Bệnh thần kinh vận nhãn đau tái phát (Recurrent Painful Ophthalmoplegic Neuropathy: RPON) là một bệnh hiếm gặp, đặc trưng bởi đau đầu một bên và liệt dây thần kinh vận nhãn cùng bên tái phát. Trước đây được gọi là “đau nửa đầu liệt vận nhãn” (Ophthalmoplegic migraine: OM), nhưng do bản chất giống bệnh thần kinh mất myelin/viêm hơn là đau nửa đầu, nên đã được đổi tên trong Phân loại Đau đầu Quốc tế lần thứ 3 (ICHD-3).
Tỷ lệ mắc là 0,7 trên một triệu người. Bệnh chủ yếu xảy ra ở trẻ em dưới 10 tuổi, với tuổi khởi phát trung vị là 8 tuổi. Khác với đau nửa đầu thông thường, ở trẻ em, bệnh có xu hướng gặp nhiều hơn ở nam giới. Khởi phát ở người lớn cũng được ghi nhận; trong phân tích gộp của Liu (165 ca), tuổi khởi phát trung bình là 22,1 tuổi, và 34,2% khởi phát ở độ tuổi từ 18 trở lên 2).
Dây thần kinh sọ bị ảnh hưởng nhiều nhất là dây vận nhãn (III), tiếp theo là dây thần kinh bắt cóc (VI) và dây thần kinh ròng rọc (IV). Ở trẻ em, liệt dây vận nhãn là phổ biến nhất, trong khi ở người lớn, dây thần kinh bắt cóc có xu hướng phổ biến hơn 5).
Về mặt lịch sử, lần đầu tiên được Notta báo cáo vào năm 1854 với tên gọi “liệt mắt chu kỳ”, và Charcot đã sử dụng thuật ngữ “đau nửa đầu liệt vận nhãn”. Harold Wolff đã mô tả chính thức vào năm 1939 3).
Các trường hợp khởi phát ở người lớn cũng đã được báo cáo, và trong phân tích của Liu và cộng sự, 34,2% xảy ra ở độ tuổi từ 18 trở lên2). Tuy nhiên, bệnh chủ yếu gặp ở trẻ em dưới 10 tuổi và tương đối hiếm gặp ở người lớn.
Có khoảng thời gian từ khi khởi phát đau đầu đến khi xuất hiện liệt cơ mắt, từ ngay lập tức đến tối đa 14 ngày. Liệt cơ mắt thường tự biến mất trong vòng 2 tuần đến 3 tháng, nhưng ở một số trường hợp, phục hồi không hoàn toàn sau các cơn tái phát. Ở các trường hợp tái phát nhiều năm, liệt vận nhãn dai dẳng xảy ra ở 54% trường hợp5).
Dưới đây là các dấu hiệu theo dây thần kinh sọ bị ảnh hưởng.
Dây thần kinh vận nhãn (III)
Sụp mi: Sụp mi do liệt cơ nâng mi trên.
Hạn chế vận nhãn: Hạn chế khép, nâng và hạ mắt.
Giãn đồng tử và giảm phản xạ ánh sáng: Các sợi vận động đồng tử thường bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, trong tổng quan của McMillian trên 39 ca, 23% giữ được đồng tử.
Dây thần kinh vận nhãn ngoài (VI)
Liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài: Lác trong do hạn chế dạng mắt.
Ở người lớn, đây là dây thần kinh sọ não thường bị ảnh hưởng nhất trong RPON.
Dây thần kinh ròng rọc (IV)
Hạn chế nhìn xuống và xoay trong: Triệu chứng chính là song thị dọc.
Ghi nhận tư thế nghiêng đầu bù trừ sang bên đối diện. Tổn thương tương đối hiếm gặp.
Thường tự biến mất trong vòng 2 tuần đến 3 tháng, nhưng có thể hồi phục không hoàn toàn khi các cơn tái phát. Trong các trường hợp tái phát lâu năm, 54% được báo cáo có liệt vận nhãn dai dẳng5). Cải thiện tự nhiên sau khởi phát, nhưng thời gian kéo dài của cơn có thể tăng lên và trở thành vĩnh viễn ở một số trường hợp.
Nguyên nhân chính xác của RPON chưa được biết, nhưng các mối liên quan sau đã được đề cập.
Tiêu chuẩn chẩn đoán RPON theo Phân loại Quốc tế về Đau đầu lần thứ ba (ICHD-III) như sau.
MRI là xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán. Các dấu hiệu đặc trưng là tăng tín hiệu khu trú và dày dây thần kinh vận nhãn tại bể thần kinh vận nhãn. Trong một tổng quan y văn 52 ca, tỷ lệ tăng tín hiệu thần kinh III trên MRI là 75% và phù dây thần kinh là 76% 6). Tuy nhiên, trong 25-81% trường hợp cấp tính, MRI có thể bình thường. Tăng tín hiệu thường biến mất trong 7-9 tuần, nhưng một số trường hợp có thể kéo dài 2-4 năm.
Khuyến cáo đánh giá MRI đầy đủ bao gồm TOF-MRA ngay từ cơn đầu tiên 1). Trong liệt dây thần kinh vận nhãn có liên quan đến chức năng đồng tử, MRA đặc biệt quan trọng để loại trừ phình động mạch não sau.
Trong 25-81% trường hợp cấp tính, kết quả MRI có thể bình thường 1). Trong RPON có MRI bình thường, đã có báo cáo về phương pháp theo dõi bằng NSAID trước và xem phản ứng. Tuy nhiên, trong các trường hợp tái phát hoặc dai dẳng, điều quan trọng là phải chụp MRI lại để loại trừ các tổn thương thực thể khác.
Cần phân biệt RPON với các bệnh có triệu chứng tương tự.
| Bệnh | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Hội chứng Tolosa-Hunt (THS) | Dày thành xoang hang trên MRI. Đáp ứng nhanh với steroid. |
| U thần kinh đệm dây thần kinh vận nhãn | Ngấm thuốc tương phản kéo dài ≥12 tuần (RPON biến mất trong 12 tuần) 7) |
| Nhược cơ | Biến thiên trong ngày và mệt mỏi. Nghiệm pháp chườm đá và kháng thể kháng thụ thể acetylcholine |
| Phình động mạch thông sau | Liệt dây thần kinh vận nhãn kèm giãn đồng tử. Đánh giá cấp cứu bằng chụp mạch cộng hưởng từ/chụp cắt lớp vi tính mạch máu |
| Đau nửa đầu có tiền triệu | Liệt cơ vận nhãn biến mất trong vòng 72 giờ (RPON kéo dài hơn 2 tuần) |
Xét nghiệm lâm sàng bao gồm phân tích dịch não tủy (thường bình thường, để phân biệt với u ác tính và MS) 1), và xét nghiệm máu để loại trừ đái tháo đường, nhiễm trùng, viêm và bệnh tự miễn. Để chẩn đoán phân biệt liệt dây thần kinh vận nhãn, chẩn đoán hình ảnh (MRI/MRA), nghiệm thuận Tensilon, nghiệm pháp túi đá và đo kháng thể kháng thụ thể acetylcholine cũng rất quan trọng.
Mặc dù bệnh tự cải thiện sau khi khởi phát, nhưng thời gian kéo dài của các cơn có thể tăng lên và trở nên vĩnh viễn ở một số trường hợp, do đó liệu pháp chống viêm tích cực được khuyến cáo.
Corticosteroid là phương pháp điều trị giai đoạn cấp phổ biến nhất. Trong phân tích tổng hợp của Liu và cộng sự, 96,2% trong số 76 trường hợp dùng steroid cho thấy cải thiện nhanh chóng 2). Liệu pháp chống viêm tích cực được khuyến cáo, và đối với tổn thương viêm của liệt dây thần kinh vận nhãn, prednisolone 50-60 mg/ngày được dùng đầu tiên trong 3 ngày, sau đó giảm dần liều với chú ý đến tái phát khi giảm liều sớm.
Các phác đồ steroid chính được trình bày dưới đây.
| Phác đồ | Liều lượng và Cách dùng | Báo cáo |
|---|---|---|
| Methylprednisolone (trẻ em) | 25-30 mg/kg/ngày (tối đa 1 g/ngày) × 5 ngày | Frattini 20231), Nandana 20215) |
| Methylprednisolone (người lớn) | 250 mg × 4 lần/ngày × 3 ngày → Prednisone 60 mg giảm dần | Koo 20242) |
| Dexamethason (tiêm tĩnh mạch) | 13,2 mg trong 12 ngày | Takemoto 20214) |
Đáp ứng với steroid thường không ngoạn mục như hội chứng Tolosa-Hunt.
Trong RPON có MRI bình thường, có thể theo dõi trước bằng NSAID (ibuprofen 10 mg/kg/lần × 3 lần/ngày). Đã có báo cáo hồi phục hoàn toàn trong vòng 48 giờ với ibuprofen1). Cũng có báo cáo hồi phục hoàn toàn tự nhiên trong vòng 72 giờ ở hơn 50% bệnh nhân1).
Nếu tái phát thường xuyên, hãy xem xét các thuốc dự phòng sau.
Chỉ định điều trị dự phòng là có đau nửa đầu điển hình với các cơn thường xuyên; nếu không, bằng chứng còn chưa đủ. Do nguy cơ di chứng thần kinh vĩnh viễn (suy yếu dây thần kinh sọ tồn dư, rối loạn chức năng đồng tử) ở 30% bệnh nhân, tầm quan trọng của điều trị sớm và dự phòng đã được nhấn mạnh2).
Thuốc chẹn kênh canxi như flunarizin và verapamil, thuốc chẹn beta như propranolol, và thuốc chống động kinh như acid valproic, gabapentin và topiramat được sử dụng làm thuốc dự phòng. Vì có nguy cơ di chứng vĩnh viễn 30%, cần cân nhắc điều trị dự phòng tích cực nếu tái phát thường xuyên 2).
Một số giả thuyết đã được đề xuất về cơ chế phát sinh RPON và cuộc tranh luận vẫn đang tiếp diễn.
Thuyết khử myelin và viêm (chủ đạo)
Lance & Zagami: Thuyết bệnh thần kinh và viêm dây thần kinh khử myelin tái phát. Dựa trên sự tăng cường độ tương phản của dây thần kinh vận nhãn trên MRI.
Giả thuyết Carlow: Dòng thác neuropeptide từ nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba gây ra phản ứng viêm mạch vô trùng trong vòng động mạch Willis. Quá trình khử myelin và tái tạo myelin lặp đi lặp lại dẫn đến sự tăng sinh tế bào Schwann dạng củ hành 4).
Thuyết thiếu máu cục bộ
Ambrosetto và cộng sự: Co thắt mạch của vasa nervorum trong đau nửa đầu → phá hủy thiếu máu cục bộ có hồi phục của hàng rào máu-thần kinh → phù mạch (giải thích sự tăng cường và dày lên trên MRI).
Vijayan và cộng sự: Phù thành động mạch cảnh trong → tắc lỗ mở mạch máu nhỏ → tổn thương dạng nhồi máu vùng ranh giới. Nghiên cứu SPECT của Shin xác nhận thiếu máu cục bộ cùng bên có thể hồi phục ở vùng nhánh xuyên động mạch não sau.
Thuyết chèn ép thần kinh mạch máu
Bui và cộng sự báo cáo trường hợp một bé trai 13 tuổi, chụp MRA xác nhận dây thần kinh vận nhãn bị chèn ép tại điểm thoát ra do một vòng gấp nhọn của động mạch não sau trái (PCA) 6).
Phản đối thuyết chèn ép: (1) 23% trường hợp bảo tồn đồng tử, (2) Chụp động mạch cảnh trong cơn không chứng minh được hẹp mạch, (3) Phục hồi của RPON chậm hơn so với sau khi giải ép.
Trong số các giả thuyết này, thuyết khử myelin và viêm hiện là chủ đạo. Sự tương đồng với kiểu tái phát-thuyên giảm của CIDP, MS và MOGAD đã được chỉ ra, nhưng xét nghiệm dịch não tủy thường bình thường và chưa có bằng chứng trực tiếp về nhiễm virus hoặc bệnh thần kinh qua trung gian miễn dịch. RPON khác với THS ở chỗ không có tăng cường dạng khối trong xoang hang mặc dù có triệu chứng tương tự.
Takemoto và cộng sự (2021) báo cáo một trường hợp bé gái 14 tuổi bị song thị cải thiện rõ rệt trong vài ngày và sụp mi, rối loạn vận động nhãn cầu biến mất hoàn toàn sau khi nhỏ thuốc timolol maleate 0,5% để điều trị tăng nhãn áp do steroid 4). Có giả thuyết cho rằng timolol tại chỗ tác động lên RPON thông qua ức chế neuropeptide qua trung gian hệ thống mạch thần kinh sinh ba (giả thuyết Carlow). Thuốc nhỏ mắt chẹn beta có thể có hiệu quả ngay cả khi không tăng nhãn áp, và cần có thêm các nghiên cứu thăm dò trong tương lai.
Koo và cộng sự (2024) dựa trên phân tích gộp của Liu và cộng sự đã đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán sửa đổi cho ICHD-III hiện tại: “ít nhất hai cơn đau đầu một bên (gần như đồng thời với liệt vận nhãn hoặc trước đó tới 15 ngày)” cộng với “dấu hiệu lâm sàng của liệt dây thần kinh sọ hoặc ngấm thuốc trên MRI” 2). Các cuộc thảo luận vẫn tiếp tục để bao gồm các trường hợp khởi phát ở người lớn và các trường hợp không điển hình.
Castillo-Guerrero và cộng sự (2024) báo cáo một trường hợp đau nửa đầu liệt vận nhãn trong khi mang thai (giãn đồng tử hai bên đơn thuần không có liệt vận nhãn ngoài) 3). Sự thuyên giảm tự nhiên vào ngày thứ 5 sau sinh đã được xác nhận, cho thấy những thay đổi nội tiết tố và sinh lý có thể liên quan đến khởi phát. Memantine (thuốc đối kháng thụ thể NMDA) 10 mg/ngày đã được sử dụng thăm dò như một biện pháp dự phòng đau nửa đầu, nhưng bằng chứng về việc sử dụng trong thai kỳ còn hạn chế.
Mối liên quan với hội chứng kháng thể kháng GQ1b đã được báo cáo, và ở những trường hợp tái phát đáp ứng nhanh với steroid, nên tìm kiếm hội chứng kháng thể kháng GQ1b không điển hình 1). Ngoài ra, đánh giá chèn ép thần kinh mạch máu bằng MRA độ phân giải cao ngày càng quan trọng trong chẩn đoán OM ở trẻ em, và chèn ép lối ra của dây thần kinh vận nhãn bởi PCA đã được xác nhận trong một số trường hợp 6).
