نوروپاتی مکرر دردناک عضلات چشم (Recurrent Painful Ophthalmoplegic Neuropathy: RPON) یک بیماری نادر است که با سردرد یک طرفه و فلج عصب حرکتی چشم در همان سمت به صورت مکرر مشخص میشود. قبلاً “میگرن چشمی” (Ophthalmoplegic migraine: OM) نامیده میشد، اما به دلیل ماهیت دمیلینه و التهابی نوروپاتی به جای میگرن، در طبقهبندی بینالمللی سردرد نسخه سوم (ICHD-3) به نام فعلی تغییر یافت.
میزان بروز 0.7 نفر در هر میلیون نفر است. عمدتاً در کودکان زیر 10 سال رخ میدهد و میانه سن شروع 8 سال گزارش شده است. برخلاف میگرن معمولی، در کودکان شیوع در پسران کمی بیشتر است. شروع در بزرگسالی نیز مشاهده میشود؛ در آنالیز تجمعی لیو و همکاران (165 مورد) میانگین سن شروع 22.1 سال و 34.2% موارد در سن 18 سال یا بالاتر شروع شده بود2).
شایعترین عصب درگیر عصب حرکتی چشم (سوم) است و پس از آن عصب ابدوسنس (ششم) و عصب تروکلئر (چهارم) قرار دارند. در کودکان فلج عصب سوم شایعترین است، اما در بزرگسالان فلج عصب ششم شیوع بیشتری دارد5).
از نظر تاریخی، نوتا در سال ۱۸۵۴ برای اولین بار آن را به عنوان “فلج دورهای عضلات چشم” گزارش کرد و شارکو از اصطلاح “میگرن چشمی-فلجی” استفاده کرد. هارولد ولف در سال ۱۹۳۹ به طور رسمی آن را توصیف کرد3).
بروز در بزرگسالی نیز گزارش شده است؛ در تحلیل لیو و همکاران، ۳۴.۲٪ موارد در سن ۱۸ سال یا بالاتر رخ داده بود2). با این حال، این بیماری عمدتاً در کودکان زیر ۱۰ سال شایع است و در بزرگسالان نسبتاً نادر است.
از شروع سردرد تا بروز فلج عضلات چشم، فاصله زمانی از بلافاصله تا حداکثر ۱۴ روز وجود دارد. فلج عضلات چشم معمولاً طی ۲ هفته تا ۳ ماه خودبهخود برطرف میشود، اما در برخی موارد پس از حملات مکرر بهبودی ناقص است. در موارد عود طولانیمدت، ۵۴٪ دچار فلج پایدار حرکات چشم میشوند5).
یافتههای مربوط به اعصاب مغزی درگیر به شرح زیر است.
عصب حرکتی چشم (III)
پتوز (افتادگی پلک): افتادگی ناشی از فلج عضله بالابرنده پلک فوقانی.
محدودیت حرکات چشم: محدودیت در اداکشن، اداکشن بالا و پایین.
میدریازیس و کاهش رفلکس نوری: درگیری فیبرهای حرکتی مردمک شایع است. با این حال، در مرور ۳۹ مورد توسط مکمیلیان و همکاران، ۲۳٪ موارد مردمک سالم بود.
عصب ابدوسنس (ششم)
فلج ابدوسنس: استرابیسم داخلی به دلیل محدودیت ابداکشن.
در بزرگسالان، شایعترین عصب مغزی درگیر در RPON است.
عصب تروکلئر (چهارم)
معمولاً طی ۲ هفته تا ۳ ماه خودبهخود برطرف میشود، اما در برخی موارد با تکرار حملات بهبودی ناقص میماند. در موارد عود طولانیمدت، گزارش شده است که ۵۴٪ دچار فلج حرکتی چشم پایدار شدهاند5). پس از شروع، بهطور خودبهخود بهبود مییابد، اما در برخی موارد مدت زمان هر حمله طولانیتر شده و دائمی میشود.
علت دقیق RPON ناشناخته است، اما ارتباطات زیر ذکر شده است.
معیارهای تشخیصی RPON بر اساس طبقهبندی بینالمللی سردرد نسخه سوم (ICHD-III) به شرح زیر است.
MRI مهمترین آزمایش برای تشخیص است. یافته مشخص، افزایش کنتراست موضعی و ضخیمشدن عصب حرکتی چشم در بخش سیسترن مغزی است. در مرور ۵۲ مورد، افزایش کنتراست عصب سوم در ۷۵٪ و تورم عصبی در ۷۶٪ گزارش شده است6). با این حال، در ۲۵ تا ۸۱٪ موارد حاد، MRI ممکن است طبیعی باشد. افزایش کنتراست معمولاً طی ۷ تا ۹ هفته از بین میرود، اما در برخی موارد ۲ تا ۴ سال ادامه مییابد.
ارزیابی کامل MRI شامل TOF-MRA از اولین حمله توصیه میشود1). در فلج عصب حرکتی چشم با درگیری مردمک، MRA برای رد آنوریسم شریان مغزی خلفی (PCA) بسیار مهم است.
در 25 تا 81 درصد موارد حاد، یافتههای MRI ممکن است طبیعی باشد 1). در RPON با MRI طبیعی، روش مشاهده با NSAID و بررسی پاسخ نیز گزارش شده است. با این حال، در موارد عودکننده یا پایدار، انجام مجدد MRI برای رد سایر ضایعات ارگانیک ضروری است.
تشخیص افتراقی از بیماریهایی با علائم مشابه RPON مهم است.
| بیماری | نکات افتراقی |
|---|---|
| سندرم تولوزا-هانت (THS) | ضخیم شدن دیواره سینوس کاورنو در MRI. پاسخ چشمگیر به استروئیدها |
| شوانوم عصب حرکتی چشم | افزایش کنتراست بیش از ۱۲ هفته ادامه دارد (در RPON طی ۱۲ هفته از بین میرود) 7) |
| میاستنی گراویس | نوسان روزانه و خستگیپذیری. تست کیسه یخ و آنتیبادی ضد AChR |
| آنوریسم شریان ارتباطی خلفی | فلج عصب حرکتی چشم همراه با میدریاز. ارزیابی فوری با MRA/CTA |
| میگرن همراه با اورا | فلج عضلات چشم در عرض 72 ساعت برطرف میشود (در نوروپاتی چشمی برگشتپذیر، بیش از 2 هفته طول میکشد) |
آزمایشهای بالینی شامل آزمایش مایع مغزی-نخاعی (معمولاً طبیعی، برای افتراق از تومور بدخیم و اماس) 1) و آزمایش خون برای رد دیابت، عفونت، التهاب و بیماریهای خودایمنی انجام میشود. برای افتراق فلج عصب حرکتی چشم، تصویربرداری تشخیصی (MRI/MRA)، تست تِنسیلون، تست کیسه یخ و اندازهگیری آنتیبادی ضد AChR نیز مهم هستند.
اگرچه پس از شروع بیماری به طور طبیعی بهبود مییابد، اما از آنجایی که در برخی موارد مدت زمان هر حمله طولانیتر شده و ممکن است دائمی شود، درمان ضدالتهابی فعال توصیه میشود.
کورتیکواستروئیدها رایجترین درمان فاز حاد هستند. در آنالیز تجمیعی لیو و همکاران، 96.2% از 76 بیمار تحت درمان با استروئید بهبود سریع نشان دادند2). درمان ضدالتهابی فعال توصیه میشود و برای ضایعات التهابی عصب حرکتی چشم، ابتدا پردنیزولون 50-60 میلیگرم در روز به مدت 3 روز تجویز شده و سپس با کاهش تدریجی دوز و توجه به عود، کاهش مییابد.
رژیمهای اصلی استروئیدی در زیر آورده شده است.
| رژیم | روش مصرف و دوز | گزارش |
|---|---|---|
| متیلپردنیزولون (کودکان) | 25-30 mg/kg/روز (حداکثر 1 گرم/روز) به مدت 5 روز | Frattini 20231)، Nandana 20215) |
| متیلپردنیزولون (بزرگسالان) | 250 میلیگرم × 4 بار/روز به مدت 3 روز → پردنیزون 60 میلیگرم با کاهش تدریجی | Koo 20242) |
| دگزامتازون (تزریق وریدی) | 13.2 میلیگرم به مدت 12 روز | Takemoto 20214) |
پاسخ به استروئیدها معمولاً به اندازه سندرم تولوزا-هانت چشمگیر نیست.
در RPON با MRI طبیعی، گزینه مشاهده با NSAID (ایبوپروفن 10 میلیگرم/کیلوگرم/دوز × 3 بار در روز) نیز وجود دارد. گزارش شده است که با ایبوپروفن بهبودی کامل در عرض 48 ساعت رخ داده است1). همچنین گزارش شده است که بیش از 50٪ بیماران بدون درمان در عرض 72 ساعت بهبودی کامل پیدا میکنند1).
در صورت عود مکرر، داروهای پیشگیرانه زیر را در نظر بگیرید.
اندیکاسیون درمان پیشگیرانه در موارد میگرن کلاسیک همراه با حملات مکرر است و در غیر این صورت شواهد کافی وجود ندارد. از آنجایی که ۳۰٪ از بیماران در معرض خطر عوارض عصبی دائمی (آسیبپذیری باقیمانده اعصاب جمجمهای و اختلال عملکرد مردمک) هستند، اهمیت درمان زودهنگام و پیشگیری تأکید شده است2).
داروهای مسدودکننده کلسیم مانند فلوناریزین و وراپامیل، مسدودکنندههای بتا مانند پروپرانولول، و داروهای ضدصرع مانند والپروات، گاباپنتین و توپیرامات به عنوان داروهای پیشگیریکننده استفاده میشوند. با توجه به خطر ۳۰٪ عوارض دائمی، در صورت عود مکرر، بررسی درمان پیشگیرانه فعال مهم است2).
چندین فرضیه برای مکانیسم بروز RPON مطرح شده است و هنوز بحث در این زمینه ادامه دارد.
فرضیه دمیلیناسیون/التهاب (نظریه اصلی)
Lance & Zagami: فرضیه نوروپاتی و نوریت دمیلینهکننده عودکننده. افزایش کنتراست عصب حرکتی چشم در MRI به عنوان شواهد آن ذکر شده است.
فرضیه کارلو: آبشار نوروپپتیدی از شاخه چشمی عصب سهقلو یک واکنش التهابی عروقی غیرعفونی را در حلقه ویلیس القا میکند. دمیلیناسیون و رمیلیناسیون مکرر منجر به تکثیر پیاز پیازی سلولهای شوان میشود4).
نظریه ایسکمی
آمبروستو و همکاران: وازواسپاسم vasa nervorum در هنگام میگرن → تخریب ایسکمیک برگشتپذیر سد خونی-عصبی → ادم عروقی (توضیح دهنده افزایش کنتراست و ضخیمشدن در MRI).
ویجایان و همکاران: ادم دیواره ICA → انسداد دهانه عروق کوچک → آسیب نوع انفارکتوس مرزی. مطالعه SPECT شین ایسکمی برگشتپذیر همانطرفی در ناحیه شاخههای نافذ PCA را تأیید کرده است.
نظریه فشار عصبی-عروقی
بوی و همکاران: گزارش یک پسر ۱۳ ساله که در MRA فشردگی خروجی عصب حرکتی چشم توسط یک حلقه تیز شریان مغزی خلفی چپ (PCA) تأیید شد6).
رد بر نظریه فشردگی: (1) در ۲۳٪ موارد مردمک حفظ میشود، (2) در آنژیوگرافی کاروتید حین حمله، تنگی عروق اثبات نشده است، (3) بهبودی نوروپاتی ایسکمیک عصب بینایی برگشتپذیر (RPON) کندتر از پس از رفع فشار است.
از میان این فرضیهها، نظریه دمیلیناسیون و التهاب در حال حاضر غالب است. شباهت با الگوی عود و بهبودی CIDP، MS و MOGAD ذکر شده است، اما آزمایش مایع مغزی-نخاعی معمولاً طبیعی است و شواهد مستقیم عفونت ویروسی یا نوروپاتی ایمنی-واسطه به دست نیامده است. THS علائم مشابهی دارد، اما در RPON افزایش کنتراست تودهای در سینوس کاورنو مشاهده نمیشود.
تاکموتو و همکاران (2021) مورد یک دختر 14 ساله را گزارش کردند که با تجویز قطره چشمی تیمولول مالئات 0.5% برای افزایش فشار داخل چشم ناشی از استروئید، دوبینی در عرض چند روز به طور قابل توجهی بهبود یافت و پتوز و اختلال حرکات چشم به طور کامل برطرف شد 4). احتمال داده شده است که تیمولول موضعی از طریق مهار نوروپپتیدهای واسطه در سیستم عروقی-عصبی سهقلو بر روی RPON اثر گذاشته است (فرضیه کارلو). حتی بدون افزایش فشار داخل چشم نیز ممکن است قطره بتا بلوکر مؤثر باشد و تحقیقات اکتشافی آینده مورد انتظار است.
کو و همکاران (2024) بر اساس تحلیل تلفیقی لیو و همکاران، معیارهای تشخیصی اصلاحشدهای را پیشنهاد کردند: «حداقل دو حمله سردرد یکطرفه (تقریباً همزمان یا تا 15 روز قبل از فلج عضلات چشم)» به همراه «یافتههای بالینی فلج عصب مغزی یا افزایش کنتراست در MRI» 2). بحث در مورد پوشش موارد بزرگسالان و موارد غیر معمول ادامه دارد.
کاستیلو-گوئررو و همکاران (2024) موردی از میگرن با فلج عضلات داخلی چشم در دوران بارداری (تنها میدریاز دوطرفه بدون فلج عضلات خارجی چشم) را گزارش کردند 3). بهبودی خودبهخودی در روز پنجم پس از زایمان تأیید شد و احتمال دخالت تغییرات هورمونی و فیزیولوژیک در بروز آن مطرح شده است. از ممانتین (آنتاگونیست گیرنده NMDA) با دوز 10 میلیگرم در روز به صورت اکتشافی برای پیشگیری از میگرن استفاده شد، اما شواهد استفاده در بارداری محدود است.
ارتباط با سندرم آنتیبادی ضد GQ1b گزارش شده است و در موارد عودکننده که به استروئید پاسخ سریع میدهند، جستجوی سندرم آنتیبادی ضد GQ1b غیر معمول توصیه میشود 1). همچنین ارزیابی فشردگی عروقی-عصبی با MRA با وضوح بالا در تشخیص OM کودکان اهمیت فزایندهای یافته است و فشردگی خروجی عصب حرکتی چشم توسط PCA در برخی موارد تأیید شده است 6).
