麻痺性兔眼
由顏面神經（第VII腦神經）麻痺引起：貝爾麻痺（單純疱疹病毒再活化）最常見。也可由腦血管疾病、聽神經瘤術後、外傷引起。眼輪匝肌收縮減弱導致下眼瞼下垂/外翻、眉毛下垂、口角下垂。核上性病變伴有對側偏癱。
暴露性角膜病變
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是暴露性角膜病變？
Section titled “1. 什麼是暴露性角膜病變？”暴露性角膜病變（exposure keratopathy: EK）是因眼瞼閉合不全或瞬目障礙導致角膜長時間暴露於外界，引起淚膜破裂和角膜上皮損傷的疾病總稱。也稱為兔眼性角膜炎（lagophthalmic keratitis）。
本疾病的核心病理是「兔眼（lagophthalmos）」。兔眼是指瞬目或閉眼不完全，眼球仍暴露的狀態。這種狀態持續會導致角結膜乾燥，從點狀上皮損傷開始，進展為血管侵入、角化，甚至角膜浸潤和潰瘍。
原發病多種多樣。典型包括顏面神經麻痺（貝爾麻痺、腦血管意外後、聽神經瘤術後等）、重症肌無力、甲狀腺眼病、外傷、眼眶腫瘤、眼瞼提肌縮短術過矯等。它可能發生於神經疾病、代謝疾病或外科手術後，可以說是「所有閉眼失敗情況的後果」。
正常的眼表穩態由淚膜（脂質層、水層、黏蛋白層）的潤滑和營養供應、瞬目對淚液的重新分佈以及睡眠中的完全閉眼來維持7)。如果這個系統的任何一點出現故障，角膜上皮的緊密連接就會受損，微生物和外部異物容易侵入，角膜上皮屏障崩潰。
一項針對ICU重症患者的系統性回顧與統合分析（23項研究，3,519名患者）報告，EK的合併盛行率為34.0%，合併發生率為23.0% 1)。雖然這是重症照護中常被忽略的併發症，但在非眼科科室也經常遇到。若早期辨識並開始保護性介入，通常是可逆的，但持續的角膜上皮缺損若導致細菌感染，視力預後會顯著惡化。因此，本疾病的管理更側重於「發病前的風險評估與預防」，而非「發病後的治療」。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Yun Chen Hsieh, Chun-Chen Chen Descemetocele and bilateral, severe Pseudomonas keratitis in an intensive care unit patient with Graves’ orbitopathy: A case report 2020 Oct 2 Medicine (Baltimore). 2020 Oct 2; 99(40):e22481 Figure 3. PMCID: PMC7535751. License: CC BY.
- 異物感與灼熱感：由暴露區域的乾燥與上皮損傷引起。
- 充血：結膜血管擴張導致整個眼球發紅。
- 流淚與畏光：對刺激的反射性反應。
- 視力模糊：淚膜不穩定導致屈光面紊亂。
- 晨起眼痛：夜間兔眼時，睡眠中進展的上皮損傷在早晨顯現。
- 視力下降：晚期病例因角膜混濁所致。
特別值得注意的是伴有三叉神經麻痺的病例。由於角膜感覺減退，即使有嚴重的上皮缺損，患者也可能不主訴疼痛。在合併顏面神經麻痺與三叉神經功能障礙的神經外科術後患者中，角膜可能在自覺症狀很少的情況下迅速惡化，因此客觀的裂隙燈檢查必不可少。
若由夜間兔眼引起，症狀在早晨加重，白天逐漸緩解，表現出特徵性的日內變化。
初期所見是角膜下方的點狀表層角膜炎（SPK）。螢光染色可檢測到侷限於角膜下1/3的點狀上皮缺損。因眼瞼閉合不全導致的角膜上皮損傷呈下方區劃性分布，在某一高度以上幾乎沒有上皮損傷，這是其特徵。反之，當看到侷限於下方的區劃性角膜上皮損傷時，應積極懷疑眼瞼閉合不全或夜間兔眼。
隨著病情進展，出現以下表現。
外部所見包括評估不完全眨眼、兔眼本身的程度、眼球突出、眼瞼變形或位置異常。貝爾現象（閉眼時眼球上轉）的有無對預後預測很重要。貝爾現象保留的病例中，即使閉眼不全嚴重，角膜損傷也往往較輕。
顏面神經麻痺導致的兔眼伴有同側眉毛下垂、下眼瞼外翻（三白眼）、鼻唇溝消失、口角下垂等全面部肌肉麻痺表現。核上性病變時伴有對側偏癱，橋腦病變（Foville症候群、Millard-Gubler症候群）時合併外展神經麻痺和對側錐體束症狀。
Q
如何確認夜間兔眼？
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”EK的原因包括所有妨礙眼瞼閉合的疾病。兔眼按原因大致分為以下四型。
瘢痕性兔眼
由外傷或手術後疤痕收縮引起：發生於眼瞼成形術後（據報導發生率47%）、臉部燒傷、化學腐蝕。疤痕對抗眼輪匝肌的收縮。
機械性兔眼
眼球突出導致閉眼不全：典型代表為甲狀腺眼病（Graves病）。也見於眼眶腫瘤、顱縫早閉、高度近視。合併上眼瞼後退時暴露加重。
生理性兔眼
無器質性異常的閉眼不全：包括夜間睡眠時的不完全閉眼。據報導在一般人群中高達23%，是晨起眼痛的主要原因。
顏面神經麻痺的部位特異性症候群
Section titled “顏面神經麻痺的部位特異性症候群”顏面神經運動核位於橋腦，根據損傷部位不同呈現不同的神經學症候。雖然眼輪匝肌功能不全相同，但合併的體徵可幫助推斷病變位置。
- 貝爾麻痺：典型周邊性顏面神經麻痺，單純皰疹病毒再活化引起的神經水腫是主要病因。表現為單側瞬目不全和顏面麻痺。
- 福維爾症候群：橋腦背側損傷。表現為同側顏面神經麻痺、外展神經麻痺、顏面感覺障礙、霍納症候群、聽力下降。
- 米亞爾-居布勒症候群：橋腦腹側損傷。表現為同側顏面神經麻痺、外展神經麻痺，加上錐體束損傷導致的對側偏癱。
ICU患者的危險因子
Section titled “ICU患者的危險因子”ICU重症患者發生EK的風險比一般門診高一個數量級以上。系統性回顧確定以下因素為顯著風險1)。
| 危險因子 | 勝算比 |
|---|---|
| 兔眼 | 9.62 |
| 結膜水腫 | 3.89 |
| 眨眼次數≤5次/分鐘 | 12.07 |
使用呼吸器（OR 25.85）、鎮靜（OR 11.36）、低GCS分數、高APACHE II分數也是顯著的風險因子1)。鎮靜劑和神經肌肉阻斷劑會損害眨眼反射和Bell現象7)。正壓通氣引起的靜脈壓升高會繼發結膜水腫，加重兔眼。高流量氧氣治療直接使角膜表面乾燥，加上空調風和低濕度環境，加速淚液蒸發。
- 眼瞼位置異常：外翻（先天性、退化性、麻痺性、疤痕性）、內翻。火棉膠嬰兒（板層狀魚鱗癬）表現為先天性雙側外翻，併發暴露性角膜病變6)
- 神經系統疾病：帕金森氏症等導致眨眼頻率和強度降低的疾病
- 甲狀腺功能亢進症中的眨眼減少（Stellwag徵）：交感神經優勢導致瞼板肌張力增加，促進眼瞼持續睜開
- 藥物性：鎮靜劑、神經肌肉阻斷劑、眼周局部麻醉
- 眼瞼鬆弛症候群：上眼瞼過度鬆弛導致睡眠中自發外翻，暴露角膜2)
- 上眼瞼提肌縮短術過度矯正：眼瞼下垂手術後眼瞼無法閉合的醫源性兔眼
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”EK的診斷基於病史和臨床發現。不需要特殊檢查，但系統評估眼瞼閉合、角膜感覺和淚液非常重要。
病史採集：詳細詢問手術史（眼瞼成形術、神經外科手術、上眼瞼提肌縮短術）、合併症（甲狀腺疾病、糖尿病、顏面神經麻痺、重症肌無力、帕金森病）、用藥史（鎮靜劑、肌肉鬆弛劑）、外傷史和睡眠環境。晨起眼痛強烈提示夜間兔眼。
眼瞼閉合評估：在檢查中確認無意識下的不完全瞬目最為重要。不僅要在坐位觀察，還要在仰臥位觀察。記錄指令閉眼時殘留的瞼裂寬度（mm），包括用力閉眼和輕閉眼兩種情況。睡眠時的兔眼無法在診室檢測，因此讓家人用手機拍攝很有用。
裂隙燈檢查和染色模式評估：用螢光素染色評估角膜下方的點狀角膜上皮病變5)。玫瑰紅和麗絲胺綠也可用於檢測上皮損傷。侷限於角膜下1/3的分區性染色模式強烈提示兔眼，而上方角膜無染色具有診斷價值。
應觀察的6個項目：在日常診療中系統檢查以下內容：有無絲狀角膜炎、瞼板腺狀態、眼瞼閉合和張開程度、淚液量（BUT、淚河高度）、角膜感覺、眼球運動（尤其是休息位）。遺漏這些可能導致病因遺漏。
角膜感覺檢查：在滴用表面麻醉藥前用Cochet-Bonnet角膜感覺計評估。小於40mm表示感覺減退。這對於與神經營養性角膜病變（三叉神經障礙所致）的鑑別至關重要。感覺保留的兔眼患者會感到疼痛，因此臨床症狀與體徵一致；感覺減退者則無症狀進展，需要更嚴格的客觀評估和干預。
淚液檢查：測量Schirmer試驗和淚膜破裂時間（BUT）。乾眼的存在會影響治療策略。
Bell現象確認：評估閉眼時眼球上轉是否存在。如果Bell現象保留，即使嚴重閉眼不全，角膜下方的暴露也會減輕。
原發病的影像學檢查：對於麻痺性或機械性兔眼，進行顱內和眼眶影像學檢查（頭部MRI、眼眶CT）。注意不要漏診聽神經瘤、腦血管疾病或甲狀腺眼病引起的壓迫性視神經病變（CON）。
Q
如何評估兔眼的嚴重程度？
A
透過指示閉眼時殘留的瞼裂寬度（mm）進行評估。程度從輕度（1mm以下）到重度（數毫米以上）不等。在坐位和仰臥位兩種姿勢下確認非常重要。此外，睡眠時的兔眼在清醒時無法檢測，因此家屬觀察或拍攝照片很有用。如果螢光素染色顯示下方侷限性的分區性上皮損傷，則強烈提示閉瞼不全。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”治療原則是治療基礎疾病，在此期間逐步進行角膜保護。從藥物治療到外科介入，根據嚴重度和預後選擇。
- 人工淚液：白天頻繁滴用不含防腐劑的人工淚液7)。補充淚液水分是最基本的保護措施。
- 玻尿酸滴眼液：白天使用0.1%玻尿酸鈉滴眼液（Hyalein®）每日4～6次。兼具保濕和促進上皮修復的作用。
- 抗生素眼膏：睡前塗抹抗生素眼膏（如泰利必妥眼膏0.3%）。白天也可根據症狀使用。透過油膜防止夜間淚液蒸發導致的暴露，並預防繼發感染。
- 類固醇滴眼液：炎症嚴重時加用。上皮缺損明顯時需注意感染風險。
- 淚點塞：當淚液分泌顯著減少時，合併使用以增加淚液儲存量。
膠帶貼合是一種非侵入性、自費但有效的保守方法，適用於輕至中度兔眼。牽引方向至關重要，根據目的區分使用以下兩種方法。
- 維持視力的膠帶貼合（白天、顏面神經麻痺等情況，希望在保持視力的同時減輕閉瞼不全）：將眉毛向上方牽引，下眼瞼向耳側上方牽引。不完全閉合瞼裂。
- 完全閉瞼用膠帶貼合（夜間兔眼或角膜損傷嚴重時）：塗眼膏後，在向下看的状态下從上眼瞼向下眼瞼垂直貼合膠帶，確保完全閉瞼。寬膠帶（如美皮貼Clear®）易於使用。
要點是「將下眼瞼向外上方或內上方牽引，使眼瞼緣緊貼眼表面」。需要水平方向閉合瞼裂的力量，單純的垂直膠帶貼合無法在瞼裂處傳遞力量，因而無效。近年來，膠帶夾板瞼板縫合術（TST）也被報導為非侵入性替代方法，但因順從性差而復發的情況較多2)。
保濕眼鏡/濕房
Section titled “保濕眼鏡/濕房”保濕眼鏡（保濕護目鏡）可保持眼周濕潤環境，抑制淚液蒸發。在空調環境和睡眠時有用。外出時還可提供防風防塵的物理保護。
ICU環境下的預防與管理
Section titled “ICU環境下的預防與管理”ICU患者的眼部護理容易被忽略，需要常規介入方案。簡易眼罩（SEB）是一種由棉紗布製成的非黏性、非侵入性裝置，採用魔鬼氈固定，便於點眼藥和檢查時取下。病例報告顯示，3至6天內上皮缺損可癒合5)。對於鎮靜患者，可結合每幾小時滴入人工淚液、睡前塗眼膏以及確保眼瞼閉合（膠帶或SEB）。
瞼板縫合術：縫合上下瞼板，物理性縮小角膜暴露面積7)。使用剝離手術用矽膠帶和5-0達克龍線縫合上下瞼板。將線端打成蝴蝶結並使其在臉部可見，便於必要時拆除。可暫時（可吸收線）或永久（眼瞼緣切開後縫合）進行。可獲得可靠的閉瞼，但長期留置有皮膚感染風險。適用於伴有眼表疾病的神經性角膜病變、兔眼、Stevens-Johnson症候群等。
肉毒桿菌毒素注射：在上眼瞼提肌附近注射肉毒桿菌毒素，誘導持續約3個月的暫時性化學性眼瞼下垂。用於保護遷延性角膜上皮缺損。
上眼瞼重量植入術（金片法）：在上眼瞼皮下植入金屬重物，利用重力輔助被動閉瞼。廣泛用於顏面神經麻痺導致的麻痺性兔眼。傳統使用金片，但近年有報告稱鉑金鏈密度更高、更薄、突出率更低且美容效果更佳7)。
外側瞼板條術：針對下眼瞼鬆弛和外翻，縮短並重新固定外側眥韌帶，恢復角膜與下眼瞼緣的接觸。是麻痺性外翻和退行性外翻的標準術式，也有助於淚膜維持。
上眼瞼提肌延長術或切斷術：針對上眼瞼退縮導致的兔眼。適應症包括甲狀腺眼病後退病例、眼瞼下垂手術過矯病例等。將上眼瞼降低至可閉合狀態。
Kuhnt-Szymanowski術和內眥成形術：輕度病例可由整形外科選擇。
顳肌移植術：針對嚴重顏面神經麻痺的肌肉移植動態重建。旨在長期恢復閉瞼功能。
上眼瞼脂肪填充（自體脂肪注射）：作為單側顏面麻痺的新技術，有報告指出透過上眼瞼自體脂肪注射增加重量，輔助閉眼。與植入重量物相比，遷移風險較低，且美容效果更佳7)。
鞏膜接觸鏡：對於傳統治療無效的慢性兔眼，透過淚液儲存庫覆蓋並保護角膜7)。有報告指出，在因嚴重化學燒傷失去眼瞼的患者中，佩戴鞏膜鏡可達到視力20/20並消除上皮糜爛4)。在慢性兔眼接受角膜移植術後，鞏膜鏡也有助於保護移植片，有病例使用迷你鞏膜鏡獲得矯正視力1.03)。PROSE（眼表生態系統假體置換）是其代表性裝置。
Q
入住ICU的患者家屬應確認哪些眼部護理事項？
A
約三分之一的ICU重症患者會發生暴露性角膜病變。在鎮靜或使用呼吸器狀態下，瞬目反射受到抑制，因此需要定期評估眼部並進行保濕護理。建議向主治醫師或護理師詢問人工淚液或眼藥膏保濕護理的實施情況，以及眼瞼閉合狀態的檢查頻率。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”暴露性角膜病變的病理生理是閉眼機制障礙、淚膜破壞和角膜上皮損傷連鎖進展的過程。
閉眼機制的神經解剖學
Section titled “閉眼機制的神經解剖學”正常的眼瞼運動由三塊肌肉和三個神經系統控制。
- 眼輪匝肌：由顏面神經（第VII對腦神經）支配。負責閉眼和瞬目。由白色肌纖維（不隨意/反射性瞬目）、中間肌纖維（隨意性瞬目）和紅色肌纖維（用力閉眼）組成。
- 上眼瞼提肌：由動眼神經（第III對腦神經）支配。負責睜眼時的上提。
- 瞼板肌（Müller肌）：由交感神經支配。參與維持睜眼。
支配眼輪匝肌的顏面神經核位於橋腦。因此，橋腦層級的腦幹病變（Foville症候群、Millard-Gubler症候群）可能同時出現閉眼不全、外展神經麻痺和錐體束症狀。在周邊，顏面神經走行長而曲折，易因病毒感染（貝爾麻痺）、外傷、腫瘤或手術（聽神經瘤切除術）導致麻痺。
淚膜的恆定性與破壞
Section titled “淚膜的恆定性與破壞”淚膜從外到內由脂質層（來自瞼板腺）、水液層（來自主淚腺和副淚腺）和黏蛋白層（來自結膜杯狀細胞和上皮細胞）三層構成。脂質層防止淚液蒸發，水液層提供營養、氧氣供應和抗菌防禦，黏蛋白層維持淚液在角膜上皮的附著。
正常的淚液分佈需要眨眼反射、適當的眨眼頻率以及睡眠和眨眼時眼瞼的完全閉合7)。眼瞼閉合不全從根本上破壞了這個系統。
角膜損傷的進展機制
Section titled “角膜損傷的進展機制”當角膜暴露導致淚膜局部破裂時，會發生以下連鎖反應：
- 角膜上皮乾燥和脫水
- 上皮細胞間緊密連接的破壞
- 上皮細胞凋亡和脫落
- 上皮屏障功能喪失
- 微生物和異物侵入風險增加
- 炎症反應的誘發及向角膜基質的擴散
- 血管侵入、角化和鈣沉積（長期持續病例）
損傷集中在角膜下方，因為睜眼時下方角膜最易暴露，且在Bell現象未保留的病例中，嘗試閉眼時下方仍保持暴露。
顏面神經麻痺與三叉神經障礙的合併
Section titled “顏面神經麻痺與三叉神經障礙的合併”當顏面神經麻痺合併三叉神經障礙時，由於感覺減退，患者不會主訴疼痛，病情更加嚴重。在聽神經瘤或三叉神經微血管減壓術等神經外科手術後，顏面神經和三叉神經可能同時受損，導致閉眼不全引起的暴露和角膜感覺減退引起的傷口癒合延遲疊加。這種情況下，病例同時具有神經營養性角膜病的病理特徵，成為難治性病例。
ICU環境的特殊性
Section titled “ICU環境的特殊性”在ICU患者中，多種機制同時作用1)。鎮靜劑和神經肌肉阻斷劑使眼輪匝肌鬆弛，導致兔眼。同時，眨眼反射和貝爾現象也受到損害。正壓通氣阻礙靜脈回流，引起結膜水腫。高流量氧氣治療直接使角膜表面乾燥。這些因素疊加解釋了ICU患者中EK的高盛行率1)。此外，由於警覺性降低，主觀症狀消失，因此只能客觀檢測到異常。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”ICU患者的眼部保護方案
Section titled “ICU患者的眼部保護方案”大型統合分析證實ICU患者中EK的高盛行率（34%）1)，凸顯了制定眼部護理方案的重要性。已確定風險因素包括機械通氣（OR 25.85）和鎮靜（OR 11.36）1)，對高風險患者進行標準化預防性干預是未來的挑戰。國際上正在推動將眼科評估時機和人工淚液使用頻率納入護理指南。
新型設備的開發
Section titled “新型設備的開發”已有報導如Simple Eye Band（SEB）等非侵入性眼部保護設備5)。與傳統膠帶固定或外科瞼板縫合相比，其優點是無黏合劑引起的皮膚損傷，且便於重複點眼和檢查。新一代夜間眼瞼密封貼如SleepTite/SleepRite也在臨床推廣中。
顏面神經麻痺的上眼瞼脂肪填充術
Section titled “顏面神經麻痺的上眼瞼脂肪填充術”作為替代傳統金片植入的新型手術方式，上眼瞼自體脂肪注射輔助閉眼已有報導7)。對單側顏面麻痺患者的研究顯示，角膜不適感立即改善，且獲得良好的美容和功能效果，同時避免了金片植入特有的移位和排異風險。
鞏膜鏡適應症的擴展
Section titled “鞏膜鏡適應症的擴展”鞏膜接觸鏡作為一種治療方法，在傳統治療無效的慢性兔眼中既能保護角膜又能改善視力，備受關注3)4)。包括PROSE（人工替代眼表生態系統）設備在內，適應症的擴大和長期結果的累積正在進行中7)。
甲狀腺眼病與新型分子標靶治療
Section titled “甲狀腺眼病與新型分子標靶治療”對於機械性兔眼的最大原因——甲狀腺眼病變，抗IGF-1R抗體替普羅妥木單抗（teprotumumab）已在歐美獲批，據報導可改善眼球突出、複視和視功能，並減少淚液不足和眼表損傷7)。由於控制原發病本身可減輕兔眼，因此從預防暴露性角膜炎的角度也備受關注。對於眼瞼退縮或上眼瞼遲滯（lid lag）明顯的病例，可考慮逐步聯合眼眶減壓術、眼瞼延長術和外側瞼板縫合術，以減少角膜暴露面積。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Chen Y, He J, Wu Q, Pu S, Song C. Prevalence and risk factors of exposure keratopathy among critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Nurs Open. 2024;11(1):e2055.
- Noorani S, Kim DB. Tape-splint tarsorrhaphy technique to manage exposure keratopathy in a patient refusing surgery. Clin Case Rep. 2023;11(8):e7807.
- Ozbek Z, Kefeli I. Scleral Contact Lens to Preserve a Corneal Graft in Chronic Lagophthalmos. Turk J Ophthalmol. 2024;54(2):127-130.
- Scanzera AC, Ahmad A, Shorter E. Adjunct Use of Therapeutic Scleral Lens for Exposure Keratopathy after Severe Chemical Burn. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(1):292-298.
- Balamurugan R, Kutty SV, Timitrov P, Prasad SSN, Singh K. Successful Management of Exposure Keratitis Using a Simple Eye Band (SEB) in ICU Patients. Cureus. 2025;17(2):e78369.
- Karn MK, Kusumesh R, Bhaskar G, Adhikari A. Congenital Bilateral Ectropion in Collodion Infants: A Case Series. Cureus. 2024;16(11):e74023.
- TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025;279:302-399.