اسکوتومای سوسوزن و میگرن چشمی

میگرن در ۸.۴٪ از افراد بالای ۱۵ سال رخ می‌دهد و شیوع آن در زنان (۱۲.۹٪) حدود سه برابر مردان (۳.۶٪) است.
اسکوتومای سوسو زن دوطرفه و همنام است و نوری زیگزاگ‌شکل در عرض ۲۰ تا ۳۰ دقیقه از مرکز به سمت پیرامون گسترش یافته و ناپدید می‌شود.
در بیش از ۹۰٪ موارد همراه با اورا، اورای بینایی دیده می‌شود و در موارد معمول، پس از اسکوتومای سوسو زن سردرد ظاهر می‌شود.
آموروزیس فوگاکس یک علامت منفی یک‌طرفه است که ۱ تا ۵ دقیقه طول می‌کشد و تمایز آن از اسکوتومای سوسو زن مهم است.
زیرگروه‌ها شامل میگرن شبکیه، میگرن همی‌پلژیک و نوروپاتی چشمی-عضلانی دردناک عودکننده (RPON) هستند.
در مرحله حاد از تریپتان‌ها و NSAIDs و برای پیشگیری از لومریزین هیدروکلراید، بتا بلوکرها و توپیرامات استفاده می‌شود.
میگرن همراه با اورا یک عامل خطر برای سکته مغزی است و در نوروپاتی عصب حرکتی چشمی مکرر (RPON)، MRI افزایش کنتراست عصب حرکتی چشمی را نشان می‌دهد.

1. اسکوتوم سوسوزن و میگرن چشمی چیست؟

میگرن یکی از سردردهای عروقی است که یک اختلال سردرد حمله‌ای ناشی از گشاد شدن شاخه‌های شریان کاروتید خارجی می‌باشد. سردرد ضربان‌دار عود می‌کند و به دو نوع همراه با اورا و بدون اورا تقسیم می‌شود. اسکوتوم سوسوزن نماینده اورای بینایی قبل از میگرن است که به طور کلاسیک به عنوان نوری به شکل زیگزاگ ناشی از اسپاسم عروق → ایسکمی گذرای ناحیه بینایی لوب پس‌سری توضیح داده می‌شود. امروزه، گسترش افسردگی قشری (CSD) به عنوان مکانیسم اصلی پاتوفیزیولوژیک درک می‌شود (به §6 مراجعه کنید).

با تهوع، نورگریزی، صداگریزی و پیش‌نشانه‌های بینایی همراه است و ۴ تا ۷۲ ساعت طول می‌کشد. به دو نوع مکرر (کمتر از ۱۵ روز در ماه) و مزمن (۱۵ روز یا بیشتر در ماه به مدت ۳ ماه) تقسیم می‌شود.

همه‌گیری‌شناسی

۸.۴٪ از جمعیت ۱۵ سال و بالاتر به میگرن مبتلا هستند.
۳.۶٪ مردان و ۱۲.۹٪ زنان، و شایع‌ترین دهه سنی دهه ۳۰ است.
شیوع تخمینی در طول عمر ۱۶٪ است و زنان حدود دو برابر مردان مبتلا می‌شوند¹⁾.
این سومین بیماری شایع در جهان است و اولین علت ناتوانی در افراد زیر ۵۰ سال را تشکیل می‌دهد¹⁾.

طبقه‌بندی ICHD-3

زیرگروه‌های میگرن بر اساس طبقه‌بندی بین‌المللی سردرد نسخه سوم (ICHD-3) نشان داده شده است.

1.1 میگرن بدون اورا: شایع‌ترین زیرگروه. بدون اورای بینایی.
1.2 میگرن با اورا:
- 1.2.1 میگرن با اورای معمولی (1.2.1.1 همراه با سردرد · 1.2.1.2 بدون سردرد)
- 1.2.2 میگرن با اورای ساقه مغز
- 1.2.3 میگرن همی‌پلژیک (1.2.3.1 میگرن همی‌پلژیک فامیلیال FHM)
- 1.2.4 میگرن شبکیه‌ای
1.3 میگرن مزمن: سردردی که ۱۵ روز یا بیشتر در ماه و به مدت ۳ ماه یا بیشتر ادامه یابد.
1.4 عوارض میگرن: گروهی از عوارض جدی شامل انفارکتوس مغزی میگرنی (1.4.3).
1.6 سندرم‌های دوره‌ای مرتبط با میگرن: مانند استفراغ دوره‌ای دوران کودکی.

زیرگروه‌های اصلی همراه با علائم چشمی

آورای بینایی بدون سردرد: در افراد مسن با سابقه میگرن شایع است. افتراق از TIA و صرع لوب پس‌سری مهم است.
میگرن نوع بازیلار (میگرن با آورای ساقه مغز): همراه با سرگیجه، آتاکسی، وزوز گوش و دوبینی.
میگرن شبکیه: اختلال بینایی گذرای یکچشمی. همراه با ایسکمی گذرای شریان شبکیه.
میگرن همی‌پلژیک: اورا همراه با ضعف حرکتی برگشت‌پذیر. شیوع ۰٫۰۱٪. به دو نوع خانوادگی (جهش‌های ژن‌های CACNA1A، ATP1A2، SCN1A) و پراکنده تقسیم می‌شود²⁾.

نوروپاتی عودکننده دردناک چشمی-حرکتی (RPON)

نوروپاتی عودکننده دردناک چشمی-حرکتی (Recurrent Painful Ophthalmoplegic Neuropathy: RPON) که قبلاً «میگرن چشمی-حرکتی» نامیده می‌شد، در ICHD-3 تغییر نام یافت. دلیل این تغییر نام این است که این بیماری بیشتر ماهیت دمیلینه و نوروپاتی التهابی دارد تا میگرن.

این یک بیماری نادر است که با حملات مکرر سردرد و فلج عضلات چشم در همان سمت همراه است و میزان بروز آن ۰.۷ نفر در هر میلیون نفر است. این بیماری عمدتاً در کودکان زیر ۱۰ سال شروع می‌شود و میانه سن شروع آن ۸ سال گزارش شده است. شروع در بزرگسالی نیز مشاهده می‌شود و در یک تحلیل تجمیعی از ۱۶۵ مورد، میانگین سن شروع ۲۲.۱ سال و ۳۴.۲٪ موارد در سن ۱۸ سال یا بالاتر شروع شده‌اند⁶⁾. شایع‌ترین عصب درگیر، عصب حرکتی چشم (III) و پس از آن عصب دورکننده (VI) و عصب قرقرهای (IV) است.

Q چرا در میگرن علائم چشمی ایجاد می‌شود؟

علت اصلی آن گسترش افسردگی قشری (CSD) و درگیری سیستم عروقی-عصبی سه‌قلو است. CSD یک موج دپلاریزاسیون نورونی است که از قشر بینایی در ناحیه پس‌سر شروع می‌شود و باعث ایجاد اسکوتوم سوسو زن می‌گردد. همچنین فعال شدن سیستم عروقی-عصبی سه‌قلو منجر به آزاد شدن مواد التهابی مانند CGRP و ماده P می‌شود که باعث گشاد شدن عروق و التهاب نوروژنیک و در نتیجه فتوفوبی و سردرد می‌گردد.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

نورگریزی (حساسیت به نور): شایعترین علامت چشمی در بیماران میگرنی. نور باعث تشدید سردرد می‌شود. تقریباً همیشه دوطرفه است.
اوره بینایی (اسکوتومای سوسوزن): نورهای سوسوزن به شکل زیگزاگ، دندانه‌دار یا هلالی که از مرکز میدان بینایی به سمت محیط گسترش و حرکت می‌کنند. پس از ۲۰ تا ۳۰ دقیقه ناپدید می‌شوند و اغلب با سردرد ضربان‌دار دنبال می‌شوند. ویژگی آن دوطرفه و همنام بودن است. در بیش از ۹۰٪ موارد همراه با اوره، اوره بینایی دیده می‌شود.
تعداد حملات: از یک بار در ماه تا دو بار در هفته متغیر است. درد در عرض ۱ تا ۲ ساعت به اوج می‌رسد و اغلب با تهوع و استفراغ همراه است.
ماندگاری تصویر (پالینوپسی) : تصویر باقیمانده از اشیایی که از دید خارج شده‌اند. در میگرن همراه با اورا شایع است.
برف دیداری : ذرات ریز مانند نویز تلویزیون در کل میدان بینایی پخش می‌شود. ممکن است سال‌ها ادامه یابد. ۶۰٪ از بیماران مبتلا به سندرم برف دیداری (VSS) میگرن همزمان دارند.
سندرم آلیس در سرزمین عجایب (AIWS) : ریزبینی، درش‌بینی و تغییر شکل اعضای بدن. در مردان ۵-۱۴ سال و زنان ۱۶-۱۸ سال شایع‌تر است.
اتساع خوش‌خیم حمله‌ای یک‌طرفه مردمک (BEUM) : همراه با تاری دید متناوب و احساس “گیجی سر”.

Q تفاوت بین اسکوتوم سوسو زن و آموروزیس فوگاکس چیست؟

تفاوت اصلی در سه جنبه است: ماهیت علامت بینایی، یک طرفه بودن چشم، و مدت زمان. اسکوتوم سوسو زن یک علامت مثبت به صورت نور زیگزاگی است که دو طرفه بوده و ۲۰ تا ۳۰ دقیقه (حداکثر ۶۰ دقیقه) طول می‌کشد. آموروزیس فوگاکس یک علامت منفی به صورت تیرگی یا خاکستری شدن است که یک طرفه بوده و در مدت کوتاه ۱ تا ۵ دقیقه (حداکثر ۱۰ دقیقه) از بین می‌رود. آموروزیس فوگاکس ممکن است ناشی از آمبولی شریان کاروتید یا چشمی باشد و نباید نادیده گرفته شود.

یافته‌های بالینی

یافته‌های بالینی مربوط به زیرگروه‌هایی که علائم چشمی دارند در زیر آورده شده است.

میگرن شبکیه

از دست دادن بینایی یک طرفه: کاهش یا از دست دادن برگشت‌پذیر بینایی در یک چشم.

اسکوتوم (نقطه کور): اسکوتوم به شکل حرف C، رنگی، سوسوزن و در حال گسترش. تشخیص با حداقل دو حمله.

رد TMVL: باید علل جدی (آرتریت، آمبولی) را حتماً افتراق داد.

میگرن همی‌پلژیک

ضعف حرکتی: فلج حرکتی برگشت‌پذیر یک‌طرفه به عنوان اورا ظاهر می‌شود.

اوراهای متنوع: همراه با علائم بینایی، حسی و زبانی. هر علامت ۵ تا ۶۰ دقیقه طول می‌کشد.

معیار ICHD-3: پیشرفت در طی ۵ دقیقه یا بیشتر، و سردرد همراه با اورا یا در عرض ۶۰ دقیقه پس از آن ادامه می‌یابد²⁾.

RPON (نوروپاتی چشمی-حرکتی)

اختلال عصب سوم مغزی: عصب حرکتی چشم شایع‌ترین است (در کودکان). افتادگی پلک، اختلال حرکت چشم، و گشادی مردمک.

یافته‌های MRI: در مرحله حاد، افزایش کنتراست موضعی و ضخیم‌شدن عصب حرکتی چشم دیده می‌شود. در مرور ۵۲ مورد، افزایش کنتراست عصب سوم در MRI ۷۵% و تورم عصبی ۷۶% گزارش شده است⁶⁾.

عودکنندگی: برای تشخیص قطعی، حداقل دو حمله لازم است. در برخی موارد، با هر حمله بهبودی ناقص‌تر می‌شود⁹⁾.

میگرن بازیلار

علائم ساقه مغز: همراه با سرگیجه، دیس‌آرتری، آتاکسی، وزوز گوش و کاهش شنوایی.

دوبینی: ممکن است با علائم هاله‌ای معمول مانند پارستزی دوطرفه یا تغییر سطح هوشیاری همراه باشد.

سنکوپ: در موارد شدید، از دست دادن موقت هوشیاری ممکن است رخ دهد.

جزئیات علائم RPON

علائم ذهنی RPON

سردرد: یک‌طرفه، شدیدترین در ناحیه اطراف چشم و پشت چشم. معمولاً چند روز تا یک هفته طول می‌کشد و تمایل به طولانی‌تر از میگرن کلاسیک (کمتر از ۷۲ ساعت) دارد. لزوماً شبیه میگرن نیست (معیار ICHD-III). تا یک سوم بیماران ویژگی‌های کلاسیک میگرن را ندارند.
علائم همراه: حساسیت به نور ۶۵٪، تهوع ۶۶٪، استفراغ ۶۹٪ (مرور سیستماتیک Gelfand و همکاران).
دوبینی و پتوز (افتادگی پلک): با بروز فلج عضلات چشم ظاهر می‌شود.
عدم وجود اورا (پیش‌درآمد): هیچ اورای بینایی، حسی یا زبانی گزارش نشده است و این یک نکته تمایز مهم با میگرن کلاسیک است.

یافته‌های اختصاصی اعصاب مغزی در RPON

از شروع سردرد تا بروز فلج عضلات چشم، فاصله زمانی از بلافاصله تا حداکثر ۱۴ روز وجود دارد. فلج عضلات چشم معمولاً طی ۲ هفته تا ۳ ماه خودبه‌خود برطرف می‌شود، اما پس از حملات مکرر ممکن است بهبودی ناقص باشد. در موارد عود طولانی‌مدت، ۵۴٪ دچار فلج پایدار حرکات چشم می‌شوند⁹⁾.

عصب حرکتی چشم (III)

پتوز (افتادگی پلک): افتادگی ناشی از فلج عضله بالابرنده پلک فوقانی.

محدودیت حرکات چشم: محدودیت در اداکشن (حرکت به داخل)، نگاه به بالا و نگاه به پایین.

میدریازیس (گشادی مردمک) و کاهش رفلکس نوری: درگیری فیبرهای حرکتی مردمک شایع است. با این حال، در مرور ۳۹ مورد توسط مک‌میلیان و همکاران، در ۲۳٪ موارد مردمک سالم باقی مانده بود.

عصب ابدوسنس (VI)

فلج عصب ابدوسنس: استرابیسم داخلی به دلیل محدودیت ابداکشن.

در بزرگسالان، این شایع‌ترین عصب جمجمه‌ای درگیر در RPON است.

عصب تروکلئر (IV)

محدودیت نگاه به پایین و چرخش به داخل: دوبینی عمودی شکایت اصلی است.

تمایل جبرانی سر به سمت مخالف دیده می‌شود. درگیری نسبتاً نادر.

Nonpharmacologic Management of Recurrent Painful Ophthalmoplegic Neuropathy: A Case Report. Cureus. 2025 May 28; 17(5):e84387. Figure 2. PMCID: PMC12178448. License: CC BY.

تلاش برای نگاه به چپ. چشم چپ به دلیل فلج عصب ششم (ابدوسنس) در وضعیت میانی باقی می‌ماند، در حالی که چشم راست به طور کامل به داخل می‌چرخد. تصویر با رضایت بیمار گرفته و نشان داده شده است. پیکان برای تأکید اضافه شده است.

در میگرن کلاسیک، معاینات چشم‌پزشکی (شامل تست میدان بینایی) معمولاً طبیعی است. در حین حمله میگرن، OCTA (آنژیوگرافی توموگرافی انسجام نوری) کاهش قابل توجه تراکم عروق کوروئید و بزرگ شدن ناحیه بدون عروق فووئا (FAZ) را نشان می‌دهد.

Q فلج عضلات چشم چقدر طول می‌کشد تا بهبود یابد؟

معمولاً طی ۲ هفته تا ۳ ماه خودبه‌خود برطرف می‌شود، اما با تکرار حملات، بهبودی در برخی موارد ناقص می‌ماند. در موارد عود طولانی‌مدت، گزارش شده است که ۵۴٪ دچار فلج حرکتی چشم پایدار شده‌اند⁹⁾. پس از شروع، به‌طور خودبه‌خود بهبود می‌یابد، اما در برخی موارد مدت زمان هر حمله طولانی‌تر شده و دائمی می‌شود.

۳. علل و عوامل خطر

عوامل محرک

سبک زندگی: چرخه قاعدگی (میگرن قاعدگی)، استرس، خواب نامنظم.
رژیم غذایی: الکل (به ویژه شراب قرمز و آبجو)، MSG، کافئین، پنیر کهنه، آسپارتام، شکلات.
داروها: قرص‌های ضدبارداری، درمان استروژنی، داروهای ضداحتقان بینی، اپیوئیدها، SSRI.
تحریک حسی: تغییرات آب و هوا، صداهای خاص، بوها، نور. نور شایع‌ترین محرک تشدید میگرن حاد است.

عوامل خطر

عوامل جمعیت‌شناختی: زن بودن، چاقی، دیابت، ضربه به سر، استرس.
خطر مزمن شدن: مصرف بیش از حد داروهای درمان حاد (مسکن‌ها ≥ ۱۵ روز در ماه، تریپتان‌ها ≥ ۱۰ روز در ماه)، درمان ناقص حملات حاد.
عوامل ژنتیکی: در میگرن همی‌پلژیک فامیلی، جهش‌های ژن‌های CACNA1A، ATP1A2 و SCN1A (وراثت اتوزومال غالب) دیده می‌شود ²⁾.
خطر سکته مغزی: میگرن همراه با اورا یک عامل خطر برای سکته مغزی است. این خطر به ویژه در زنان زیر 45 سال که از قرص‌های ضدبارداری خوراکی استفاده می‌کنند و سیگار می‌کشند، بالاست.

عوامل خطر RPON

سابقه میگرن: سابقه میگرن در خود فرد یا اعضای خانواده به طور مکرر دیده می‌شود.
عفونت قبلی: مواردی از بروز پس از گاستروانتریت ویروسی¹⁰⁾ و پس از میریژیت⁸⁾ گزارش شده است. عفونت ممکن است نوروپاتی با واسطه ایمنی را تحریک کند.
بارداری: موردی از بروز در هفته ۱۹ بارداری و بهبود خودبه‌خودی در روز پنجم پس از زایمان گزارش شده است که ارتباط با تغییرات هورمونی و فیزیولوژیک را نشان می‌دهد⁷⁾.
تفاوت‌های منطقه‌ای و تنوع ژنتیکی: در جمعیت نیجریه، ارتباط با هموگلوبین غیرطبیعی نیز گزارش شده است.

یک دفترچه سردرد داشته باشید و محرک‌ها، دفعات و مدت سردرد را ثبت کنید.
محرک‌های خود مانند الکل، کافئین زیاد و برخی غذاها را شناسایی و از آن‌ها اجتناب کنید.
ریتم خواب خود را تنظیم کرده و مدیریت استرس را در نظر بگیرید.
اسکوتوم سوسو زننده لزوماً با سردرد همراه نیست، بنابراین مدیریت طولانی‌مدت بدون اصرار بیش از حد بر تشخیص میگرن مهم است.
استفاده بیش از حد از داروهای درمان حاد می‌تواند سردرد را مزمن کند. لطفاً طبق دوز و روش مصرف تجویز شده استفاده کنید.

Q چه مواد غذایی و داروهایی می‌توانند میگرن را تشدید کنند؟

در میان مواد غذایی، شراب قرمز، آبجو، شکلات، پنیر کهنه، MSG (مونوسدیم گلوتامات) و آسپارتام به عنوان عوامل محرک شناخته می‌شوند. در میان داروها، قرص‌های ضدبارداری خوراکی، درمان استروژنی، داروهای ضداحتقان بینی، اپیوئیدها و SSRI می‌توانند میگرن را تحریک یا تشدید کنند. از آنجا که عوامل محرک در افراد بسیار متفاوت است، خودنظارتی با استفاده از دفترچه سردرد اهمیت دارد.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

تشخیص بالینی

تشخیص میگرن بر اساس تاریخچه پزشکی، معاینه فیزیکی و معیارهای ICHD-3 انجام می‌شود. در علائم معمولی، تصویربرداری ضروری نیست. ابزارهای کمکی تشخیص شامل ID-Migraine، VARS، پرسشنامه MIDAS و MSQ 2.1 هستند¹⁾.

در صورت مشکوک بودن به میگرن، ابتدا بیماری‌های ارگانیک مانند اختلالات عروق مغزی و تومورها با CT یا MRI رد می‌شوند. سپس دارویی که اسپاسم عروق را مهار می‌کند تجویز می‌شود و در صورت قطع حمله با این دارو، تشخیص تأیید می‌گردد.

اندیکاسیون تصویربرداری (MRI/CT مغز) فقط در موارد زیر است:

یافته‌های عصبی غیرطبیعی غیرقابل توضیح
شروع جدید و بدتر شدن پیشرونده پس از ۴۰ سالگی
مشکوک به سکته مغزی میگرنی
سردرد ناگهانی شدید (نیاز به رد خونریزی زیر عنکبوتیه)

معاینات چشمی

یک معاینه کامل چشمی (شامل حدت بینایی، میدان بینایی، حرکات چشم، رفلکس نوری، معاینه فوندوس و معاینه با لامپ شکافی) انجام می‌شود. در نوروپاتی اپتیکال ایسکمیک خلفی (RPON)، یافته‌های مشخص در MRI شامل ضخیم‌شدن موضعی و افزایش کنتراست عصب جمجمه‌ای است ³⁾.

تشخیص افتراقی اسکوتوم سوسو زن و آموروزیس فوگاکس

تشخیص افتراقی با مقایسه سه نکته زیر امکان‌پذیر است.

ویژگی	اسکوتوم سوسوزن	آموروزیس فوگاکس
ماهیت علائم بینایی	مثبت (نور زیگزاگی)	منفی (تاریکی/خاکستری شدن)
یک‌طرفه چشم	دوچشمی و همنام	اغلب یک‌طرفه
مدت زمان	۲۰ تا ۳۰ دقیقه (حداکثر ۶۰ دقیقه)	۱ تا ۵ دقیقه (حداکثر ۱۰ دقیقه)

معیارهای تشخیصی ICHD-III برای RPON

معیارهای تشخیصی برای نورالژی اکسیپیتال پاروکسیسمال مزمن (RPON) بر اساس طبقه‌بندی بین‌المللی سردردها، ویرایش سوم (ICHD-III) به شرح زیر است.

A. حداقل دو حمله که معیار B را برآورده می‌کنند
B. (1) سردرد یک‌طرفه، (2) همراه با فلج یک یا چند عصب از اعصاب سوم، چهارم و ششم مغزی در همان سمت
C. حذف ضایعات ناحیه حدقه، پاراسلار و حفره خلفی جمجمه با آزمایش‌های مناسب
D. با تشخیص دیگری از ICHD-3 بهتر توضیح داده نشود

تشخیص تصویربرداری RPON

MRI مهم‌ترین آزمایش برای تشخیص است. یافته مشخصه، افزایش کنتراست موضعی و ضخیم‌شدن عصب حرکتی چشم در بخش سیسترن مغزی است. در مرور ۵۲ مورد، افزایش کنتراست عصب سوم در ۷۵٪ و تورم عصب در ۷۶٪ گزارش شده است ¹⁰⁾. با این حال، در ۲۵ تا ۸۱٪ موارد حاد، MRI ممکن است طبیعی باشد. افزایش کنتراست معمولاً طی ۷ تا ۹ هفته از بین می‌رود، اما در برخی موارد تا ۲ تا ۴ سال ادامه می‌یابد.

ارزیابی کامل MRI از جمله TOF-MRA از اولین حمله توصیه می‌شود ⁵⁾. در فلج عصب حرکتی چشم که عملکرد حرکتی مردمک درگیر است، MRA برای رد آنوریسم شریان مغزی خلفی (PCA) به ویژه مهم است.

تشخیص افتراقی RPON

تشخیص افتراقی از بیماری‌هایی که علائم مشابه RPON دارند، مهم است.

بیماری	نکات افتراقی
سندرم تولوزا-هانت (THS)	ضخیم شدن دیواره سینوس کاورنو در MRI. پاسخ چشمگیر به استروئیدها
شوانومای عصب حرکتی چشم	افزایش کنتراست بیش از ۱۲ هفته ادامه دارد (در RPON در عرض ۱۲ هفته از بین می‌رود) ¹¹⁾
میاستنی گراویس	نوسانات روزانه و خستگی‌پذیری. تست یخ و آنتی‌بادی ضد AChR
آنوریسم شریان ارتباطی خلفی	فلج عصب حرکتی چشم همراه با میدریاز. ارزیابی فوری با MRA/CTA
میگرن با اورا	فلج عضلات چشم در عرض 72 ساعت برطرف می‌شود (در RPON بیش از 2 هفته طول می‌کشد)

تشخیص‌های افتراقی عمومی

سردرد تنشی و سردرد خوشه‌ای: افتراق بر اساس ویژگی‌های سردرد و علائم همراه.
حمله ایسکمیک گذرا (TIA) و صرع لوب پس‌سری: افتراق از پیش‌نشانه‌های بینایی بدون سردرد.
سردرد ناشی از تروما، عفونت یا بیماری‌های مادرزادی: نیاز به رد سردرد ثانویه.

آزمایش‌های بالینی شامل آزمایش مایع مغزی-نخاعی (معمولاً طبیعی؛ برای افتراق از تومور بدخیم و ام‌اس) ⁵⁾ و آزمایش خون برای رد دیابت، عفونت، التهاب و بیماری‌های خودایمنی انجام می‌شود.

Q آیا حتی اگر MRI طبیعی باشد، امکان RPON وجود دارد؟

بله. در ۲۵ تا ۸۱٪ موارد حاد، یافته‌های MRI ممکن است طبیعی باشد ⁵⁾. در RPON با MRI طبیعی، ابتدا با NSAID پیگیری و واکنش بررسی می‌شود. با این حال، در موارد عودکننده یا پایدار، انجام مجدد MRI برای رد سایر ضایعات ارگانیک ضروری است.

۵. روش‌های درمانی استاندارد

درمان میگرن شامل داروهای پیشگیری‌کننده، داروهای مصرفی در زمان اورا (ظهور هاله) و داروهای مصرفی در زمان حمله است که باید به‌درستی از آن‌ها استفاده کرد.

درمان مرحله حاد

برای حملات خفیف، NSAIDs، دی‌هیدروارگوتامین مزیلات و تریپتان‌های خوراکی مؤثر هستند. برای حملات شدید، از تریپتان‌های خوراکی استفاده می‌شود.

NSAIDs (ایبوپروفن، آسپیرین): عوارض جانبی کمتری نسبت به تریپتان‌ها دارند.
تریپتان (سوماتریپتان 25 تا 100 میلی‌گرم): اثربخشی بیشتری نسبت به NSAIDs دارد. ترکیب تریپتان و NSAIDs نسبت به هر یک به تنهایی، میزان تسکین درد در 2 ساعت بالاتر است¹⁾. سوماتریپتان به صورت خوراکی، تزریق زیرجلدی و اسپری بینی در دسترس است.
دی هیدروارگوتامین مزیلات (دی هیدرگوت): برای حملات خفیف تا متوسط مؤثر است.
لاسمیدیتان: آگونیست گیرنده 5-HT1F. داروی جدید برای درمان مرحله حاد¹⁾.

درمان هنگام بروز اورا

هنگام بروز اورا، دی هیدروارگوتامین مزیلات را زود مصرف کنید. تجویز در مراحل اولیه حمله میگرن اثربخشی را افزایش می‌دهد، بنابراین مصرف سریع به محض احساس اورا مهم است.

درمان پیشگیرانه

لومریزین هیدروکلراید (میگسیس): آنتاگونیست کلسیم. به طور گسترده به عنوان داروی پیشگیرانه استفاده می‌شود.
دی هیدروارگوتامین مزیلات (دیهیدرگوت): همچنین به عنوان داروی پیشگیرانه استفاده می‌شود.
مسدودکننده‌های بتا: متوپرولول ۲۰۰ میلی‌گرم در روز و پروپرانولول ۸۰ میلی‌گرم دو بار در روز بیشترین شواهد را دارند¹⁾.
توپیرامات: کاهش دفعات حملات و بهبود کیفیت زندگی گزارش شده است¹⁾.
آمی‌تریپتیلین: برخی تحلیل‌ها آن را مؤثرتر از پروپرانولول و توپیرامات می‌دانند¹⁾.
والپروات، وراپامیل، گاباپنتین: اثر پیشگیرانه گزارش شده است¹⁾.
سم بوتولینوم: در میگرن مزمن اثری برتر از دارونما نشان می‌دهد¹⁾.
ریبوفلاوین (ویتامین B2)، منیزیم و CoQ10: رویکرد مکمل برای استرس اکسیداتیو و تحریک‌پذیری عصبی¹⁾.

درمان بر اساس زیرگروه

میگرن همی‌پلژیک ²⁾:

راهنمای درمانی استانداردی وجود ندارد. در مرحله حاد از NSAIDs و مسکن‌های غیرمخدر استفاده می‌شود. برای پیشگیری از بتا بلوکرها، مسدودکننده‌های کلسیم، داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای و داروهای ضدصرع استفاده می‌شود. برای حملات مکرر از وراپامیل طولانی‌اثر یا لاموتریژین استفاده می‌شود.

درمان مرحله حاد RPON

اگرچه پس از شروع به طور خودبه‌خود بهبود می‌یابد، اما از آنجایی که در برخی موارد مدت زمان هر حمله طولانی‌تر شده و دائمی می‌شود، درمان ضدالتهابی تهاجمی توصیه می‌شود.

کورتیکواستروئیدها رایج‌ترین درمان مرحله حاد هستند. در تحلیل تجمیعی، ۹۶.۲٪ از ۷۶ مورد تحت درمان با استروئید بهبود سریع نشان دادند⁶⁾. برای ضایعات التهابی فلج عصب حرکتی چشم، پردنیزولون ۵۰-۶۰ میلی‌گرم در روز ابتدا به مدت ۳ روز تجویز می‌شود و با کاهش زودهنگام دوز و توجه به عود، به تدریج کاهش می‌یابد.

رژیم‌های اصلی استروئیدی در زیر نشان داده شده است.

رژیم	روش مصرف و دوز	گزارش
متیل‌پردنیزولون (کودکان)	25-30 mg/kg/روز (حداکثر 1 گرم/روز) به مدت 5 روز	Frattini 2023⁵⁾، Nandana 2021⁹⁾
متیل‌پردنیزولون (بزرگسالان)	250 میلی‌گرم 4 بار در روز به مدت 3 روز، سپس پردنیزون 60 میلی‌گرم با کاهش تدریجی	Koo 2024⁶⁾
دگزامتازون (تزریق وریدی)	13.2 میلی‌گرم به مدت 12 روز	Takemoto 2021⁸⁾

پاسخ به استروئیدها اغلب به اندازه سندرم تولوزا-هانت چشمگیر نیست.

در RPON با MRI طبیعی، گزینه‌ای نیز برای پیگیری با NSAID (ایبوپروفن 10 میلی‌گرم/کیلوگرم/دوز × 3 بار در روز) وجود دارد. گزارش شده است که ایبوپروفن طی 48 ساعت بهبودی کامل ایجاد کرده است⁵⁾.

پیشگیری از RPON

در صورت عود مکرر، داروهای پیشگیرانه زیر را در نظر بگیرید.

مسدودکننده‌های کلسیم: فلوناریزین 5 میلی‌گرم/روز⁹⁾، وراپامیل
مسدودکننده‌های بتا: پروپرانولول
داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای: ترکیب آمی‌تریپتیلین ۲۵ میلی‌گرم + والپروات سدیم ۵۰۰ میلی‌گرم با گزارش عدم عود به مدت یک سال⁶⁾
داروهای ضدصرع: والپروات، گاباپنتین، توپیرامات¹⁰⁾

مدیریت علائم باقی‌مانده RPON

تزریق بوتولینوم: برای فلج عضلات چشم پایدار
جراحی استرابیسم: برای فلج عضلات چشم پایدار
عینک منشوری: برای دوبینی باقی‌مانده⁹⁾

توجه به گلوکوم زاویه بسته حاد ناشی از توپیرامات (TiAAC): 59.7% موارد تجویز برای میگرن است. 75.3% زنان هستند و میانگین شروع علائم 14.1 روز پس از شروع توپیرامات (میانگین فشار داخل چشم 41 میلی‌متر جیوه) است. علت جابجایی قدامی دیافراگم عدسی-عنبیه به دلیل افیوژن کوروئید-سیلیاری است. در زمان بروز، بلافاصله توپیرامات قطع و قطره‌های کاهنده فشار چشم و گشادکننده مردمک تجویز می‌شود. میانگین زمان بهبودی 3.9 روز است⁴⁾.
در میگرن همی‌پلژیک، تریپتان‌ها و ارگوتامین منع مصرف دارند: به دلیل خطر افزایش سکته مغزی ناشی از انقباض عروق نباید استفاده شوند²⁾.
در طول درمان با استروئید RPON، به افزایش فشار چشم توجه کنید: در گزارش Takemoto و همکاران، در حین مصرف دگزامتازون افزایش فشار چشم به 22 میلی‌متر جیوه در هر دو چشم مشاهده شد که با قطره تیمولول مالئات 0.5% بهبود یافت⁸⁾. در موارد مصرف طولانی مدت استروئید، اندازه‌گیری منظم فشار چشم ضروری است.

Q آیا توپیرامات که یک داروی پیشگیری‌کننده است، عوارض جانبی برای چشم دارد؟

توپیرامات به طور گسترده به عنوان داروی پیشگیری از میگرن استفاده می‌شود، اما ممکن است حدود دو هفته پس از شروع مصرف باعث گلوکوم حاد زاویه بسته (TiAAC) شود. ترشحات مشیمیه‌ای-شبکیه‌ای باعث جابجایی قدامی دیافراگم عدسی-عنبیه شده و فشار داخل چشم به شدت افزایش می‌یابد. در صورت بروز درد چشم، کاهش بینایی یا تاری دید، باید فوراً به چشم‌پزشک مراجعه و با پزشک تجویزکننده نیز تماس گرفت⁴⁾.

Q آیا برای RPON داروی پیشگیری‌کننده وجود دارد؟

داروهای مسدودکننده کلسیم مانند فلوناریزین و وراپامیل، مسدودکننده‌های بتا مانند پروپرانولول، و داروهای ضدصرع مانند والپروئیک اسید، گاباپنتین و توپیرامات به عنوان داروهای پیشگیری‌کننده استفاده می‌شوند. با توجه به خطر ۳۰٪ عوارض دائمی، در صورت عود مکرر، بررسی درمان پیشگیرانه فعال مهم است⁶⁾.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

آبشار عروقی-عصبی سه‌قلو

مکانیسم اصلی میگرن تحریک مننژها، عروق و ناحیه عصب‌دهی عصب سه‌قلو است و گشاد شدن شاخه‌های شریان کاروتید خارجی به عنوان محرک عمل می‌کند¹⁾.

عواملی مانند استرس، غذا و هورمون‌ها → اختلال تنظیم عروقی ساقه مغز → گشاد شدن عروق محیطی → سیگنال‌های کششی به نورون‌های سه‌قلو → تولید مواد التهابی و وازواکتیو مانند CGRP و اینترلوکین‌ها → گشاد شدن بیشتر و افزایش نفوذپذیری عروق → ادم بافتی، این آبشار شکل می‌گیرد¹⁾.

نوروترانسمیترهای درگیر عبارتند از ماده P، نیتریک اکسید و CGRP. ناحیه خاکستری دور قناتی مغز میانی (PAG)، لوکوس سرولئوس (LC) و هسته رافه (DRN) از نواحی مغزی درگیر در پاتوفیزیولوژی میگرن هستند.

افسردگی گسترش‌یافته قشری (CSD) و اورای بینایی

به‌طور کلاسیک، اسکوتوم سوسوزن در نتیجه وازواسپاسم عروق مغزی و ایسکمی گذرای ناحیه بینایی لوب پس‌سری توضیح داده می‌شد. امروزه، افسردگی گسترش‌یافته قشری (CSD) به عنوان مکانیسم اصلی اورای بینایی به طور گسترده پذیرفته شده است²⁾.

یک موج دپلاریزاسیون نورون‌ها که از ناحیه پس‌سری منشأ می‌گیرد، به سمت جلو منتشر می‌شود. دپلاریزاسیون باعث افزایش غلظت پتاسیم شده و آزادسازی اسیدهای آمینه تحریکی، گسترش را بیشتر تقویت می‌کند. CSD باعث اختلال عملکرد موقت قشر بینایی در ناحیه پس‌سری می‌شود که با بروز اسکوتوم سوسوزن مطابقت دارد.

پاتوفیزیولوژی بر اساس زیرگروه‌ها

میگرن با اورای ساقه مغز (میگرن نوع بازیلار): CSD در ساقه مغز نقش دارد.
میگرن شبکیه: CSD در شبکیه (اگرچه شواهد زیادی نیز حاکی از مکانیسم قشری است و برخی معتقدند «میگرن شبکیه» نام اشتباهی است).
میگرن همی‌پلژیک: نشت عروقی از عروق نرم‌شامه، سیستم سه‌قلوی-عروقی را تحریک کرده و باعث همی‌پلژی به عنوان اورا می‌شود²⁾.
فوتوفوبیا (نورگریزی): مسیر شبکیه‌ای با محرک مخروطی → نورون‌های تالاموسی حساس به نور + مکانیسم تحریک‌پذیری بیش از حد قشر.
AIWS و برف دیداری: AIWS ناشی از ایسکمی گذرای مسیر بینایی است. برف دیداری با پرکاری متابولیک در قشر بینایی ثانویه (شکنج زبانی و ناحیه ۱۹ برودمن) مرتبط است.

فرضیه پاتوفیزیولوژیک RPON

چندین فرضیه برای مکانیسم ایجاد RPON مطرح شده است و بحث در این زمینه همچنان ادامه دارد.

فرضیه دمیلیناسیون/التهاب (نظریه غالب)

Lance و Zagami: نظریه نوروپاتی و نوریت عودکننده دمیلینه‌کننده. افزایش کنتراست عصب حرکتی چشم در MRI به عنوان شواهد آن ذکر شده است.

فرضیه Carlow: آبشار نوروپپتیدی از شاخه چشمی عصب سه‌قلو باعث واکنش عروقی التهابی غیرعفونی در حلقه ویلیس می‌شود. دمیلیناسیون و میلین‌سازی مجدد مکرر منجر به تکثیر پیازمانند سلول‌های شوان می‌شود⁸⁾.

نظریه ایسکمی

Ambrosetto و همکاران: اسپاسم عروقی vasa nervorum در هنگام میگرن → تخریب ایسکمیک برگشت‌پذیر سد خونی-عصبی → ادم عروقی (توضیح‌دهنده افزایش کنتراست و ضخیم‌شدگی در MRI).

Vijayan و همکاران: ادم دیواره ICA → انسداد دهانه عروق کوچک → آسیب نوع انفارکتوس مرزی. مطالعه SPECT توسط Shin ایسکمی برگشت‌پذیر همان طرف را در ناحیه شاخه‌های نافذ PCA تأیید کرده است.

فرضیه فشار عصبی-عروقی

Bui و همکاران: گزارش یک پسر ۱۳ ساله که در MRA فشردگی خروجی عصب حرکتی چشم توسط یک حلقه تیز شریان مغزی خلفی چپ (PCA) تأیید شد ¹⁰⁾.

رد فرضیه فشار: (1) در ۲۳٪ مردمک حفظ می‌شود، (2) در آنژیوگرافی کاروتید حین حمله، تنگی عروق اثبات نشده است، (3) بهبودی RPON کندتر از پس از رفع فشار است.

از میان این فرضیه‌ها، نظریه دمیلیناسیون و التهاب در حال حاضر غالب است. شباهت با الگوی عود-بهبود CIDP، MS و MOGAD اشاره شده است، اما آزمایش CSF معمولاً طبیعی است و شواهد مستقیمی از عفونت ویروسی یا نوروپاتی با واسطه ایمنی به دست نیامده است.

یافته‌های OCTA و ژن میگرن فامیلیال

در طول حمله میگرن خودبه‌خودی، OCTA کاهش قابل توجه تراکم عروق کوروئید و بزرگ شدن FAZ را نشان می‌دهد. این یافته نشان می‌دهد که گردش خون کوروئید در طول حمله نسبت به گردش خون شبکیه آسیب‌پذیرتر است.

سه ژن مرتبط با میگرن همی‌پلژیک فامیلیال شناخته شده است: CACNA1A (کانال کلسیم)، ATP1A2 (پمپ سدیم/پتاسیم) و SCN1A (کانال سدیم)²⁾. جهش در ژن TREK (کانال پتاسیم دو منفذی) در اختلال تنظیم پتانسیل غشای استراحت و تحریک‌پذیری عصبی نقش دارد¹⁾.

7. آخرین تحقیقات و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

داروهای مهارکننده CGRP (آنتی‌بادی مونوکلونال)

فرمانزوماب، ارنوماب و گالکانزوماب داروهای پیشگیری‌کننده از میگرن مزمن هستند که توسط FDA تأیید شده‌اند ¹⁾.

در متاآنالیز آنتی‌بادی‌های مونوکلونال ضد CGRP، نرخ پاسخ‌دهی ۵۰ درصدی به طور معنی‌داری بهبود یافته و تعداد روزهای میگرن ماهانه و مصرف داروهای حاد کاهش یافته است. اجماع گسترده‌ای وجود دارد که نسبت فایده به خطر این داروها بهتر از پروپرانولول و توپیرامات است ¹⁾.

گالکانزوماب با رژیم دوز بارگیری ۲۴۰ میلی‌گرم زیرجلدی و سپس ۱۲۰ میلی‌گرم ماهانه به مدت ۵ ماه، شدت، دفعات و مدت سردرد را بهبود بخشید. خارش و بثورات در محل تزریق به عنوان عوارض جانبی اصلی گزارش شده است ¹⁾.

داروهای آنتاگونیست گیرنده CGRP (گپانت‌ها)

اوبروگپانت (ubrogepant) یک داروی خوراکی برای درمان حاد است که در سال 2019 توسط FDA تأیید شد. این دارو بدون توجه به وجود یا عدم وجود اورا قابل استفاده است ¹⁾. آتوگپانت (atogepant) به عنوان یک داروی خوراکی پیشگیرانه در حال توسعه است.

تونابرستات و درمان‌های هدف‌گیری کانال پتاسیم

تونابرستات یک مولکول جدید از خانواده بنزوپیران است که با مهار ارتباط شکاف‌های بین سلول‌های گلیال و نورون‌ها، CSD را مهار می‌کند. در یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده با 39 بیمار (Goadsby et al. 2009)، نشان داده شده است که در پیشگیری از میگرن با اورا مؤثر است، اما در حال حاضر توسط FDA تأیید نشده است ¹⁾.

جهش در کانال‌های پتاسیم دو منفذی (TREK) باعث اختلال در تنظیم پتانسیل غشای استراحت شده و به تحریک‌پذیری بیش از حد عصبی منجر می‌شود. تحقیقات درمانی با هدف فعال‌سازی یا مهار TREK در حال انجام است¹⁾.

روندهای تحقیقاتی RPON

تاکموتو و همکاران (2021) مورد یک دختر 14 ساله را گزارش کردند که با افزایش فشار داخل چشم ناشی از استروئید، پس از مصرف قطره چشمی تیمولول مالئات 0.5%، دوبینی به طور قابل توجهی بهبود یافت و پتوز و اختلال حرکتی چشم کاملاً برطرف شد⁸⁾. احتمال داده شده است که تیمولول موضعی از طریق مهار میانجی‌گری نوروپپتیدی در سیستم عروقی سه‌قلو بر RPON تأثیر گذاشته است. حتی در صورت عدم افزایش فشار چشم، قطره بتا بلوکر ممکن است مؤثر باشد و تحقیقات اکتشافی آینده مورد انتظار است.

Koo و همکاران (2024) بر اساس تحلیل پُلی Liu و همکاران، معیارهای تشخیصی اصلاح‌شده‌ای را پیشنهاد کردند: «حداقل دو حمله سردرد یک‌طرفه (تقریباً همزمان با فلج عضلات چشم یا تا 15 روز قبل از آن)» + «یافته‌های بالینی فلج عصب مغزی یا تقویت MRI»⁶⁾. بحث برای پوشش موارد شروع در بزرگسالی و موارد غیرمعمول ادامه دارد.

Castillo-Guerrero و همکاران (2024) میگرن فلج عضلات داخلی چشم در بارداری (فقط گشادی دوطرفه مردمک بدون فلج عضلات خارجی چشم) را گزارش کردند⁷⁾. بهبود خودبه‌خودی در روز پنجم پس از زایمان تأیید شد و احتمال نقش تغییرات هورمونی و فیزیولوژیک در بروز آن مطرح شده است.

ارتباط با سندرم آنتی‌GQ1b آنتی‌بادی گزارش شده است و در موارد عودکننده که به استروئید پاسخ سریع می‌دهند، بررسی سندرم آنتی‌GQ1b آنتی‌بادی غیرمعمول توصیه می‌شود⁵⁾. همچنین ارزیابی فشار عصبی-عروقی با MRA با وضوح بالا در تشخیص RPON کودکان اهمیت فزاینده‌ای یافته است و فشار بر خروجی عصب حرکتی چشم توسط شریان مخچه‌ای خلفی در برخی موارد تأیید شده است¹⁰⁾.

8. منابع

Okobi OE, Boms MG, Ijeh JC, et al. Migraine and Current Pharmacologic Management. Cureus. 2022;14(10):e29833.
Kana T, Mehjabeen S, Patel N, et al. Sporadic Hemiplegic Migraine. Cureus. 2023;15(5):e38930.
Falsaperla R, Presti S, Lo Bianco M, et al. Diagnostic controversies in recurrent painful ophthalmoplegic neuropathy: single case report with a systematic review. Ital J Pediatr. 2022;48:82.
Al Owaifeer AM, AlSultan ZM, Badawi AH. Topiramate-induced acute angle closure: A systematic review of case reports and case series. Indian J Ophthalmol. 2022;70:1491-501.
Frattini D, Iodice A, Spagnoli C, et al. Tolosa-Hunt syndrome and recurrent painful ophthalmoplegic neuropathy, case reports: what to do and when? Ital J Pediatr. 2023;49:157.
Koo H, Tsai K, Lee C, et al. A Case of Adult-Onset Recurrent Painful Ophthalmoplegic Neuropathy With Bilateral Ophthalmoplegia. Cureus. 2024;16(2):e54683.
Castillo-Guerrero B, Londoño-Juliao G, Pianetta Y, et al. Internal Ophthalmoplegic Migraine During Pregnancy: A Clinical Case. Neurol Int. 2024;16:1779-1787.
Takemoto D, Ohkubo S, Udagawa S, et al. A Case of Recurrent Painful Ophthalmoplegic Neuropathy Successfully Treated with Beta-blocker Eye Drop Instillation. Neuro-Ophthalmology. 2021;45(5):320-323.
Nandana J, Nair SS, Girdhar S, et al. Recurrent painful ophthalmoplegic neuropathy: a cause for recurrent third nerve palsy in a child. BMJ Case Rep. 2021;14:e246179.
Bui LT, Mainali G, Naik S, et al. Role of Neurovascular Compression of Oculomotor Nerve in Ophthalmoplegic Migraine. Cureus. 2022;14(3):e22919.
Mrabet S, Nasri A, Kessentini N, et al. Recurrent painful ophthalmoplegic neuropathy revealing oculomotor nerve schwannoma. La Tunisie Medicale. 2021;99(08/09):919-923.