Ekspozer keratopati (EK), göz kapaklarının tam kapanmaması veya göz kırpma bozukluğu nedeniyle korneanın uzun süre dış ortama maruz kalması sonucu gözyaşı tabakasının bozulması ve kornea epitel hasarı oluşan hastalıkların genel adıdır. Lagoftalmik keratit olarak da adlandırılır.
Bu hastalığın temel patolojisi «lagoftalmus»tur. Lagoftalmus, göz kırpma veya göz kapatmanın eksik olması ve göz küresinin bir kısmının açıkta kalması durumudur. Bu durum devam ederse kornea ve konjonktiva kurur; punktat epitelopati ile başlayıp vaskülarizasyon, keratinizasyon ve hatta kornea infiltrasyonu ve ülserine ilerler.
Altta yatan hastalıklar çeşitlidir. Yüz siniri felci (Bell felci, serebrovasküler olay sonrası, akustik nöroma cerrahisi sonrası), myastenia gravis, tiroid göz hastalığı, travma, orbital tümörler ve göz kapağı kaldırıcı kas kısaltma ameliyatının aşırı düzeltilmesi tipik örneklerdir. Nörolojik, metabolik hastalıklar veya cerrahi sonrası her durumda ortaya çıkabilir; kısacası «göz kapağının kapanamadığı tüm durumların sonucudur».
Normal göz yüzeyi homeostazı; gözyaşı tabakası (lipid, sulu, müsin tabakaları) ile kayganlaştırma ve beslenme, göz kırpma ile gözyaşının yeniden dağıtılması ve uykuda tam göz kapağı kapanması ile sağlanır7). Bu sistemin herhangi bir noktası bozulursa, kornea epitelinin sıkı bağlantıları hasar görür, mikroorganizmaların ve yabancı cisimlerin girişi kolaylaşır ve kornea epitel bariyeri çöker.
Yoğun bakım hastalarında yapılan sistematik bir derleme ve meta-analizde (23 çalışma, 3519 hasta), EK’nin havuzlanmış prevalansı %34,0 ve havuzlanmış insidansı %23,0 olarak bildirilmiştir1). Ağır hasta bakımında sıklıkla gözden kaçan bir komplikasyon olmasına rağmen, sıklığı göz önüne alındığında göz dışındaki bölümlerde de günlük olarak karşılaşılan bir durumdur. Erken tanınıp koruyucu müdahalelere başlanırsa genellikle geri dönüşümlü olmakla birlikte, uzayan kornea epitel defekti bakteriyel enfeksiyona yol açarsa görme prognozu büyük ölçüde kötüleşir. Bu nedenle, bu hastalığın yönetimi “başlangıç sonrası tedavi”den ziyade “başlangıç öncesi risk değerlendirmesi ve önleme”ye odaklanır.
Özellikle belirtilmesi gereken, trigeminal sinir felcinin eşlik ettiği durumlardır. Kornea duyusu azaldığı için şiddetli epitel defekti olsa bile ağrı hissedilmez. Yüz sinir felci ve trigeminal sinir hasarının birlikte görüldüğü beyin cerrahisi sonrası gibi durumlarda, hastanın subjektif belirtileri yetersiz kalırken kornea hızla kötüleşebilir ve objektif yarık lamba muayenesi zorunludur.
Nedeni gece tavşan gözü olduğunda, semptomlar sabah kötüleşir ve gün içinde kademeli olarak hafifler; bu karakteristik bir günlük değişimdir.
Erken bulgu, alt korneada punktat yüzeyel keratittir (SPK). Floresein boyama ile korneanın alt 1/3’ü ile sınırlı punktat epitel defekti olarak tespit edilir. Kapak kapanma yetersizliğine bağlı kornea epitel hasarı, alt kısımda bölgesel olarak bulunur ve belirli bir yüksekliğin üzerinde neredeyse hiç epitel hasarı görülmez. Tersine, alt kısımla sınırlı bölgesel kornea epitel hasarı görüldüğünde, kapak kapanma yetersizliği veya gece tavşan gözü aktif olarak düşünülmelidir.
İlerledikçe aşağıdaki bulgular ortaya çıkar.
Dış muayenede eksik göz kırpma, lagoftalmi derecesi, ekzoftalmi, göz kapağı deformiteleri veya pozisyon anormallikleri değerlendirilir. Bell fenomeni (göz kapatılırken göz küresinin yukarı dönmesi) varlığı prognoz için önemlidir. Bell fenomeni korunan hastalarda, kapak kapanması tam olmasa bile kornea hasarı genellikle hafif kalır.
Fasiyal sinir felcine bağlı lagoftalmide, aynı tarafta kaş düşüklüğü, alt kapak ektropiyonu (sklera görünümü), nazolabial oluk kaybı, ağız köşesinde düşüklük gibi yaygın yüz kası felci bulguları eşlik eder. Supranükleer vakalarda karşı tarafta hemipleji, pontin lezyonlarda (Foville sendromu, Millard-Gubler sendromu) abdusens sinir felci veya karşı tarafta piramidal yol bulguları görülür.
Hafif gece lagoftalmisini kişinin kendisinin fark etmesi zordur. Nedeni bilinmeyen alt kadran punktat yüzeyel keratopati varlığında, aile üyelerinden geceleri kapak kapanma durumunu akıllı telefonla kaydetmeleri istenebilir. Sadece oturur pozisyonda değil, sırtüstü yatarken de gözlem önemlidir. Alt kadrana sınırlı punktat kornea epitel hasarı devam ediyorsa, gece lagoftalmisi varlığından şüphelenilmelidir.
Ekspojur keratopatinin nedenleri, göz kapağının tam kapanmasını engelleyen tüm durumları kapsar. Lagoftalmi nedene göre dört tipe ayrılır.
Paralitik Lagoftalmi
Fasiyal sinir (VII. kraniyal sinir) felcine bağlı: Bell felci (herpes simpleks virüs reaktivasyonu) en sık nedendir. Serebrovasküler olay, akustik nörinom cerrahisi sonrası ve travmada da görülür. Orbikülaris okuli kas zayıflığına bağlı alt kapak pitozu ve ektropiyonu, kaş düşüklüğü, ağız köşesinde düşüklük eşlik eder. Supranükleer vakalarda karşı tarafta hemipleji görülür.
Skatrisyel Lagoftalmi
Neden: Travma veya cerrahi sonrası skar kontraksiyonu: Blefaroplasti sonrası (%47 insidans bildirilmiştir), yüz yanıkları ve kimyasal yanıklarda oluşur. Skar, orbikularis okuli kasının kasılmasına karşı koyar.
Mekanik lagoftalmi
Proptozise bağlı kapak kapanamaması: Tiroide bağlı göz hastalığı (Graves hastalığı) tipik örnektir. Orbital tümörler, kraniosinostoz ve yüksek miyopide de görülür. Üst kapak retraksiyonu ile birlikte maruziyet kötüleşir.
Fizyolojik lagoftalmi
Yapısal anormallik olmaksızın kapak kapanamaması: Gece uykusunda tam olmayan kapak kapanması buna örnektir. Genel popülasyonun %23’ünde görüldüğü bildirilmiş olup, uyanma sırasında göz ağrısının ana nedenidir.
Fasiyal sinirin motor çekirdeği pons’ta bulunur ve hasarın yerine göre farklı nörolojik bulgular ortaya çıkar. Orbikularis okuli yetmezliği aynı olsa da, eşlik eden bulgular lezyonun lokalizasyonunu tahmin etmeye yardımcı olur.
Yoğun bakım hastalarında EK riski genel servislere göre on kattan daha yüksektir. Sistematik bir incelemeye göre, aşağıdaki faktörler anlamlı risk faktörleri olarak tanımlanmıştır1).
| Risk faktörü | Olasılık oranı |
|---|---|
| Lagoftalmi | 9.62 |
| Konjonktival ödem | 3.89 |
| Göz kırpma ≤5/dakika | 12.07 |
Mekanik ventilasyon kullanımı (OR 25.85), sedasyon (OR 11.36), düşük GKS skoru ve yüksek APACHE II skoru da anlamlı risk faktörleridir1). Sedatifler ve nöromüsküler bloke edici ajanlar hem göz kırpma refleksini hem de Bell fenomenini bozar7). Pozitif basınçlı ventilasyona bağlı venöz basınç artışı sekonder olarak konjonktival ödeme yol açar ve lagoftalmusu kötüleştirir. Yüksek akımlı oksijen tedavisi kornea yüzeyini doğrudan kurutur ve klima havası ile düşük nemli ortamla birlikte gözyaşı buharlaşmasını hızlandırır.
EK tanısı öykü ve klinik bulgulara dayanır. Özel testler gerekli değildir, ancak kapak kapanması, kornea hissi ve gözyaşı değerlendirmesinin sistematik olarak yapılması önemlidir.
Öykü alma: Cerrahi öyküsü (blefaroplasti, beyin cerrahisi, üst göz kapağı levator kısaltması), eşlik eden hastalıklar (tiroid hastalığı, diyabet, fasiyal sinir felci, myastenia gravis, Parkinson hastalığı), kullanılan ilaçlar (sedatifler, kas gevşeticiler), travma öyküsü ve uyku ortamı ayrıntılı olarak sorgulanır. Uyanma sırasında göz ağrısı olması gece lagoftalmusunu güçlü bir şekilde düşündürür.
Kapak kapanmasının değerlendirilmesi: Muayene sırasında bilinçsiz göz kırpma yetersizliğini tespit etmek en önemlisidir. Hastayı sadece otururken değil, sırtüstü yatarken de gözlemleyin. Kapakları kapatması istendiğinde kalan palpebral aralık genişliğini (mm) hem sıkı hem de hafif kapama sırasında kaydedin. Uyku sırasındaki lagoftalmus muayene odasında tespit edilemeyeceğinden, aile üyelerinin cep telefonuyla video çekmesi yararlıdır.
Yarık lamba muayenesi ve boyanma paterninin değerlendirilmesi: Floresein boyama ile kornea alt kısmında punktat epitelyal keratopati değerlendirilir 5). Rose bengal ve lissamin yeşili de epitel hasarının tespitinde faydalıdır. Korneanın alt 1/3’ü ile sınırlı bölgesel boyanma paterni lagoftalmusu güçlü bir şekilde düşündürür ve üst korneada boyanma olmaması tanısal değere sahiptir.
Gözlenmesi gereken 6 madde: Günlük pratikte aşağıdakiler sistematik olarak kontrol edilir: Filamentöz keratit varlığı, meibomian bezlerinin durumu, kapak kapanma/açılma derecesi, gözyaşı miktarı (BUT, gözyaşı menisküsü), kornea hissi ve göz hareketleri (özellikle istirahatte fiksasyon pozisyonu). Bunlar atlanırsa nedenin gözden kaçması söz konusudur.
Kornea hissi testi: Topikal anestezik damlatmadan önce Cochet-Bonnet kornea estezimetresi ile değerlendirin. 40 mm’nin altı his azalması olarak kabul edilir. Nörotrofik keratopatiden (trigeminal sinir hasarına bağlı) ayırt etmek için gereklidir. Hissi korunmuş lagoftalmusta hasta ağrıyı hisseder, bu nedenle klinik semptomlar ve bulgular uyumludur; ancak his azalması olan vakalarda hastalık asemptomatik olarak ilerler, bu nedenle daha sıkı objektif değerlendirme ve müdahale gerekir.
Gözyaşı testleri: Schirmer testi ve gözyaşı kırılma zamanı (BUT) ölçülür. Kuru gözün eşlik etmesi tedavi stratejisini etkiler.
Bell fenomeninin kontrolü: Kapak kapanırken gözün yukarı dönüp dönmediği değerlendirilir. Bell fenomeni korunmuşsa, kapak kapanması ciddi derecede yetersiz olsa bile kornea alt kısmının maruziyeti azalır.
Altta yatan hastalığın görüntüleme ile incelenmesi: Paralitik veya mekanik lagoftalmusta intrakraniyal ve orbital görüntüleme (kafa MRG, orbital BT) yapılır. Akustik nörinom, serebrovasküler olaylar ve tiroid göz hastalığına bağlı kompresif optik nöropatiyi (CON) kaçırmamaya dikkat edin.
Göz kapatma talimatı verildiğinde kalan göz aralığı genişliği (mm) ile değerlendirilir. 1 mm veya daha az hafiften birkaç mm veya daha fazla şiddetliye kadar dereceler vardır. Hem oturur hem de sırtüstü pozisyonda kontrol etmek önemlidir. Ayrıca, uyku sırasındaki tavşan gözü uyanıkken yapılan muayenede tespit edilemez, bu nedenle aile gözlemi veya fotoğraf çekimi yararlıdır. Floresein boyama ile alt kısımda sınırlı bölgesel epitel hasarı varsa, göz kapağının tam kapanmamasından güçlü bir şekilde şüphelenilir.
Tedavinin prensibi altta yatan hastalığın tedavisidir ve bu arada kornea koruması aşamalı olarak yapılır. İlaç tedavisinden cerrahi müdahaleye kadar, şiddet ve prognoz beklentisine göre seçilir.
Bantlama non-invaziv ve sigorta kapsamı dışında olmakla birlikte, hafif-orta şiddette tavşan gözü için etkili bir konservatif yöntemdir. Çekme yönü kritik öneme sahiptir ve aşağıdaki iki yöntem amaca göre kullanılır:
Önemli nokta, «alt göz kapağını dışa yukarı veya içe yukarı çekerek göz kapağı kenarının göz yüzeyine sıkıca temas etmesini sağlamaktır». Göz aralığını yatay yönde kapatacak kuvvet gereklidir ve basit dikey bantlama, göz aralığı bölgesinde kuvvet iletilemediği için etkisiz kalır. Son yıllarda bant splint tarsorafi (TST) de non-invaziv bir alternatif olarak bildirilmiştir, ancak uyumsuzluğa bağlı nüks sıktır2).
Nemlendirici gözlük (nem koruyucu gözlük), göz çevresinde nemli bir ortam sağlayarak gözyaşı buharlaşmasını önler. Klima ortamında ve uyku sırasında faydalıdır. Ayrıca dışarıda rüzgar ve toza karşı fiziksel koruma sağlar.
Yoğun bakım hastalarında göz bakımı sıklıkla ihmal edilir ve rutin bir müdahale protokolü gereklidir. Simple Eye Band (SEB), pamuklu gazlı bezden yapılmış, yapışmaz ve invaziv olmayan bir cihazdır; Velcro sabitleme sayesinde damla damlatma veya muayene sırasında kolayca çıkarılabilir. Vaka raporlarında epitel defektinin 3-6 günde iyileştiği bildirilmiştir5). Sedatize hastalarda birkaç saatte bir suni gözyaşı damlası, yatmadan önce göz merhemi ve güvenli kapak kapatma (bant veya SEB ile) kombinasyonu önerilir.
Tarsorafi (göz kapağı dikişi): Üst ve alt göz kapakları dikilerek korneanın maruz kalan yüzey alanı fiziksel olarak azaltılır7). Retina dekolmanı cerrahisinde kullanılan silikon bant ve 5-0 dakron iplik kullanılarak üst ve alt kapaklar birbirine dikilir. İpliğin uçları kelebek düğümle bağlanarak yüzden gözlemlenebilir hale getirilir, böylece gerektiğinde kolayca çıkarılabilir. Geçici (emilebilir iplik) veya kalıcı (kapak kenarı kesisi sonrası dikiş) olarak yapılır. Güvenli kapak kapanması sağlanır, ancak uzun süreli kalışta cilt enfeksiyonu riski vardır. Nörotrofik keratopati, lagoftalmi ve Stevens-Johnson sendromu gibi oküler yüzey bozukluklarında yerleşik bir cerrahi yöntemdir.
Botulinum toksini enjeksiyonu: Üst göz kapağı levator kası yakınına botulinum toksini enjekte edilerek yaklaşık 3 ay süren geçici kimyasal pitozis oluşturulur. Kalıcı kornea epitel defektlerinin korunmasında kullanılır.
Üst göz kapağı ağırlığı yerleştirilmesi (altın plak yöntemi): Üst göz kapağı derisi altına metal bir ağırlık yerleştirilerek yerçekimi yardımıyla pasif kapak kapanması sağlanır. Fasiyal sinir felcine bağlı paralitik lagoftalmide yaygın olarak kullanılır. Geleneksel olarak altın ağırlık kullanılırken, son yıllarda platin zincirin daha yoğun, daha ince, daha düşük ekstrüzyon oranı ve daha iyi kozmetik sonuç sağladığı bildirilmiştir7).
Lateral tarsal strip yöntemi: Alt kapak gevşekliği ve ektropiyonunda, alt kapak lateral ligamentinin kısaltılıp yeniden sabitlenmesiyle kornea ile alt kapak kenarı arasındaki temas yeniden sağlanır. Paralitik ve dejeneratif ektropiyonun standart yöntemidir ve gözyaşı tabakasının korunmasına da katkıda bulunur.
Levator kası uzatma veya kesme ameliyatı: Üst kapak retraksiyonuna bağlı lagoftalmi için yapılır. Tiroid göz hastalığına bağlı retraksiyon ve pitoz cerrahisinin aşırı düzeltilmesi gibi durumlar endikasyon oluşturur. Üst kapak indirilerek kapak kapanması mümkün hale getirilir.
Kuhnt-Szymanowski yöntemi ve iç kantoplasti: Hafif vakalarda plastik cerrahi tarafından tercih edilebilir.
Temporal kas transferi: Şiddetli fasiyal sinir felcinde dinamik rekonstrüksiyon için kas transferi. Uzun süreli kapak kapanma fonksiyonunun geri kazanılması hedeflenir.
Üst göz kapağı lipofilling (otolog yağ enjeksiyonu): Tek taraflı yüz felci için yeni bir teknik olarak, üst göz kapağına otolog yağ enjeksiyonu ile ağırlık verilerek göz kapağının kapanmasına yardımcı olunduğu bildirilmiştir. Ağırlık yerleştirmeye kıyasla migrasyon riski daha düşüktür ve kozmetik olarak da üstündür7).
Skleral kontakt lensler: Geleneksel tedaviye dirençli kronik lagoftalmi için korneayı gözyaşı rezervuarı ile kaplayarak korur7). Ciddi kimyasal yanık nedeniyle göz kapağını kaybeden hastalarda, skleral lens kullanımı ile 20/20 görme ve epitel erozyonunun iyileşmesi sağlanmıştır4). Kronik lagoftalmide kornea nakli sonrası greft korumasında da faydalıdır ve mini skleral lens ile düzeltilmiş görme keskinliği 1.0 elde edilen vakalar vardır3). PROSE (Ocular Yüzey Ekosisteminin Protez Değişimi) bunun temsili bir cihazıdır.
Yoğun bakım hastalarının yaklaşık üçte birinde ekspojur keratopati geliştiği bildirilmiştir. Sedasyon veya mekanik ventilasyon sırasında göz kırpma refleksi baskılandığı için düzenli göz değerlendirmesi ve nemlendirici bakım gereklidir. Doktor veya hemşireye suni gözyaşı veya göz merhemi ile nemlendirme bakımının durumu ve göz kapağı kapanma durumunun kontrol sıklığı hakkında soru sormanız önerilir.
Ekspojur keratopatinin patofizyolojisi, göz kapağı kapanma mekanizmasının bozulması, gözyaşı tabakasının bozulması ve kornea epitel hasarının zincirleme olarak ilerlediği bir süreçtir.
Normal göz kapağı hareketi üç kas ve üç sinir sistemi tarafından kontrol edilir.
Orbikülaris okuli kasını innerve eden fasiyal sinirin çekirdeği pons’ta bulunur. Bu nedenle pons seviyesindeki beyin sapı lezyonlarında (Foville sendromu, Millard-Gubler sendromu) göz kapağını kapatamama yanı sıra abdusens sinir felci ve piramidal yol bulguları da görülür. Periferde fasiyal sinir uzun ve kıvrımlı bir yol izlediği için viral enfeksiyon (Bell felci), travma, tümör ve cerrahi (akustik nörinom cerrahisi) ile kolayca felç olur.
Gözyaşı tabakası dıştan içe doğru lipid tabakası (Meibomian bezlerinden), sulu tabaka (ana ve aksesuar lakrimal bezlerden) ve müsin tabakası (konjonktival goblet hücreleri ve epitel hücrelerinden) olmak üzere üç katmandan oluşur. Lipid tabakası gözyaşının buharlaşmasını önler, sulu tabaka beslenme, oksijen sağlama ve antimikrobiyal savunmadan sorumludur, müsin tabakası ise gözyaşının kornea epiteline yapışmasını sağlar.
Normal gözyaşı dağılımı için göz kırpma refleksi, uygun göz kırpma sıklığı ve uyku sırasında ve göz kırparken tam göz kapağı kapanması gereklidir 7). Göz kapağının tam kapanamaması bu sistemi temelden bozar.
Korneanın maruz kalması sonucu gözyaşı tabakasının lokal olarak bozulması aşağıdaki zinciri başlatır:
Hasarın korneanın alt kısmında yoğunlaşmasının nedeni, göz açıkken alt korneanın en fazla maruz kalması ve Bell fenomeni korunmayan hastalarda göz kapatma girişimi sırasında bile alt kısmın açıkta kalmasıdır.
Fasiyal sinir felcine trigeminal sinir hasarı eşlik ettiğinde, duyu azalması nedeniyle hasta ağrı hissetmez ve durum daha da ciddileşir. Akustik nörinom veya trigeminal sinir vasküler dekompresyonu gibi beyin cerrahisi ameliyatlarından sonra hem fasiyal hem de trigeminal sinir etkilenebilir; bu da kapak kapanmamasına bağlı maruziyet ve kornea duyusunun azalmasına bağlı yara iyileşmesinde gecikmenin bir araya gelmesine yol açar. Bu durumda hasta aynı zamanda nörotrofik keratopati tablosuna sahip olur ve tedavisi zordur.
Yoğun bakım hastalarında birden fazla mekanizma aynı anda etki eder 1). Sedatifler ve nöromüsküler bloke edici ajanlar orbikülaris okuli kasını gevşeterek lagoftalmiye neden olur. Aynı anda göz kırpma refleksi ve Bell fenomeni de bozulur. Pozitif basınçlı ventilasyon venöz dönüşü engelleyerek konjonktival ödeme yol açar. Yüksek akımlı oksijen tedavisi kornea yüzeyini doğrudan kurutur. Bu faktörlerin örtüşmesi, yoğun bakım hastalarında EK’nin yüksek prevalansını açıklar 1). Ayrıca, uyanıklığın azalması nedeniyle subjektif semptomlar kaybolur ve anormallikler yalnızca objektif olarak tespit edilebilir.
Yoğun bakım hastalarında EK’nin yüksek prevalansı (%34) büyük bir meta-analizle doğrulanmış 1) ve göz bakım protokolü oluşturmanın önemi kabul edilmiştir. Risk faktörleri olarak mekanik ventilasyon kullanımı (OR 25.85) ve sedasyon (OR 11.36) tanımlanmıştır 1) ve yüksek riskli hastalarda önleyici müdahalelerin standardizasyonu gelecekteki bir zorluktur. Hemşirelik kılavuzlarına oftalmolojik değerlendirme zamanlaması ve suni gözyaşı uygulama sıklığının dahil edilmesi yönünde uluslararası düzeyde bir hareket vardır.
Simple Eye Band (SEB) gibi non-invaziv göz koruma cihazları rapor edilmiştir 5). Geleneksel bantlama veya cerrahi tarsorafiye kıyasla, yapıştırıcıya bağlı cilt hasarı olmaması ve tekrarlanan damla uygulaması ve muayene kolaylığı avantajlarıdır. SleepTite / SleepRite gibi yeni nesil gece kapak sızdırmazlık ürünleri de klinik kullanıma girmektedir.
Geleneksel altın plak yerleştirmeye alternatif yeni bir cerrahi teknik olarak, üst kapağa otolog yağ enjeksiyonu ile kapak kapanmasına yardımcı olunması rapor edilmiştir 7). Tek taraflı fasiyal felçli hastalarda yapılan çalışmalarda, korneal rahatsızlıkta hemen iyileşme ve iyi kozmetik ve fonksiyonel sonuçlar elde edilmiş olup, ağırlık yerleştirmeye özgü migrasyon ve ekstrüzyon risklerinden kaçınılması avantajı vardır.
Skleral kontakt lensler, geleneksel tedaviye dirençli kronik lagoftalmide hem kornea koruması hem de görme iyileşmesi sağlayabilen bir tedavi olarak dikkat çekmektedir 3)4). PROSE (Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem) cihazı dahil olmak üzere, endikasyonların genişletilmesi ve uzun dönem sonuçların biriktirilmesi devam etmektedir 7).
Mekanik lagoftalmin en büyük nedeni olan tiroid göz hastalığı için, anti-IGF-1R antikoru teprotumumab (teprotumumab) Avrupa ve Amerika’da onaylanmıştır. Bu ilacın, göz küresi protrüzyonu, çift görme ve görme fonksiyonunu iyileştirmenin yanı sıra gözyaşı eksikliğini ve oküler yüzey hasarını azalttığı bildirilmiştir 7). Altta yatan hastalığın kontrolü, lagoftalmin kendisini azalttığı için, EK (ekspozer keratopati) önleme açısından da dikkat çekicidir. Kapak retraksiyonu veya üst kapakta lid lag (dışa doğru sarkma) belirgin olan vakalarda, kornea maruziyet alanını azaltmak için orbital dekompresyon, kapak uzatma ve lateral tarsorafi gibi işlemler aşamalı olarak kombine edilerek değerlendirilir.
