La neuropatía oftalmopléjica dolorosa recurrente (RPON, por sus siglas en inglés) es un trastorno raro caracterizado por episodios recurrentes de cefalea unilateral y parálisis del nervio oculomotor ipsilateral. Anteriormente denominada “migraña oftalmopléjica” (OM), fue renombrada en la tercera edición de la Clasificación Internacional de las Cefaleas (ICHD-3) debido a que sus características son más consistentes con una neuropatía desmielinizante inflamatoria que con una migraña.
La incidencia es de 0.7 por millón de personas. Ocurre principalmente en niños menores de 10 años, con una mediana de edad de inicio reportada de 8 años. A diferencia de la migraña común, en niños tiende a ser ligeramente más frecuente en varones. También se observa inicio en adultos; en un análisis combinado de Liu et al. (165 casos), la edad media de inicio fue de 22.1 años, con un 34.2% de casos que comenzaron a los 18 años o más2).
El nervio craneal más afectado es el oculomotor (III), seguido del abducens (VI) y el troclear (IV). En niños, la parálisis del nervio oculomotor es la más frecuente, pero en adultos, la parálisis del nervio abducens tiende a ser la más común 5).
Históricamente, Notta lo reportó por primera vez como “oftalmoplejía periódica” en 1854, y Charcot utilizó el término “migraña oftalmopléjica”. Harold Wolff lo describió formalmente en 1939 3).
También se ha reportado inicio en adultos; en el análisis de Liu et al., el 34.2% de los casos ocurrieron a los 18 años o más 2). Sin embargo, es más común en niños menores de 10 años y relativamente rara en adultos.
Hay un desfase temporal desde el inicio del dolor de cabeza hasta la aparición de la oftalmoplejía, que va desde inmediato hasta un máximo de 14 días. La oftalmoplejía suele desaparecer espontáneamente en 2 semanas a 3 meses, pero algunos casos presentan recuperación incompleta tras ataques repetidos. En casos recurrentes de larga duración, el 54% desarrolla parálisis oculomotora persistente 5).
A continuación se muestran los hallazgos según el nervio craneal afectado.
Nervio Oculomotor (III)
Ptosis: Caída del párpado debido a parálisis del músculo elevador del párpado superior.
Restricción del movimiento ocular: Limitaciones en la aducción, supraducción e infraducción.
Midriasis y disminución del reflejo pupilar: Las fibras pupilares suelen estar afectadas. Sin embargo, en una revisión de 39 casos de McMillian et al., el 23% presentó preservación pupilar.
Nervio abducens (VI par)
Parálisis del abducens: Estrabismo convergente debido a la limitación de la abducción.
En adultos, es el nervio craneal más afectado en la RPON.
Nervio troclear (IV par)
Limitación de la rotación hacia abajo y hacia adentro: La diplopía vertical es la queja principal.
Se observa inclinación compensatoria de la cabeza hacia el lado opuesto. Afectación relativamente rara.
Por lo general, desaparece espontáneamente en 2 semanas a 3 meses, pero en algunos casos la recuperación se vuelve incompleta después de ataques repetidos. En casos recurrentes a largo plazo, se ha informado parálisis oculomotora persistente en el 54%5). Aunque mejora espontáneamente después del inicio, la duración puede alargarse con cada ataque y volverse permanente en algunos casos.
Se desconoce la causa exacta de la RPON, pero se han señalado las siguientes asociaciones.
Los criterios diagnósticos de la RPON según la Clasificación Internacional de las Cefaleas, 3.ª edición (ICHD-III) son los siguientes.
La RM es la prueba más importante para el diagnóstico. Los hallazgos característicos son el realce focal y el engrosamiento del nervio oculomotor en el segmento cisternal. Una revisión de la literatura de 52 casos reportó realce del III nervio en RM en el 75% y tumefacción nerviosa en el 76% 6). Sin embargo, en el 25-81% de los casos agudos la RM puede ser normal. El realce suele desaparecer en 7-9 semanas, pero puede persistir de 2 a 4 años en algunos casos.
Se recomienda una evaluación completa con RM que incluya TOF-ARM desde el primer ataque 1). En la parálisis del oculomotor con afectación pupilar, la ARM es especialmente importante para descartar un aneurisma de la arteria cerebral posterior (ACP).
En el 25–81% de los casos agudos, los hallazgos de la RM pueden ser normales 1). En la RPON con RM normal, también se ha reportado un método de observación inicial de la respuesta a los AINE. Sin embargo, en casos recurrentes o persistentes, es importante repetir la RM para descartar otras lesiones orgánicas.
Es importante diferenciar la RPON de enfermedades que presentan síntomas similares.
| Enfermedad | Puntos clave para el diagnóstico diferencial |
|---|---|
| Síndrome de Tolosa-Hunt (STH) | La RM muestra engrosamiento de la pared del seno cavernoso. Respuesta dramática a los esteroides. |
| Schwannoma del nervio oculomotor | El realce con contraste persiste durante 12 semanas o más (RPON se resuelve en 12 semanas) 7) |
| Miastenia gravis | Variación diurna y fatigabilidad. Prueba de la bolsa de hielo y anticuerpos anti-AChR |
| Aneurisma de la arteria comunicante posterior | Parálisis del nervio oculomotor con midriasis. Evaluación urgente con ARM/ATC |
| Migraña con aura | La oftalmoplejía se resuelve en 72 horas (RPON dura ≥2 semanas) |
Las pruebas clínicas incluyen análisis del líquido cefalorraquídeo (generalmente normal; para diferenciar de neoplasias malignas y EM) 1), y análisis de sangre para descartar diabetes, infección, inflamación y enfermedad autoinmune. Para el diagnóstico diferencial de la parálisis del nervio oculomotor, también son importantes las imágenes (RM/ARM), la prueba de Tensilón, la prueba de la bolsa de hielo y la medición de anticuerpos anti-AChR.
Aunque mejora espontáneamente después del inicio, se recomienda un tratamiento antiinflamatorio activo porque la duración de cada ataque puede alargarse y algunos casos se vuelven persistentes.
Los corticosteroides son el tratamiento de fase aguda más común. En un análisis combinado de Liu et al., el 96.2% de 76 pacientes tratados con esteroides mostraron una mejoría rápida 2). Se recomienda un tratamiento antiinflamatorio activo. Para las lesiones inflamatorias de la parálisis del nervio oculomotor, se administra prednisolona 50–60 mg/día durante los primeros 3 días, luego se reduce gradualmente con precaución ante la recaída durante la reducción temprana de la dosis.
Los principales regímenes de esteroides se muestran a continuación.
| Régimen | Posología y administración | Informe |
|---|---|---|
| Metilprednisolona (niños) | 25–30 mg/kg/día (máx. 1 g/día) × 5 días | Frattini 20231), Nandana 20215) |
| Metilprednisolona (adultos) | 250 mg × 4 veces/día × 3 días → prednisona 60 mg en reducción gradual | Koo 20242) |
| Dexametasona (intravenosa) | 13.2 mg durante 12 días | Takemoto 20214) |
La respuesta a los esteroides a menudo no es tan dramática como en el síndrome de Tolosa-Hunt.
Para la RPON con RM normal, también existe la opción de observar primero con AINE (ibuprofeno 10 mg/kg/dosis tres veces al día). Se ha reportado recuperación completa dentro de las 48 horas con ibuprofeno1). Además, más del 50% de los pacientes se recuperan completamente sin tratamiento dentro de las 72 horas1).
Si hay recurrencias frecuentes, considere los siguientes medicamentos preventivos.
La indicación de la terapia preventiva es la migraña típica con ataques frecuentes; de lo contrario, la evidencia es insuficiente. Dado que el 30% de los pacientes tiene riesgo de secuelas neurológicas permanentes (vulnerabilidad residual de nervios craneales, disfunción pupilar), se ha enfatizado la importancia del tratamiento temprano y la prevención2).
Los antagonistas del calcio como flunarizina y verapamilo, los betabloqueantes como propranolol y los fármacos antiepilépticos como ácido valproico, gabapentina y topiramato se utilizan como medicamentos preventivos. Dado que existe un 30% de riesgo de secuelas permanentes, es importante considerar una terapia preventiva agresiva en caso de recurrencias frecuentes 2).
Se han propuesto varias hipótesis sobre la patogenia de la RPON, y el debate continúa.
Teoría de desmielinización/inflamación (principal)
Lance & Zagami: Teoría de neuropatía/neuritis desmielinizante recurrente. El realce del nervio oculomotor en la RM se considera evidencia.
Hipótesis de Carlow: Una cascada de neuropéptidos desde la rama oftálmica del nervio trigémino induce una reacción vascular inflamatoria aséptica en el polígono de Willis. La desmielinización y remielinización repetidas conducen a una proliferación en bulbo de cebolla de las células de Schwann4).
Teoría isquémica
Ambrosetto et al.: Vasoespasmo de los vasa nervorum durante la migraña → alteración isquémica reversible de la barrera hemato-nerviosa → edema vasogénico (explica el realce y engrosamiento en la RM).
Vijayan et al.: Edema de la pared de la ACI → oclusión de las aberturas de los pequeños vasos → lesión tipo infarto en zona fronteriza. El estudio SPECT de Shin et al. confirmó isquemia ipsilateral reversible en el territorio de las perforantes de la arteria comunicante posterior.
Teoría de la compresión neurovascular
Bui et al.: Reportaron un caso de un niño de 13 años con compresión del punto de salida del nervio oculomotor por un asa aguda de la arteria cerebral posterior (ACP) izquierda en la ARM6).
Objeciones a la teoría de la compresión: (1) preservación pupilar en el 23% de los casos, (2) la angiografía carotídea durante los ataques no demuestra estenosis vascular, (3) la recuperación de la RPON es más lenta que después de la descompresión.
Entre estas hipótesis, la teoría de desmielinización/inflamación es actualmente la principal. Se han señalado similitudes con los patrones de recaída-remisión de CIDP, EM y MOGAD, pero los análisis de LCR suelen ser normales y no se ha obtenido evidencia directa de infección viral o neuropatía inmunomediada. Si bien la THS presenta síntomas similares, la RPON se diferencia en que no hay realce de contraste en forma de masa en el seno cavernoso.
Takemoto et al. (2021) reportaron el caso de una niña de 14 años con elevación de la presión intraocular inducida por esteroides cuya diplopía mejoró notablemente en días y la ptosis y el trastorno de la motilidad ocular desaparecieron por completo tras la administración de maleato de timolol al 0,5% en colirio 4). Se plantea la hipótesis de que el timolol tópico podría haber ejercido efectos sobre la RPON mediante la inhibición mediada por neuropéptidos del sistema trigémino-vascular (hipótesis de Carlow). Los colirios betabloqueantes podrían ser eficaces incluso sin elevación de la presión intraocular, y se esperan más estudios exploratorios.
Basándose en un análisis agrupado de Liu et al., Koo et al. (2024) propusieron criterios diagnósticos revisados para la ICHD-III: “al menos dos ataques de cefalea unilateral (que ocurren casi simultáneamente con la oftalmoplejía o hasta 15 días antes)” más “signos clínicos de parálisis de nervios craneales o realce en RM” 2). Continúa el debate para incluir casos de inicio en adultos y atípicos.
Castillo-Guerrero et al. (2024) reportaron un caso de migraña oftalmopléjica interna durante el embarazo (midriasis bilateral sin oftalmoplejía externa) 3). Se confirmó la remisión espontánea al quinto día posparto, lo que sugiere que los cambios hormonales y fisiológicos pueden contribuir al inicio. Se utilizó memantina (antagonista del receptor NMDA) 10 mg/día de forma experimental para la profilaxis de la migraña, pero la evidencia de su uso durante el embarazo es limitada.
Se ha reportado una asociación con el síndrome de anticuerpos anti-GQ1b, y en casos recurrentes que responden rápidamente a los esteroides, se recomienda la búsqueda de síndrome de anticuerpos anti-GQ1b atípico 1). Además, la evaluación de la compresión neurovascular mediante ARM de alta resolución está ganando importancia en el diagnóstico de OM pediátrica, y se ha confirmado la compresión de la salida del nervio oculomotor por la PCA en algunos casos 6).
