顶盖瞳孔（帕里诺综合征）
帕里诺综合征（背侧中脑综合征）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是帕里诺综合征？
Section titled “1. 什么是帕里诺综合征？”帕里诺综合征（Parinaud syndrome），也称为中脑背侧综合征，是由中脑背侧病变引起的综合征。主要表现是顶盖瞳孔（光-近反射分离）和垂直性眼球运动障碍（尤其是向上扫视运动障碍）。
光-近反射分离（Parinaud瞳孔）是由于中脑背侧病变导致通过顶盖前区和后连合的光反射通路受损而引起的瞳孔异常。松果体肿瘤是众所周知的原因，但实际上仅占少数。
本综合征的构成要素包括以下六项。
- 光-近反射分离（光反射消失，近反射保留）
- 垂直性眼球运动障碍：尤其是向上扫视运动障碍
- 辐辏麻痹：近看时辐辏运动受损
- 辐辏-回缩性眼震：试图向上看时双眼回缩的特征性表现
- Collier征：向前注视或向上注视时出现的双侧眼睑退缩
- 斜偏位（skew deviation）：垂直方向的眼位偏移
一项针对40例成人患者的25年回顾性研究显示，垂直注视麻痹见于所有病例，但包括辐辏后退性眼震和光-近反射分离在内的典型三联征仅见于65%，提示并非所有构成表现都必然出现1。
当中脑导水管发生阻塞时，可合并视乳头水肿，称为中脑导水管综合征（sylvian aqueduct syndrome）。
Q
帕里诺综合征和中脑导水管综合征是同一疾病吗？
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”患者主诉的主要自觉症状如下。
- 垂直性复视：向上注视时因眼球运动障碍导致垂直方向的重影
- 畏光：因对光反射障碍导致在明亮环境下感到不适
- 视力波动和近业困难：伴有辐辏麻痹或调节障碍时难以聚焦
- 头痛：由脑积水或肿瘤引起的颅内压增高所致
临床所见（医生检查时确认的发现）
Section titled “临床所见（医生检查时确认的发现）”- 对光反射消失：视盖前区和后连合受损导致对光反射通路被阻断
- 近反射保留：近反射纤维通过对光反射通路的腹侧，不易受损，表现为光-近反射分离
- 中度散瞳：初期瞳孔大小可能正常，但逐渐出现双侧中度散瞳
眼球运动表现
Section titled “眼球运动表现”- Collier征（眼睑退缩）：平视或向上注视时出现的双侧眼睑退缩。被认为是后连合病变导致提上睑肌抑制解除所致。
Q
什么是辐辏后退性眼震？
3. 病因和危险因素
Section titled “3. 病因和危险因素”帕里诺综合征的病因多种多样。任何压迫或直接损伤后联合、顶盖前区或中脑背侧的病变都可能导致该综合征。
- 松果体肿瘤：多见于年轻人，是帕里诺综合征最常见的病因。生殖细胞瘤是最常见的组织类型，多见于青春期前后的男性2
- 脑积水：压迫后联合导致综合征出现。儿童梗阻性脑积水是典型代表。
- 脑干血管疾病：中脑背侧梗死或出血。多见于老年人发病。
- 脱髓鞘疾病：多发性硬化（MS）等脱髓鞘病变发生于中脑背侧时。
成人病例研究中，中脑病变（出血30%、梗死20%、肿瘤15%）最常见，松果体区肿瘤约占30%1。而在儿童中，松果体区肿瘤是主要原因3。必须通过影像学检查寻找病因。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”根据以下体征的组合可进行临床诊断。
该综合征可能仅以部分症状出现，即使不满足典型的六项体征，也应怀疑本病。
鉴别表现为光-近反射分离（light-near dissociation）的疾病很重要。
Argyll Robertson瞳孔
病灶：中脑顶盖前区（神经梅毒）
瞳孔大小：双侧严重缩瞳
侧别：双侧
合并表现：缩瞳、瞳孔不规则、梅毒感染史
Adie瞳孔（紧张性瞳孔）
病灶：睫状神经节（外周）
瞳孔大小：中度散大
侧别：多为单侧（约80%）
合并表现：紧张性缩瞳、腱反射消失（Holmes-Adie综合征）
不伴缩瞳的光-近分离称为假性Argyll Robertson瞳孔，与顶盖瞳孔表现相似。神经梅毒必伴缩瞳，可资鉴别。
- 头部MRI/CT：确认松果体区肿瘤、脑积水及脑干病变。弥散加权成像和增强MRI有助于肿瘤评估。中脑内在性T2/FLAIR高信号异常（intrinsic midbrain signal abnormality, IMSA）是松果体区病变中帕里诺综合征存在的高度敏感征象45
- 眼球运动评估：向上注视受限的定量评估。使用视频眼震仪记录辐辏后退性眼震
- 视力及视野检查：评估视神经受压情况
- 肿瘤标志物：若怀疑松果体肿瘤，检测血清和脑脊液中的AFP、β-HCG和PLAP
Q
与阿盖尔·罗伯逊瞳孔有何区别？
A
最大的区别是瞳孔直径。Argyll Robertson瞳孔的特征是即使在暗处也出现极度缩瞳的双侧小瞳孔，与神经梅毒密切相关。顶盖瞳孔（Parinaud综合征）表现为中等度散瞳，合并垂直注视麻痹、辐辏后退性眼震、Collier征等也是鉴别的线索。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”Parinaud综合征的基本治疗原则是原发病的治疗。针对该综合征本身的眼科治疗是对症性的，去除病因才能带来根本改善。
按病因的治疗策略
Section titled “按病因的治疗策略”松果体肿瘤
- 根据组织类型选择放疗、化疗或手术切除。
- 生殖细胞瘤对放射线高度敏感，放射治疗有效。
- 必须与神经外科和肿瘤科进行多学科协作。
脑积水
- V-P分流术（脑室-腹腔分流术）：最常见的外科治疗。
- 内镜下第三脑室造瘘术（ETV）：适用于梗阻性脑积水。
- 分流术后，许多病例的帕里诺综合征表现得到改善。
脑干血管病变
- 神经内科急性期管理
- 抗血小板治疗及危险因素管理（高血压、糖尿病、血脂异常）
- 血管性病变可期待一定程度的自然恢复
脱髓鞘病变（多发性硬化等）
- 类固醇冲击疗法（甲泼尼龙）急性期治疗
- 神经内科使用疾病修饰疗法（DMT）进行长期管理
对于垂直复视，可考虑配戴棱镜眼镜作为临时对症治疗。在基础疾病治疗起效前，这有助于维持生活质量。成人研究显示，通过观察、遮盖和棱镜进行保守管理可应对约88%的病例，而针对难治性复视的斜视手术可使80%的患者症状改善1。
Q
帕里诺综合征本身是否有眼科治疗方法？
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”帕里诺综合征的各组成体征可通过中脑背侧神经解剖学损伤来解释，主要涉及后连合和顶盖前区。
后连合与顶盖前区的解剖
Section titled “后连合与顶盖前区的解剖”顶盖前区位于中脑导水管吻侧和背侧，后连合是延续至其尾侧的白质连合。松果体肿瘤或脑积水导致的第三脑室后部扩张会压迫并损伤该区域，从而引起帕里诺综合征。
光近反射分离的神经解剖学机制
Section titled “光近反射分离的神经解剖学机制”光反射的传入通路为：视神经→视交叉→视束→顶盖前区→后连合→对侧E-W核→动眼神经→睫状神经节→瞳孔括约肌。
另一方面，控制近反射（辐辏缩瞳）的核上纤维走行于光反射通路的腹侧（前方）。因此，当顶盖前区或后连合受损时，光反射通路被阻断，但近反射通路得以保留。这就是光-近反射分离的解剖学基础2。
各构成体征的发病机制
Section titled “各构成体征的发病机制”| 体征 | 神经解剖学机制 |
|---|---|
| 上视麻痹 | 后连合损伤→riMLF（内侧纵束吻侧间质核）通路阻断 |
| 辐辏后退性眼震 | 向上注视时辐辏系统（外直肌）异常放电 |
| Collier征 | 后连合病变导致提上睑肌抑制解除 |
| 斜偏位 | 前庭眼反射通路不对称性损伤 |
| 光反射消失 | 视盖前区及后连合处光反射传入通路阻断 |
影响预后的因素
Section titled “影响预后的因素”预后因原发病因不同而有很大差异。
- 伴发于脑积水：通过分流术或ETV改善颅内压后，对视盖前区的压迫解除，症状可能恢复。
- 脑干血管病变：可期待一定程度的自然恢复。病变的大小和部位影响预后。
- 松果体肿瘤：取决于肿瘤的治疗效果（缩小/消失）。生殖细胞瘤对放射线敏感，预后通常良好。
- 脱髓鞘疾病：病程因对类固醇治疗的反应而异。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”内镜下第三脑室造瘘术（ETV）适应症的扩大
Section titled “内镜下第三脑室造瘘术（ETV）适应症的扩大”对于伴有脑积水的帕里诺综合征，内镜下第三脑室造瘘术（ETV）作为V-P分流术的替代方案，其有效性正受到关注。ETV在避免分流相关并发症（感染、功能障碍）方面具有优势，其在梗阻性脑积水中的适应症正在扩大。早期解除脑积水对帕里诺综合征视功能改善的贡献程度，有待进一步证据积累。
松果体肿瘤的多学科治疗
Section titled “松果体肿瘤的多学科治疗”对于松果体生殖细胞肿瘤，结合放疗和化疗（卡铂、依托泊苷等）的多学科治疗正逐步标准化。全脑全脊髓放疗的适应症和化疗强度的优化正在持续研究中。
早期干预改善视功能
Section titled “早期干预改善视功能”在脑积水相关的帕里诺综合征中，早期解除颅内压可能迅速减轻对顶盖前区的压迫，有助于改善视功能和眼球运动。定量追踪上视麻痹病程的方法也在开发中。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”Footnotes
Section titled “Footnotes”-
Shields M, Sinkar S, Chan W, Crompton J. Parinaud syndrome: a 25-year (1991-2016) review of 40 consecutive adult cases. Acta Ophthalmol. 2017;95(8):e792-e793. PMID: 27778456. doi:10.1111/aos.13283 ↩ ↩2 ↩3
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Ortiz JF, Eissa-Garcés A, Ruxmohan S, et al. Understanding Parinaud’s Syndrome. Brain Sci. 2021;11(11):1469. PMID: 34827468. PMC: PMC8615667. doi:10.3390/brainsci11111469 ↩ ↩2
-
Hoehn ME, Calderwood J, O’Donnell T, Armstrong GT, Gajjar A. Children with dorsal midbrain syndrome as a result of pineal tumors. J AAPOS. 2017;21(1):34-38. PMID: 28069468. doi:10.1016/j.jaapos.2016.09.024 ↩ ↩2
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Vuppala AA, Hura N, Sahraian S, Beheshtian E, Miller NR, Yousem DM. MRI findings in Parinaud’s syndrome: a closer look at pineal masses. Neuroradiology. 2019;61(5):507-514. PMID: 30684115. doi:10.1007/s00234-019-02166-4 ↩
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Hura N, Vuppala AD, Sahraian S, Beheshtian E, Miller NR, Yousem DM. Magnetic resonance imaging findings in Parinaud’s syndrome: comparing pineal mass findings to other etiologies. Clin Imaging. 2019;58:124-130. PMID: 31377440. doi:10.1016/j.clinimag.2019.07.010 ↩