跳到內容
Lumic Lumic：眼科百科
神經眼科

後天性動眼神經麻痺

一目瞭然的重點

Section titled “一目瞭然的重點”

1. 後天性動眼神經麻痺是什麼

Section titled “1. 後天性動眼神經麻痺是什麼”

後天性動眼神經麻痺（Acquired Oculomotor Nerve Palsy）是由第三對腦神經（動眼神經）損傷引起的眼球運動障礙。動眼神經支配以下肌肉：

  • 體性外眼肌：上直肌、下直肌、內直肌、下斜肌、提上眼瞼肌
  • 自律神經：瞳孔括約肌、睫狀肌（副交感神經纖維）

這些障礙會導致眼瞼下垂、眼球運動受限、瞳孔散大、調節障礙等症狀組合出現。麻痺可分為完全麻痺和部分麻痺（上枝麻痺、下枝麻痺）。動眼神經麻痺是第二常見的腦神經麻痺。

成人病因的發生頻率如下：

病因成人（概略）兒童（概略）
缺血性（糖尿病、高血壓等）約20%少數
動脈瘤約20%約7%
腫瘤約15%約10%
外傷約10%約13〜23%
先天性—約43〜47%

日常臨床中，血管性（糖尿病、高血壓、動脈硬化引起的缺血）最常見。成人的麻痺性斜視多因循環障礙或外傷引起，常可自然緩解；但兒童的麻痺性斜視，除感染外，絕大多數由腦腫瘤引起，需作為急症處理。兒童中最常見的是先天性，其次是外傷性。

Q 後天性動眼神經麻痺是罕見疾病嗎？
A

腦神經麻痺中第二常見的疾病，日常臨床也有機會遇到。成人以缺血性最常見，老年人、糖尿病患者及高血壓患者需特別注意。

2. 主要症狀與臨床表現

Section titled “2. 主要症狀與臨床表現”

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”
  • 複視：最常見的眼部症狀之一。常以突然複視發病。
  • 眼瞼下垂：約佔初發症狀的七成。完全性上眼瞼提肌麻痺時，眼裂會完全閉合。
  • 眼痛、頭痛：可能作為三叉神經第一支區域的刺激症狀出現。動脈瘤可能伴隨特別劇烈的頭痛。
  • 全身神經症狀：依病變部位可能伴有半身麻痺、不自主運動或意識障礙。

臨床表現

Section titled “臨床表現”

完全麻痺與部分麻痺的表現不同。

完全麻痺

眼位：正視時呈現外斜視且伴有輕度下斜視。

眼球運動：內轉受限（無法越過中線）、上轉受限、下轉受限。若滑車神經正常，下轉時可觀察到內旋轉。

眼瞼：完全性眼瞼下垂。

瞳孔：散大，直接與間接光反射消失。

部分麻痺

上枝麻痺：眼瞼下垂加上直肌麻痺（上轉受限）。海綿竇內動脈瘤中，上枝麻痺比下枝麻痺更常見。

下枝麻痺：表現為瞳孔纖維、下直肌、下斜肌、內直肌的障礙組合。

異位再生：多見於外傷或壓迫性病變後。先天性動眼神經麻痺中，61%至93%可觀察到此現象。

Q 瞳孔散大的動眼神經麻痺，為何緊急性高？
A

動眼神經的副交感神經纖維（支配瞳孔括約肌）位於神經最表層及背內側，對壓迫脆弱。瞳孔散大提示後交通動脈瘤從外部壓迫，動脈瘤破裂將導致致命的蜘蛛膜下腔出血。詳細請參閱「原因與風險因素」一節。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”
  • 血管性（日常臨床中最常見）：糖尿病、高血壓、動脈硬化引起的缺血。突然發作，常在起床時發現複視。好發於老年人。通常不伴隨瞳孔散大。
  • 後交通動脈瘤（IC-PC aneurysm）：最重要的壓迫性病變。瞳孔散大常為初發症狀。破裂時致命，是危及生命的緊急疾病。
  • 鉤回疝：顱內壓增高導致小腦幕切跡疝，壓迫動眼神經。最常見原因為顱內出血。
  • 腫瘤：垂體腫瘤側向延伸、腦膜瘤等。成人約佔15%。
  • 外傷：成人約佔10%。常伴隨嚴重頭部外傷。外傷後易發生異位再生。
  • 發炎性（Tolosa-Hunt症候群）：特發性肉芽腫性發炎導致疼痛性眼肌麻痺。對類固醇反應良好。
  • 糖尿病神經病變：海綿竇內營養血管的動脈硬化性阻塞。通常不伴隨瞳孔散大，但並非絕對正常。預後良好，數月內恢復。
  • 其他：鼻竇真菌症、帶狀皰疹、巨細胞動脈炎、腦膜炎、腦炎、膠原病血管炎、白血病、Hodgkin淋巴瘤、腦外科手術後併發症等。

主要風險因子：糖尿病、高血壓、血管炎、感染症、外傷、腫瘤、動脈瘤。

Q 糖尿病性動眼神經麻痺有哪些特徵？
A

糖尿病神經病變引起的動眼神經麻痺，其機制是海綿竇內營養血管的動脈硬化性阻塞。缺血會影響神經內部，但由於瞳孔纖維的側支循環豐富，通常不會伴隨瞳孔散大。預後良好，多數在數月內恢復，治療糖尿病為首要任務。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

診斷以臨床表現為基礎，但確定病因需要進行各種檢查。

問診與眼科檢查

Section titled “問診與眼科檢查”
  • 問診：發病方式（突然或緩慢）、有無眼痛或頭痛、糖尿病或高血壓病史、症狀的晝夜波動（對鑑別重症肌無力很重要）
  • 眼球運動評估：確認各方向的運動限制、共同運動
  • 上眼瞼提肌功能：評估是完全下垂還是部分下垂
  • 光反射與調節反射：檢查直接與間接光反射是否消失
  • 裂隙燈檢查：為鑑別滑車神經麻痺，檢查內下轉時眼球內旋是否存在

影像學檢查

Section titled “影像學檢查”

主要影像學檢查方法的比較如下所示。

檢查方法特點與用途
MRI（SPGR法）薄層切片（2～3 mm）高解析度。清晰顯示IC-PC動脈瘤的壓迫影像
MRA非侵入性腦動脈顯影。發現IC-PC動脈瘤最簡便且診斷價值高
CTA（3D-CT血管攝影）對直徑3 mm以上動脈瘤敏感度90%。可與MRA同為第一線選擇
DSA（數位減影血管造影）黃金標準。具侵入性但準確度最高

MRI檢查（T1加權、T2加權、脂肪抑制、擴散加權、釓顯影）為基本檢查，比CT更有用。

血液檢查・其他

Section titled “血液檢查・其他”
  • 血液檢查：CBC、ESR、CRP、綜合代謝面板（CMP）。必要時追加抗核抗體、C-ANCA、P-ANCA、ACE、β-D葡聚糖等。
  • 腦脊髓液檢查：懷疑海綿竇或顱底病變時進行。
  • 病理診斷（切片檢查）：必要時用於確診。

鑑別診斷

Section titled “鑑別診斷”
Q 動眼神經麻痺與重症肌無力如何鑑別？
A

重症肌無力的特徵是日間波動（傍晚後惡化），冰袋試驗（敏感度80-92%）和騰喜龍試驗有助於鑑別。抗AChR抗體在眼肌型中陽性率低於50%，因此陰性也不能排除。MRI/CT排除動眼神經及眼眶的器質性病變也很重要。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

以治療原發疾病為最優先。根據病因的治療方針如下。

缺血性

自然病程：多數在發病後4週內開始改善，預期12週內完全恢復。據報告，微血管性第III對腦神經麻痺中81.8%在3個月內、90.9%在12個月內完全恢復（Galtrey 2014, PMID: 27928323）。

藥物治療：為促進恢復，口服維生素B群及循環改善藥物。

動脈瘤

緊急處理：緊急進行神經外科治療（如夾閉術、線圈栓塞術等）。

需於當日內完成影像診斷並緊急轉介至專科。

發炎性（Tolosa-Hunt症候群）

類固醇治療：先給予prednisolone 50～60 mg/日，為期3天。眼眶疼痛通常會顯著改善。

注意：過早減量可能導致復發，應適當漸減。

外傷性

觀察追蹤：恢復相對困難。若半年後仍無改善，則考慮手術治療。

  • 糖尿病性：優先治療糖尿病。預後良好，多數在數月內恢復。
  • 腫瘤・鉤狀疝：針對病因進行外科或內科治療。

殘留缺損的處理（對症治療）

Section titled “殘留缺損的處理（對症治療）”
  • 稜鏡眼鏡：在症狀穩定6個月後考慮使用。
  • 肉毒桿菌毒素：注射至拮抗肌進行化學去神經，暫時減輕複視。
  • 斜視手術：主要目的為矯正第一眼位及閱讀位置的眼位。完全麻痺時，可結合外直肌的超最大後徙、切除、縫合至外側眼眶骨膜，上斜肌向內直肌附著處鼻側移位，內直肌最大縮短等。若有異常再生，應避免對有二次神經支配的肌肉進行手術。
  • 眼瞼下垂手術：若Bell現象嚴重受損，需注意暴露性角膜病變的風險。
Q 缺血性動眼神經麻痺多久會恢復？
A

多數在發病後4週內開始改善，預期在12週（約3個月）內完全恢復。為促進恢復，會投予維生素B群及循環改善藥物。若超過半年仍未改善，則需考慮其他原因（如外傷）或殘留缺損的處理（斜視手術、稜鏡眼鏡）。

6. 病理生理學・詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學・詳細發病機制”

動眼神經核的解剖

Section titled “動眼神經核的解剖”

動眼神經核位於中腦被蓋部，為複合核結構。各亞核的支配關係如下。

  • 內直肌、下直肌、下斜肌核：同側支配
  • 上直肌核：對側支配（交叉部位不明）
  • 上眼瞼提肌核（尾側中心核）：單一核支配雙側
  • 自律神經核（包含Edinger-Westphal核）：位於核群吻側，支配同側

核內纖維排列呈吻側-尾側方向，最吻側為副交感神經→下直肌、下斜肌→最尾側為上眼瞼提肌、上直肌。內外側方面，上直肌、下斜肌位於外側，瞳孔纖維、下直肌位於內側。

周邊的瞳孔纖維沿動眼神經最表層的背內側（上鼻側）走行，對壓迫較脆弱，對缺血則相對較強（因側副血行豐富）。此解剖特性構成「壓迫性病變→瞳孔散大，缺血性病變→瞳孔正常」的臨床法則基礎。

依病變部位區分的症候群

Section titled “依病變部位區分的症候群”

核性病變

特徵：通常造成雙側障礙。

單側核性麻痺表現為同側動眼神經麻痺＋中度雙側眼瞼下垂＋對側上直肌麻痺。

纖維束病變（中腦症候群）

Weber症候群：大腦腳病變。同側動眼神經麻痺＋對側半身麻痺。

Benedikt症候群：紅核病變。同側動眼神經麻痺＋對側不隨意運動。

Claude症候群：紅核＋上小腦腳病變。同側動眼神經麻痺＋對側失調・震顫。

Nothnagel症候群：上小腦腳病變。同側動眼神經麻痺＋小腦失調。

蜘蛛膜下腔・海綿靜脈竇・眼眶內病變

Section titled “蜘蛛膜下腔・海綿靜脈竇・眼眶內病變”
  • 蜘蛛膜下腔：後交通動脈瘤壓迫最為重要。鉤迴疝氣壓迫亦會發生。瞳孔纖維位於最表層，因此散瞳早期出現。
  • 海綿靜脈竇：易呈現與其他腦神經（IV、V1、VI）的複合麻痺（海綿靜脈竇症候群）。動眼神經分為上枝、下枝後，易發生分枝麻痺。
  • 眼眶內：伴隨視力下降、眼肌麻痺、眼球突出。容易發生分支麻痺。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  • Fang C, Leavitt JA, Hodge DO, Holmes JM, Mohney BG, Chen JJ. Incidence and Etiologies of Acquired Third Nerve Palsy Using a Population-Based Method. JAMA Ophthalmol. 2017;135(1):23-28. PMID: 27893002.
  • Park UC, Kim SJ, Hwang JM, Yu YS. Clinical features and natural history of acquired third, fourth, and sixth cranial nerve palsy. Eye (Lond). 2008;22(5):691-696. PMID: 17293794.
  • Yanovitch T, Buckley E. Diagnosis and management of third nerve palsy. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(5):373-378. PMID: 17700229.
  • Jacobson DM. Relative pupil-sparing third nerve palsy: etiology and clinical variables predictive of a mass. Neurology. 2001;56(6):797-798. PMID: 11274322.
  • Galtrey CM, Schon F, Nitkunan A. Microvascular Non-Arteritic Ocular Motor Nerve Palsies—What We Know and How Should We Treat? Neuroophthalmology. 2014;39(1):1-11. PMID: 27928323. PMCID: PMC5123092.
  • Dutta P, Anand K. Tolosa–Hunt Syndrome: A Review of Diagnostic Criteria and Unresolved Issues. J Curr Ophthalmol. 2021;33(2):104-111. PMID: 34409218. PMCID: PMC8365592.
  • Modi P, Singh J. Cranial Nerve III Palsy (Oculomotor Palsy). In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. Bookshelf ID: NBK526112.
  • Adult Strabismus Preferred Practice Pattern（American Academy of Ophthalmology）

複製全文後，可以貼到你常用的 AI 助手中提問。