동안신경 (제III뇌신경)
안검하수: 위눈꺼풀올림근 마비로 인한 처짐.
안구 운동 제한: 내전, 상전, 하전 제한.
산동 및 대광반사 저하: 동공 운동 섬유가 자주 침범됩니다. 그러나 McMillian 등이 39례를 검토한 결과 23%에서 동공이 보존되었습니다.
재발성 통증성 안근 신경병증 (안근마비성 편두통)
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 재발성 통증성 안근 신경병증이란?
섹션 제목: “1. 재발성 통증성 안근 신경병증이란?”재발성 통증성 안근 신경병증(Recurrent Painful Ophthalmoplegic Neuropathy: RPON)은 편측성 두통과 동측의 안운동 신경 마비가 반복되는 드문 질환입니다. 이전에는 ‘안근 마비성 편두통(Ophthalmoplegic migraine: OM)‘이라고 불렸으나, 편두통보다는 탈수초성 염증성 신경병증의 성격이 강하여 국제 두통 분류 제3판(ICHD-3)에서 현재의 명칭으로 개정되었습니다.
발생률은 100만 명당 0.7명입니다. 주로 10세 미만의 소아에서 발생하며, 첫 발병 연령의 중앙값은 8세로 보고됩니다. 일반적인 편두통과 달리 소아에서는 남성에서 약간 더 흔한 경향이 있습니다. 성인 발병도 인정되며, Liu 등의 풀 분석(165례)에서는 평균 발병 연령 22.1세, 34.2%가 18세 이상에서 발병했습니다2).
가장 흔히 침범되는 뇌신경은 동안신경(III)이며, 외전신경(VI), 활차신경(IV)이 그 뒤를 잇습니다. 소아에서는 동안신경 마비가 가장 흔하지만, 성인에서는 외전신경 마비가 가장 흔한 경향이 있습니다5).
역사적으로 1854년 Notta가 ‘주기적 안근마비’로 처음 보고했으며, Charcot이 ‘안근마비성 편두통’이라는 용어를 사용했습니다. Harold Wolff가 1939년에 공식적으로 기술했습니다 3).
Q
이 질병은 성인에게도 발생합니까?
A
성인 발병도 보고되었으며, Liu 등의 분석에서는 34.2%가 18세 이상에서 발병했습니다 2). 그러나 주로 10세 미만의 소아에서 많고, 성인에서는 비교적 드뭅니다.
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”
Nonpharmacologic Management of Recurrent Painful Ophthalmoplegic Neuropathy: A Case Report. Cureus. 2025 May 28; 17(5):e84387. Figure 2. PMCID: PMC12178448. License: CC BY.
왼쪽으로 주시를 시도함. 왼쪽 눈은 좌측 제6뇌신경(외전신경) 마비로 인해 중립 위치에 고정되어 있고, 오른쪽 눈은 완전히 내전합니다. 환자 동의를 얻어 획득 및 표시된 이미지. 강조를 위해 화살표 추가
자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”- 두통: 편측성이며 안와 주위나 안와 뒤쪽에서 가장 심합니다. 수일에서 약 1주일 정도 지속되는 경우가 많으며, 전형적인 편두통(72시간 미만)보다 긴 경향이 있습니다.
- 두통의 성질: 반드시 편두통 양상일 필요는 없습니다(ICHD-III 기준). 최대 1/3의 환자에서는 편두통의 전형적인 특징이 동반되지 않습니다.
- 동반 증상: 광과민증 65%, 메스꺼움 66%, 구토 69%(Gelfand 등의 체계적 문헌고찰).
- 복시: 안근 마비의 발현과 함께 나타납니다.
- 눈꺼풀 처짐: 동안 신경이 침범된 경우 나타납니다.
- 전조(aura)의 부재: 시각, 감각 또는 언어 전조가 보고되지 않으며, 이는 전형적인 편두통과의 중요한 감별점입니다.
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”두통 발병부터 안근마비가 나타날 때까지 즉시에서 최대 14일까지의 시간 차이가 있습니다. 안근마비는 보통 2주에서 3개월 내에 자연 소실되지만, 반복 발작 후에는 불완전 회복되는 경우도 있습니다. 장기 재발 사례의 54%에서 지속성 안운동 마비가 발생합니다5).
침범된 뇌신경별 소견은 다음과 같습니다.
Q
안근마비는 얼마나 지나면 낫나요?
A
보통 2주에서 3개월 내에 자연 소실되지만, 발작을 반복할수록 회복이 불완전해지는 경우가 있습니다. 장기 재발 사례의 54%에서 지속성 안운동 마비가 발생했다고 보고되었습니다5). 발병 후 자연적으로 호전되지만, 발작마다 지속 시간이 길어져 영구화되는 경우도 있습니다.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”RPON의 명확한 원인은 밝혀지지 않았지만, 다음과 같은 연관성이 지적되고 있습니다.
- 편두통 병력: 환자 본인 또는 가족의 편두통 병력이 높은 빈도로 관찰됩니다.
- 유전적 소인: 가족 집적성으로 보아 유전적 관련 가능성이 시사됩니다.
- 선행 감염: 바이러스성 위장염 후6) 및 고막염 후4) 발병 사례가 보고되었습니다. 감염이 면역 매개성 신경병증을 유발할 수 있습니다.
- 임신: 임신 19주에 발병하고 산후 5일째 자연 관해된 사례가 보고되어 호르몬 및 생리학적 변화와의 연관성이 시사됩니다3).
- 지역 차이 및 유전적 다양성: 나이지리아 집단에서는 비정상 헤모글로빈과의 연관성도 보고되었습니다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”ICHD-III 진단 기준
섹션 제목: “ICHD-III 진단 기준”RPON의 국제두통분류 제3판(ICHD-III)에 따른 진단 기준은 다음과 같습니다.
- A. 기준 B를 충족하는 최소 2회의 발작
- B. (1) 편측성 두통, (2) 동측의 제III, IV, VI 뇌신경 중 하나 이상의 마비를 동반
- C. 적절한 검사로 안와, 안상부, 후두개와의 병변을 배제
- D. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음
영상 진단
섹션 제목: “영상 진단”MRI는 진단에 가장 중요한 검사입니다. 특징적인 소견은 동안신경 뇌조부의 국소적 조영증강과 비후이며, 문헌 검토 52예에서 MRI 제3신경 증강 75%, 신경 종창 76%가 보고되었습니다 6). 그러나 급성기의 2581%에서는 MRI가 정상일 수 있습니다. 조영증강은 보통 79주 내에 소실되지만, 2~4년 지속되는 예도 있습니다.
첫 발작부터 TOF-MRA를 포함한 완전한 MRI 평가가 권장됩니다 1). 동공 운동 기능이 관련된 동안신경 마비에서는 후대뇌동맥(PCA) 동맥류 배제를 위한 MRA가 특히 중요합니다.
Q
MRI에서 이상이 없어도 RPON의 가능성이 있습니까?
A
급성기 25~81%에서는 MRI 소견이 정상일 수도 있습니다1). MRI가 정상인 RPON에서는 먼저 NSAID로 경과를 관찰하며 반응을 보는 방법도 보고되었습니다. 그러나 반복 발작이나 지속성 사례에서는 반드시 MRI 재검사를 시행하여 다른 기질적 병변을 배제하는 것이 중요합니다.
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”RPON과 유사한 증상을 보이는 질환과의 감별이 중요합니다.
| 질환 | 감별 포인트 |
|---|---|
| Tolosa-Hunt 증후군 (THS) | MRI에서 해면정맥동 벽 비후. 스테로이드에 극적인 반응. |
| 동안신경 슈반종 | 조영증강이 12주 이상 지속됨(RPON은 12주 이내에 소실) 7) |
| 중증 근무력증 | 일중 변동 및 피로성. 아이스팩 검사 및 항AChR 항체 |
| 후교통동맥류 | 산동을 동반한 동안신경 마비. MRA/CTA로 응급 평가 |
| 전조를 동반한 편두통 | 안근마비가 72시간 이내에 소실됨 (RPON은 2주 이상) |
임상 검사로는 뇌척수액 검사(보통 정상, 악성 종양 및 다발성 경화증 감별) 1), 그리고 당뇨병, 감염, 염증, 자가면역 질환을 배제하기 위한 혈액 검사를 시행합니다. 동안신경 마비의 감별에는 영상 진단(MRI/MRA), 텐실론 검사, 아이스팩 검사, 항AChR 항체 측정도 중요합니다.
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”발병 후 자연적으로 호전되지만, 발작마다 지속 시간이 길어지고 영구화되는 예도 있으므로 적극적인 항염증 치료가 권장됩니다.
급성기 치료
섹션 제목: “급성기 치료”부신피질 스테로이드가 가장 흔한 급성기 치료입니다. Liu 등의 풀 분석에서 스테로이드 투여 76예 중 96.2%가 급속한 호전을 보였습니다2). 적극적인 항염증 치료가 권장됩니다. 동안신경마비의 염증성 병변에 대해 프레드니솔론 50~60 mg/일을 먼저 3일간 투여하고, 조기 감량 시 재발에 주의하면서 점차 감량합니다.
주요 스테로이드 요법은 다음과 같습니다.
| 요법 | 용법·용량 | 보고 |
|---|---|---|
| 메틸프레드니솔론 (소아) | 25–30 mg/kg/일 (최대 1 g/일) × 5일 | Frattini 20231), Nandana 20215) |
| 메틸프레드니솔론 (성인) | 250 mg × 4회/일 × 3일 → 프레드니손 60 mg 점감 | Koo 20242) |
| 덱사메타손 (정맥 주사) | 13.2 mg, 12일간 | Takemoto 20214) |
스테로이드에 대한 반응은 Tolosa-Hunt 증후군만큼 극적이지 않은 경우가 많습니다.
MRI가 정상인 RPON에서는 먼저 NSAID(이부프로펜 10 mg/kg/회, 하루 3회)로 경과를 관찰하는 선택지도 있습니다. 이부프로펜으로 48시간 이내에 완전 회복된 보고가 있습니다1). 또한 50% 이상의 환자에서 72시간 이내에 치료 없이 완전 회복된다는 보고도 있습니다1).
예방 요법
섹션 제목: “예방 요법”잦은 재발이 있는 경우 다음 예방 약물을 고려합니다.
- 칼슘 길항제: 플루나리진 5 mg/일5), 베라파밀
- 베타 차단제: 프로프라놀롤
- 삼환계 항우울제: 아미트리프틸린 25 mg + 발프로산나트륨 500 mg 병용으로 1년간 재발 없음 보고2)
- 항간질제: 발프로산, 가바펜틴, 토피라메이트6)
예방 요법의 적응증은 빈번한 발작을 동반한 전형적 편두통이며, 그 외에는 근거가 불충분합니다. 30%의 환자에서 영구적 신경학적 후유증(잔여 뇌신경 취약, 동공 기능 장애)의 위험이 있으므로 조기 치료와 예방의 중요성이 강조되었습니다2).
잔여 증상 관리
섹션 제목: “잔여 증상 관리”
Q
RPON에 예방약이 있나요?
A
플루나리진, 베라파밀 등의 칼슘 길항제, 프로프라놀롤 등의 베타 차단제, 발프로산, 가바펜틴, 토피라메이트 등의 항간질제가 예방약으로 사용됩니다. 30%에서 영구적 후유증 위험이 있으므로, 빈번한 재발이 있는 경우 적극적인 예방 요법을 고려하는 것이 중요합니다2).
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”RPON의 발병 기전에 대해서는 여러 가설이 제시되었으며, 현재도 논의가 계속되고 있습니다.
탈수초/염증설 (주류)
Lance & Zagami: 재발성 탈수초성 신경병증/신경염설. MRI에서 동안신경 조영 증강이 그 근거로 제시됩니다.
Carlow 가설: 삼차신경 안신경가지의 신경펩타이드 연쇄반응이 윌리스동맥환에 무균성 염증성 혈관 반응을 유발합니다. 반복적인 탈수초 및 재수초화로 인해 슈반세포의 양파구 증식이 발생합니다4).
허혈설
Ambrosetto 등: 편두통 시 vasa nervorum의 혈관연축 → 혈액-신경 장벽의 가역적 허혈성 파괴 → 혈관성 부종(MRI 조영증강 및 비후 설명).
Vijayan 등: 내경동맥벽 부종 → 세소혈관 개구부 폐쇄 → 경계역 경색형 손상. Shin 등의 SPECT 연구에서 후교통동맥 관통지 영역의 가역적 동측 허혈이 확인되었습니다.
신경혈관 압박설
Bui 등: MRA에서 좌후대뇌동맥(PCA)의 날카로운 고리에 의한 동안신경 출구부 압박을 확인한 13세 남아 사례를 보고했습니다6).
압박설에 대한 반론: (1) 23%에서 동공 보존, (2) 발작 중 경동맥 조영술에서 혈관 협착이 입증되지 않음, (3) RPON의 회복이 압박 해제 후보다 더 느림.
이러한 가설 중 탈수초/염증설이 현재 주류입니다. CIDP, MS, MOGAD의 재발-완화 패턴과의 유사성이 지적되었지만, 뇌척수액 검사는 일반적으로 정상이며 바이러스 감염 또는 면역 매개 신경병증의 직접적인 증거는 얻어지지 않았습니다. THS는 유사한 증상을 보이지만, RPON은 해면정맥동에 종괴 모양의 조영 증강이 없다는 점에서 다릅니다.
7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)”Takemoto 등(2021)은 스테로이드 유발 안압 상승에 대해 투여한 0.5% 티몰롤 말레산염 점안액으로 수일 내에 복시가 현저히 개선되고 안검하수 및 안구운동장애가 완전히 소실된 14세 여아 사례를 보고하였다4). 국소 티몰롤이 삼차신경혈관계의 신경펩타이드 매개 억제를 통해 RPON에 효과를 발휘했을 가능성(Carlow 가설)이 고찰된다. 안압 상승이 없어도 베타차단제 점안액이 효과적일 가능성이 있어 향후 탐색적 연구가 기대된다.
Koo 등(2024)은 Liu 등의 풀 분석에 기초하여 현행 ICHD-III 진단 기준을 “최소 2회의 편측성 두통 발작(안근마비와 거의 동시 또는 15일 전)” + “뇌신경마비의 임상 소견 또는 MRI 조영증강”으로 수정하는 진단 기준을 제안하였다2). 성인 발병 사례나 비전형 사례의 포함을 위한 논의가 계속되고 있다.
Castillo-Guerrero 등(2024)은 임신 중 내안근마비성 편두통(양측 산동만 있고 외안근마비 없음)을 보고하였다3). 산후 5일째 자연 관해가 확인되었으며, 호르몬 및 생리학적 변화가 발병에 관여할 가능성이 시사된다. 메만틴(NMDA 수용체 길항제) 10mg/일을 편두통 예방을 위해 탐색적으로 사용하였으나, 임신 중 사용 근거는 제한적이다.
항GQ1b 항체 증후군과의 연관성이 보고되었으며, 스테로이드에 즉각 반응하는 재발 사례에서는 비정형 항GQ1b 항체 증후군 검색이 권장된다1). 또한 고해상도 MRA를 통한 신경혈관 압박 평가가 소아 OM 진단에서 중요성을 더하고 있으며, PCA에 의한 동안신경 출구부 압박이 일부 사례에서 확인되었다6).
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Frattini D, Iodice A, Spagnoli C, et al. Tolosa-Hunt syndrome and recurrent painful ophthalmoplegic neuropathy, case reports: what to do and when? Ital J Pediatr. 2023;49:157.
- Koo H, Tsai K, Lee C, et al. A Case of Adult-Onset Recurrent Painful Ophthalmoplegic Neuropathy With Bilateral Ophthalmoplegia. Cureus. 2024;16(2):e54683.
- Castillo-Guerrero B, Londoño-Juliao G, Pianetta Y, et al. Internal Ophthalmoplegic Migraine During Pregnancy: A Clinical Case. Neurol Int. 2024;16:1779-1787.
- Takemoto D, Ohkubo S, Udagawa S, et al. A Case of Recurrent Painful Ophthalmoplegic Neuropathy Successfully Treated with Beta-blocker Eye Drop Instillation. Neuro-Ophthalmology. 2021;45(5):320-323.
- Nandana J, Nair SS, Girdhar S, et al. Recurrent painful ophthalmoplegic neuropathy: a cause for recurrent third nerve palsy in a child. BMJ Case Rep. 2021;14:e246179.
- Bui LT, Mainali G, Naik S, et al. Role of Neurovascular Compression of Oculomotor Nerve in Ophthalmoplegic Migraine. Cureus. 2022;14(3):e22919.
- Mrabet S, Nasri A, Kessentini N, et al. Recurrent painful ophthalmoplegic neuropathy revealing oculomotor nerve schwannoma. La Tunisie Medicale. 2021;99(08/09):919-923.