La sindrome di Parinaud, nota anche come sindrome del mesencefalo dorsale, è una sindrome causata da una lesione della parte dorsale del mesencefalo. I reperti principali sono la pupilla di Argyll Robertson (dissociazione riflessa luce-vicinanza) e il disturbo dei movimenti oculari verticali (in particolare il disturbo dei movimenti oculari saccadici verso l’alto).
La pupilla di Argyll Robertson è un’anomalia pupillare causata da una lesione della parte dorsale del mesencefalo che danneggia la via del riflesso pupillare alla luce che attraversa l’area pretettale e la commessura posteriore. Il tumore della ghiandola pineale è una causa nota, ma in realtà rappresenta solo una minoranza dei casi.
I componenti di questa sindrome sono i seguenti 6 elementi.
In una revisione di 25 anni su 40 casi adulti, la paralisi dello sguardo verticale era presente in tutti i casi, ma la triade tipica, inclusi nistagmo da convergenza-retrazione e dissociazione riflessa luce-vicinanza, era completa solo nel 65%, indicando che non tutti i segni costitutivi sono sempre presenti1.
Quando si verifica un’occlusione dell’acquedotto mesencefalico, si associa papilla da stasi, e viene chiamata sindrome dell’acquedotto silviano (sylvian aqueduct syndrome).
In linea di massima si riferiscono alla stessa sindrome, ma in senso stretto possono essere distinte. La sindrome dell’acquedotto mesencefalico indica una condizione in cui, oltre ai segni della sindrome di Parinaud, si associano ipertensione endocranica e papilledema dovuti all’occlusione dell’acquedotto mesencefalico. La presenza o assenza di papilledema è il principale punto di differenziazione.
I principali sintomi soggettivi riferiti dal paziente sono i seguenti.
Quando si tenta di guardare verso l’alto, il muscolo retto laterale si contrae simultaneamente, causando la retrazione di entrambi gli occhi nell’orbita e movimenti rapidi simili a nistagmo. Si ritiene che ciò sia dovuto a un’attivazione anomala del sistema di convergenza durante il tentativo di sguardo verso l’alto. È un segno caratteristico della sindrome di Parinaud, e l’osservazione con lampada a fessura o videonistagmografia è utile per la diagnosi.
Le cause della sindrome di Parinaud sono varie. Qualsiasi lesione che comprima o danneggi direttamente la commessura posteriore, l’area pretettale o il mesencefalo dorsale può esserne la causa.
Negli studi sugli adulti, le lesioni del mesencefalo (emorragia 30%, infarto 20%, tumore 15%) sono le più frequenti, mentre i tumori della ghiandola pineale rappresentano circa il 30% dei casi 1. Nei bambini, invece, i tumori della ghiandola pineale sono la causa principale 3. La ricerca della causa tramite diagnostica per immagini è essenziale.
La diagnosi clinica è possibile attraverso la combinazione dei seguenti reperti.
La sindrome può manifestarsi solo con alcuni componenti; anche in assenza dei tipici sei elementi, è necessario sospettare questa sindrome.
È importante la diagnosi differenziale delle malattie che presentano dissociazione luce-vicino (light-near dissociation).
Pupilla del tetto (sindrome di Parinaud)
Lesione: Dorso del mesencefalo (area pretettale e commessura posteriore)
Diametro pupillare: midriasi moderata (bilaterale)
Lateralità: bilaterale
Reperti associati: paralisi dello sguardo verticale, nistagmo da convergenza-retrazione, segno di Collier
Pupilla di Argyll Robertson
Lesione: area pretettale del mesencefalo (neurosifilide)
Diametro pupillare: miosi grave bilaterale
Lateralità: bilaterale
Reperti associati: miosi, pupille irregolari, storia di infezione sifilitica
Pupilla di Adie (pupilla tonica)
Sede della lesione: ganglio ciliare (periferico)
Diametro pupillare: midriasi moderata
Lateralità: prevalentemente unilaterale (circa 80%)
Reperti associati: miosi tonica e assenza del riflesso tendineo (sindrome di Holmes-Adie)
La dissociazione luce-vicino senza miosi è chiamata pseudo-pupilla di Argyll Robertson e presenta un aspetto simile alla pupilla del tetto. Nella neurosifilide è sempre presente miosi, il che aiuta nella diagnosi differenziale.
La differenza principale è il diametro pupillare. La pupilla di Argyll Robertson è caratterizzata da miosi bilaterale estrema anche al buio, ed è fortemente associata alla neurosifilide. Nella pupilla del tetto (sindrome di Parinaud) si osserva una midriasi moderata, e segni associati come paralisi dello sguardo verticale, nistagmo da convergenza-retrazione e segno di Collier sono utili per la diagnosi differenziale.
Il principio fondamentale del trattamento per la sindrome di Parinaud è il trattamento della malattia di base. Il trattamento oftalmologico per la sindrome in sé è sintomatico; la rimozione della causa porta a un miglioramento radicale.
Tumore della ghiandola pineale
Idrocefalo
Malattia vascolare del tronco encefalico
Lesioni demielinizzanti (sclerosi multipla, ecc.)
Per la diplopia verticale, la prescrizione di occhiali prismatici può essere considerata come terapia sintomatica temporanea. Può essere utile per mantenere la qualità della vita in attesa che il trattamento della malattia di base sia efficace. In studi su adulti, la gestione conservativa con osservazione, occlusione e prismi è risultata efficace in circa l’88% dei casi, e la chirurgia dello strabismo per la diplopia refrattaria ha migliorato i sintomi nell’80% dei pazienti1.
Non esiste un trattamento curativo oftalmologico. Fondamentalmente si mira al miglioramento attraverso il trattamento della malattia di base. Se la diplopia verticale interferisce con la vita quotidiana, gli occhiali prismatici possono essere scelti come terapia sintomatica. L’oftalmologia si occupa di diagnosi, follow-up e terapia sintomatica, mentre il trattamento causale viene effettuato in collaborazione con i vari specialisti.
Ciascun segno costitutivo della sindrome di Parinaud è spiegato da un danno neuroanatomico della parte dorsale del mesencefalo, centrato sulla commessura posteriore e sull’area pretettale.
L’area pretettale si trova rostralmente e dorsalmente all’acquedotto mesencefalico, mentre la commessura posteriore è una commessura bianca che segue caudalmente. L’espansione del terzo ventricolo posteriore dovuta a tumori pineali o idrocefalo comprime e danneggia questa regione, causando la sindrome di Parinaud.
La via afferente del riflesso pupillare alla luce segue il percorso: nervo ottico → chiasma ottico → tratto ottico → area pretettale → commessura posteriore → nucleo di Edinger-Westphal controlaterale → nervo oculomotore → ganglio ciliare → muscolo sfintere della pupilla.
D’altra parte, le fibre sopranucleari che controllano la reazione di vicinanza (miosi da convergenza) decorrono più ventralmente (anteriormente) rispetto alla via del riflesso alla luce. Pertanto, quando l’area pretettale e la commessura posteriore sono lesionate, la via del riflesso alla luce viene interrotta, mentre quella della reazione di vicinanza è preservata. Questa è la base anatomica della dissociazione luce-vicinanza 2.
| Segno | Meccanismo neuroanatomico |
|---|---|
| Paralisi dello sguardo verso l’alto | Lesione della commessura posteriore → interruzione della via verso il riMLF (nucleo interstiziale rostrale del fascicolo longitudinale mediale) |
| Nistagmo da convergenza-retrazione | Tentativo di sguardo verso l’alto provoca attivazione anomala del sistema di convergenza (retto laterale) |
| Segno di Collier | Lesione della commessura posteriore causa disinibizione del muscolo elevatore della palpebra |
| Deviazione obliqua | Asimmetria del riflesso vestibolo-oculare |
| Perdita del riflesso pupillare alla luce | Blocco della via afferente del riflesso pupillare alla luce a livello del pretetto e della commessura posteriore |
La prognosi varia notevolmente a seconda della malattia di base.
Per la sindrome di Parinaud associata a idrocefalo, l’utilità dell’ETV come alternativa alla derivazione ventricolo-peritoneale (V-P) sta attirando attenzione. L’ETV è superiore in quanto evita le complicanze legate allo shunt (infezioni, malfunzionamento) e la sua indicazione nell’idrocefalo ostruttivo si sta ampliando. Sono necessarie ulteriori evidenze per determinare quanto la risoluzione precoce dell’idrocefalo contribuisca al miglioramento della funzione visiva nella sindrome di Parinaud.
Per i germinomi pineali, il trattamento multimodale che combina radioterapia e chemioterapia (carboplatino, etoposide, ecc.) sta diventando standard. Si stanno studiando continuamente l’indicazione per l’irradiazione craniospinale e l’ottimizzazione dell’intensità della chemioterapia.
Nella sindrome di Parinaud associata a idrocefalo, la decompressione precoce della pressione intracranica può ridurre rapidamente la compressione sul pretetto, contribuendo al miglioramento della funzione visiva e dei movimenti oculari. Sono in corso anche lo sviluppo di metodi per il monitoraggio quantitativo del decorso della paralisi dello sguardo verso l’alto.
Shields M, Sinkar S, Chan W, Crompton J. Parinaud syndrome: a 25-year (1991-2016) review of 40 consecutive adult cases. Acta Ophthalmol. 2017;95(8):e792-e793. PMID: 27778456. doi:10.1111/aos.13283 ↩ ↩2 ↩3
Ortiz JF, Eissa-Garcés A, Ruxmohan S, et al. Understanding Parinaud’s Syndrome. Brain Sci. 2021;11(11):1469. PMID: 34827468. PMC: PMC8615667. doi:10.3390/brainsci11111469 ↩ ↩2
Hoehn ME, Calderwood J, O’Donnell T, Armstrong GT, Gajjar A. Children with dorsal midbrain syndrome as a result of pineal tumors. J AAPOS. 2017;21(1):34-38. PMID: 28069468. doi:10.1016/j.jaapos.2016.09.024 ↩ ↩2
Vuppala AA, Hura N, Sahraian S, Beheshtian E, Miller NR, Yousem DM. MRI findings in Parinaud’s syndrome: a closer look at pineal masses. Neuroradiology. 2019;61(5):507-514. PMID: 30684115. doi:10.1007/s00234-019-02166-4 ↩
Hura N, Vuppala AD, Sahraian S, Beheshtian E, Miller NR, Yousem DM. Magnetic resonance imaging findings in Parinaud’s syndrome: comparing pineal mass findings to other etiologies. Clin Imaging. 2019;58:124-130. PMID: 31377440. doi:10.1016/j.clinimag.2019.07.010 ↩
