麻痹性兔眼
由面神经（第VII脑神经）麻痹引起：Bell麻痹（单纯疱疹病毒再激活）最常见。也可由脑血管疾病、听神经瘤术后、外伤引起。眼轮匝肌收缩减弱导致下眼睑下垂/外翻、眉毛下垂、口角下垂。核上性病变伴有对侧偏瘫。
暴露性角膜病变
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是暴露性角膜病变？
Section titled “1. 什么是暴露性角膜病变？”暴露性角膜病变（exposure keratopathy: EK）是由于眼睑闭合不全或瞬目障碍导致角膜长时间暴露于外界，引起泪膜破裂和角膜上皮损伤的疾病总称。也称为兔眼性角膜炎（lagophthalmic keratitis）。
本疾病的核心病理是“兔眼（lagophthalmos）”。兔眼是指瞬目或闭眼不完全，眼球仍暴露的状态。这种状态持续会导致角结膜干燥，从点状上皮损伤开始，进展为血管侵入、角化，甚至角膜浸润和溃疡。
原发病多种多样。典型包括面神经麻痹（贝尔麻痹、脑血管意外后、听神经瘤术后等）、重症肌无力、甲状腺眼病、外伤、眼眶肿瘤、眼睑提肌缩短术过矫等。它可能发生在神经疾病、代谢疾病或外科手术后，可以说是“所有闭眼失败情况的后果”。
正常的眼表稳态由泪膜（脂质层、水层、黏蛋白层）的润滑和营养供应、瞬目对泪液的重新分布以及睡眠中的完全闭眼来维持7)。如果这个系统的任何一点出现故障，角膜上皮的紧密连接就会受损，微生物和外部异物容易侵入，角膜上皮屏障崩溃。
一项针对ICU重症患者的系统评价和荟萃分析（23项研究，3519名患者）报告，EK的汇总患病率为34.0%，汇总发病率为23.0% 1)。虽然这是重症监护中常被忽视的并发症，但在非眼科科室也经常遇到。如果早期识别并开始保护性干预，通常是可逆的，但持续的角膜上皮缺损若导致细菌感染，视力预后会显著恶化。因此，该疾病的管理更侧重于“发病前的风险评估和预防”，而非“发病后的治疗”。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Yun Chen Hsieh, Chun-Chen Chen Descemetocele and bilateral, severe Pseudomonas keratitis in an intensive care unit patient with Graves’ orbitopathy: A case report 2020 Oct 2 Medicine (Baltimore). 2020 Oct 2; 99(40):e22481 Figure 3. PMCID: PMC7535751. License: CC BY.
- 异物感和灼热感：由暴露区域的干燥和上皮损伤引起。
- 充血：结膜血管扩张导致整个眼球发红。
- 流泪和畏光：对刺激的反射性反应。
- 视物模糊：泪膜不稳定导致屈光面紊乱。
- 晨起眼痛：夜间兔眼时，睡眠中进展的上皮损伤在早晨显现。
- 视力下降：晚期病例因角膜混浊所致。
特别值得注意的是伴有三叉神经麻痹的病例。由于角膜感觉减退，即使有严重的上皮缺损，患者也可能不主诉疼痛。在合并面神经麻痹和三叉神经功能障碍的神经外科术后患者中，角膜可能在自觉症状很少的情况下迅速恶化，因此客观的裂隙灯检查必不可少。
如果由夜间兔眼引起，症状在早晨加重，白天逐渐缓解，表现出特征性的日内变化。
初期所见是角膜下方的点状表层角膜炎（SPK）。荧光素染色可检测到局限于角膜下1/3的点状上皮缺损。因眼睑闭合不全导致的角膜上皮损伤呈下方区划性分布，在某一高度以上几乎没有上皮损伤，这是其特征。反之，当看到局限于下方的区划性角膜上皮损伤时，应积极怀疑眼睑闭合不全或夜间兔眼。
随着病情进展，出现以下表现。
外部所见包括评估不完全眨眼、兔眼本身的程度、眼球突出、眼睑变形或位置异常。Bell现象（闭眼时眼球上转）的有无对预后预测很重要。Bell现象保留的病例中，即使闭眼不全严重，角膜损伤也往往较轻。
面神经麻痹导致的兔眼伴有同侧眉毛下垂、下眼睑外翻（三白眼）、鼻唇沟消失、口角下垂等全面部肌肉麻痹表现。核上性病变时伴有对侧偏瘫，桥脑病变（Foville综合征、Millard-Gubler综合征）时合并外展神经麻痹和对侧锥体束症状。
Q
如何确认夜间兔眼？
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”EK的原因包括所有妨碍眼睑闭合的疾病。兔眼按原因大致分为以下四型。
瘢痕性兔眼
由外伤或手术后瘢痕收缩引起：发生于眼睑成形术后（据报道发生率47%）、面部烧伤、化学腐蚀。瘢痕对抗眼轮匝肌的收缩。
机械性兔眼
眼球突出导致闭眼不全：典型代表为甲状腺眼病（Graves病）。也见于眼眶肿瘤、颅缝早闭、高度近视。合并上眼睑后退时暴露加重。
生理性兔眼
无器质性异常的闭眼不全：包括夜间睡眠时的不完全闭眼。据报道在一般人群中高达23%，是晨起眼痛的主要原因。
面神经麻痹的部位特异性综合征
Section titled “面神经麻痹的部位特异性综合征”面神经运动核位于脑桥，根据损伤部位不同呈现不同的神经学症候。虽然眼轮匝肌功能不全相同，但合并的体征可帮助推断病变位置。
- 贝尔麻痹：典型周围性面神经麻痹，单纯疱疹病毒再激活引起的神经水肿是主要病因。表现为单侧瞬目不全和面瘫。
- 福维尔综合征：脑桥背侧损伤。表现为同侧面神经麻痹、外展神经麻痹、面部感觉障碍、霍纳综合征、听力下降。
- 米亚尔-居布勒综合征：脑桥腹侧损伤。表现为同侧面神经麻痹、外展神经麻痹，加上锥体束损伤导致的对侧偏瘫。
ICU患者的危险因素
Section titled “ICU患者的危险因素”ICU重症患者发生EK的风险比普通门诊高一个数量级以上。系统综述确定以下因素为显著风险1)。
| 危险因素 | 比值比 |
|---|---|
| 兔眼 | 9.62 |
| 结膜水肿 | 3.89 |
| 眨眼次数≤5次/分钟 | 12.07 |
使用呼吸机（OR 25.85）、镇静（OR 11.36）、低GCS评分、高APACHE II评分也是显著的风险因素1)。镇静剂和神经肌肉阻滞剂会损害眨眼反射和Bell现象7)。正压通气引起的静脉压升高可继发结膜水肿，加重兔眼。高流量氧疗直接使角膜表面干燥，加上空调风和低湿度环境，加速泪液蒸发。
- 眼睑位置异常：外翻（先天性、退行性、麻痹性、瘢痕性）、内翻。火棉胶婴儿（板层状鱼鳞病）表现为先天性双侧外翻，并发暴露性角膜病变6)
- 神经系统疾病：帕金森病等导致眨眼频率和强度降低的疾病
- 甲状腺功能亢进症中的眨眼减少（Stellwag征）：交感神经优势导致睑板肌张力增加，促进眼睑持续睁开
- 药物性：镇静剂、神经肌肉阻滞剂、眼周局部麻醉
- 眼睑松弛综合征：上眼睑过度松弛导致睡眠中自发外翻，暴露角膜2)
- 上睑提肌缩短术过度矫正：上睑下垂手术后眼睑无法闭合的医源性兔眼
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”EK的诊断基于病史和临床发现。不需要特殊检查，但系统评估眼睑闭合、角膜感觉和泪液非常重要。
病史采集：详细询问手术史（眼睑成形术、神经外科手术、上睑提肌缩短术）、合并症（甲状腺疾病、糖尿病、面神经麻痹、重症肌无力、帕金森病）、用药史（镇静剂、肌松剂）、外伤史和睡眠环境。晨起眼痛强烈提示夜间兔眼。
眼睑闭合评估：在检查中确认无意识下的不完全瞬目最为重要。不仅要在坐位观察，还要在仰卧位观察。记录指令闭眼时残留的睑裂宽度（mm），包括用力闭眼和轻闭眼两种情况。睡眠时的兔眼无法在诊室检测，因此让家人用手机拍摄很有用。
裂隙灯检查和染色模式评估：用荧光素染色评估角膜下方的点状角膜上皮病变5)。玫瑰红和丽丝胺绿也可用于检测上皮损伤。局限于角膜下1/3的分区性染色模式强烈提示兔眼，而上方角膜无染色具有诊断价值。
应观察的6个项目：在日常诊疗中系统检查以下内容：有无丝状角膜炎、睑板腺状态、眼睑闭合和张开程度、泪液量（BUT、泪河高度）、角膜感觉、眼球运动（尤其是休息位）。遗漏这些可能导致病因遗漏。
角膜感觉检查：在滴用表面麻醉药前用Cochet-Bonnet角膜感觉计评估。小于40mm表示感觉减退。这对于与神经营养性角膜病变（三叉神经障碍所致）的鉴别至关重要。感觉保留的兔眼患者会感到疼痛，因此临床症状与体征一致；感觉减退者则无症状进展，需要更严格的他觉评估和干预。
泪液检查：测量Schirmer试验和泪膜破裂时间（BUT）。干眼的存在会影响治疗策略。
Bell现象确认：评估闭眼时眼球上转是否存在。如果Bell现象保留，即使严重闭眼不全，角膜下方的暴露也会减轻。
原发病的影像学检查：对于麻痹性或机械性兔眼，进行颅内和眼眶影像学检查（头部MRI、眼眶CT）。注意不要漏诊听神经瘤、脑血管疾病或甲状腺眼病引起的压迫性视神经病变（CON）。
Q
如何评估兔眼的严重程度？
A
通过指示闭眼时残留的睑裂宽度（mm）进行评估。程度从轻度（1mm以下）到重度（数毫米以上）不等。在坐位和仰卧位两种姿势下确认非常重要。此外，睡眠时的兔眼在清醒时无法检测，因此家属观察或拍摄照片很有用。如果荧光素染色显示下方局限性的分区性上皮损伤，则强烈提示闭睑不全。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”治疗原则是治疗基础疾病，在此期间逐步进行角膜保护。从药物治疗到外科干预，根据严重程度和预后选择。
- 人工泪液：白天频繁滴用不含防腐剂的人工泪液7)。补充泪液水分是最基本的保护措施。
- 透明质酸滴眼液：白天使用0.1%透明质酸钠滴眼液（Hyalein®）每日4～6次。兼具保湿和促进上皮修复的作用。
- 抗生素眼膏：睡前涂抹抗生素眼膏（如泰利必妥眼膏0.3%）。白天也可根据症状使用。通过油膜防止夜间泪液蒸发导致的暴露，并预防继发感染。
- 类固醇滴眼液：炎症严重时加用。上皮缺损明显时需注意感染风险。
- 泪点塞：当泪液分泌显著减少时，联合使用以增加泪液储存量。
胶带粘贴是一种非侵入性、自费但有效的保守方法，适用于轻至中度兔眼。牵引方向至关重要，根据目的区分使用以下两种方法。
- 维持视力的胶带粘贴（白天、面神经麻痹等情况，希望在保持视力的同时减轻闭睑不全）：将眉毛向上方牵引，下眼睑向耳侧上方牵引。不完全闭合睑裂。
- 完全闭睑用胶带粘贴（夜间兔眼或角膜损伤严重时）：涂眼膏后，在向下看的状态下从上眼睑向下眼睑垂直粘贴胶带，确保完全闭睑。宽胶带（如美皮贴Clear®）易于使用。
要点是“将下眼睑向外上方或内上方牵引，使眼睑缘紧贴眼表面”。需要水平方向闭合睑裂的力量，单纯的垂直胶带粘贴无法在睑裂处传递力量，因而无效。近年来，胶带夹板睑板缝合术（TST）也被报道为非侵入性替代方法，但因依从性差而复发的情况较多2)。
保湿眼镜/湿房
Section titled “保湿眼镜/湿房”保湿眼镜（保湿护目镜）可保持眼周湿润环境，抑制泪液蒸发。在空调环境和睡眠时有用。外出时还可提供防风防尘的物理保护。
ICU环境下的预防与管理
Section titled “ICU环境下的预防与管理”ICU患者的眼部护理容易被忽视，需要常规干预方案。简易眼罩（SEB）是一种由棉纱布制成的非粘性、非侵入性装置，采用魔术贴固定，便于滴眼药和检查时取下。病例报告显示，3至6天内上皮缺损可愈合5)。对于镇静患者，可结合每几小时滴入人工泪液、睡前涂眼膏以及确保眼睑闭合（胶带或SEB）。
睑板缝合术：缝合上下睑板，物理性缩小角膜暴露面积7)。使用剥离手术用硅胶带和5-0涤纶线缝合上下睑板。将线端打成蝴蝶结并使其在面部可见，便于必要时拆除。可临时（可吸收线）或永久（眼睑缘切开后缝合）进行。可获得可靠的闭睑，但长期留置有皮肤感染风险。适用于伴有眼表疾病的神经性角膜病变、兔眼、Stevens-Johnson综合征等。
肉毒毒素注射：在上睑提肌附近注射肉毒毒素，诱导持续约3个月的暂时性化学性上睑下垂。用于保护迁延性角膜上皮缺损。
上眼睑重量植入术（金片法）：在上眼睑皮下植入金属重物，利用重力辅助被动闭睑。广泛用于面神经麻痹导致的麻痹性兔眼。传统使用金片，但近年有报告称铂金链密度更高、更薄、突出率更低且美容效果更佳7)。
外侧睑板条术：针对下眼睑松弛和外翻，缩短并重新固定外侧眦韧带，恢复角膜与下眼睑缘的接触。是麻痹性外翻和退行性外翻的标准术式，也有助于泪膜维持。
上睑提肌延长术或切断术：针对上眼睑退缩导致的兔眼。适应症包括甲状腺眼病后退病例、上睑下垂手术过矫病例等。将上眼睑降低至可闭合状态。
Kuhnt-Szymanowski术和内眦成形术：轻度病例可由整形外科选择。
颞肌移植术：针对严重面神经麻痹的肌肉移植动态重建。旨在长期恢复闭睑功能。
上眼睑脂肪填充（自体脂肪注射）：作为单侧面瘫的新技术，有报道通过向上眼睑注射自体脂肪增加重量，辅助闭眼。与植入重量物相比，迁移风险更低，美容效果更优7)。
巩膜接触镜：对于传统治疗无效的慢性兔眼，通过泪液储库覆盖并保护角膜7)。有报道称，在因严重化学烧伤失去眼睑的患者中，佩戴巩膜镜可实现视力20/20并消除上皮糜烂4)。在慢性兔眼行角膜移植术后，巩膜镜也有助于保护移植片，有病例使用迷你巩膜镜获得矫正视力1.03)。PROSE（眼表生态系统假体置换）是其代表性装置。
Q
入住ICU的患者家属应确认哪些眼部护理事项？
A
约三分之一的ICU重症患者会发生暴露性角膜病变。在镇静或机械通气状态下，瞬目反射受到抑制，因此需要定期评估眼部并进行保湿护理。建议向主治医生或护士询问人工泪液或眼膏保湿护理的实施情况，以及眼睑闭合状态的检查频率。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”暴露性角膜病变的病理生理是闭眼机制障碍、泪膜破坏和角膜上皮损伤连锁进展的过程。
闭眼机制的神经解剖学
Section titled “闭眼机制的神经解剖学”正常的眼睑运动由三块肌肉和三个神经系统控制。
- 眼轮匝肌：由面神经（第VII脑神经）支配。负责闭眼和瞬目。由白色肌纤维（不随意/反射性瞬目）、中间肌纤维（随意性瞬目）和红色肌纤维（用力闭眼）组成。
- 上睑提肌：由动眼神经（第III脑神经）支配。负责睁眼时的上提。
- 睑板肌（Müller肌）：由交感神经支配。参与维持睁眼。
支配眼轮匝肌的面神经核位于脑桥。因此，脑桥水平的脑干病变（Foville综合征、Millard-Gubler综合征）可能同时出现闭眼不全、外展神经麻痹和锥体束症状。在周围，面神经走行长而曲折，易因病毒感染（Bell麻痹）、外伤、肿瘤或手术（听神经瘤切除术）导致麻痹。
泪膜的稳态与破坏
Section titled “泪膜的稳态与破坏”泪膜从外到内由脂质层（来自睑板腺）、水液层（来自主泪腺和副泪腺）和黏蛋白层（来自结膜杯状细胞和上皮细胞）三层构成。脂质层防止泪液蒸发，水液层提供营养、氧气供应和抗菌防御，黏蛋白层维持泪液在角膜上皮的附着。
正常的泪液分布需要眨眼反射、适当的眨眼频率以及睡眠和眨眼时眼睑的完全闭合7)。眼睑闭合不全从根本上破坏了这一系统。
角膜损伤的进展机制
Section titled “角膜损伤的进展机制”当角膜暴露导致泪膜局部破裂时，会发生以下连锁反应：
- 角膜上皮干燥和脱水
- 上皮细胞间紧密连接的破坏
- 上皮细胞凋亡和脱落
- 上皮屏障功能丧失
- 微生物和异物侵入风险增加
- 炎症反应的诱发及向角膜基质的扩散
- 血管侵入、角化和钙沉积（长期持续病例）
损伤集中在角膜下方，因为睁眼时下方角膜最易暴露，且在Bell现象未保留的病例中，尝试闭眼时下方仍保持暴露。
面神经麻痹与三叉神经障碍的合并
Section titled “面神经麻痹与三叉神经障碍的合并”当面神经麻痹合并三叉神经障碍时，由于感觉减退，患者不会主诉疼痛，病情更加严重。在听神经瘤或三叉神经微血管减压术等神经外科手术后，面神经和三叉神经可能同时受损，导致闭眼不全引起的暴露和角膜感觉减退引起的伤口愈合延迟叠加。这种情况下，病例同时具有神经营养性角膜病的病理特征，成为难治性病例。
ICU环境的特殊性
Section titled “ICU环境的特殊性”在ICU患者中，多种机制同时作用1)。镇静剂和神经肌肉阻滞剂使眼轮匝肌松弛，导致兔眼。同时，瞬目反射和贝尔现象也受到损害。正压通气阻碍静脉回流，引起结膜水肿。高流量氧疗直接使角膜表面干燥。这些因素叠加解释了ICU患者中EK的高患病率1)。此外，由于警觉性降低，主观症状消失，因此只能客观检测到异常。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”ICU患者的眼部保护方案
Section titled “ICU患者的眼部保护方案”大型荟萃分析证实ICU患者中EK的高患病率（34%）1)，凸显了制定眼部护理方案的重要性。已确定风险因素包括机械通气（OR 25.85）和镇静（OR 11.36）1)，对高风险患者进行标准化预防性干预是未来的挑战。国际上正在推动将眼科评估时机和人工泪液使用频率纳入护理指南。
新型设备的开发
Section titled “新型设备的开发”已有报道如Simple Eye Band（SEB）等非侵入性眼部保护设备5)。与传统胶带固定或外科睑板缝合相比，其优点是无粘合剂引起的皮肤损伤，且便于重复滴眼和检查。新一代夜间眼睑密封贴如SleepTite/SleepRite也在临床推广中。
面神经麻痹的上眼睑脂肪填充术
Section titled “面神经麻痹的上眼睑脂肪填充术”作为替代传统金片植入的新型手术方式，上眼睑自体脂肪注射辅助闭眼已有报道7)。对单侧面瘫患者的研究显示，角膜不适感立即改善，且获得良好的美容和功能效果，同时避免了金片植入特有的移位和排异风险。
巩膜镜适应症的扩展
Section titled “巩膜镜适应症的扩展”巩膜接触镜作为一种治疗方法，在传统治疗无效的慢性兔眼中既能保护角膜又能改善视力，备受关注3)4)。包括PROSE（人工替代眼表生态系统）设备在内，适应症的扩大和长期结果的积累正在进行中7)。
甲状腺眼病与新型分子靶向治疗
Section titled “甲状腺眼病与新型分子靶向治疗”对于机械性兔眼的最大原因——甲状腺眼病，抗IGF-1R抗体替普罗妥木单抗（teprotumumab）已在欧美获批，据报道可改善眼球突出、复视和视功能，并减少泪液不足和眼表损伤7)。由于控制原发病本身可减轻兔眼，因此从预防暴露性角膜炎的角度也备受关注。对于眼睑退缩或上眼睑迟滞（lid lag）明显的病例，可考虑逐步联合眼眶减压术、眼睑延长术和外侧睑板缝合术，以减少角膜暴露面积。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Chen Y, He J, Wu Q, Pu S, Song C. Prevalence and risk factors of exposure keratopathy among critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Nurs Open. 2024;11(1):e2055.
- Noorani S, Kim DB. Tape-splint tarsorrhaphy technique to manage exposure keratopathy in a patient refusing surgery. Clin Case Rep. 2023;11(8):e7807.
- Ozbek Z, Kefeli I. Scleral Contact Lens to Preserve a Corneal Graft in Chronic Lagophthalmos. Turk J Ophthalmol. 2024;54(2):127-130.
- Scanzera AC, Ahmad A, Shorter E. Adjunct Use of Therapeutic Scleral Lens for Exposure Keratopathy after Severe Chemical Burn. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(1):292-298.
- Balamurugan R, Kutty SV, Timitrov P, Prasad SSN, Singh K. Successful Management of Exposure Keratitis Using a Simple Eye Band (SEB) in ICU Patients. Cureus. 2025;17(2):e78369.
- Karn MK, Kusumesh R, Bhaskar G, Adhikari A. Congenital Bilateral Ectropion in Collodion Infants: A Case Series. Cureus. 2024;16(11):e74023.
- TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025;279:302-399.