A ceratopatia de exposição (exposure keratopathy: EK) é um termo geral para condições causadas pelo fechamento incompleto das pálpebras ou distúrbio do piscar, resultando em exposição prolongada da córnea ao ar externo, ruptura do filme lacrimal e dano ao epitélio corneano. Também é chamada de ceratite lagoftálmica (lagophthalmic keratitis).
A condição patológica central desta doença é o “lagoftalmo (lagophthalmos)”. Lagoftalmo é uma condição na qual o piscar ou o fechamento das pálpebras é incompleto, deixando o olho exposto. Se essa condição persistir, a córnea e a conjuntiva ressecam, começando com epiteliopatia puntiforme, progredindo para invasão vascular, queratinização e até infiltração e úlcera corneana.
As causas são diversas. Exemplos típicos incluem paralisia do nervo facial (paralisia de Bell, após acidente vascular cerebral, após cirurgia de tumor do nervo acústico), miastenia gravis, doença ocular tireoidiana, trauma, tumores orbitários e supercorreção de cirurgia de elevação palpebral. Pode ocorrer devido a condições neurológicas, metabólicas ou pós-cirúrgicas, sendo uma “consequência de todas as situações em que o fechamento palpebral não é estabelecido”.
A homeostase da superfície ocular normal é mantida pelo filme lacrimal (camadas lipídica, aquosa e mucínica) que fornece lubrificação e nutrição, redistribuição das lágrimas pelo piscar e fechamento completo das pálpebras durante o sono7). Se qualquer parte desse sistema falhar, as junções apertadas (tight junction) do epitélio corneano são danificadas, facilitando a entrada de microrganismos e corpos estranhos, e a barreira epitelial da córnea se rompe.
Em uma revisão sistemática e meta-análise (23 estudos, 3.519 pacientes) de pacientes críticos em UTI, a prevalência combinada de ceratopatia de exposição (EK) foi relatada em 34,0% e a incidência combinada em 23,0% 1). Embora seja uma complicação frequentemente negligenciada no cuidado de pacientes críticos, sua frequência é alta o suficiente para ser encontrada diariamente mesmo em departamentos não oftalmológicos. Se reconhecida precocemente e a intervenção protetora for iniciada, é frequentemente reversível; no entanto, se o defeito epitelial da córnea persistir e levar a uma infecção bacteriana, o prognóstico visual piora significativamente. Portanto, o manejo desta doença concentra-se mais na avaliação de risco e prevenção antes do início do que no tratamento após o início.
Deve-se notar especialmente os casos acompanhados de paralisia do nervo trigêmeo. Como a sensibilidade da córnea está reduzida, o paciente não se queixa de dor mesmo com defeitos epiteliais graves. Em pacientes pós-cirurgia neurocirúrgica que envolvem paralisia do nervo facial e disfunção do trigêmeo, a córnea pode deteriorar-se rapidamente com poucos sintomas subjetivos, tornando o exame objetivo com lâmpada de fenda essencial.
Se a causa for lagoftalmo noturno, os sintomas pioram pela manhã e melhoram gradualmente durante o dia, mostrando uma variação diurna característica.
O achado inicial é ceratite puntata superficial (SPK) na porção inferior da córnea. É detectado pela coloração com fluoresceína como defeitos epiteliais puntiformes limitados ao terço inferior da córnea. O dano epitelial da córnea associado ao fechamento incompleto das pálpebras é compartimentalizado inferiormente, com quase nenhum dano epitelial acima de uma certa altura. Por outro lado, ao ver dano epitelial corneano compartimentalizado limitado à porção inferior, deve-se suspeitar ativamente de lagoftalmo ou lagoftalmo noturno.
Com a progressão, apresenta os seguintes achados.
Quanto aos achados externos, avaliam-se piscar incompleto, grau de lagoftalmo, exoftalmia, deformidades palpebrais ou posição anormal. A presença do fenômeno de Bell (rotação do globo ocular para cima ao fechar as pálpebras) é importante para o prognóstico. Em casos com fenômeno de Bell preservado, o dano corneano costuma ser leve mesmo com fechamento incompleto grave.
No lagoftalmo por paralisia do nervo facial, há sinais de paralisia geral dos músculos faciais como ptose da sobrancelha, eversão da pálpebra inferior (olho de três brancos), desaparecimento do sulco nasolabial e ptose do canto da boca. Nos casos supranucleares, há hemiparesia contralateral; nas lesões pontinas (síndrome de Foville, síndrome de Millard-Gubler), há paralisia do nervo abducente e sintomas do trato piramidal contralateral.
O lagoftalmo noturno leve é difícil de ser confirmado pelo próprio paciente. Se houver ceratopatia epitelial puntiforme inferior inexplicada, é útil pedir aos familiares que filmem o estado de fechamento das pálpebras durante a noite com um smartphone. A observação não apenas na posição sentada, mas também em decúbito dorsal é importante. Se lesões epiteliais puntiformes localizadas inferiormente persistirem, deve-se suspeitar fortemente de lagoftalmo noturno.
As causas do lagoftalmo abrangem todas as condições que impedem o fechamento palpebral. O lagoftalmo é classificado em quatro tipos de acordo com a causa.
Lagoftalmo Paralítico
Causa: paralisia do nervo facial (VII par craniano): Paralisia de Bell (reativação do vírus herpes simples) é a mais comum. Também ocorre por acidente vascular cerebral, pós-cirurgia de schwannoma vestibular e trauma. A diminuição da contração do músculo orbicular do olho leva à ptose e eversão da pálpebra inferior, ptose da sobrancelha e ptose do canto da boca. Nos casos supranucleares, há hemiparesia contralateral.
Lagoftalmo Cicatricial
A causa é a contração cicatricial após trauma ou cirurgia: Ocorre após blefaroplastia (com relatos de incidência de 47%), queimaduras faciais e corrosão química. As cicatrizes antagonizam a contração do músculo orbicular do olho.
Lagoftalmo Mecânico
Fechamento incompleto das pálpebras devido à proptose: A oftalmopatia tireoidiana (doença de Graves) é o exemplo típico. Também ocorre em tumores orbitários, craniossinostose e miopia alta. A exposição piora quando combinada com retração da pálpebra superior.
Lagoftalmo Fisiológico
Fechamento incompleto das pálpebras sem anormalidade orgânica: Inclui o fechamento incompleto durante o sono noturno. Relatos indicam que ocorre em até 23% da população geral, sendo a principal causa de dor ocular ao acordar.
O núcleo motor do nervo facial está localizado na ponte (pons), e diferentes síndromes neurológicas se manifestam dependendo do local da lesão. Embora a insuficiência do músculo orbicular do olho seja a mesma, a localização da lesão pode ser inferida pelos achados associados.
Em pacientes de UTI, o risco de ceratopatia de exposição é dez vezes maior ou mais do que em ambulatórios gerais. Por meio de revisão sistemática, os seguintes fatores foram identificados como riscos significativos1).
| Fator de Risco | Odds Ratio |
|---|---|
| Lagoftalmo | 9.62 |
| Edema conjuntival | 3,89 |
| Piscar ≤5 vezes/minuto | 12,07 |
Uso de ventilador mecânico (OR 25,85), sedação (OR 11,36), baixo escore GCS e alto escore APACHE II também são fatores de risco significativos 1). Sedativos e bloqueadores neuromusculares prejudicam tanto o reflexo de piscar quanto o fenômeno de Bell 7). O aumento da pressão venosa devido à ventilação com pressão positiva causa edema conjuntival secundário, agravando o lagoftalmo. A oxigenoterapia de alto fluxo resseca diretamente a superfície da córnea, acelerando a evaporação do filme lacrimal juntamente com o fluxo de ar condicionado e ambientes de baixa umidade.
O diagnóstico de ceratite de exposição (EK) é baseado na história clínica e nos achados clínicos. Exames especiais não são necessários, mas é importante realizar uma avaliação sistemática do fechamento palpebral, sensibilidade corneana e lágrimas.
Anamnese: Pergunte detalhadamente sobre histórico cirúrgico (blefaroplastia, neurocirurgia, encurtamento do músculo levantador da pálpebra superior), comorbidades (doenças da tireoide, diabetes, paralisia do nervo facial, miastenia gravis, doença de Parkinson), medicamentos em uso (sedativos, relaxantes musculares), histórico de trauma e ambiente de sono. A presença de dor ocular ao acordar é um forte indicador de lagoftalmo noturno.
Avaliação do fechamento palpebral: O mais importante é verificar a incompletude do piscar involuntário durante o exame. Observe não apenas na posição sentada, mas também na posição deitada. Registre a largura da fenda palpebral remanescente (mm) ao fechar os olhos com força e ao fechar suavemente. Como o lagoftalmo durante o sono não pode ser detectado no consultório, é útil pedir aos familiares que filmem com um dispositivo portátil.
Exame com lâmpada de fenda e avaliação do padrão de coloração: Use coloração com fluoresceína para avaliar ceratite puntiforme superficial no terço inferior da córnea 5). Rosa bengala ou verde lissamina também são úteis para detectar danos epiteliais. Um padrão de coloração confinado ao terço inferior da córnea sugere fortemente lagoftalmo, e a ausência de coloração na córnea superior tem valor diagnóstico.
6 itens a serem observados: Na prática diária, verifique sistematicamente o seguinte: presença de ceratite filamentar, condição das glândulas de Meibômio, grau de abertura e fechamento palpebral, volume lacrimal (BUT, menisco lacrimal), sensibilidade corneana e movimentos oculares (especialmente a posição de repouso fixa). A falta desses itens pode levar à perda da causa.
Teste de sensibilidade corneana: Antes de instilar anestésico tópico, avalie a sensibilidade usando o estesiômetro de córnea de Cochet-Bonnet. A sensibilidade é considerada baixa se for inferior a 40 mm. Este teste é essencial para diferenciar ceratite neurotrófica (devida a disfunção do nervo trigêmeo). No lagoftalmo com sensibilidade preservada, o paciente sente dor e os sintomas clínicos coincidem com os achados, enquanto nos casos de sensibilidade reduzida, a doença progride assintomaticamente, exigindo avaliação objetiva mais rigorosa e intervenção.
Teste lacrimal: Meça o teste de Schirmer e o tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT). A presença de olho seco concomitante influencia a estratégia de tratamento.
Confirmação do fenômeno de Bell: Avalie se o globo ocular gira para cima ao fechar as pálpebras. Se o fenômeno de Bell estiver preservado, a exposição da córnea inferior é reduzida mesmo em lagoftalmo grave.
Exames de imagem da doença de base: No lagoftalmo paralítico ou mecânico, realize exames de imagem intracraniana e orbitária (RM de crânio, TC de órbita). Cuidado para não perder neuroma acústico, acidente vascular cerebral ou neuropatia óptica compressiva devido à oftalmopatia tireoidiana.
Avalia-se medindo a largura da fenda palpebral remanescente (mm) ao solicitar o fechamento das pálpebras. Existem graus que variam de leve (1 mm ou menos) a grave (vários mm ou mais). É importante verificar tanto na posição sentada quanto deitada. A lagoftalmia durante o sono não pode ser detectada no exame em vigília, portanto a observação familiar ou fotografia é útil. Se houver dano epitelial localizado na parte inferior com coloração de fluoresceína, isso sugere fortemente fechamento incompleto das pálpebras.
O princípio do tratamento é tratar a doença de base, e enquanto isso a proteção da córnea é realizada gradualmente. Desde terapia medicamentosa até intervenção cirúrgica, a escolha depende da gravidade e do prognóstico esperado.
O taping é um método conservador não invasivo e eficaz para lagoftalmia leve a moderada, embora não seja coberto pelo seguro. A direção da tração é crucial, e os dois métodos a seguir são usados de acordo com o objetivo:
O ponto é “puxar a pálpebra inferior para cima e para fora ou para cima e para dentro de modo que a borda palpebral toque firmemente a superfície ocular”. É necessária força para fechar a fenda palpebral horizontalmente; o taping vertical simples não transfere força na fenda e é ineficaz. Recentemente, a tarsorrafia com fita e tala (tape-splint tarsorrhaphy: TST) foi relatada como alternativa não invasiva, mas as recidivas devido à baixa adesão são frequentes 2).
Óculos de umidificação (óculos de umidade) mantêm um ambiente úmido ao redor dos olhos e suprimem a evaporação das lágrimas. São úteis em ambientes com ar condicionado e durante o sono. Também fornecem proteção física contra vento e poeira ao sair.
Em pacientes de UTI, o cuidado com os olhos é frequentemente negligenciado, sendo necessário um protocolo de intervenção de rotina. O Simple Eye Band (SEB) é um dispositivo não adesivo e não invasivo feito de gaze de algodão, com fixação por Velcro que facilita a remoção durante a aplicação de colírios ou exames. Em relatos de caso, a cicatrização de defeitos epiteliais foi obtida em 3-6 dias5). Em pacientes sedados, combina-se a instilação de lágrimas artificiais a cada poucas horas, pomada oftálmica antes de dormir e garantia de fechamento seguro das pálpebras (com fita adesiva ou SEB).
Tarsorrafia (tarsorrhaphy): Suturar as pálpebras superior e inferior para reduzir fisicamente a área exposta da córnea7). Usando uma fita de silicone para cirurgia de descolamento e fio de Dacron 5-0, as pálpebras superior e inferior são suturadas juntas. Se as pontas do fio forem amarradas em laço de borboleta para serem observadas a partir do rosto, a remoção é fácil quando necessário. É realizada temporariamente (com fio absorvível) ou permanentemente (após incisão da margem palpebral). Proporciona fechamento palpebral confiável, mas a retenção prolongada apresenta risco de infecção cutânea. É um procedimento estabelecido para doenças com distúrbios da superfície ocular, como ceratopatia neurotrófica, lagoftalmo e síndrome de Stevens-Johnson.
Injeção de Toxina Botulínica: Ao injetar toxina botulínica próximo ao músculo levantador da pálpebra superior, induz-se uma ptose palpebral química temporária que dura cerca de 3 meses. É aplicada para proteger defeitos epiteliais corneanos persistentes.
Implante de Peso na Pálpebra Superior (Método da Placa de Ouro): Um peso metálico é inserido sob a pele da pálpebra superior para auxiliar o fechamento passivo da pálpebra por gravidade. Amplamente utilizado no lagoftalmo paralítico devido à paralisia do nervo facial. Tradicionalmente, usava-se peso de ouro, mas nos últimos anos, relata-se que a corrente de platina é mais densa e fina, com menor taxa de extrusão e melhor estética7).
Método da Tira Tarsal Lateral (lateral tarsal strip): Para relaxamento e eversão da pálpebra inferior, o ligamento lateral da pálpebra inferior é encurtado e refixado para restaurar o contato entre a córnea e a margem palpebral inferior. É o procedimento padrão para eversão paralítica e eversão degenerativa, e também contribui para a manutenção da camada lacrimal.
Alongamento do Músculo Levantador / Secção do Músculo Levantador: Realizado para lagoftalmo devido à contratura da pálpebra superior. As indicações incluem casos de retração da oftalmopatia tireoidiana e casos de supercorreção de cirurgia de ptose. A pálpebra superior é abaixada para restaurar a capacidade de fechamento.
Método de Kuhnt-Szymanowski / Cantoplastia Medial: Em casos leves, cirurgiões plásticos podem optar por esses métodos.
Transplante de Músculo Temporal: Reconstrução dinâmica por transplante muscular para paralisia facial grave. Visa restaurar a função de fechamento palpebral a longo prazo.
Lipofilling da pálpebra superior (injeção de gordura autóloga): Como uma nova técnica para paralisia facial unilateral, a injeção de gordura autóloga na pálpebra superior para fornecer peso e auxiliar no fechamento palpebral foi relatada. Comparado à inserção de peso, o risco de migração é menor e é cosmeticamente superior7).
Lentes de contato escleral: Para lagoftalmo crônico resistente ao tratamento convencional, cobrem e protegem a córnea com um reservatório de lágrimas7). Em pacientes que perderam as pálpebras devido a queimaduras químicas graves, o uso de lentes esclerais alcançou acuidade visual 20/20 e desaparecimento da erosão epitelial4). Também são úteis para proteger o enxerto após transplante de córnea em lagoftalmo crônico, e um caso com acuidade visual corrigida de 1,0 foi obtido com minilentes esclerais3). PROSE (Substituição Protética do Ecossistema da Superfície Ocular) é seu dispositivo representativo.
Estima-se que cerca de 1 em cada 3 pacientes graves na UTI desenvolva ceratopatia de exposição. Sob sedação ou ventilação mecânica, o reflexo de piscar é suprimido, portanto são necessárias avaliação ocular regular e cuidados de hidratação. Recomenda-se perguntar ao médico ou enfermeiro sobre a realização de cuidados de hidratação com lágrimas artificiais ou pomadas oculares, e a frequência de verificação do estado de fechamento palpebral.
A fisiopatologia da ceratopatia de exposição é um processo progressivo em cadeia de comprometimento do mecanismo de fechamento palpebral, ruptura da camada lacrimal e lesão do epitélio corneano.
O movimento palpebral normal é controlado por três músculos e três sistemas nervosos.
O núcleo do nervo facial que inerva o músculo orbicular do olho está localizado na ponte. Portanto, em lesões do tronco encefálico ao nível da ponte (síndrome de Foville, síndrome de Millard-Gubler), ocorre deficiência de fechamento palpebral juntamente com paralisia do nervo abducente e sintomas do trato piramidal. Perifericamente, o nervo facial tem um trajeto longo e tortuoso, sendo propenso a paralisia por infecção viral (paralisia de Bell), trauma, tumor e cirurgia (ressecção de neuroma acústico).
O filme lacrimal é composto por três camadas, de fora para dentro: camada lipídica (das glândulas de Meibômio), camada aquosa (da glândula lacrimal principal e acessórias) e camada de mucina (das células caliciformes conjuntivais e células epiteliais). A camada lipídica evita a evaporação das lágrimas, a camada aquosa fornece nutrição, oxigênio e defesa antibacteriana, e a camada de mucina mantém a adesão das lágrimas ao epitélio corneano.
A distribuição normal das lágrimas requer o reflexo de piscar, frequência adequada de piscadas e fechamento completo das pálpebras durante o sono e o piscar 7). A falha no fechamento completo das pálpebras destrói esse sistema pela raiz.
Quando a exposição da córnea causa ruptura local do filme lacrimal, ocorre a seguinte cascata:
O dano se concentra na parte inferior da córnea porque, com as pálpebras abertas, a parte inferior da córnea é a mais exposta e, em casos onde o reflexo de Bell não é preservado, a parte inferior permanece exposta mesmo ao tentar fechar as pálpebras.
Quando a paralisia do nervo facial é acompanhada por distúrbio do nervo trigêmeo, o paciente não sente dor devido à diminuição da sensibilidade, e a condição se torna mais grave. Após cirurgias neurocirúrgicas como tumor do nervo acústico ou descompressão do nervo trigêmeo, tanto o nervo facial quanto o trigêmeo podem ser afetados, resultando em acúmulo de exposição devido à falha no fechamento das pálpebras e retardo na cicatrização devido à diminuição da sensibilidade corneana. Nesse caso, a condição se torna de difícil tratamento, com a presença de ceratopatia neurotrófica.
Em pacientes de UTI, múltiplos mecanismos atuam simultaneamente 1). Sedativos e bloqueadores neuromusculares relaxam o músculo orbicular do olho, causando lagoftalmo. Ao mesmo tempo, o reflexo de piscar e o fenômeno de Bell também são prejudicados. A ventilação com pressão positiva prejudica o retorno venoso, causando edema conjuntival. A oxigenoterapia de alto fluxo resseca diretamente a superfície da córnea. A sobreposição desses fatores explica a alta prevalência de ceratopatia (EK) em pacientes de UTI 1). Além disso, devido à redução do nível de consciência, os sintomas subjetivos são perdidos, e as anormalidades só podem ser detectadas objetivamente.
A alta prevalência de ceratopatia (EK) em pacientes de UTI (34%) foi confirmada por uma grande meta-análise 1), e a importância do desenvolvimento de protocolos de cuidados oculares foi reconhecida. O uso de ventilador mecânico (OR 25,85) e sedação (OR 11,36) foram identificados como fatores de risco 1), e a padronização de intervenções preventivas para pacientes de alto risco é um desafio futuro. Há um movimento internacional crescente para incluir o momento da avaliação oftalmológica e a frequência da administração de lágrimas artificiais nas diretrizes de enfermagem.
Dispositivos de proteção ocular não invasivos, como a Simple Eye Band (SEB), foram relatados 5). Em comparação com a fitagem convencional ou a sutura cirúrgica da tarsorrafia, as vantagens são a ausência de danos à pele causados por adesivos e a facilidade de administração repetida de colírios e exame. Selos palpebrais noturnos de nova geração, como SleepTite / SleepRite, também estão sendo introduzidos clinicamente.
Como um novo procedimento cirúrgico alternativo à inserção da placa de ouro convencional, a injeção de gordura autóloga na pálpebra superior para auxiliar no fechamento palpebral foi relatada 7). Em um estudo com pacientes com paralisia facial unilateral, foi obtida melhora imediata do desconforto corneano e bons resultados cosméticos e funcionais, com a vantagem de evitar os riscos de migração e extrusão característicos da inserção de peso.
As lentes de contato esclerais são consideradas uma terapia promissora para alcançar tanto a proteção da córnea quanto a melhora da visão em casos de lagoftalmo crônico resistente ao tratamento convencional 3)4). Incluindo o dispositivo PROSE (Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem), a expansão das doenças elegíveis e o acúmulo de resultados de longo prazo estão em andamento 7).
Para a oftalmopatia tireoidiana, principal causa de lagoftalmo mecânico, o anticorpo anti-IGF-1R teprotumumabe foi aprovado na Europa e nos EUA, e foi relatado melhora na proptose, diplopia e função visual, além de redução da deficiência lacrimal e distúrbios da superfície ocular 7). Como o controle da doença de base reduz o próprio lagoftalmo, isso também é relevante do ponto de vista da prevenção da ceratopatia de exposição. Em casos com retração palpebral ou lid lag acentuados, considera-se a combinação gradual de descompressão orbitária, alongamento palpebral e tarsorrafia lateral para reduzir a área corneana exposta.
