رویکرد اساسی به دوبینی

نکات کلیدی در یک نگاه

برای تشخیص دوبینی، ابتدا با بستن یک چشم مشخص کنید که دوبینی «تکچشمی» است یا «دوچشمی».
بیشتر موارد دوبینی یکچشمی ناشی از علل موضعی چشم مانند عیوب انکساری و آب‌مروارید است.
در پس زمینه دوبینی دوچشمی، انحراف محور چشم وجود دارد و فلج اعصاب مغزی، میاستنی گراویس و بیماری چشمی تیروئیدی از علل شایع آن هستند.
فلج عصب حرکتی چشم همراه با گشادی مردمک نشان‌دهنده آنوریسم شریان ارتباطی خلفی است و نیاز به اقدام فوری دارد.
دوبینی همراه با سردرد شدید ناگهانی باید خونریزی زیر عنکبوتیه را مطرح کند.
در دوبینی عمودی، با استفاده از آزمون سه مرحله‌ای پارکس، عضله مسبب به طور سیستماتیک شناسایی می‌شود.
فلج عصبی ایسکمیک مغزی اغلب با درمان محافظه‌کارانه به مدت ۱ تا ۳ ماه به طور خودبه‌خود بهبود می‌یابد.

۱. دوبینی چیست

دوبینی (diplopia) یک شکایت شایع در نورولوژی، نورو-افتالمولوژی، چشم‌پزشکی و پزشکی عمومی است. به دو نوع دوبینی تک‌چشمی و دوبینی دوچشمی تقسیم می‌شود.

دوبینی یک چشمی

تعریف: دوبینی که با بستن چشم غیرمبتلا از بین نمی‌رود، اما با بستن چشم مبتلا برطرف می‌شود.

علل اصلی: ناهنجاری‌های انکساری (آستیگماتیسم، قوز قرنیه)، ناهنجاری لایه اشکی، آب مروارید و سایر ناهنجاری‌های خود چشم. ویژگی آن بهبود با سوراخ سوزنی است.

علت نادر: دوبینی یکچشمی دوطرفه ناشی از ضایعه قشر مغز (بسیار نادر).

دوبینی دوچشمی

تعریف : دوبینی که با بستن یکی از چشم‌ها از بین می‌رود. علت اصلی آن انحراف محور چشم (ocular misalignment) است.

علل اصلی: فلج اعصاب مغزی مانند فلج عصب ابدوسنس و فلج عصب تروکلئر، میاستنی گراویس، بیماری چشمی تیروئید.

نکته مهم: فلج عصب تروکلئر شایع است و در دوبینی عمودی و چرخشی ابتدا باید به این بیماری فکر کرد.

سوال کلیدی برای تشخیص تک‌چشمی یا دوچشمی بودن دوبینی این است: «آیا با بستن یکی از چشم‌ها، دوبینی برطرف می‌شود؟»

Q اگر با یک چشم هم دوتایی ببینم، آیا مشکل از هر دو چشم نیست؟

اگر با بستن یک چشم دوبینی باقی بماند، دوبینی تکچشمی است و مشکل از چشم بسته نیست، بلکه از خود چشم باز (مانند عیوب انکساری، آب‌مروارید و غیره) ناشی می‌شود. اگر با بستن یک چشم دوبینی از بین برود، دوبینی دوچشمی است و باید به انحراف چشم یا مشکلات اعصاب مغزی فکر کرد.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

جهت، فاصله و نحوه شروع دوبینی سرنخ‌های تشخیصی را فراهم می‌کند.

دوبینی افقی: نشان‌دهنده بیماری عضله راست داخلی، عضله راست خارجی، محل اتصال عصبی-عضلانی، عصب حرکتی چشم (CN III) یا عصب ابدوسنس (CN VI) است.
دوبینی که در فاصله دور بدتر می‌شود: مشخصه فلج عصب ابدوسنس.
دوبینی که در نزدیکی بدتر می‌شود: نشان‌دهنده فلج عضله راست داخلی یا نارسایی همگرایی است.
دوبینی عمودی: به درگیری عضلات خارج چشمی، اتصال عصبی-عضلانی (میاستنی گراویس)، عصب حرکتی چشم (CN III) یا عصب قرقرهای (CN IV) فکر کنید.
وضعیت جبرانی سر: چرخش صورت، کج شدن سر، پایین/بالا بردن چانه. تغییر وضعیت ناخودآگاه برای کاهش دوبینی.
نوسان روزانه: اگر در عصر یا هنگام خستگی بدتر شود، میاستنی گراویس را در نظر بگیرید.
درد: درد موضعی داخل کره چشم/پشت چشم/درون حدقه نشان‌دهنده ضایعه داخل حدقه است. سردرد نشان‌دهنده ضایعه داخل جمجمه است. درد در نواحی V1 و V2 نشان‌دهنده ضایعه سینوس کاورنوس/داخل حدقه است. سردرد شدید ناگهانی (“بدترین سردرد زندگی”) باید خونریزی زیر عنکبوتیه را مد نظر قرار دهد.

یافته‌های بالینی

ارزیابی اولیه

ثبت پتوز و آنیزوکوری: میدریاز + فلج عضلات چشم + پتوز → فلج عصب حرکتی چشمی. میوز + پتوز خفیف → سندرم هورنر.
واکنش مردمک: رفلکس مستقیم و غیرمستقیم به نور، ارزیابی RAPD.
ارزیابی برجستگی چشم: با استفاده از اگزوفتالمومتر هرتل اندازه‌گیری می‌شود.
بررسی سایر اعصاب مغزی: بینایی، دید رنگی و میدان بینایی (عصب بینایی)، حس صورت و قرنیه (عصب سه‌قلو)، عصب صورت، عصب گوش داخلی.
معاینه فوندوس: ادم پاپی، احتقان پاپی و آتروفی عصب بینایی ارزیابی می‌شود.

آزمایش حرکات چشم

حرکت تکی چشم (داکشن) و حرکت همجهت دو چشم (ورژن): وضعیت نگاه در ۹ جهت بررسی میشود.
تست پوشش (Cover Test): تشخیص استرابیسم آشکار.
تست کاور متناوب: تشخیص استرابیسم نهفته.
تست پوشش منشوری: اندازه‌گیری میزان انحراف.
حرکات تعقیبی و ساکاد: در فلج، سرعت ساکاد کاهش می‌یابد. در بیماری‌های محدودکننده، سرعت حفظ می‌شود اما محدودیت مکانیکی وجود دارد.
آزمون چرخش اجباری چشم (forced duction test): برای افتراق بین فلجی و محدودیتی.
تست میله مادوکس و تست میله مادوکس دوتایی: اندازه‌گیری کمی الگوی انحراف و اندازه‌گیری انحراف چرخشی.
پدیده چشم عروسکی (رفلکس دهلیزی-چشمی): حفظ شده → ضایعه فوق‌هسته‌ای. قابل غلبه نبودن → ضایعه بین‌هسته‌ای/زیر هسته‌ای.
تست سوراخ سوزنی در دوبینی یکچشمی: بهبود → عیوب انکساری (آستیگماتیسم، آب‌مروارید و غیره). عدم بهبود → دوبینی یکچشمی مغزی (نادر).

آزمون سه مرحلهای پارکس (دوبینی عمودی)

این یک روش تشخیصی مرحله‌ای برای شناسایی عضله خارج چشمی عامل دوبینی عمودی است.

مرحله ۱: در وضعیت اولیه نگاه، کدام چشم دچار هایپرتروپی (انحراف به بالا) است.
مرحله ۲: جهتی از نگاه که دوبینی در آن بدتر می‌شود.
مرحله ۳: جهتی که در آن کج کردن سر باعث بدتر شدن دوبینی می‌شود.
مرحله ۴ (اضافی): اندازه‌گیری انحراف چرخشی با میله دوتایی مادوکس.
مرحله ۵ (اضافی): در صورت مشکوک بودن به انحراف، در وضعیت خوابیده به پشت مجدداً تأیید کنید.

در آزمون کج کردن سر بیلشوفسکی، هنگامی که سر به سمت طرف مبتلا کج می‌شود، چشم مبتلا به سمت بالا می‌چرخد (ویژه فلج عصب تروکلئر).

در آزمون هس-لنز قرمز-سبز، چشم کوچک‌تر چشم فلج است و کوچک‌ترین جهت مربوط به جهت عمل عضله فلج می‌باشد.

Q تست سه مرحله‌ای پارکس چیست؟

این یک روش تشخیصی مرحله‌ای برای شناسایی عضله مسبب در دوبینی عمودی است. در سه مرحله، عضله مسبب با شناسایی چشم دچار هایپرتروپی در وضعیت اولیه نگاه، تأیید جهت نگاهی که دوبینی را بدتر می‌کند، و تأیید جهت خم شدن سر که دوبینی را بدتر می‌کند، محدود می‌شود. همچنین نسخه توسعه‌یافته پنج مرحله‌ای با افزودن اندازه‌گیری چرخش با میله دوتایی مادوکس و تأیید انحراف مایل در وضعیت خوابیده به پشت استفاده می‌شود.

3. علل و عوامل خطر

علت دوبینی بر اساس محل اختلال در مسیر حرکات چشم به طور سیستماتیک طبقه‌بندی می‌شود.

علل دوبینی تکچشمی

ناهنجاری‌های انکساری (آستیگماتیسم، قوز قرنیه، ناهنجاری لایه اشکی، آب مروارید)
بیماری‌های ماکولا (غشای اپی‌رتینال، پس از جداشدگی شبکیه): دشواری در همجوشی به دلیل اعوجاج و جابجایی حفره مرکزی
دوبینی مغزی: ناشی از ضایعات قشر مغز. دوطرفه و بسیار نادر

علل دوبینی دوچشمی (بر اساس مسیر)

فوق‌هسته‌ای

فلج فوق‌هسته‌ای پیشرونده (PSP): فلج عمودی فوق‌هسته‌ای (به‌ویژه نگاه به پایین) + کندشدن حرکات ساکاد + بی‌ثباتی وضعیتی. پاسخ ضعیف به لوودوپا.

بیماری پارکینسون: نارسایی همگرایی + اگزوتروپی که با نگاه نزدیک بدتر می‌شود → دوبینی افقی.

سندرم پاری‌نو: سندرم پشتی مغز میانی ناشی از ایسکمی، تومور (تومور غده صنوبری)، گشاد شدن بطن‌ها یا دمیلیناسیون.

انحراف اسکيو (skew deviation): انحراف عمودی که به یک عضله یا عصب خاص محدود نمی‌شود. علل آن شامل ضایعات عروقی ساقه مغز و مخچه، مولتیپل اسکلروزیس و تومورها است. گاهی با دراز کشیدن کاهش می‌یابد.

سندرم افتادگی چشم: دژنراسیون وابسته به سن باند اتصالی SR-LR → جابجایی به پایین عضله راست خارجی → اختلال در ابداکشن → استرابیسم داخلی.

هسته‌ای و بین‌هسته‌ای

ضایعه هسته عصب حرکتی چشم: مشخصه آن فلج عصب حرکتی یکطرفه + ضعف عضله راست فوقانی دوطرفه + افتادگی پلک دوطرفه است.

ضایعه هسته عصب تروکلئر: نادر. به دلیل تقاطع، فلج طرف مقابل.

ضایعه هسته عصب ابدوسنس: فلج نگاه افقی هم‌طرف. حتی با چرخش سر نیز قابل جبران نیست.

افتالمپلژی بین‌هست‌ای (INO): کاهش سرعت ساکاد ادکشن + نیستاگموس چشم مقابل. ناشی از ضایعه MLF.

سندرم یک و نیم : ضایعه MLF + PPRF یا عصب ششم جمجمه‌ای → در صفحه افقی، تنها ابداکشن چشم مقابل باقی می‌ماند.

سندرم 8 و نیم : سندرم 1 و نیم به همراه آسیب هسته عصب صورت. شایع‌ترین علت سکته مغزی است.

زیر هسته‌ای (فلج عصب مغزی)

فلج عصب حرکتی چشم: افتادگی پلک، گشادی مردمک، فلج عضلات خارج چشمی (راست بالایی، راست پایینی، راست داخلی، مایل پایینی). در صورت همراهی با گشادی مردمک، باید به آنوریسم شریان ارتباطی خلفی مشکوک شد و اقدام فوری ضروری است. نوع ایسکمیک اغلب طی ۱ تا ۳ ماه بهبود خودبه‌خودی می‌یابد.

فلج عصب تروکلئر: علل شایع شامل تروما، ایسکمی عروق کوچک و جبران‌ناپذیری مادرزادی است. در ترومای خط وسط سر مانند تصادف موتورسیکلت، ممکن است دوطرفه باشد. چرخش خارجی بیش از ۱۰ درجه احتمال دوطرفه بودن را مطرح می‌کند.

فلج عصب ابدوسنس: دوبینی افقی که با دید دور بدتر می‌شود. در یک مطالعه کوهورت کره‌ای، علت‌ها به ترتیب عروقی ۵۶.۶٪، ایدیوپاتیک ۲۷.۲٪، تومورال ۵.۶٪ و تروماتیک ۴.۹٪ گزارش شده است¹⁾. در اختلالات گردش خون محیطی، حدود ۶ ماه پیگیری محافظه‌کارانه انجام می‌شود.

مدار چشم، عضلات و اتصال عصبی-عضلانی

بیماری چشمی تیروئید: عضله راست تحتانی بیشترین آسیب را می‌بیند و باعث محدودیت نگاه به بالا و دوبینی در نگاه به بالا می‌شود. فلج عضلات چشمی از نوع محدودکننده را نشان می‌دهد.

میاستنی گراویس: بدون درد، مردمک طبیعی، بدون برجستگی چشم، می‌تواند هر الگوی فلج عضلات چشم را تقلید کند. شایع‌ترین توالی درگیری: عضله راست داخلی → عضله راست فوقانی. نوسانات روزانه دارد.

ضایعات سینوس کاورنوس: ترکیبی از CN III/IV/V1/V2/VI + سندرم هورنر. درگیری عصب بینایی منجر به سندرم راس اربیت میشود. سندرم تولوزا-هانت به استروئید پاسخ میدهد (پردنیزون ۵۰-۶۰ میلیگرم در روز).

تومور متاستاتیک اربیت: نادر اما قابل توجه. در 19 مورد متاستاز اربیت از سرطان پانکراس، شایع‌ترین علامت دوبینی/اختلال حرکات چشم (81.8%) بود و در 66.7% موارد، متاستاز اربیت قبل از تشخیص تومور اولیه رخ داده بود⁶⁾.

علل عفونی شامل آبسه مغزی (مثلاً در یک مرد ۶۳ ساله مبتلا به Prevotella oris که دوبینی متناوب ظاهر شد ⁷⁾) و سندرم گرادنیگو (التهاب راس هرم استخوان گیجگاهی) است. سه علامت اصلی سندرم گرادنیگو عبارتند از: ترشح از گوش، درد عمقی صورت (شاخه اول عصب سه‌قلو) و فلج عصب ابدوسنس که به عنوان عارضه اوتیت میانی مزمن رخ می‌دهد. در یک مورد ناشی از کاندیدا تروپیکالیس مقاوم به فلوکونازول، دوبینی با درمان ضدقارچی مناسب طی یک ماه برطرف شد ⁸⁾.

Q اگر دوبینی ناگهانی رخ دهد، آیا باید فوراً به پزشک مراجعه کرد؟

فلج عصب حرکتی چشم همراه با گشاد شدن مردمک ممکن است ناشی از فشار آنوریسم شریان ارتباطی خلفی باشد و برای جلوگیری از خونریزی زیر عنکبوتیه ناشی از پارگی، نیاز به تصویربرداری فوری (MRA) است. دوبینی همراه با سردرد ناگهانی شدید نیز باید مشکوک به خونریزی زیر عنکبوتیه باشد و نیاز به مراجعه فوری دارد.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

نکات کلیدی در شرح حال

پرسش‌های سیستماتیک مستقیماً به محدود کردن علت کمک می‌کند.

یک‌چشمی یا دوچشمی: «آیا با بستن یکی از چشم‌ها، دوبینی برطرف می‌شود؟»
جهت دوبینی: انحراف در جهت افقی، عمودی یا مورب
تغییر با فاصله: آیا در دور/نزدیک بدتر می‌شود؟
جهت نگاه که بیشترین بدتر شدن را ایجاد می‌کند
وجود وضعیت جبرانی سر و سابقه استرابیسم مادرزادی
ماهیت و محل درد
نحوه شروع: ناگهانی/تدریجی
سیر بیماری: متغیر/پیشرونده
علائم عصبی مرتبط (بی‌حسی، مشکل در بلع، دیس‌آرتری و غیره)

روش‌های اصلی معاینه

در زیر هدف و ویژگی‌های روش‌های اصلی معاینه آورده شده است.

نام آزمایش	هدف	ویژگی‌ها
آزمون سه مرحله‌ای پارکس	شناسایی عضله مسبب در دوبینی عمودی	محدودسازی سیستماتیک در ۳ تا ۵ مرحله
آزمون قرمز-سبز Hess	شناسایی عضله/چشم فلج	سمت کوچک‌تر نشان‌دهنده چشم فلج است
آزمایش چرخش اجباری چشم	تشخیص افتراقی فلجی و محدودیتی	در نوع محدودیتی، احساس مقاومت وجود دارد

سایر آزمایش‌های اصلی به شرح زیر هستند.

تصویربرداری: MRI/MRA سر (جستجوی ضایعات ساقه مغز، سینوس کاورنوس و مدار چشم؛ در فلج عصب حرکتی چشم، اولویت با رد آنوریسم است). CT/MRI مدار چشم (ارزیابی بیماری تیروئید چشم، تومور و شکستگی).
آزمایش آنتی‌بادی خودایمنی: آنتی‌بادی ضد گیرنده استیل‌کولین (میاستنی گراویس)، آنتی‌بادی‌های مرتبط با تیروئید.
تست تنسیلون و تست یخ: برای تشخیص افتراقی میاستنی گراویس. در تست یخ، با قرار دادن کیسه یخ به مدت ۵ دقیقه روی چشم بسته، بهبود افتادگی پلک بررسی می‌شود.

تشخیص هسته‌ای و زیرهسته‌ای

پدیده چشم عروسکی (رفلکس دهلیزی-چشمی) برای تشخیص افتراقی مفید است. حفظ VOR نشان‌دهنده ضایعه فوق‌هسته‌ای است. عدم غلبه بر آن نشان‌دهنده ضایعه بین‌هسته‌ای/تحت‌هسته‌ای است.

۵. روش‌های درمان استاندارد

درمان بیماری زمینه‌ای

درمان بیماری زمینه‌ای در اولویت قرار دارد.

آنوریسم و تومور مغزی: اقدامات جراحی مغز و اعصاب.
سندرم تولوز-هانت: استروئید (پردنیزون ۵۰-۶۰ میلی‌گرم در روز به مدت ۳ روز، سپس کاهش تدریجی). پاسخ به استروئید ارزش تشخیصی دارد.
فلج عصبی ایسکمیک مغزی: درمان محافظه‌کارانه به مدت ۱ تا ۳ ماه با ویتامین‌های گروه B و داروهای بهبوددهنده گردش خون. بهبود خودبه‌خودی شایع است.

درمان علامتی (کاهش دوبینی)

همزمان با درمان علت زمینه‌ای انجام می‌شود.

عینک منشوری: برای بهبود دوبینی در انحرافات خفیف چشم مؤثر است. اغلب از منشور فرنل استفاده می‌شود.
بستن چشم (پچ یک چشم): یک اقدام موقت در صورت دشواری دید دوچشمی.
تزریق سم بوتولینوم: در مراحل اولیه بیماری از انقباض عضلات آنتاگونیست جلوگیری می‌کند. در موارد خفیف، ممکن است نیاز به جراحی نباشد.

جراحی درمانی

استرابیسم فلجی اکتسابی تمایل به بهبود خودبه‌خودی دارد، بنابراین به طور معمول به مدت ۶ ماه درمان محافظه‌کارانه انجام می‌شود و در صورت عدم بهبود، جراحی مد نظر قرار می‌گیرد.

اندیکاسیون‌های جراحی فلج عصب ابدوسنس به شرح زیر است.

درجه فلج	دامنه حرکتی چشم	روش جراحی توصیه‌شده
خفیف تا متوسط	حفظ تا حدودی ابداکشن	جابه‌جایی قدامی-خلفی عضلات افقی
شدید	از خط وسط عبور نمی‌کند	جابه‌جایی عضلات راست فوقانی و تحتانی
شدید	از خط وسط عبور نمی‌کند	جابجایی کامل عضلات راست فوقانی و تحتانی (کم تهاجمی)

در بیماری چشم تیروئیدی، مرحله التهاب عضلات خارج چشمی منع جراحی است. پس از تثبیت وضعیت چشم حداقل ۶ ماه و پس از جراحی کاهش فشار حدقه حداقل ۳ ماه صبر کرده و سپس جراحی انجام می‌شود.

Q آیا دوبینی ممکن است خودبه‌خود بهبود یابد؟

فلج عصب مغزی ایسکمیک (ناشی از میکروآنژیوپاتی مرتبط با دیابت یا فشار خون بالا) اغلب در عرض ۱ تا ۳ ماه بهبود خودبه‌خودی می‌یابد. در مطالعه کوهورت کره‌ای در مورد فلج عصب ابدوسنس، در موارد اختلال گردش خون محیطی، پیگیری محافظه‌کارانه توصیه شده است¹⁾. با این حال، در صورت عدم بهبود پس از ۶ ماه، جراحی مد نظر قرار می‌گیرد.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

سلسله مراتب مسیر حرکات چشم

مسیرهای حرکتی وابران چشم به چهار سطح طبقه‌بندی می‌شوند.

فوق هسته‌ای (supranuclear): سیگنال‌هایی از قشر مغز، عقده‌های قاعده‌ای، مخچه و بخش فوقانی ساقه مغز.
هسته‌ای (nuclear): هسته عصب حرکتی چشم، هسته عصب تروکلئر، هسته عصب ابدوسنس.
بین‌هسته‌ای (internuclear) : ارتباط بین‌هسته‌ای از طریق دسته طولی داخلی (MLF).
زیر هسته‌ای (infranuclear): اعصاب محیطی، محل اتصال عصب-عضله و عضلات خارج چشمی.

مطابقت ناحیه ساقه مغز با دوبینی

ضایعه مغز میانی → دوبینی عمودی.
ضایعه پل مغزی → دوبینی افقی.
ضایعه پایه مخچه ← ناهنجاری حرکات چشم و نیستاگموس ← دوبینی و تاری تصویر.

کنترل نگاه عمودی شامل riMLF (هسته بینابینی رُسترال فاسیکولوس طولی داخلی)، INC (هسته بینابینی کاخال) و PC (کمیسور خلفی) است.

پاتوفیزیولوژی میاستنی گراویس

آنتی‌بادی‌های خودایمن علیه گیرنده‌های استیل‌کولین در سیناپس پس‌عصبی اتصال عصبی-عضلانی تولید می‌شوند. این بیماری در عضلات خارج چشمی که متابولیسم بالا و خستگی‌پذیری دارند شایع‌تر است و به ترتیب عضلات راست داخلی و راست فوقانی را درگیر می‌کند. نوسانات روزانه (بدتر شدن در عصر یا پس از خستگی) مشخصه این بیماری است.

تفاوت پاتوفیزیولوژیک بین فلجی و محدودکننده

فلجی: سرعت ساکاد کاهش می‌یابد. دوبینی در جهت عمل عضله فلج بدتر می‌شود.
محدودیتی (Restrictive): سرعت ساکاد حفظ می‌شود اما محدودیت مکانیکی وجود دارد. دوبینی در نگاه به سمت مخالف عضله محدود شده بدتر می‌شود. در تیروئیدوپاتی چشمی، ممکن است هنگام نگاه به سمت مخالف جهت محدودیت، افزایش موقت فشار داخل چشم مشاهده شود.

تشخیص افتراقی انحراف مایل (skew deviation)

انحراف مایل (skew deviation) ناشی از اختلال رفلکس دهلیزی-چشمی است. در واکنش کج شدن سر و چشم (OTR)، چشم بالا رونده دچار چرخش به داخل می‌شود (در فلج عصب تروکلئر، چرخش به خارج رخ می‌دهد). در وضعیت خوابیده به پشت، ممکن است انحراف کاهش یابد.

هم‌آمیزی و دوبینی

همجوشی حرکتی (motor fusion) توانایی تصحیح وضعیت چشم‌ها است، در حالی که همجوشی حسی (sensory fusion) توانایی درک دو تصویر مجزا از دو چشم به‌عنوان یک تصویر واحد است. دامنه همجوشی چرخشی (cyclofusion) گسترده‌تر از دامنه همجوشی عمودی است (در بزرگسالان) ⁵⁾.

در یک مرور سیستماتیک بر روی ۹۲ مورد شوانوم عصب تروکلئر، از ۱۰ بیمار بدون دوبینی قبل از عمل، در ۴ مورد با وجود قطع عصب تروکلئر حین عمل، دوبینی پس از عمل ایجاد نشد⁵⁾. گمان می‌رود که در طی رشد آهسته تومور، همجوشی حرکتی و حسی به دست آمده و پس از عمل نیز از دوبینی جلوگیری شده است.

7. جدیدترین تحقیقات و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

دوبینی مرتبط با کووید-۱۹

فلج عصب حرکتی چشمی خارجی ایزوله همراه با عفونت COVID-19 گزارش شده است. در خلاصه ۱۱ مورد قبلی، میانه سنی ۴۴ سال (۳۲-۷۱ سال)، میانه زمان از شروع تا ظهور دوبینی ۴ روز (۳-۲۷ روز)، دوطرفه در ۴۵.۵٪، بهبود خودبه‌خودی در ۶۳.۶٪ بدون درمان، و آنتی‌بادی ضد GQ1b در همه موارد منفی بود ¹⁾. تمایز از سندرم میلر فیشر (MFS) مهم است؛ در MFS علائم عصبی حدود ۸ روز پس از شروع ظاهر می‌شوند و آنتی‌بادی ضد GQ1b در حدود ۹۰٪ موارد مثبت است.

بن-داوید و همکاران (2022) مورد یک مرد 44 ساله را گزارش کردند²⁾. دو روز پس از شروع کووید-19، محدودیت ابداکشن چپ ظاهر شد. لنفوپنی (1.28×10⁹/L)، افزایش CRP (92 mg/L) و افزایش D-dimer (1.3 μg/mL) مشاهده شد و دوبینی در روز پنجم بستری خودبه‌خود برطرف شد.

Kubota و همکاران (2022) یک مورد از یک مرد ۲۵ ساله ژاپنی را گزارش کردند ¹⁾. روز پس از شروع COVID-19، محدودیت ابداکشن چپ ظاهر شد. پروتئین مایع مغزی-نخاعی ۵۵ میلی‌گرم در دسی‌لیتر (تفکیک پروتئین-سلول)، آنتی‌بادی ضد GQ1b منفی، MRI مغز طبیعی بود و بدون درمان بهبود یافت.

سندرم میلر فیشر پس از واکسیناسیون کووید-۱۹ نیز گزارش شده است. در یک مرد ۵۳ ساله که ۸ روز پس از واکسن سینوواک دچار دوبینی، آتاکسی و فلج صعودی پیشرونده شد، پروتئین مایع مغزی-نخاعی ۸۵ میلی‌گرم/دسی‌لیتر (تفکیک پروتئین-سلول) و در بررسی هدایت عصبی، اختلال هدایت تأیید شد. با درمان حمایتی، پس از ۱۰ هفته بهبودی کامل حاصل شد³⁾. هر چهار مورد در مقالات، دوبینی و فلج عضلات چشم را نشان دادند که ۱۴ تا ۱۸ روز پس از شروع بروز کرده بودند.

صرع مرتبط با آنتی‌بادی ضد GAD65 و دوبینی

دو مورد از تشنج مرتبط با آنتی‌بادی ضد گلوتامات دکربوکسیلاز 65 (GAD65) همراه با دوبینی گزارش شده است⁴⁾.

Chen و همکاران (2025) دو مورد را گزارش کردند: یک زن 35 ساله (آنتی‌بادی GAD 1:100) و یک زن 25 ساله (آنتی‌بادی GAD 1:10) ⁴⁾. در هر دو مورد، پس از تشنج، دوبینی و نیستاگموس ظاهر شد. در مورد اول، دوبینی با استروئید + مایکوفنولات موفتیل برطرف شد. در مورد دوم، با وجود تجویز IVIG، بی‌ثباتی راه رفتن ادامه یافت. نویسندگان اشاره می‌کنند که دوبینی و نیستاگموس ممکن است علائم پیش‌درآمد آتاکسی مخچه‌ای باشند. حدود 25% از بیماران مبتلا به آتاکسی مرتبط با آنتی‌بادی GAD65 قبل از بروز علائم، سرگیجه را تجربه می‌کنند.

دوبینی پس از جراحی و جبران همجوشی در شوانومای تروکلئر

فوجیوارا و همکاران (2021) یک مرور سیستماتیک بر روی 92 مورد شوانومای عصب تروکلئر انجام دادند⁵⁾. با تحلیل 10 مورد که قبل از جراحی دوبینی نداشتند و تومور به طور کامل برداشته شد، مشخص شد که در 4 مورد با وجود قطع عصب تروکلئر در حین جراحی، دوبینی پس از عمل رخ نداد. این احتمالاً به دلیل کسب همجوشی حرکتی و حسی در طی رشد آهسته تومور است و همجوشی حسی به ویژه برای انحراف چرخشی مهم است.

۸. منابع

Kubota T, Sugeno N, Sano H, et al. The Immediate Onset of Isolated and Unilateral Abducens Nerve Palsy Associated with COVID-19 Infection: A Case Report and Literature Review. Intern Med. 2022;61:1761-1765.
Ben-David GS, Halachmi-Eyal O, Shyriaiev H, et al. Diplopia from abducens nerve paresis as a presenting symptom of COVID-19: a case report and review of literature. Arq Bras Oftalmol. 2022;85(2):182-185.
Siddiqi AR, Khan T, Tahir MJ, et al. Miller Fisher syndrome after COVID-19 vaccination: Case report and review of literature. Medicine. 2022;101(20):e29333.
Chen B, Shi Y, Guo J, et al. Glutamic Acid Decarboxylase 65 Antibody-associated Epilepsy and Diplopia: Two Case Reports with Literature Review. Cerebellum. 2025;24:9.
Fujiwara E, Adachi K, Tateyama S, et al. Frequency of Diplopia after Intraoperative Nerve Disturbance in Trochlear Nerve Schwannoma: A Case Report and Systematic Review. Neurol Med Chir (Tokyo). 2021;61:591-597.
Yokoyama T, Vaidya A, Kakizaki H, et al. Orbital metastasis as the primary manifestation of pancreatic carcinoma: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2022;22:116.
Li C, Lv C, Yu M, et al. A case report of a brain abscess due to Prevotella oris and a review of the literature. BMC Infect Dis. 2023;23:633.
Jin L, Liu S, Tan S, et al. Petrositis caused by fluconazole-resistant candida: case report and literature review. BMC Infect Dis. 2022;22:649.