительная терапия, поскольку продолжительность каждого приступа может увеличиваться и в некоторых случаях становиться постоянной.
Кортикостероиды являются наиболее распространенным лечением в острой фазе. В объединенном анализе Liu и соавт. 96,2% из 76 пациентов, получавших стероиды, показали быстрое улучшение2). Рекомендуется агрессивная противовоспалительная терапия; при воспалительных поражениях глазодвигательного нерва преднизолон в дозе 50–60 мг/сут назначают сначала на 3 дня, затем дозу постепенно снижают, следя за рецидивами.
Основные схемы лечения стероидами приведены ниже.
| Режим | Дозировка и способ применения | Отчет |
|---|---|---|
| Метилпреднизолон (дети) | 25-30 мг/кг/сут (макс. 1 г/сут) × 5 дней | Frattini 20231), Nandana 20215) |
| Метилпреднизолон (взрослые) | 250 мг × 4 раза/сут × 3 дня → преднизон 60 мг с постепенным снижением | Koo 20242) |
| Дексаметазон (внутривенно) | 13,2 мг × 12 дней | Takemoto 20214) |
Реакция на стероиды часто не столь драматична, как при синдроме Толоза-Ханта.
При RPON с нормальной МРТ также возможен вариант наблюдения с помощью НПВП (ибупрофен 10 мг/кг/прием × 3 раза/день). Сообщалось о полном выздоровлении в течение 48 часов на фоне ибупрофена1). Кроме того, более 50% пациентов полностью выздоравливают без лечения в течение 72 часов1).
При частых рецидивах рассмотрите следующие профилактические препараты.
Показанием для профилактической терапии является типичная мигрень с частыми приступами; в остальных случаях доказательств недостаточно. Поскольку у 30% пациентов существует риск стойких неврологических последствий (остаточная слабость нервов, нарушение функции зрачка), подчеркивается важность раннего лечения и профилактики2).
Антагонисты кальция, такие как флунаризин и верапамил, бета-блокаторы, такие как пропранолол, и противоэпилептические препараты, такие как вальпроевая кислота, габапентин и топирамат, используются в качестве профилактических средств. Поскольку существует риск стойких последствий в 30% случаев, при частых рецидивах важно рассмотреть активную профилактическую терапию 2).
Было предложено несколько гипотез о патогенезе RPON, и дискуссия продолжается.
Теория демиелинизации и воспаления (основная)
Lance & Zagami: теория рецидивирующей демиелинизирующей нейропатии/неврита. Основанием служит контрастное усиление глазодвигательного нерва на МРТ.
Гипотеза Карлоу: каскад нейропептидов из глазничной ветви тройничного нерва вызывает асептическую воспалительную сосудистую реакцию в виллизиевом круге. Повторяющиеся демиелинизация и ремиелинизация приводят к пролиферации шванновских клеток по типу луковицы4).
Ишемическая теория
Амброзетто и др. : вазоспазм vasa nervorum во время мигрени → обратимое ишемическое разрушение гемато-неврального барьера → вазогенный отек (объясняет усиление и утолщение на МРТ с контрастом).
Vijayan et al. : Отек стенки ВСА → окклюзия отверстий мелких сосудов → повреждение по типу пограничного инфаркта. Исследование SPECT Shin et al. подтвердило обратимую ипсилатеральную ишемию в области перфорирующих ветвей ЗМА.
Теория нейроваскулярной компрессии
Bui и др. : сообщение о 13-летнем мальчике, у которого МРА выявила сдавление места выхода глазодвигательного нерва острым изгибом левой задней мозговой артерии (ЗМА)6).
Опровержение компрессионной теории: (1) в 23% случаев зрачок сохранен, (2) во время приступа каротидная ангиография не выявляет сосудистого стеноза, (3) восстановление при RPON происходит медленнее, чем после снятия компрессии.
Среди этих гипотез в настоящее время доминирует теория демиелинизации/воспаления. Отмечается сходство с рецидивирующе-ремиттирующим течением CIDP, MS и MOGAD, однако анализ ЦСЖ обычно в норме, и прямых доказательств вирусной или иммуноопосредованной нейропатии не получено. RPON отличается от THS отсутствием опухолевидного контрастного усиления в кавернозном синусе, хотя симптомы схожи.
Takemoto и соавт. (2021) сообщили о случае 14-летней девочки, у которой диплопия значительно улучшилась в течение нескольких дней, а птоз и глазодвигательные нарушения полностью исчезли после применения 0,5% тимолола малеата глазных капель по поводу стероид-индуцированного повышения внутриглазного давления 4). Было высказано предположение, что местный тимолол мог воздействовать на RPON через опосредованное нейропептидами ингибирование тригемино-васкулярной системы (гипотеза Карлоу). Возможно, что бета-блокаторы в виде глазных капель эффективны даже без повышения внутриглазного давления, и ожидаются дальнейшие исследовательские работы.
Koo и соавт. (2024) на основе объединенного анализа Liu предложили пересмотр текущих диагностических критериев ICHD-III: «как минимум 2 односторонние головные боли (почти одновременно с глазодвигательным параличом или до 15 дней до него)» + «клинические признаки паралича черепных нервов или МРТ-усиление» 2). Продолжаются дискуссии о включении случаев с началом во взрослом возрасте и атипичных случаев.
Castillo-Guerrero и соавт. (2024) сообщили о случае внутренней офтальмоплегической мигрени во время беременности (двусторонний мидриаз без наружного глазодвигательного паралича) 3). На 5-й день после родов была подтверждена спонтанная ремиссия, что предполагает возможную роль гормональных и физиологических изменений. Мемантин (антагонист NMDA-рецепторов) в дозе 10 мг/сут применялся в исследовательских целях для профилактики мигрени, однако доказательства его применения во время беременности ограничены.
Сообщается о связи с синдромом антител к GQ1b, и при рецидивирующих случаях с быстрым ответом на стероиды рекомендуется поиск атипичного синдрома антител к GQ1b 1). Кроме того, оценка нейроваскулярной компрессии с помощью МРА высокого разрешения приобретает все большее значение в диагностике ОМ у детей, и в некоторых случаях подтверждена компрессия места выхода глазодвигательного нерва ЗМА 6).
