頂蓋瞳孔（帕里諾症候群）
帕里諾症候群（背側中腦症候群）
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 什麼是帕里諾症候群？
Section titled “1. 什麼是帕里諾症候群？”帕里諾症候群（Parinaud syndrome），也稱為中腦背側症候群，是由中腦背側病變引起的症候群。主要表現是頂蓋瞳孔（光-近反射分離）和垂直性眼球運動障礙（尤其是向上掃視運動障礙）。
光-近反射分離（Parinaud瞳孔）是由於中腦背側病變導致通過頂蓋前區和後連合的光反射路徑受損而引起的瞳孔異常。松果體腫瘤是眾所周知的原因，但實際上僅佔少數。
本症候群的構成要素包括以下六項。
- 光-近反射分離（光反射消失，近反射保留）
- 垂直性眼球運動障礙：尤其是向上掃視運動障礙
- 輻輳麻痺：近看時輻輳運動受損
- 輻輳-回縮性眼震：試圖向上看時雙眼回縮的特徵性表現
- Collier徵：向前注視或向上注視時出現的雙側眼瞼退縮
- 斜偏位（skew deviation）：垂直方向的眼位偏移
一項針對40例成人患者的25年回顧性研究顯示，垂直注視麻痺見於所有病例，但包括輻輳後退性眼震和光-近反射分離在內的典型三聯徵僅見於65%，提示並非所有構成表現都必然出現1。
當中腦導水管發生阻塞時，可合併視乳頭水腫，稱為中腦導水管症候群（sylvian aqueduct syndrome）。
Q
帕里諾症候群和中腦導水管症候群是同一疾病嗎？
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”患者主訴的主要自覺症狀如下。
- 垂直性複視：向上注視時因眼球運動障礙導致垂直方向的重影
- 畏光：因對光反射障礙導致在明亮環境下感到不適
- 視力波動與近業困難：伴有輻輳麻痺或調節障礙時難以聚焦
- 頭痛：由水腦症或腫瘤引起的顱內壓升高所致
臨床所見（醫師檢查時確認的發現）
Section titled “臨床所見（醫師檢查時確認的發現）”- 對光反射消失：視蓋前區和後連合受損導致對光反射路徑被阻斷
- 近反射保留：近反射纖維通過對光反射路徑的腹側，不易受損，表現為光-近反射分離
- 中度散瞳：初期瞳孔大小可能正常，但逐漸出現雙側中度散瞳
眼球運動表現
Section titled “眼球運動表現”- Collier徵（眼瞼退縮）：平視或向上注視時出現的雙側眼瞼退縮。被認為是後連合病變導致提上瞼肌抑制解除所致。
Q
什麼是輻輳後退眼震？
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”帕里諾氏症候群的病因多樣。任何壓迫或直接損傷後連合、頂蓋前區或中腦背側的病變都可能導致。
- 松果體腫瘤：多見於年輕人，是帕里諾氏症候群最常見的病因。生殖細胞瘤是最常見的組織類型，多見於青春期前後的男性2
- 水腦症：壓迫後連合導致症候群出現。兒童阻塞性水腦症是典型代表。
- 腦幹血管疾病：中腦背側梗塞或出血。多見於老年人發病。
- 脫髓鞘疾病：多發性硬化症（MS）等脫髓鞘病變發生於中腦背側時。
成人病例研究中，中腦病變（出血30%、梗塞20%、腫瘤15%）最常見，松果體區腫瘤約佔30%1。而在兒童中，松果體區腫瘤是主要原因3。必須透過影像學檢查尋找病因。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”根據以下發現的組合可進行臨床診斷。
該症候群可能僅以部分症狀表現，即使不具備典型的六項特徵，也應懷疑本病。
鑑別表現為光-近反射分離（light-near dissociation）的疾病很重要。
Argyll Robertson瞳孔
病灶：中腦頂蓋前區（神經梅毒）
瞳孔大小：雙側嚴重縮瞳
側別：雙側
合併表現：縮瞳、瞳孔不規則、梅毒感染史
Adie瞳孔（緊張性瞳孔）
病灶：睫狀神經節（周邊）
瞳孔大小：中度散大
側性：多為單側（約80%）
合併表現：緊張性縮瞳、腱反射消失（Holmes-Adie症候群）
不伴縮瞳的光-近分離稱為假性Argyll Robertson瞳孔，與頂蓋瞳孔表現相似。神經梅毒必伴縮瞳，可資鑑別。
- 頭部MRI/CT：確認松果體區腫瘤、水腦症及腦幹病變。擴散加權成像和對比增強MRI有助於腫瘤評估。中腦內在性T2/FLAIR高信號異常（intrinsic midbrain signal abnormality, IMSA）是松果體區病變中帕里諾症候群存在的高度敏感徵象45
- 眼球運動評估：向上注視受限的定量評估。使用視頻眼震儀記錄輻輳後退性眼震
- 視力及視野檢查：評估視神經受壓情況
- 腫瘤標誌物：若懷疑松果體腫瘤，檢測血清和腦脊液中的AFP、β-HCG和PLAP
Q
與阿蓋爾·羅伯遜瞳孔有何區別？
A
最大的差異是瞳孔直徑。Argyll Robertson瞳孔的特徵是即使在暗處也出現極度縮瞳的雙側小瞳孔，與神經梅毒密切相關。頂蓋瞳孔（Parinaud症候群）表現為中等度散瞳，合併垂直注視麻痺、輻輳後退性眼震、Collier徵等也是鑑別的線索。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”Parinaud症候群的基本治療原則是原發病的治療。針對該症候群本身的眼科治療是對症性的，去除病因才能帶來根本改善。
依病因的治療策略
Section titled “依病因的治療策略”松果體腫瘤
- 根據組織類型選擇放療、化療或手術切除。
- 生殖細胞瘤對放射線高度敏感，放射治療有效。
- 必須與神經外科和腫瘤科進行多學科協作。
水腦症
- V-P分流術（腦室-腹腔分流術）：最常見的外科治療。
- 內視鏡第三腦室造口術（ETV）：適用於阻塞性水腦症。
- 分流術後，許多病例的帕里諾症候群表現得到改善。
腦幹血管病變
- 神經內科急性期管理
- 抗血小板治療及危險因子管理（高血壓、糖尿病、血脂異常）
- 血管性病變可期待一定程度的自然恢復
脫髓鞘病變（多發性硬化症等）
- 類固醇脈衝療法（甲基潑尼松龍）急性期治療
- 神經內科使用疾病修飾療法（DMT）進行長期管理
對於垂直複視，可考慮配戴稜鏡眼鏡作為暫時性對症治療。在基礎疾病治療見效前，這有助於維持生活品質。成人研究顯示，透過觀察、遮蓋和稜鏡進行保守管理可應對約88%的病例，而針對難治性複視的斜視手術可使80%的患者症狀改善1。
Q
帕里諾症候群本身是否有眼科治療方法？
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”帕里諾症候群的各項組成徵象可透過中腦背側神經解剖學損傷來解釋，主要涉及後連合和頂蓋前區。
後連合與頂蓋前區的解剖
Section titled “後連合與頂蓋前區的解剖”頂蓋前區位於中腦導水管吻側和背側，後連合是延續至其尾側的白質連合。松果體腫瘤或水腦症導致的第三腦室後部擴張會壓迫並損傷該區域，從而引起帕里諾症候群。
光近反射分離的神經解剖學機制
Section titled “光近反射分離的神經解剖學機制”光反射的傳入路徑為：視神經→視交叉→視束→頂蓋前區→後連合→對側E-W核→動眼神經→睫狀神經節→瞳孔括約肌。
另一方面，控制近反射（輻輳縮瞳）的核上纖維走行於光反射路徑的腹側（前方）。因此，當頂蓋前區或後連合受損時，光反射路徑被阻斷，但近反射路徑得以保留。這就是光-近反射分離的解剖學基礎2。
各構成所見的發病機制
Section titled “各構成所見的發病機制”| 所見 | 神經解剖學機制 |
|---|---|
| 上視麻痺 | 後連合損傷→riMLF（內側縱束吻側間質核）路徑阻斷 |
| 輻輳後退眼震 | 向上注視時輻輳系統（外直肌）異常放電 |
| Collier徵 | 後連合病變導致提眼瞼肌抑制解除 |
| 斜偏位 | 前庭眼反射路徑不對稱性損傷 |
| 光反射消失 | 視蓋前區及後連合處光反射傳入路徑阻斷 |
影響預後的因素
Section titled “影響預後的因素”預後因原發病因不同而有很大差異。
- 伴隨水腦症者：透過分流手術或ETV改善顱內壓後，對視蓋前區的壓迫解除，症狀可能恢復。
- 腦幹血管病變：可期待某種程度的自然恢復。病變的大小和部位影響預後。
- 松果體腫瘤：取決於腫瘤的治療效果（縮小/消失）。生殖細胞瘤對放射線敏感，預後通常良好。
- 脫髓鞘疾病：病程因對類固醇治療的反應而異。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”內視鏡第三腦室造口術（ETV）適應症的擴大
Section titled “內視鏡第三腦室造口術（ETV）適應症的擴大”對於伴有水腦症的帕里諾症候群，內視鏡第三腦室造口術（ETV）作為V-P分流術的替代方案，其有效性正受到關注。ETV在避免分流相關併發症（感染、功能障礙）方面具有優勢，其在阻塞性水腦症中的適應症正在擴大。早期解除水腦症對帕里諾症候群視功能改善的貢獻程度，有待進一步證據累積。
松果體腫瘤的多學科治療
Section titled “松果體腫瘤的多學科治療”對於松果體生殖細胞腫瘤，結合放射治療和化學治療（卡鉑、依託泊苷等）的多學科治療正逐步標準化。全腦全脊髓放療的適應症和化療強度的優化正在持續研究中。
早期介入改善視功能
Section titled “早期介入改善視功能”在水腦症相關的帕里諾症候群中，早期解除顱內壓可能迅速減輕對頂蓋前區的壓迫，有助於改善視功能和眼球運動。定量追蹤上視麻痺病程的方法也在開發中。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”Footnotes
Section titled “Footnotes”-
Shields M, Sinkar S, Chan W, Crompton J. Parinaud syndrome: a 25-year (1991-2016) review of 40 consecutive adult cases. Acta Ophthalmol. 2017;95(8):e792-e793. PMID: 27778456. doi:10.1111/aos.13283 ↩ ↩2 ↩3
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Ortiz JF, Eissa-Garcés A, Ruxmohan S, et al. Understanding Parinaud’s Syndrome. Brain Sci. 2021;11(11):1469. PMID: 34827468. PMC: PMC8615667. doi:10.3390/brainsci11111469 ↩ ↩2
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Hoehn ME, Calderwood J, O’Donnell T, Armstrong GT, Gajjar A. Children with dorsal midbrain syndrome as a result of pineal tumors. J AAPOS. 2017;21(1):34-38. PMID: 28069468. doi:10.1016/j.jaapos.2016.09.024 ↩ ↩2
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Vuppala AA, Hura N, Sahraian S, Beheshtian E, Miller NR, Yousem DM. MRI findings in Parinaud’s syndrome: a closer look at pineal masses. Neuroradiology. 2019;61(5):507-514. PMID: 30684115. doi:10.1007/s00234-019-02166-4 ↩
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Hura N, Vuppala AD, Sahraian S, Beheshtian E, Miller NR, Yousem DM. Magnetic resonance imaging findings in Parinaud’s syndrome: comparing pineal mass findings to other etiologies. Clin Imaging. 2019;58:124-130. PMID: 31377440. doi:10.1016/j.clinimag.2019.07.010 ↩