露出性角膜症

1. 露出性角膜症とは

露出性角膜症（exposure keratopathy: EK）は、眼瞼の閉鎖不全や瞬目障害により角膜が外界に長時間露出し、涙液層の破綻と角膜上皮障害を生じる疾患の総称である。兎眼性角膜炎（lagophthalmic keratitis）とも呼ばれる。

本疾患の中心的な病態は「兎眼 lagophthalmos」である。兎眼とは瞬目や閉瞼が不完全で眼球の露出が残る状態を指す。この状態が持続すると角結膜が乾燥し、点状上皮障害にはじまり、血管侵入、角化、さらには角膜浸潤・潰瘍にまで進行する。

原疾患は多岐にわたる。顔面神経麻痺（Bell麻痺、脳血管障害後、聴神経腫瘍術後など）、重症筋無力症、甲状腺眼症、外傷、眼窩部腫瘍、眼瞼挙筋短縮術の過矯正などが代表的である。神経疾患・代謝性疾患・外科術後のいずれでも生じうる、いわば「閉瞼が成立しないすべての状況の帰結」である。

正常な眼表面の恒常性は、涙液層（脂質層・水層・ムチン層）による潤滑・栄養供給と、瞬目による涙液の再分布、そして睡眠中の完全閉瞼によって保たれている⁷⁾。このシステムが一点でも破綻すると、角膜上皮の密着結合（tight junction）が障害され、微生物や外部異物の侵入が容易となり、角膜上皮バリアが崩れる。

ICU重症患者における系統的レビュー・メタアナリシス（23研究、3,519名）では、EKのプール有病率は34.0%、プール発症率は23.0%と報告されている¹⁾。重症患者ケアにおいて看過されがちな合併症でありながら、頻度としては眼科以外の科でも日常的に遭遇する病態である。早期に認識して保護介入を開始すれば可逆的であることが多い一方、遷延する角膜上皮欠損が細菌感染を招けば視力予後は大きく悪化する。したがって本疾患の管理は「発症後の治療」以上に「発症前のリスク評価と予防」に重心がある。

2. 主な症状と臨床所見

Yun Chen Hsieh, Chun-Chen Chen Descemetocele and bilateral, severe Pseudomonas keratitis in an intensive care unit patient with Graves’ orbitopathy: A case report 2020 Oct 2 Medicine (Baltimore). 2020 Oct 2; 99(40):e22481 Figure 3. PMCID: PMC7535751. License: CC BY.

AとBはいずれも強い結膜充血を伴い、下方角膜に白色浸潤と潰瘍性混濁がみられる。閉瞼不全に伴う露出部優位の重症角膜障害を示す。

自覚症状

異物感・灼熱感：露出部の乾燥と上皮障害に由来する。
充血：結膜血管の拡張による眼球全体の赤み。
流涙・羞明：刺激に対する反射性の反応である。
霧視：不安定な涙液層により屈折面が乱れる。
起床時の眼痛：夜間兎眼の場合、就寝中に進行した上皮障害が朝に顕在化する。
視力低下：進行例では角膜白濁による。

特記すべきは三叉神経麻痺を伴う例である。角膜知覚が低下しているため、重度の上皮欠損があっても疼痛を訴えない。顔面神経麻痺と三叉神経障害が合併する脳神経外科術後などでは、患者の自覚症状が乏しいまま角膜が急速に悪化することがあり、他覚的な細隙灯検査が不可欠である。

夜間兎眼が原因の場合、症状は朝に増悪し、日中に徐々に軽快するという特徴的な日内変動を示す。

臨床所見

初期所見は角膜下方の点状表層角膜炎（superficial punctate keratitis: SPK）である。フルオレセイン染色で角膜下1/3に限局する点状上皮欠損として検出される。閉瞼不全に伴う角膜上皮障害は下方に区画性に存在し、ある高さより上にはほとんど上皮障害がみられないのが特徴である。逆にいえば、下方に限局する区画性の角膜上皮障害をみたときには、閉瞼不全や夜間兎眼を積極的に疑う。

進行すると以下の所見を呈する。

微小上皮欠損の融合による角膜擦過傷
角膜潰瘍・浸潤
角膜血管新生・角化
カルシウム沈着（高度・長期持続例）
角膜菲薄化・穿孔（重症例）

外部所見としては、不完全な瞬目、兎眼そのものの程度、眼球突出、眼瞼の変形や位置異常の有無を評価する。ベル現象（閉瞼時の眼球上転）の有無は予後予測に重要である。ベル現象が保たれている症例では、閉瞼不全が高度でも角膜障害が軽度にとどまることが多い。

顔面神経麻痺による兎眼では、同側の眉毛下垂、下眼瞼外反（三白眼）、鼻唇溝の消失、口角下垂など顔面筋全般の麻痺所見を伴う。核上性の場合は反対側の片麻痺を、橋部病変（Foville 症候群、Millard-Gubler 症候群）では外転神経麻痺や対側錐体路症状を合併する。

Q 夜間兎眼はどのように確認すればよいですか？

夜間の軽度兎眼は本人では確認が困難です。原因不明の下方点状表層角膜症がある場合は、ご家族に夜間の閉瞼状態をスマートフォンなどで撮影してもらう方法が有用です。座位だけでなく仰臥位での観察も重要で、下方に限局した点状の角膜上皮障害が続く場合は、夜間兎眼の存在を強く疑うべきです。

3. 原因とリスク要因

EKの原因は眼瞼閉鎖を妨げるすべての病態に及ぶ。兎眼は原因別に次の4型に大別される。

麻痺性兎眼

顔面神経（第VII脳神経）麻痺が原因：Bell麻痺（単純ヘルペスウイルス再活性化）が最多。脳血管障害、聴神経腫瘍手術後、外傷でも生じる。眼輪筋の収縮減弱により下眼瞼下垂・外反、眉毛下垂、口角下垂を伴う。核上性では対側片麻痺を合併する。

瘢痕性兎眼

外傷・手術後の瘢痕収縮が原因：眼瞼形成術後（発生率47%との報告あり）、顔面熱傷、化学腐蝕で生じる。瘢痕が眼輪筋の収縮に拮抗する。

機械性兎眼

眼球突出による閉瞼不全：甲状腺眼症（Graves病）が代表的。眼窩腫瘍、頭蓋縫合早期癒合症、強度近視でも生じる。上眼瞼後退との合併で露出が増悪する。

生理的兎眼

器質的異常を伴わない閉瞼不全：夜間睡眠時の不完全閉瞼が該当する。一般集団の最大23%にみられるとの報告があり、起床時眼痛の主因である。

顔面神経麻痺の部位別症候群

顔面神経の運動核は橋（pons）に存在し、その障害部位によって異なる神経学的症候を呈する。眼輪筋の不全は同じでも、合併する所見から病変の局在を推定できる。

Bell麻痺：末梢性顔面神経麻痺の代表であり、単純ヘルペスウイルス再活性化による神経浮腫が有力病因である。片側性の瞬目不全と顔面麻痺を呈する。
Foville 症候群：橋背側部の障害。同側の顔面神経麻痺、外転神経麻痺、顔面知覚障害、Horner 症候群、難聴を呈する。
Millard-Gubler 症候群：橋腹側部の障害。同側の顔面神経麻痺、外転神経麻痺に加え、錐体路障害による対側片麻痺を生じる。

ICU患者のリスク因子

ICU重症患者ではEKのリスクが一般外来より一桁以上高い。系統的レビューから、以下の因子が有意なリスクとして同定されている¹⁾。

リスク因子	オッズ比
兎眼	9.62
結膜浮腫	3.89
瞬目≤5回/分	12.07

人工呼吸器使用（OR 25.85）、鎮静（OR 11.36）、低GCSスコア、高APACHE IIスコアも有意なリスク因子である¹⁾。鎮静剤や神経筋遮断薬は瞬目反射とベル現象の両方を障害する⁷⁾。陽圧換気による静脈圧上昇は結膜浮腫を二次的に引き起こし、兎眼を増悪させる。高流量酸素療法は角膜表面を直接乾燥させ、エアコン風や低湿度環境と相まって涙液蒸発を加速する。

その他の原因

眼瞼位置異常：外反（先天性・退行性・麻痺性・瘢痕性）、内反。コロジオンベビー（層状魚鱗癬）では先天性両側外反から露出性角膜症を合併する⁶⁾
神経疾患：パーキンソン病など瞬目回数・強度が低下する疾患
甲状腺機能亢進症における瞬目減少（Stellwag 徴候）：交感神経優位による瞼板筋緊張が開瞼維持を助長する
薬剤性：鎮静剤、神経筋遮断薬、眼周囲局所麻酔
Floppy eyelid syndrome：上眼瞼の過剰弛緩により睡眠中に自然翻転し角膜が露出する²⁾
上眼瞼挙筋短縮術の過矯正：眼瞼下垂手術後に閉瞼が得られなくなる医原性の兎眼

4. 診断と検査方法

EKの診断は病歴と臨床所見に基づく。特殊検査は不要であるが、閉瞼評価・角膜知覚評価・涙液評価を体系的に行うことが重要である。

病歴聴取：手術歴（眼瞼形成術、脳神経外科手術、上眼瞼挙筋短縮術）、併存疾患（甲状腺疾患、糖尿病、顔面神経麻痺、重症筋無力症、パーキンソン病）、使用薬剤（鎮静剤、筋弛緩薬）、外傷歴、睡眠環境を詳細に確認する。起床時眼痛の有無は夜間兎眼の強い示唆となる。

閉瞼評価：無意識下の瞬目不全を診察中に確認することが最も重要である。座位だけでなく仰臥位でも観察する。閉瞼を指示した際に残存する瞼裂の幅（mm）を、強閉瞼時と軽閉瞼時の両方で記録する。睡眠時の兎眼は診察室では検出できないため、家族に携帯端末で撮影してもらう方法が有用である。

細隙灯顕微鏡検査と染色パターン評価：フルオレセイン染色で角膜下方の点状表層角膜症を評価する⁵⁾。ローズベンガルやリサミングリーンも上皮障害の検出に有用である。角膜下1/3 に限局する区画性の染色パターンは兎眼を強く示唆し、上方角膜に染色がないことが診断的価値を持つ。

観察すべき6項目：日常診療では以下を体系的に確認する。糸状角膜炎の有無、マイボーム腺の状態、閉瞼・開瞼の程度、涙液量（BUT、涙液メニスカス）、角膜知覚、眼球運動（とくに安息時固定位置）。これらを欠かすと原因の取りこぼしが起こる。

角膜知覚検査：局所麻酔薬点眼前に Cochet-Bonnet 角膜知覚計で評価する。40mm 未満で知覚低下と判定する。神経栄養性角膜症（三叉神経障害による）との鑑別に必須である。知覚が保たれた兎眼では疼痛を自覚するため臨床症状と所見が一致するが、知覚低下例では無症候性に病態が進行するため、より厳格な他覚評価と介入が必要である。

涙液検査：Schirmer 試験と涙液層破壊時間（BUT）を測定する。ドライアイの合併は治療戦略に影響する。

Bell 現象の確認：閉瞼時の眼球上転の有無を評価する。Bell 現象が保たれていれば、閉瞼不全が高度でも角膜下方の露出は軽減される。

原疾患の画像精査：麻痺性・機械性の兎眼では、頭蓋内・眼窩内の画像検査（頭部MRI、眼窩CT）を行う。聴神経腫瘍、脳血管障害、甲状腺眼症の CON（compressive optic neuropathy）を見逃さないよう注意する。

Q 兎眼の程度はどのように評価しますか？

閉瞼を指示した際に残存する瞼裂の幅（mm）で評価します。1mm以下の軽度から数mm以上の高度まで段階があります。座位と仰臥位の両方で確認することが重要です。また、睡眠時の兎眼は覚醒時の診察では検出できないため、家族による観察や撮影が有用です。フルオレセイン染色で下方に限局した区画性の上皮障害があれば、閉瞼不全を強く疑う所見となります。

5. 標準的な治療法

治療の原則は基礎疾患の治療であり、それまでの間は角膜保護を段階的に行う。薬物療法から外科的介入まで、重症度と予後見込みに応じて選択する。

薬物療法

人工涙液：防腐剤フリーの人工涙液を日中頻回に点眼する⁷⁾。涙液層の水分補給が最も基本的な保護手段である。
ヒアルロン酸点眼：0.1% ヒアルロン酸ナトリウム点眼（ヒアレイン®）を日中4〜6回使用する。保湿と上皮修復促進作用を併せ持つ。
抗菌薬眼軟膏：就寝前に抗菌薬眼軟膏（タリビッド眼軟膏 0.3% など）を塗布する。日中も症状に応じて使用する。夜間の涙液蒸発による露出を油膜で防ぎ、二次感染も予防する。
ステロイド点眼：炎症が高度の場合に追加する。上皮欠損が強いときは感染リスクに注意する。
涙点プラグ：涙液分泌が著しく低下している場合に涙液貯留量を増やす目的で併用する。

テーピング

テーピングは非侵襲的で保険適用外ながら、軽症〜中等症の兎眼に有効な保存的手段である。牽引方向が決定的に重要であり、以下の2つの方法を目的別に使い分ける。

明視維持用テーピング（日中・顔面神経麻痺時など、明視を保ちつつ閉瞼不全を軽減したい場合）：眉毛を上方へ、下眼瞼を耳側上方に牽引する。瞼裂を完全には閉じない。
完全閉瞼用テーピング（夜間兎眼や角膜障害が強い場合）：眼軟膏を点入したのち、下方視の状態で上眼瞼から下眼瞼へ垂直にテーピングし、完全な閉瞼を確保する。幅広のテープ（メパッチクリア® など）が使いやすい。

ポイントは「下眼瞼を外上方または内上方へ牽引し、眼瞼縁が眼表面にタイトに接触する」ことである。瞼裂を水平方向に閉じる力が必要で、単純な垂直テーピングでは瞼裂部で力が伝わらず無効となる。近年はテープスプリント瞼板縫合術（tape-splint tarsorrhaphy: TST）も非侵襲的代替法として報告されているが、コンプライアンス不良による再発も多い²⁾。

保湿眼鏡・モイスチャーチャンバー

保湿眼鏡（モイスチャーゴーグル）は眼周囲の湿潤環境を保持し、涙液蒸発を抑制する。エアコン環境や睡眠時に有用である。外出時の風・埃からの物理的保護も兼ねる。

ICU環境での予防・管理

ICU患者では眼のケアが見落とされやすく、ルーチンの介入プロトコルが必要である。Simple Eye Band（SEB）は綿ガーゼ製の非粘着性・非侵襲性デバイスであり、Velcro 固定で点眼や診察時の取り外しが容易である。症例報告では3〜6日で上皮欠損の治癒が得られている⁵⁾。鎮静下患者では数時間ごとの人工涙液点入、就寝前の眼軟膏、確実な閉瞼確保（テープまたは SEB）を組み合わせる。

外科的治療

瞼板縫合（tarsorrhaphy）：上下の瞼板を縫合し、角膜露出面積を物理的に縮小する⁷⁾。剥離手術用のシリコンバンドと 5-0 ダクロン糸を用い、上下瞼板を縫い合わせる。糸の端を蝶々結びにして顔面から観察できるようにすれば、必要時に抜去が容易である。一時的（吸収糸）または永久的（眼瞼縁切開後の縫合）に行う。確実な閉瞼が得られるが、長期留置では皮膚部感染のリスクがある。神経栄養性角膜症、兎眼、Stevens–Johnson 症候群など、眼表面障害を伴う疾患で確立された術式である。

ボツリヌス毒素注射：上眼瞼挙筋近傍へのボツリヌス毒素注入により、約3か月持続する一時的な化学的眼瞼下垂を誘発する。遷延性角膜上皮欠損の保護目的に応用される。

上眼瞼ウェイト挿入（ゴールドプレート法）：上眼瞼皮下に金属重りを装着し、重力により受動的閉瞼を補助する。顔面神経麻痺による麻痺性兎眼で広く用いられる。伝統的には金製（gold weight）が使用されてきたが、近年はプラチナチェーンのほうが高密度で薄く、extrusion（突出）率が低く整容性に優れるとの報告がある⁷⁾。

lateral tarsal strip 法：下眼瞼弛緩・外反に対し、下眼瞼外側靭帯を短縮・再固定することで、角膜と下眼瞼縁との接触を取り戻す術式である。麻痺性外反・退行性外反の標準術式であり、涙液層の保持にも寄与する。

眼瞼挙筋延長術・挙筋切断術：上眼瞼拘縮による兎眼に対して行う。甲状腺眼症後退症例、眼瞼下垂手術の過矯正例などが適応となる。上眼瞼を下降させて閉瞼可能な状態に戻す。

Kuhnt-Szymanowski 法・内眼角形成術：軽症例で形成外科領域が選択することがある。

側頭筋移植術：重症の顔面神経麻痺に対する筋移植による動的再建。長期的な閉瞼機能の回復を目指す。

上眼瞼 lipofilling（自家脂肪注入）：片側顔面麻痺に対する新規技術として、上眼瞼への自家脂肪注入により重みを与え、閉瞼を補助する方法が報告されている。ウェイト挿入に比べ migration のリスクが低く、整容的にも優れる⁷⁾。

強膜コンタクトレンズ：従来治療に抵抗する慢性兎眼に対し、角膜を涙液リザーバーで被覆し保護する⁷⁾。重度化学熱傷で眼瞼を喪失した患者においても、強膜レンズ装用により視力20/20と上皮びらん消失が達成された報告がある⁴⁾。慢性兎眼で角膜移植を施行した後の移植片保護にも有用であり、ミニ強膜レンズにより矯正視力1.0が得られた症例がある³⁾。PROSE（Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem）はその代表的デバイスである。

Q ICU入室中の家族は、眼のケアについて何を確認すべきですか？

ICU重症患者の約3人に1人が露出性角膜症を発症するとされています。鎮静下や人工呼吸器装着中は瞬目反射が抑制されるため、定期的な眼の評価と保湿ケアが必要です。担当医や看護師に、人工涙液や眼軟膏による保湿ケアの実施状況、眼瞼の閉鎖状態の確認頻度について問い合わせることをお勧めします。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

露出性角膜症の病態は、閉瞼機構の障害、涙液層の破綻、角膜上皮の傷害が連鎖的に進行する過程である。

閉瞼機構の神経解剖

正常な眼瞼運動は3つの筋と3つの神経系によって制御される。

眼輪筋：顔面神経（第VII脳神経）支配。閉瞼と瞬目を担う。白色筋（不随意性・反射性瞬目）、中間筋（随意性瞬目）、赤色筋（強閉瞼）から構成される。
上眼瞼挙筋：動眼神経（第III脳神経）支配。開瞼時の挙上を担う。
瞼板筋（Müller 筋）：交感神経支配。開瞼の維持に関与する。

眼輪筋に分布する顔面神経の核は橋 pons に存在する。このため橋レベルの脳幹病変（Foville 症候群、Millard-Gubler 症候群）では閉瞼不全に加えて外転神経麻痺や錐体路症状を合併する。末梢では顔面神経が長く屈曲した経路をとるため、ウイルス感染（Bell 麻痺）、外傷、腫瘍、手術（聴神経腫瘍摘出術）で麻痺を起こしやすい。

涙液層の恒常性と破綻

涙液層は外側から脂質層（マイボーム腺由来）、水層（主涙腺・副涙腺由来）、ムチン層（結膜杯細胞・上皮細胞由来）の3層で構成される。脂質層は涙液の蒸発を防止し、水層は栄養・酸素供給と抗菌防御を担い、ムチン層は涙液の角膜上皮への付着を維持する。

正常な涙液分布には、瞬目反射、適切な瞬目回数、睡眠中・瞬目中の完全な眼瞼閉鎖が不可欠である⁷⁾。眼瞼閉鎖不全はこのシステムを根本から破壊する。

角膜障害の進行機序

角膜露出により涙液層が局所的に破綻すると、以下の連鎖が生じる。

角膜上皮の乾燥・脱水
上皮細胞間の密着結合（tight junction）の崩壊
上皮細胞のアポトーシスと脱落
上皮バリア機能の喪失
微生物・外部異物の侵入リスク上昇
炎症反応の惹起と角膜実質への波及
血管侵入・角化・カルシウム沈着（長期持続例）

角膜下方に障害が集中するのは、開瞼時に下方の角膜が最も露出されやすく、かつ Bell 現象が保たれない症例では閉瞼試行時にも下方が露出したままとなるためである。

顔面神経麻痺と三叉神経障害の合併

顔面神経麻痺に三叉神経障害が合併すると、知覚低下により疼痛を訴えず、病態はより重篤化する。聴神経腫瘍や三叉神経血管減圧術などの脳神経外科手術後では、顔面神経と三叉神経の双方に障害が及ぶことがあり、閉瞼不全による露出と角膜知覚低下による創傷治癒遅延が重畳する。この場合は神経栄養性角膜症の病態を併せ持つ難治例となる。

ICU環境の特殊性

ICU患者では複数の機序が同時に作用する¹⁾。鎮静剤と神経筋遮断薬は眼輪筋を弛緩させ兎眼を生じさせる。同時に瞬目反射とベル現象も障害される。陽圧換気は静脈還流を阻害し結膜浮腫を引き起こす。高流量酸素療法は角膜表面を直接乾燥させる。これらが重複することで、ICU患者におけるEKの高い有病率が説明される¹⁾。加えて、覚醒度低下により自覚症状が失われているため、他覚的にしか異常を検出できない。

7. 最新の研究と今後の展望

ICU患者の眼保護プロトコル

ICU患者におけるEKの高い有病率（34%）が大規模メタアナリシスで確認され¹⁾、眼のケアプロトコル策定の重要性が認識されている。リスク因子として人工呼吸器使用（OR 25.85）や鎮静（OR 11.36）が同定されており¹⁾、高リスク患者への予防的介入の標準化が今後の課題である。看護ガイドラインに眼科評価のタイミングや人工涙液投与頻度を組み込む動きが国際的に進んでいる。

新規デバイスの開発

Simple Eye Band（SEB）のような非侵襲性の眼保護デバイスが報告されている⁵⁾。従来のテーピングや外科的瞼板縫合に比べ、粘着剤による皮膚障害がなく、反復的な点眼や診察が容易である点が利点である。SleepTite / SleepRite といった新世代の夜間用リッドシールも臨床導入が進んでいる。

顔面神経麻痺に対する上眼瞼 lipofilling

従来のゴールドプレート挿入に代わる新規術式として、上眼瞼への自家脂肪注入による閉瞼補助が報告されている⁷⁾。片側顔面麻痺患者における研究では、角膜不快感の即時改善と良好な整容的・機能的結果が得られており、ウェイト挿入特有の migration や extrusion のリスクを回避できる利点がある。

強膜レンズの適応拡大

強膜コンタクトレンズは従来治療に抵抗する慢性兎眼において、角膜保護と視力改善の両方を達成できる治療法として注目されている³⁾⁴⁾。PROSE（Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem）デバイスを含め、適応疾患の拡大と長期成績の蓄積が進められている⁷⁾。

甲状腺眼症と新規分子標的治療

機械性兎眼の最大原因である甲状腺眼症に対しては、抗 IGF-1R 抗体テプロツムマブ（teprotumumab）が欧米で承認されており、眼球突出・複視・視機能の改善に加え、涙液不足や眼表面障害の軽減が報告されている⁷⁾。原疾患のコントロールが兎眼そのものを軽減するため、EK予防の観点からも注目される。眼瞼後退や上眼瞼の外側脱出（lid lag）が著しい症例では、眼窩減圧術・眼瞼延長術・外側瞼板縫合術などを段階的に組み合わせ、角膜露出面積を減らすことが検討される。

8. 参考文献

Chen Y, He J, Wu Q, Pu S, Song C. Prevalence and risk factors of exposure keratopathy among critically ill patients: A systematic review and meta-analysis. Nursing open. 2024;11(1):e2061. doi:10.1002/nop2.2061. PMID:38268267; PMCID:PMC10721942.
Noorani S, Kim DB. Tape-splint tarsorrhaphy technique to manage exposure keratopathy in a patient refusing surgical intervention. Clin Case Rep. 2023;11(8):e7797. doi:10.1002/ccr3.7797. PMID:37575457; PMCID:PMC10421974.
Ozbek Z, Kefeli I. Scleral Contact Lens to Preserve a Corneal Graft in Chronic Lagophthalmos. Turk J Ophthalmol. 2024;54(2):127-130.
Scanzera AC, Ahmad A, Shorter E. Adjunct Use of Therapeutic Scleral Lens for Exposure Keratopathy after Severe Chemical Burn. Case reports in ophthalmology. 2021;12(1):243-247. doi:10.1159/000511223. PMID:33976690; PMCID:PMC8077492.
Balamurugan R, Kutty SV, Timitrov P, Prasad SSN, Singh K. Successful Management of Exposure Keratitis Using a Simple Eye Band (SEB) in ICU Patients. Cureus. 2025;17(2):e78369.
Karn MK, Kusumesh R, Bhaskar G, Adhikari A. Congenital Bilateral Ectropion in Collodion Infants: A Case Series. Cureus. 2024;16(11):e73437. doi:10.7759/cureus.73437. PMID:39664162; PMCID:PMC11633523.
TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025;279:302-399.