سندرم پاری‌نو (سندرم مغز میانی پشتی)

نکات کلیدی در یک نگاه

سندرم پاری‌نو (سندرم مغز میانی پشتی) سندرمی است که در اثر ضایعه در قسمت پشتی مغز میانی ایجاد می‌شود و با مردمک تکتال و اختلال حرکات عمودی چشم مشخص می‌گردد.
یافته‌های تشکیل‌دهنده شامل ۶ مورد است: ① مردمک تکتال (جدایی واکنش به نور و نزدیک) ② فلج نگاه به بالا ③ فلج همگرایی ④ نیستاگموس همگرایی-عقب‌نشینی ⑤ علامت کولیر ⑥ انحراف مایل.
علل اصلی شامل تومور پینه‌آل (در جوانان)، هیدروسفالی، اختلالات عروقی ساقه مغز و بیماری‌های دمیلینه‌کننده هستند.
مردمک در حد متوسط گشاد شده و رفلکس نوری از بین می‌رود، اما رفلکس نزدیک حفظ می‌شود (تفکیک نور-نزدیک).
در صورت همراهی با انسداد مجرای مغزی، پاپیل‌ادم رخ می‌دهد که به آن سندرم مجرای مغزی نیز گفته می‌شود.
تشخیص افتراقی از مردمک آرگیل رابرتسون (میوز + تفکیک نور-نزدیک) و مردمک آدی (میدریاز یک‌طرفه) مهم است.
درمان اساساً مداخله بر روی بیماری زمینه‌ای (درمان تومور، شانت‌گذاری و غیره) است و پیش‌آگهی به علت بستگی دارد.

1. سندرم پاری‌نو چیست؟

سندرم پاری‌نو (Parinaud syndrome) که سندرم پشتی مغز میانی (dorsal midbrain syndrome) نیز نامیده می‌شود، مجموعه‌ای از علائم ناشی از ضایعه در بخش پشتی مغز میانی است. یافته‌های اصلی عبارتند از مردمک تگمنتال (تفکیک رفلکس نوری-نزدیک) و اختلال حرکات عمودی چشم (به‌ویژه اختلال حرکات ساکادیک رو به بالا).

مردمک تگمنتال (نوری-نزدیک) یک ناهنجاری مردمکی است که در اثر ضایعه در قسمت پشتی مغز میانی ایجاد می‌شود و مسیر رفلکس نوری را که از ناحیه پیش‌تگمنتال و کمیسور خلفی عبور می‌کند، مختل می‌کند. تومور پینه‌آل به عنوان یک علت شناخته شده است، اما در واقع تنها بخش کوچکی از موارد را تشکیل می‌دهد.

اجزای این سندرم شامل شش مورد زیر است:

مردمک تگمنتال (جدایی رفلکس نوری-نزدیک): از دست دادن رفلکس نوری و حفظ رفلکس نزدیک
اختلال حرکات عمودی چشم: به ویژه اختلال در حرکات ساکادیک رو به بالا
فلج همگرایی: اختلال در حرکت همگرایی در هنگام نگاه نزدیک
نیستاگموس همگرایی-عقب‌نشینی: یافته مشخصه عقب‌نشینی هر دو چشم هنگام تلاش برای نگاه به بالا
نشانه کولیر: عقبرفتگی دوطرفه پلکها هنگام نگاه مستقیم به جلو یا نگاه به بالا
انحراف مایل (skew deviation): جابهجایی عمودی محورهای بینایی

در یک بررسی ۲۵ ساله روی ۴۰ بیمار بزرگسال، فلج نگاه عمودی در همه موارد دیده شد، اما سهگانه کلاسیک شامل نیستاگموس همگرایی-عقبرفتگی و تفکیک واکنش نوری-نزدیک تنها در ۶۵٪ موارد وجود داشت، که نشان میدهد همه یافتهها لزوماً با هم دیده نمیشوند¹.

در صورت انسداد مجرای مغزی (آکوئدوکت سیلوی)، احتقان پاپی (پاپیلادم) نیز رخ میدهد که به آن سندرم مجرای مغزی (sylvian aqueduct syndrome) گفته میشود.

Q آیا سندرم پاری‌نو و سندرم مجرای مغزی یک بیماری هستند؟

اساساً به یک سندرم اشاره دارند، اما گاهی دقیقاً تفکیک می‌شوند. سندرم مجرای مغزی به وضعیتی گفته می‌شود که علاوه بر یافته‌های سندرم پاری‌نو، افزایش فشار داخل جمجمه و پاپیلادم ناشی از انسداد مجرای مغزی نیز وجود دارد. وجود یا عدم وجود پاپیلادم اصلی‌ترین نقطه تمایز است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم ذهنی اصلی که بیماران گزارش می‌دهند به شرح زیر است:

دوبینی عمودی: به دلیل اختلال حرکتی چشم در نگاه به بالا، دید دوگانه در جهت عمودی ایجاد می‌شود
نورگریزی: به دلیل اختلال رفلکس نوری، ناراحتی در محیط روشن ایجاد می‌شود
نوسان بینایی و مشکل در کارهای نزدیک: در صورت همراهی با فلج همگرایی یا اختلال تطابق، تمرکز دشوار می‌شود
سردرد: ناشی از افزایش فشار داخل جمجمه به دلیل هیدروسفالی یا تومور

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

یافته‌های مردمک

از بین رفتن رفلکس نوری: مسیر رفلکس نوری به دلیل آسیب به ناحیه پیش‌تگمنتال و کمیسور خلفی مسدود می‌شود
حفظ رفلکس نزدیک: فیبرهای رفلکس نزدیک از مسیر شکمی‌تر نسبت به مسیر رفلکس نوری عبور می‌کنند و کمتر آسیب می‌بینند، بنابراین تفکیک نور-نزدیک (light-near dissociation) رخ می‌دهد
میدریاز متوسط: در مراحل اولیه، قطر مردمک ممکن است طبیعی باشد، اما به تدریج میدریاز متوسط دوطرفه ایجاد می‌شود

یافته‌های حرکات چشم

فلج نگاه عمودی: به‌ویژه حرکات سریع چشم به سمت بالا مختل می‌شود. نگاه به سمت پایین معمولاً نسبتاً حفظ می‌شود.
نیستاگموس همگرایی-عقبرفتگی: هنگام تلاش برای نگاه به بالا، عقبرفتگی هر دو چشم و حرکات شبیه نیستاگموس رخ میدهد. این یافته برای سندرم پاری‌نو مشخص است.
فلج همگرایی: توانایی نزدیک‌آوری (همگرایی) دو چشم در هنگام نگاه نزدیک مختل می‌شود

یافته‌های پلکی

علامت کولیر (عقب‌رفتگی پلک): عقب‌رفتگی دوطرفه پلک که در نگاه مستقیم به جلو یا نگاه به بالا مشاهده می‌شود. علت آن رفع مهار عضله بالابرنده پلک به دلیل ضایعه کمیسور خلفی است.

سایر یافته‌ها

انحراف مایل (skew deviation): جابجایی عمودی چشم. یک چشم به سمت بالا و چشم دیگر به سمت پایین منحرف می‌شود
پریمی پاپی (papilledema): در صورت افزایش فشار داخل جمجمه به دلیل انسداد مجرای مغزی میانی ظاهر می‌شود

Q یافته نیستاگموس همگرایی-عقب‌نشینی چیست؟

هنگام تلاش برای نگاه به بالا، عضله راست خارجی به طور همزمان منقبض می‌شود و هر دو چشم به داخل حدقه عقب می‌روند و حرکات سریع شبیه نیستاگموس نشان می‌دهند. تصور می‌شود که این امر به دلیل فعال شدن غیرطبیعی سیستم همگرایی در تلاش برای نگاه به بالا ایجاد می‌شود. این یافته مشخصه سندرم پاری‌نو است و مشاهده با لامپ شکاف یا ویدئونیستاگموگرافی برای تشخیص مفید است.

3. علل و عوامل خطر

علل سندرم پاری‌نو متنوع هستند. هر ضایعه‌ای که کمیسور خلفی، ناحیه پیش‌تگمنتال یا پشت مغز میانی را فشرده یا مستقیماً آسیب بزند، می‌تواند باعث آن شود.

بیماری‌های علت‌ساز اصلی

تومورهای غده صنوبری: بیشتر در جوانان دیده می‌شود و به‌عنوان شایع‌ترین علت سندرم پاری‌نو شناخته می‌شود. ژرمینوما شایع‌ترین نوع بافتی است و در مردان در سنین بلوغ شایع‌تر است²
هیدروسفالی: با فشرده‌سازی کمیسور خلفی باعث بروز سندرم می‌شود. هیدروسفالی انسدادی در کودکان نمونه‌ای بارز است
اختلالات عروقی ساقه مغز: انفارکتوس یا خونریزی در قسمت پشتی مغز میانی. در افراد مسن شایع‌تر است
بیماری‌های دمیلینه‌کننده: ضایعات دمیلینه‌کننده مانند مولتیپل اسکلروزیس (MS) در ناحیه پشتی مغز میانی

فراوانی علت

در بررسی موارد بزرگسال، ضایعات مغز میانی (خونریزی ۳۰٪، سکته ۲۰٪، تومور ۱۵٪) شایع‌ترین هستند و تومورهای ناحیه پینه‌آل حدود ۳۰٪ موارد را تشکیل می‌دهند ¹. در کودکان، تومورهای پینه‌آل شایع‌ترین علت هستند ³. جستجوی علت با تصویربرداری تشخیصی ضروری است.

۴. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص بالینی

تشخیص بالینی با ترکیبی از یافته‌های زیر امکان‌پذیر است.

مردمک تکتال (عدم واکنش به نور، حفظ واکنش نزدیک)
فلج نگاه عمودی (به ویژه محدودیت نگاه به بالا)
نیستاگموس همگرایی-عقب‌نشینی و فلج همگرایی
علامت کولیر (عقب‌رفتگی دوطرفه پلک)

این سندرم ممکن است تنها با برخی از اجزاء تظاهر کند و حتی در صورت عدم وجود هر شش مورد کلاسیک، باید به آن مشکوک شد.

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی بیماری‌هایی که با جدایی واکنش نوری-نزدیک (light-near dissociation) تظاهر می‌کنند، مهم است.

مردمک سقفی (سندرم پاری‌نو)

ضایعه: پشتی مغز میانی (ناحیه پیش‌سقفی و کمیسور خلفی)

قطر مردمک: میدریاز متوسط (دو طرفه)

طرفیت: دو طرفه

یافته‌های همراه: فلج نگاه عمودی، نیستاگموس همگرایی-عقب‌نشینی، علامت Collier

مردمک آرگیل رابرتسون

ضایعه: ناحیه پری‌تکتال مغز میانی (نوروسیفلیس)

قطر مردمک: میوز شدید دوطرفه

طرفیت: دوطرفه

یافته‌های همراه: میوز، مردمک نامنظم، سابقه عفونت سیفلیس

مردمک آدی (مردمک تونیک)

ضایعه: گانگلیون مژگانی (محیطی)

قطر مردمک: میدریاز متوسط

طرفیت: اغلب یک‌طرفه (حدود ۸۰٪)

یافته‌های همراه: میوز تونیک و فقدان رفلکس تاندونی (سندرم هولمز-آدی)

تفکیک نور-نزدیک بدون میوز مردمک کاذب آرگیل رابرتسون نامیده می‌شود و ظاهری مشابه مردمک تکتال دارد. در نوروسیفلیس، میوز همیشه همراه است که وجه تمایز است.

آزمایش‌های لازم

MRI/CT سر: برای تأیید تومور ناحیه پینه‌آل، هیدروسفالی و ضایعات ساقه مغز. تصویربرداری با وزن انتشار و MRI با کنتراست برای بررسی دقیق تومور مفید است. یافته سیگنال غیرطبیعی T2/FLAIR درون‌زاد در مغز میانی (IMSA) نشانه‌ای با حساسیت بالا برای وجود سندرم پاری‌نو در ضایعات ناحیه پینه‌آل است⁴⁵
ارزیابی حرکات چشم: اندازه‌گیری محدودیت نگاه به بالا. ثبت نیستاگموس همگرایی-عقب‌نشینی با ویدئونیستاگموگرافی
تست بینایی و میدان بینایی: ارزیابی فشار بر عصب بینایی
مارکرهای تومور: در صورت مشکوک بودن به تومور پینه‌آل، اندازه‌گیری AFP، β-HCG و PLAP در سرم و مایع مغزی-نخاعی

Q تفاوت با مردمک آرگیل رابرتسون چیست؟

بزرگترین تفاوت در قطر مردمک است. در مردمک آرگیل رابرتسون، میوز شدید حتی در تاریکی و مردمک‌های کوچک دوطرفه مشخصه است که با نوروسیفلیس ارتباط قوی دارد. در مردمک تکتال (سندرم پاری‌نو)، میدریاز متوسط دیده می‌شود و یافته‌های همراه مانند فلج نگاه عمودی، نیستاگموس همگرایی-عقب‌نشینی و علامت کولیر نیز سرنخ‌های تشخیصی هستند.

۵. روش‌های درمانی استاندارد

اصل اساسی درمان سندرم پاری‌نو، درمان بیماری زمینه‌ای است. درمان چشمی برای خود سندرم علامتی است و رفع علت زمینه‌ای منجر به بهبود اساسی می‌شود.

رویکرد درمانی بر اساس علت

تومور پینه‌آل

بسته به نوع بافت، رادیوتراپی، شیمی‌درمانی یا برداشت جراحی انتخاب می‌شود.
ژرمینوما به پرتودرمانی حساس است و پرتودرمانی مؤثر است
همکاری چندرشته‌ای با جراحی مغز و اعصاب و انکولوژی ضروری است

هیدروسفالی

شنت V-P (ونتريکولوپریتونئال شانت): شایع‌ترین درمان جراحی
ونتریکولوستومی آندوسکوپیک سوم (ETV): در موارد هیدروسفالی انسدادی اندیکاسیون دارد
در بسیاری از موارد پس از شنت، علائم سندرم پاری‌نو بهبود می‌یابد

اختلال عروق مغزی ساقه مغز

مدیریت فاز حاد در نورولوژی مغز و اعصاب
درمان ضد پلاکت و مدیریت عوامل خطر (فشار خون بالا، دیابت، دیس لیپیدمی)
در ضایعات عروقی، بهبود خودبه‌خودی تا حدی قابل انتظار است

ضایعات دمیلینه (مانند مولتیپل اسکلروزیس)

درمان فاز حاد با پالس استروئیدی (متیل پردنیزولون)
مدیریت طولانی‌مدت با داروهای اصلاح‌کننده بیماری (DMT) در نورولوژی

درمان علامتی

برای دوبینی عمودی، تجویز عینک منشوری به عنوان یک درمان علامتی موقت در نظر گرفته می‌شود. این روش ممکن است برای حفظ کیفیت زندگی تا زمانی که درمان بیماری زمینه‌ای مؤثر واقع شود، مفید باشد. در مطالعات بزرگسالان، مدیریت محافظه‌کارانه با مشاهده، بستن یک چشم و منشور در حدود ۸۸٪ موارد قابل انجام بوده و جراحی استرابیسم برای دوبینی مقاوم نیز در ۸۰٪ موارد باعث بهبود علائم شده است¹.

Q آیا درمان چشمی برای خود سندرم پاری‌نو وجود دارد؟

درمان قطعی چشمی وجود ندارد. اساساً هدف بهبود با درمان بیماری زمینه‌ای است. در صورت تداخل دوبینی عمودی با فعالیت‌های روزمره، عینک منشوری ممکن است به عنوان درمان علامتی انتخاب شود. چشم‌پزشکی وظیفه تشخیص، پیگیری و درمان علامتی را بر عهده دارد و درمان علت توسط همکاری با سایر تخصص‌ها انجام می‌شود.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

هر یک از یافته‌های تشکیل‌دهنده سندرم پاری‌نو با آسیب عصبی-آناتومیک در ناحیه پشتی مغز میانی، به ویژه کمیسور خلفی و ناحیه پیش‌تگمنتال توضیح داده می‌شود.

آناتومی کمیسور خلفی و ناحیه پیش‌تگمنتال

ناحیه پیش‌تگمنتال در قسمت دمی-پشتی قنات مغزی قرار دارد و کمیسور خلفی در ادامه آن به سمت دمی قرار گرفته است. تومورهای غده صنوبری و گشاد شدن بخش خلفی بطن سوم به دلیل هیدروسفالی، با فشار و آسیب به این ناحیه باعث ایجاد سندرم پاری‌نو می‌شوند.

مکانیسم عصبی-آناتومیک جدایی رفلکس نوری و نزدیک

مسیر آوران رفلکس نوری از عصب بینایی → کیاسمای بینایی → مجرای بینایی → ناحیه پیشتگمنتال → کمیسور خلفی → هسته ادینگر-وستفال طرف مقابل → عصب حرکتی چشم → گانگلیون مژگانی → اسفنکتر مردمک است.

از سوی دیگر، فیبرهای فوق‌هسته‌ای مسئول رفلکس نزدیک (مردمک‌تنگی همگرایی) در مسیری شکمی‌تر (قدامی‌تر) نسبت به مسیر رفلکس نوری حرکت می‌کنند. بنابراین، هنگامی که ناحیه پیشتگمنتال یا کمیسور خلفی دچار ضایعه می‌شود، مسیر رفلکس نوری مسدود می‌شود، اما مسیر رفلکس نزدیک حفظ می‌شود. این مبنای آناتومیک جدایی نور-نزدیک (light-near dissociation) است².

مکانیسم ایجاد هر یک از یافته‌های تشکیل‌دهنده

یافته	مکانیسم نوروآناتومیک
فلج نگاه به بالا	ضایعه کمیسور خلفی → مسدود شدن مسیر به riMLF (هسته بینابینی روسترال)
نیستاگموس همگرایی-عقب‌کشیدگی	شلیک غیرطبیعی سیستم همگرایی (عضله راست خارجی) در تلاش برای نگاه به بالا
علامت کولیر	رفع مهار عضله بالابرنده پلک به دلیل ضایعه کمیسور خلفی
انحراف مایل	آسیب نامتقارن مسیر رفلکس دهلیزی-چشمی
از بین رفتن رفلکس نوری	انسداد مسیر آوران رفلکس نوری در ناحیه پرهتکتال و کمیسور خلفی

عوامل مرتبط با پیش‌آگهی

پیش‌آگهی بسته به بیماری زمینه‌ای بسیار متفاوت است.

موارد همراه با هیدروسفالی: با شانت‌گذاری یا ETV، فشار داخل جمجمه بهبود یافته و فشار روی ناحیه پرهتکتال کاهش می‌یابد که ممکن است علائم بهبود یابند.
ضایعات عروقی ساقه مغز: بهبود خودبه‌خودی تا حدی قابل انتظار است. اندازه و محل ضایعه بر پیش‌آگهی تأثیر می‌گذارد.
تومور پینه‌آل: به پاسخ درمانی تومور (کوچک شدن یا ناپدید شدن) بستگی دارد. ژرمینوما معمولاً به پرتودرمانی حساس است و پیش‌آگهی خوبی دارد.
بیماری‌های دمیلینه‌کننده: سیر بیماری به پاسخ به درمان با استروئید بستگی دارد.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

گسترش اندیکاسیون‌های ونتریکولوستومی آندوسکوپیک کف سوم (ETV)

برای سندرم پاری‌نو ناشی از هیدروسفالی، کارایی ETV به عنوان جایگزین شنت V-P مورد توجه قرار گرفته است. ETV از عوارض مرتبط با شنت (عفونت، نارسایی) جلوگیری می‌کند و دامنه کاربرد آن در هیدروسفالی انسدادی در حال گسترش است. شواهد بیشتری برای تعیین میزان تأثیر رفع زودهنگام هیدروسفالی بر بهبود عملکرد بینایی در سندرم پاری‌نو مورد نیاز است.

درمان چندتخصصی تومورهای غده صنوبری

برای ژرمینوم غده صنوبری، درمان چندتخصصی شامل رادیوتراپی و شیمی‌درمانی (مانند کاربوپلاتین و اتوپوزید) در حال استاندارد شدن است. بهینه‌سازی در مورد اندیکاسیون پرتودهی کل مغز و نخاع و شدت شیمی‌درمانی به طور مداوم در حال بررسی است.

بهبود عملکرد بینایی با مداخله زودهنگام

در سندرم پاری‌نو مرتبط با هیدروسفالی، رفع زودهنگام فشار داخل جمجمه ممکن است فشار بر ناحیه پیش‌تگمنتال را کاهش داده و به بهبود عملکرد بینایی و حرکات چشم کمک کند. روش‌های کمی برای پیگیری روند فلج نگاه به بالا نیز در حال توسعه است.

8. منابع

Shields M, Sinkar S, Chan W, Crompton J. Parinaud syndrome: a 25-year (1991-2016) review of 40 consecutive adult cases. Acta Ophthalmol. 2017;95(8):e792-e793. PMID: 27778456. doi:10.1111/aos.13283 ↩ ↩² ↩³
Ortiz JF, Eissa-Garcés A, Ruxmohan S, et al. Understanding Parinaud’s Syndrome. Brain Sci. 2021;11(11):1469. PMID: 34827468. PMC: PMC8615667. doi:10.3390/brainsci11111469 ↩ ↩²
Hoehn ME, Calderwood J, O’Donnell T, Armstrong GT, Gajjar A. Children with dorsal midbrain syndrome as a result of pineal tumors. J AAPOS. 2017;21(1):34-38. PMID: 28069468. doi:10.1016/j.jaapos.2016.09.024 ↩ ↩²
Vuppala AA, Hura N, Sahraian S, Beheshtian E, Miller NR, Yousem DM. MRI findings in Parinaud’s syndrome: a closer look at pineal masses. Neuroradiology. 2019;61(5):507-514. PMID: 30684115. doi:10.1007/s00234-019-02166-4 ↩
Hura N, Vuppala AD, Sahraian S, Beheshtian E, Miller NR, Yousem DM. Magnetic resonance imaging findings in Parinaud’s syndrome: comparing pineal mass findings to other etiologies. Clin Imaging. 2019;58:124-130. PMID: 31377440. doi:10.1016/j.clinimag.2019.07.010 ↩