視蓋瞳孔（パリノー症候群）
パリノー症候群（背側中脳症候群）
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. パリノー症候群とは
Section titled “1. パリノー症候群とは”パリノー症候群（Parinaud syndrome）は、中脳背側症候群（dorsal midbrain syndrome）とも呼ばれ、中脳背側の病変により生じる症候群である。主たる所見は視蓋瞳孔（対光近見反射解離）と垂直性眼球運動障害（特に上方への衝動性眼球運動障害）である。
視蓋瞳孔とは、中脳背側の病変により視蓋前域（pretectal area）や後交連（posterior commissure）を通る対光反射経路が障害されて生じる瞳孔異常である。原因として松果体腫瘍が有名であるが、実際には全体の少数にとどまる。
本症候群の構成要素は以下の6項目からなる。
- 視蓋瞳孔（対光-近見反応解離）：対光反射の消失と近見反応の保存
- 垂直性眼球運動障害：特に上方への衝動性眼球運動の障害
- 輻輳麻痺：近見での輻輳運動が障害される
- 輻輳後退眼振（vergence-retraction nystagmus）：上方視の試みで両眼が後退する特徴的所見
- Collier徴候：正面視や上方視時にみられる両側性の眼瞼後退
- 斜偏位（skew deviation）：垂直方向の眼位ずれ
成人40例を扱った25年間のレビューでは、垂直注視麻痺は全例にみられたが、輻輳後退眼振・対光近見反射解離を含む典型的な3徴がそろうのは65%にとどまり、すべての構成所見が必ずしも揃わないことが報告されている1。
中脳水道の閉塞をきたした場合はうっ血乳頭を合併し、中脳水道症候群（sylvian aqueduct syndrome）と呼ばれる。
Q
パリノー症候群と中脳水道症候群は同じ疾患か？
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”患者が訴える主な自覚症状は以下のとおりである。
- 垂直性複視：上方注視時の眼球運動障害により垂直方向の二重視が生じる
- 羞明：対光反射の障害により明所での不快感が生じる
- 視力変動・近業障害：輻輳麻痺や調節障害を伴う場合に焦点合わせが困難となる
- 頭痛：水頭症や腫瘍による頭蓋内圧亢進が原因となる
臨床所見（医師が診察で確認する所見）
Section titled “臨床所見（医師が診察で確認する所見）”- 対光反射の消失：視蓋前域・後交連の障害により対光反射経路が遮断される
- 近見反応の保存：近見反応の線維は対光反射経路より腹側を通るため障害されにくく、対光-近見反応解離（light-near dissociation）を呈する
- 中等度散瞳：初期は瞳孔径が正常サイズを示すことがあるが、徐々に両側性に中等度の散瞳をきたす
眼球運動所見
Section titled “眼球運動所見”- 垂直注視麻痺：特に上方への衝動性眼球運動が障害される。下方注視は比較的保たれることが多い
- 輻輳後退眼振：上方視を試みる際に両眼の後退と眼振様の運動が生じる。この所見はパリノー症候群に特徴的である
- 輻輳麻痺：近見時の両眼の内転（輻輳）が障害される
- Collier徴候（lid retraction）：正面視や上方視の際に認められる両側性の眼瞼後退。後交連病変による眼瞼挙筋の抑制解除が原因とされる
その他の所見
Section titled “その他の所見”
Q
輻輳後退眼振とはどのような所見か？
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”パリノー症候群の原因は多岐にわたる。後交連・視蓋前域・中脳背側を圧迫または直接障害するあらゆる病変が原因となりうる。
主な原因疾患
Section titled “主な原因疾患”- 松果体腫瘍：若年者に多く、パリノー症候群の原因として最もよく知られる。胚細胞腫（germinoma）が最頻の組織型であり、思春期前後の男性に多い2
- 水頭症：後交連への圧迫により症候群が出現する。小児の閉塞性水頭症が代表的である
- 脳幹血管障害：中脳背側部の梗塞・出血。高齢者での発症に多い
- 脱髄疾患：多発性硬化症（MS）などの脱髄病変が中脳背側に生じた場合
成人例の検討では中脳病変（出血30%・梗塞20%・腫瘍15%）が最多で、松果体部腫瘍は約30%を占めると報告されている1。一方、小児では松果体部腫瘍が最大の原因となる3。画像診断による原因検索が必須である。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”以下の所見の組み合わせにより臨床診断が可能である。
一部の構成要素のみで発症することもあり、典型的な6項目がそろわない場合でも本症候群を疑う必要がある。
対光近見反射解離（light-near dissociation）を呈する疾患の鑑別が重要である。
Argyll Robertson瞳孔
病巣：中脳視蓋前域（神経梅毒）
瞳孔径：両側性の高度縮瞳
側性：両側性
合併所見：縮瞳・不整円瞳孔・梅毒感染歴
Adie瞳孔（緊張性瞳孔）
病巣：毛様体神経節（末梢）
瞳孔径：中等度散瞳
側性：片側性が多い（約80%）
合併所見：緊張性縮瞳・腱反射消失（ホームズ・アディー症候群）
縮瞳を伴わない光-近見解離はpseudo Argyll Robertson瞳孔と呼ばれ、視蓋瞳孔と同様の像を呈する。神経梅毒では縮瞳を必ず伴う点が鑑別となる。
- 頭部MRI・CT：松果体部腫瘍・水頭症・脳幹病変の確認。拡散強調像・造影MRIが腫瘍の精査に有用。中脳に内因性のT2/FLAIR高信号異常（intrinsic midbrain signal abnormality, IMSA）を認める所見は、松果体部病変におけるパリノー症候群の存在を示す感度の高い所見である45
- 眼球運動評価：上方注視制限の定量。ビデオ眼振計による輻輳後退眼振の記録
- 視力・視野検査：視神経圧迫の有無の評価
- 腫瘍マーカー：松果体腫瘍疑いの場合、血清・髄液中のAFP・β-HCG・PLAP測定
Q
Argyll Robertson瞳孔との違いは？
A
最大の違いは瞳孔径である。Argyll Robertson瞳孔では暗所でも極度な縮瞳をきたす両側性の小瞳孔が特徴であり、神経梅毒との関連が強い。視蓋瞳孔（パリノー症候群）では中等度散瞳を呈し、垂直注視麻痺・輻輳後退眼振・Collier徴候などの合併所見も鑑別の手がかりとなる。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”パリノー症候群に対する治療の基本方針は原疾患の治療である。症候群そのものに対する眼科的治療は対症的であり、原因を取り除くことが根本的な改善につながる。
原因別の治療方針
Section titled “原因別の治療方針”松果体腫瘍
- 組織型により放射線療法・化学療法・外科的切除を選択
- 胚細胞腫は放射線感受性が高く、放射線療法が有効
- 脳神経外科・腫瘍科との多職種連携が必須
水頭症
- V-Pシャント（脳室-腹腔短絡術）：最も一般的な外科的治療
- 内視鏡的第三脳室開窓術（ETV）：閉塞性水頭症の場合に適応
- シャント術後にパリノー症候群の所見が改善する例が多い
脳幹血管障害
- 脳神経内科での急性期管理
- 抗血小板療法・危険因子管理（高血圧・糖尿病・脂質異常症）
- 血管性病変ではある程度の自然回復が期待できる
脱髄性病変（多発性硬化症等）
- ステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン）による急性期治療
- 神経内科での疾患修飾薬（DMT）による長期管理
垂直性複視に対してはプリズム眼鏡の処方が一時的な対症療法として検討される。原疾患の治療が奏効するまでの間、生活の質を維持するために有用な場合がある。成人例の検討では、観察・遮閉・プリズムによる保存的管理で約88%が対応可能であり、難治性複視に対する斜視手術も80%で症状改善を得ている1。
Q
パリノー症候群自体に対する眼科治療はあるか？
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”パリノー症候群の各構成所見は、後交連（posterior commissure）と視蓋前域（pretectal area）を中心とした中脳背側の神経解剖学的障害により説明される。
後交連と視蓋前域の解剖
Section titled “後交連と視蓋前域の解剖”視蓋前域は中脳水道の吻側・背側に位置し、後交連はその尾側に続く白質交連である。松果体腫瘍・水頭症による第三脳室後部の拡張は、この部位を圧迫・障害することでパリノー症候群を生じさせる。
対光近見反射解離の神経解剖学的機序
Section titled “対光近見反射解離の神経解剖学的機序”対光反射の求心路は、視神経→視交叉→視索→視蓋前域→後交連→対側EW核→動眼神経→毛様体神経節→瞳孔括約筋という経路をたどる。
一方、近見反応（輻輳縮瞳）を司る核上性線維は対光反射経路よりも腹側（前方）を走行する。そのため、視蓋前域・後交連が病変を受けた場合、対光反射路は遮断されるが、近見反応路は保たれる。これが光-近見解離（light-near dissociation）の解剖学的根拠である2。
各構成所見の発症機序
Section titled “各構成所見の発症機序”| 所見 | 神経解剖学的機序 |
|---|---|
| 上方注視麻痺 | 後交連障害→riMLF（吻側間質核）への経路遮断 |
| 輻輳後退眼振 | 上方視の試みで輻輳系（外直筋）が異常発火 |
| Collier徴候 | 後交連病変による眼瞼挙筋の抑制解除 |
| 斜偏位 | 前庭眼反射路の非対称性障害 |
| 対光反射消失 | 視蓋前域・後交連での対光反射求心路の遮断 |
予後に関わる因子
Section titled “予後に関わる因子”原因疾患によって予後は大きく異なる。
- 水頭症に伴うもの：シャント術・ETVにより頭蓋内圧が改善すると、視蓋前域への圧迫が解除されて症状が回復しうる
- 脳幹血管性病変：ある程度の自然回復が期待できる。病変の大きさと部位が予後を左右する
- 松果体腫瘍：腫瘍の治療効果（縮小・消失）に依存する。胚細胞腫は放射線感受性が高く予後良好の場合が多い
- 脱髄疾患：ステロイド治療への反応性により経過が異なる
7. 最新の研究と今後の展望
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望”内視鏡的第三脳室開窓術（ETV）の適応拡大
Section titled “内視鏡的第三脳室開窓術（ETV）の適応拡大”水頭症に伴うパリノー症候群に対し、V-Pシャントに代わるETVの有用性が注目されている。ETVはシャント関連合併症（感染・機能不全）を回避できる点で優れており、閉塞性水頭症での適応拡大が進んでいる。早期の水頭症解除がパリノー症候群の視機能改善にどこまで寄与するかについて、さらなるエビデンス蓄積が待たれる。
松果体腫瘍に対する集学的治療
Section titled “松果体腫瘍に対する集学的治療”松果体胚細胞腫に対しては放射線療法・化学療法（カルボプラチン・エトポシド等）を組み合わせた集学的治療が標準化されつつある。全脳全脊髄照射の適応や化学療法の強度に関する最適化が継続的に研究されている。
早期介入による視機能改善
Section titled “早期介入による視機能改善”水頭症関連パリノー症候群では、頭蓋内圧の早期解除が視蓋前域への圧迫を速やかに軽減し、視機能および眼球運動の改善に寄与する可能性が示唆されている。上方注視麻痺の経過を定量的に追跡する手法の開発も進んでいる。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”Footnotes
Section titled “Footnotes”-
Shields M, Sinkar S, Chan W, Crompton J. Parinaud syndrome: a 25-year (1991-2016) review of 40 consecutive adult cases. Acta Ophthalmol. 2017;95(8):e792-e793. PMID: 27778456. doi:10.1111/aos.13283 ↩ ↩2 ↩3
-
Ortiz JF, Eissa-Garcés A, Ruxmohan S, et al. Understanding Parinaud’s Syndrome. Brain Sci. 2021;11(11):1469. PMID: 34827468. PMC: PMC8615667. doi:10.3390/brainsci11111469 ↩ ↩2
-
Hoehn ME, Calderwood J, O’Donnell T, Armstrong GT, Gajjar A. Children with dorsal midbrain syndrome as a result of pineal tumors. J AAPOS. 2017;21(1):34-38. PMID: 28069468. doi:10.1016/j.jaapos.2016.09.024 ↩ ↩2
-
Vuppala AA, Hura N, Sahraian S, Beheshtian E, Miller NR, Yousem DM. MRI findings in Parinaud’s syndrome: a closer look at pineal masses. Neuroradiology. 2019;61(5):507-514. PMID: 30684115. doi:10.1007/s00234-019-02166-4 ↩
-
Hura N, Vuppala AD, Sahraian S, Beheshtian E, Miller NR, Yousem DM. Magnetic resonance imaging findings in Parinaud’s syndrome: comparing pineal mass findings to other etiologies. Clin Imaging. 2019;58:124-130. PMID: 31377440. doi:10.1016/j.clinimag.2019.07.010 ↩