파리노 증후군(등쪽 중뇌 증후군)

한눈에 보는 포인트

파리노 증후군(등쪽 중뇌 증후군)은 중뇌 등쪽 병변으로 인해 발생하는 증후군으로, 빛-근거리 반사 해리와 수직 안구 운동 장애를 주요 특징으로 합니다.
구성 소견은 ① 빛-근거리 반사 해리(동공 대광반사와 근거리 반사 해리) ② 상방 주시 마비 ③ 조절 마비 ④ 조절 후퇴 안진 ⑤ Collier 징후 ⑥ 사위의 6가지입니다.
주요 원인 질환으로는 송과체 종양(젊은 환자), 수두증, 뇌간 혈관 장애, 탈수초 질환이 있습니다.
동공은 중등도로 산대되고 대광반사는 소실되나 근거리 반응은 보존됩니다(광-근거리 해리).
중뇌수도 폐쇄를 동반하는 경우 유두부종을 합병할 수 있으며, 중뇌수도 증후군이라고도 합니다.
Argyll Robertson 동공(축동+광-근거리 해리) 및 Adie 동공(편측성 산대)과의 감별이 중요합니다.
치료는 원발 질환에 대한 중재(종양 치료, 션트술 등)가 기본이며, 원인에 따라 예후가 다릅니다.

1. 파리노 증후군이란?

파리노 증후군(Parinaud syndrome)은 중뇌 등쪽 증후군(dorsal midbrain syndrome)이라고도 하며, 중뇌 등쪽 병변으로 인해 발생하는 증후군입니다. 주요 소견은 시개 동공(대광근거리 반사 해리)과 수직 안구 운동 장애(특히 상방 충동성 안구 운동 장애)입니다.

광-근반사 해리(Parinaud 동공)는 중뇌 등쪽 병변으로 인해 시개전구역과 후교차를 통과하는 대광반사 경로가 손상되어 발생하는 동공 이상입니다. 원인으로 송과체 종양이 유명하지만 실제로는 전체의 소수에 불과합니다.

본 증후군의 구성 요소는 다음 6가지 항목으로 이루어집니다.

광-근반사 해리(대광반사 소실과 근반사 보존)
수직 안구 운동 장애: 특히 위쪽으로의 충동성 안구 운동 장애
폭주 마비: 근거리에서 폭주 운동이 손상됨
폭주-후퇴 안진(vergence-retraction nystagmus): 위쪽 주시 시도 시 양안이 후퇴하는 특징적 소견
Collier 징후: 정면 주시나 상방 주시 시 나타나는 양측성 안검 후퇴
사위 (skew deviation): 수직 방향의 안구 위치 편위

성인 40예를 대상으로 한 25년간의 리뷰에서 수직 주시 마비는 모든 예에서 나타났지만, 조절-수축 안진과 대광근접반사 해리를 포함한 전형적인 3징후는 65%에서만 나타나 모든 구성 소견이 반드시 갖추어지는 것은 아니라고 보고되었다¹.

중뇌수도 폐쇄가 발생한 경우 유두부종을 동반하며, 중뇌수도 증후군 (sylvian aqueduct syndrome)이라고 불린다.

Q 파리노 증후군과 중뇌수도 증후군은 같은 질환인가?

기본적으로 동일한 증후군을 가리키지만, 엄밀히 구분되기도 한다. 중뇌수도 증후군은 파리노 증후군 소견에 더하여 중뇌수도 폐쇄로 인한 두개내압 항진 및 유두부종이 동반된 상태를 말한다. 유두부종의 유무가 주요 감별점이다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

환자가 호소하는 주요 자각 증상은 다음과 같습니다.

수직 복시: 위를 볼 때 안구 운동 장애로 인해 수직 방향으로 이중으로 보임
눈부심: 대광 반사 장애로 인해 밝은 곳에서 불편감이 발생함
시력 변동 및 근거리 작업 장애: 조절 장애나 폭주 마비가 동반될 경우 초점 맞추기가 어려움
두통: 수두증이나 종양으로 인한 두개내압 항진이 원인

임상 소견(의사가 진찰 시 확인하는 소견)

동공 소견

대광반사 소실: 시개전구와 후교련의 장애로 대광반사 경로가 차단됨
근거리 반응 보존: 근거리 반응 섬유는 대광반사 경로보다 복측을 지나므로 장애되기 어려워, 대광-근거리 반응 해리를 보임
중등도 산동: 초기에는 동공 크기가 정상일 수 있으나 점차 양측성 중등도 산동을 보임

안구 운동 소견

수직 주시 마비: 특히 위쪽으로의 급속 안구 운동이 손상됩니다. 아래쪽 주시는 비교적 잘 유지되는 경우가 많습니다.
폭주-후퇴 안진: 위쪽 주시를 시도할 때 양안이 후퇴하고 안진 유사 운동이 나타납니다. 이 소견은 파리노 증후군의 특징입니다.
폭주 마비: 근거리 시야에서 양안의 내전(폭주)이 손상됩니다.

눈꺼풀 소견

Collier 징후(눈꺼풀 후퇴): 정면 주시나 위쪽 주시 시 관찰되는 양측성 눈꺼풀 후퇴입니다. 후교련 병변으로 인한 눈꺼풀 올림근의 억제 해제가 원인으로 생각됩니다.

기타 소견

사시편위(skew deviation): 수직 방향의 안구 위치 이상. 한쪽 눈은 위로, 다른 쪽 눈은 아래로 편위됩니다.
유두부종: 중뇌수도 폐쇄로 인한 두개내압 항진 시 나타납니다.

Q 폭주후퇴안진이란 어떤 소견인가요?

상방 주시를 시도할 때 외직근이 동시에 수축하여 두 눈이 안와 내로 후퇴하고 안진양 급속 운동을 보이는 소견입니다. 상방 주시 시도 시 폭주계가 비정상적으로 활성화되어 발생하는 것으로 생각됩니다. 파리노 증후군의 특징적인 소견이며, 세극등현미경이나 비디오안진계를 이용한 관찰이 진단에 유용합니다.

3. 원인 및 위험 요인

파리노 증후군의 원인은 다양합니다. 후교차, 시개전구, 중뇌 등쪽을 압박하거나 직접 손상시키는 모든 병변이 원인이 될 수 있습니다.

주요 원인 질환

송과체 종양: 젊은 층에서 흔하며, 파리노 증후군의 원인으로 가장 잘 알려져 있습니다. 생식세포종(germinoma)이 가장 흔한 조직형이며, 사춘기 전후의 남성에서 많습니다²
수두증: 후교차 압박으로 증후군이 나타납니다. 소아의 폐쇄성 수두증이 대표적입니다.
뇌줄기 혈관 장애: 중뇌 등쪽의 경색 또는 출혈. 노인에서 발병이 많습니다.
탈수초 질환: 다발성 경화증(MS) 등의 탈수초 병변이 중뇌 등쪽에 발생한 경우

원인의 빈도

성인 연구에서 중뇌 병변(출혈 30%, 경색 20%, 종양 15%)이 가장 흔하고, 송과체 부위 종양이 약 30%를 차지한다고 보고되었습니다¹. 반면 소아에서는 송과체 부위 종양이 가장 큰 원인입니다³. 원인 검색을 위해 영상 진단이 필수적입니다.

4. 진단 및 검사 방법

임상 진단

다음 소견의 조합으로 임상 진단이 가능합니다.

광-근반사 해리 (대광반사 소실, 근거리 반응 보존)
수직 주시 마비 (특히 상방 주시 제한)
폭주-후퇴 안진 및 폭주 마비
Collier 징후 (양측 눈꺼풀 후퇴)

일부 구성 요소만으로 발현될 수 있으며, 전형적인 6가지 항목이 모두 갖춰지지 않아도 본 증후군을 의심해야 합니다.

감별 진단

광-근반사 해리(light-near dissociation)를 보이는 질환의 감별이 중요합니다.

시개동공(파리노 증후군)

병소: 중뇌 배측(시개전구, 후교련)

동공 크기: 중등도 산대(양측성)

측성: 양측성

동반 소견: 수직 주시 마비, 수렴-후퇴 안진, Collier 징후

Argyll Robertson 동공

병소: 중뇌 시개전구역 (신경매독)

동공 크기: 양측성 심한 축동

측성: 양측성

동반 소견: 축동, 불규칙한 동공, 매독 감염력

Adie 동공 (긴장성 동공)

병소: 섬모체 신경절 (말초)

동공 크기: 중등도 산대

편측성: 대개 편측 (약 80%)

동반 소견: 긴장성 축동, 건반사 소실 (Holmes-Adie 증후군)

축동을 동반하지 않는 광-근거리 해리는 가성 Argyll Robertson 동공이라고 하며, 시개 동공과 유사한 양상을 보입니다. 신경매독에서는 반드시 축동을 동반하므로 감별점이 됩니다.

필요한 검사

머리 MRI/CT: 송과체부 종양, 수두증, 뇌간 병변 확인. 확산 강조 영상 및 조영 증강 MRI가 종양 평가에 유용함. 중뇌의 내인성 T2/FLAIR 고신호 이상(intrinsic midbrain signal abnormality, IMSA)은 송과체부 병변에서 파리노 증후군의 존재를 나타내는 민감도가 높은 소견임⁴⁵
안구 운동 평가: 상방 주시 제한의 정량화. 비디오 안진계를 이용한 수렴-후퇴 안진 기록
시력 및 시야 검사: 시신경 압박 여부 평가
종양 표지자: 송과체 종양이 의심되는 경우 혈청 및 뇌척수액 내 AFP, β-HCG, PLAP 측정

Q 아르가일 로버트슨 동공과의 차이점은?

가장 큰 차이는 동공 직경입니다. Argyll Robertson 동공은 어두운 곳에서도 극심한 축동을 보이는 양측성 작은 동공이 특징이며, 신경매독과 강한 연관이 있습니다. 시개 동공(Parinaud 증후군)은 중등도 산동을 보이며, 수직 주시 마비, 폭주 후퇴 안진, Collier 징후 등의 동반 소견도 감별의 단서가 됩니다.

5. 표준 치료법

Parinaud 증후군의 기본 치료 방침은 원인 질환의 치료입니다. 증후군 자체에 대한 안과적 치료는 대증적이며, 원인을 제거하는 것이 근본적인 개선으로 이어집니다.

원인별 치료 방침

송과체 종양

조직형에 따라 방사선 요법, 화학 요법, 외과적 절제를 선택합니다.
생식세포종은 방사선 감수성이 높아 방사선 치료가 효과적입니다.
신경외과 및 종양내과와의 다학제 협력이 필수적입니다.

수두증

V-P 단락술(뇌실-복강 단락술): 가장 흔한 외과적 치료입니다.
내시경적 제3뇌실조루술(ETV): 폐쇄성 수두증에 적응됩니다.
단락술 후 많은 예에서 파리노 증후군 소견이 호전됩니다.

뇌간 혈관 장애

신경내과에서의 급성기 관리
항혈소판 요법 및 위험인자 관리(고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증)
혈관성 병변에서는 어느 정도 자연 회복이 기대될 수 있음

탈수초성 병변(다발성 경화증 등)

스테로이드 펄스 요법(메틸프레드니솔론)에 의한 급성기 치료
신경과에서 질병 조절 치료(DMT)를 통한 장기 관리

대증 치료

수직 복시에 대해 프리즘 안경 처방이 일시적인 대증 치료로 고려됩니다. 기저 질환 치료가 효과를 보일 때까지 삶의 질을 유지하는 데 유용할 수 있습니다. 성인 연구에서 관찰, 가림, 프리즘을 통한 보존적 관리로 약 88%가 대응 가능했으며, 난치성 복시에 대한 사시 수술도 80%에서 증상 개선을 보였습니다¹.

Q 파리노 증후군 자체에 대한 안과 치료가 있나요?

안과적 근치 치료는 존재하지 않습니다. 기본적으로 원질환 치료를 통해 증상 개선을 목표로 합니다. 수직 복시가 일상생활에 지장을 주는 경우 프리즘 안경이 대증 요법으로 선택될 수 있습니다. 안과는 진단, 경과 관찰, 대증 요법을 담당하고, 원인 치료는 각 전문과와 협력하여 진행합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

파리노 증후군의 각 구성 소견은 후교차와 시개전역을 중심으로 한 중뇌 등쪽의 신경해부학적 장애로 설명됩니다.

후교차와 시개전역의 해부

시개전역은 중뇌수도의 구측 및 등쪽에 위치하며, 후교차는 그 미측으로 이어지는 백질교차입니다. 송과체 종양이나 수두증으로 인한 제3뇌실 후부의 확장은 이 부위를 압박 및 손상시켜 파리노 증후군을 유발합니다.

대광근접반사 해리의 신경해부학적 기전

광반사의 구심로는 시신경→시교차→시삭→시개전구→후교련→반대측 EW핵→동안신경→섬모체신경절→동공괄약근의 경로를 따른다.

한편, 근거리 반응(폭주축동)을 담당하는 핵상섬유는 광반사 경로보다 배쪽(앞쪽)으로 주행한다. 따라서 시개전구나 후교련이 병변을 받으면 광반사로는 차단되지만 근거리 반응로는 유지된다. 이것이 광-근거리 해리의 해부학적 근거이다².

각 구성 소견의 발병 기전

소견	신경해부학적 기전
상방 주시 마비	후교련 손상→riMLF(내측세로다발 꼬리쪽 사이질핵) 경로 차단
폭주-후퇴 안진	상방 주시 시 폭주계(외직근)의 비정상적 발화
Collier 징후	후교련 병변에 의한 눈꺼풀올림근 억제 해제
사위	전정안반사 경로의 비대칭적 손상
광반사 소실	시개전구 및 후교차에서의 광반사 구심로 차단

예후 관련 인자

예후는 원인 질환에 따라 크게 다릅니다.

수두증에 동반된 경우: 션트술 또는 ETV로 두개내압이 개선되면 시개전구에 대한 압박이 해소되어 증상이 회복될 수 있습니다.
뇌줄기 혈관 병변: 어느 정도 자연 회복이 기대됩니다. 병변의 크기와 위치가 예후를 좌우합니다.
송과체 종양: 종양의 치료 효과(축소/소실)에 따라 달라집니다. 생식세포종은 방사선 감수성이 높아 예후가 좋은 경우가 많습니다.
탈수초 질환: 스테로이드 치료에 대한 반응성에 따라 경과가 다릅니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

내시경적 제3뇌실창냄술(ETV)의 적응증 확대

수두증에 동반된 파리노 증후군에 대해 V-P 션트를 대체하는 내시경적 제3뇌실조루술(ETV)의 유용성이 주목받고 있습니다. ETV는 션트 관련 합병증(감염, 기능 부전)을 피할 수 있다는 점에서 우수하며, 폐쇄성 수두증에서 적응증이 확대되고 있습니다. 조기 수두증 해소가 파리노 증후군의 시기능 개선에 어느 정도 기여하는지에 대한 추가 증거 축적이 기다려집니다.

송과체 종양에 대한 다학제 치료

송과체 배아세포종에 대해 방사선 요법과 화학 요법(카보플라틴, 에토포시드 등)을 결합한 다학제 치료가 표준화되고 있습니다. 전뇌 전척수 조사의 적응증과 화학 요법 강도에 관한 최적화가 지속적으로 연구되고 있습니다.

조기 중재를 통한 시기능 개선

수두증 관련 파리노 증후군에서는 두개내압의 조기 해소가 시개전구역에 대한 압박을 신속히 감소시켜 시기능 및 안구 운동 개선에 기여할 가능성이 시사됩니다. 상방 주시 마비의 경과를 정량적으로 추적하는 방법의 개발도 진행 중입니다.

8. 참고문헌

Shields M, Sinkar S, Chan W, Crompton J. Parinaud syndrome: a 25-year (1991-2016) review of 40 consecutive adult cases. Acta Ophthalmol. 2017;95(8):e792-e793. PMID: 27778456. doi:10.1111/aos.13283 ↩ ↩² ↩³
Ortiz JF, Eissa-Garcés A, Ruxmohan S, et al. Understanding Parinaud’s Syndrome. Brain Sci. 2021;11(11):1469. PMID: 34827468. PMC: PMC8615667. doi:10.3390/brainsci11111469 ↩ ↩²
Hoehn ME, Calderwood J, O’Donnell T, Armstrong GT, Gajjar A. Children with dorsal midbrain syndrome as a result of pineal tumors. J AAPOS. 2017;21(1):34-38. PMID: 28069468. doi:10.1016/j.jaapos.2016.09.024 ↩ ↩²
Vuppala AA, Hura N, Sahraian S, Beheshtian E, Miller NR, Yousem DM. MRI findings in Parinaud’s syndrome: a closer look at pineal masses. Neuroradiology. 2019;61(5):507-514. PMID: 30684115. doi:10.1007/s00234-019-02166-4 ↩
Hura N, Vuppala AD, Sahraian S, Beheshtian E, Miller NR, Yousem DM. Magnetic resonance imaging findings in Parinaud’s syndrome: comparing pineal mass findings to other etiologies. Clin Imaging. 2019;58:124-130. PMID: 31377440. doi:10.1016/j.clinimag.2019.07.010 ↩