中枢性（第一级神经元）
通路：下丘脑至Budge中枢（C8-T2）
常见原因：脑干梗死（Wallenberg综合征）、脑干肿瘤、多发性硬化
伴随表现：下丘脑病变→对侧偏瘫和感觉减退；脑桥病变→外展神经麻痹；延髓病变→Wallenberg综合征（同侧面部感觉异常、对侧温痛觉减退、侧倾、斜视偏差）
霍纳综合征
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是霍纳综合征？
Section titled “1. 什么是霍纳综合征？”霍纳综合征是由于眼交感神经系统受损，导致眼部及全身出现多种症状的综合征。三大主征为瞳孔缩小、上睑下垂和出汗减少，病变可发生在中枢、节前或节后任何部位。
该病以Claude Bernard（1852年）和Johann Friedrich Horner（1869年）的名字命名，也称为Bernard-Horner综合征。眼交感神经通路从下丘脑经三个神经元到达瞳孔开大肌，路径长，病变部位不同，病因和紧急程度差异很大。
瞳孔缩小为中度，在暗处患眼与健眼瞳孔不等大最为明显。对光反射保持正常，这是与Adie瞳孔和动眼神经麻痹的重要鉴别点。上眼睑Müller肌失神经支配导致约2mm的轻度上睑下垂，下眼睑Müller肌受累导致下眼睑轻度上抬（反向性上睑下垂）。两者共同导致睑裂狭窄和外观上的眼球内陷。
Q
霍纳综合征的上睑下垂会很严重吗？
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Li XM, et al. Neuro-ophthalmic observation and 16-month follow-up of horner syndrome after thyroidectomy: A case report. Medicine (Baltimore). 2026. Figure 2. PMCID: PMC12826322. License: CC BY.
双眼外眼照片，显示单眼轻度上睑下垂和瞳孔缩小。直观展示了霍纳综合征的典型临床所见，适合用于说明主要症状和临床所见。
- 瞳孔缩小：中度瞳孔缩小。在暗处与健眼的瞳孔不等大最为明显。对光反射保持正常。
- 上睑下垂：上眼睑Müller肌功能障碍导致约2mm的轻度下垂。下眼睑Müller肌功能障碍导致下眼睑上抬（反向性上睑下垂）→ 睑裂狭窄。
- 出汗减少：范围因病变部位而异，直接关系到定位诊断。出汗减少区域可伴有潮红和发热感。
其他临床所见
Section titled “其他临床所见”- 外观性眼球内陷（实际眼球位置不变）
- 调节幅度增大
- 泪液分泌减少
- 眼压降低
- 结膜充血
根据出汗模式的定位诊断
Section titled “根据出汗模式的定位诊断”| 病变部位 | 出汗减少范围 |
|---|---|
| 中枢性（第一级神经元） | 全身半侧 |
| 节前性（第二级神经元） | 面部半侧 |
| 节后性（第三级神经元） | 前额内侧和鼻尖（也可能正常） |
如果先天性或出生后一年内发病，则伴有虹膜色素减退（虹膜异色）。原因包括产钳分娩等出生时颈部外伤，但也有许多原因不明的病例。
- Raeder综合征：三叉神经痛 + 节后性Horner综合征。提示三叉神经节附近的病变，需要检查颈内动脉瘤、中颅窝肿瘤或鼻咽肿瘤。
- 交替性Horner征：受累侧以几乎规律的周期（每1-3天）交替出现。发生在夜间睡眠期间。据报道与Shy-Drager综合征、颈髓损伤和多发性硬化症相关。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”眼交感神经通路由三个神经元链组成，根据病变部位不同，病因也不同。
节前性（二级神经元）
通路：Budge中枢至星状神经节（颈上神经节）
常见原因：Pancoast肿瘤（肺尖肿瘤）、臂丛神经麻痹、锁骨下动脉瘤、颈部手术后
特点：由于通路经过肺尖和纵隔，应优先排除肺癌和纵隔肿瘤
节后性（三级神经元）
通路：星状神经节至瞳孔开大肌
常见原因：颈内动脉夹层、甲状腺手术后、颈动脉内膜剥脱术后、外伤性颈内动脉夹层
特点：急性发作伴颈部疼痛或头痛强烈提示夹层，属于急症
- 先天性：产钳分娩、出生时颈部外伤；许多病例原因不明
- 后天性：中枢神经系统疾病、颈部和头部外伤、神经母细胞瘤（儿童特有，必须详细检查）
GCA（巨细胞动脉炎）相关的Horner综合征
Section titled “GCA（巨细胞动脉炎）相关的Horner综合征”GCA是一种发生于50岁以上人群的中大型血管肉芽肿性血管炎，已有报道可并发霍纳综合征1)。一项针对GCA患者的病例系列分析显示，53例中有2例（约4%）出现霍纳综合征1)。
病例报告中，一名67岁男性出现右滑车神经麻痹和左霍纳综合征，ESR 70mm/hr、CRP 10mg/L升高。开始使用泼尼松60mg后复视消失，但霍纳综合征持续存在1)。另一名71岁男性出现双侧头痛、下颌痛、左霍纳综合征和skew deviation，ESR 68mm/hr、CRP 46mg/L。开始使用泼尼松60mg后3天，包括霍纳综合征在内的所有症状消失1)。两例均通过颞动脉活检确诊GCA，MRI/MRA未发现异常1)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”药理学滴眼试验
Section titled “药理学滴眼试验”阿普可乐定试验（目前推荐）
Section titled “阿普可乐定试验（目前推荐）”将1%盐酸阿普可乐定（Iopidine®）滴入双眼（超说明书使用）。
- 正常眼：主要作用于α2受体 → 无反应至轻度缩瞳
- 霍纳眼：去神经超敏导致α1受体增加 → 滴眼后30-60分钟出现散瞳 → 瞳孔不等大逆转
- 敏感性：88-100%
- 特异性：100%
- 注意：发病后至少3天才能获得去神经超敏，否则会出现假阴性。
可卡因试验（传统方法）
Section titled “可卡因试验（传统方法）”使用5%可卡因滴眼抑制去甲肾上腺素再摄取，判断散瞳情况。正常眼在90-120分钟后出现散瞳（++），而霍纳眼散瞳不良。
病变部位的鉴别（药理学定位诊断）
Section titled “病变部位的鉴别（药理学定位诊断）”| 滴眼液 | 判定时间 | 正常 | 中枢性 | 节前性 | 节后性 |
|---|---|---|---|---|---|
| 5%可卡因 | 90～120分钟 | ++ | + | − | − |
| 5%酪胺 | 45分钟 | + | + | + | − |
| 1.25%肾上腺素 | 60分钟 | − | − | + | ++ |
酪胺能促使神经末梢释放去甲肾上腺素。节前病变时，神经末梢仍有去甲肾上腺素残留，因此瞳孔散大。节后病变时无残留，因此瞳孔不散大。
羟苯丙胺（1%）滴眼液也可用于鉴别节前和节后病变：节前病变表现为瞳孔散大（+），节后病变表现为瞳孔不散大（−）2)。
Q
阿可乐定试验可以随时进行吗？
A
由于去神经超敏反应在发病后至少3天才能充分建立，因此在急性期（发病3天内）可能出现假阴性。急性期推荐使用可卡因滴眼试验，但在日本可卡因滴眼液可能难以获得。
影像学检查与全身筛查
Section titled “影像学检查与全身筛查”根据病变部位进行相应的影像学检查。需要针对各病变部位进行相应的影像学检查，但优先进行胸部影像学检查以排除肺癌和纵隔肿瘤。
- 节后性：颈部MRI/MRA（紧急排除颈动脉夹层）
- 中枢性：头部MRI（寻找脑干病变）
- 儿童：腹部/胸部CT/MRI + 尿儿茶酚胺（排除神经母细胞瘤）
对于50岁及以上的新病例，测量ESR和CRP 1)。疑似GCA时，进行颞动脉活检 1)。
5. 标准治疗
Section titled “5. 标准治疗”原发病的治疗是首要任务。如果没有其他全身性表现且判断为良性，则进行观察。
上睑下垂的处理
Section titled “上睑下垂的处理”需要紧急处理的情况
Section titled “需要紧急处理的情况”- 颈动脉夹层（急性霍纳伴颈部疼痛/头痛）：立即转诊至神经内科或神经外科。考虑抗血栓治疗（抗凝或抗血小板）。
- Pancoast肿瘤（肺尖阴影）：转诊至肿瘤科。
- 儿童/神经母细胞瘤（后天性儿童霍纳综合征）：转诊至儿科或小儿外科。
- GCA（50岁以上，炎症标志物升高）：立即开始大剂量口服泼尼松（60 mg/日）1)，以预防不可逆的视力丧失。
Q
霍纳综合征治疗后，瞳孔缩小会改善吗？
A
如果原发病得到治疗，恢复的可能性因损伤部位和原因而异。医源性（手术后）和特发性病例通常预后良好。颈动脉夹层经紧急治疗后症状可能改善。肿瘤性原因取决于肿瘤本身的预后。GCA病例有使用泼尼松后症状改善的报道，但部分病例霍纳综合征可能持续存在。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”眼交感神经通路（3个神经元链）
Section titled “眼交感神经通路（3个神经元链）”- 第一级神经元（中枢性）：下丘脑 → 沿脑干下行 → 在Budge中枢（睫状脊髓中枢，C8-T2侧角）突触
- 第二级神经元（节前性）：Budge中枢 → 离开脊髓，穿过肺尖 → 在星状神经节（颈上神经节）突触
- 第三级神经元（节后性）：星状神经节 → 沿颈内动脉上行 → 经海绵窦 → 作为长睫状神经到达瞳孔开大肌和Müller肌
由于该通路较长，从脑干到肺尖和颈部的多种原因都可能涉及。
Müller肌的交感神经支配与症状发生机制
Section titled “Müller肌的交感神经支配与症状发生机制”上眼睑的Müller肌（参与约2 mm的眼睑上提）和下眼睑的Müller肌受交感神经支配。去神经支配导致上睑下垂（约2 mm）和下眼睑上提（反向性上睑下垂），引起睑裂缩小和外观上的眼球内陷。
去神经超敏机制
Section titled “去神经超敏机制”在节后性病变中，神经末梢释放去甲肾上腺素中断。这导致瞳孔开大肌的α1受体代偿性上调。即使微弱的α1作用（如阿可乐定的α1作用）也能引起瞳孔散大，这是药理学诊断的原理。这种超敏性的获得至少需要3天以上。
GCA中的机制
Section titled “GCA中的机制”推测GCA的血管炎波及椎动脉穿通支，导致脑干血流减少，引起第一级神经元损伤1)。或者，颈内动脉血管壁的肉芽肿性炎症直接损伤交感神经丛，引起节后性损伤1)。文献综述中既有中枢性也有节后性的报道，损伤部位因病例而异1)。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”GCA相关霍纳综合征的文献发现
Section titled “GCA相关霍纳综合征的文献发现”GCA相关霍纳综合征的报道病例在文献中不足10例，十分罕见，其发病机制的细节尚未阐明1)。在既往报道的8例中，所有患者使用泼尼松60mg/天（约1mg/kg/天）后全身症状均得到改善。霍纳综合征的恢复因病例而异，有在治疗开始后3天完全消失的病例，也有残留症状的病例1)。中枢性病变（第一级神经元）很可能由脑干缺血引起，常合并滑车神经麻痹或skew deviation1)。许多病例在MRI/MRA上无法检测到异常，因此基于临床表现和炎症标志物的诊断被认为很重要1)。
- 阿普拉可乐定试验的标准化及急性期（发病3天内）替代诊断方法的建立
- 儿童霍纳综合征中神经母细胞瘤筛查的最佳方案
- GCA合并病例中血管炎的详细影像学评估方法（如高分辨率MRI）的开发
- 颈动脉夹层相关霍纳综合征急性期管理方案的标准化
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”-
Sverdlichenko I, Lam C, Donaldson L, Margolin E. Horner Syndrome in Giant Cell Arteritis: Case Series and Review of the Literature. J Neuroophthalmol.
-
Martin TJ. Horner syndrome: a clinical review. ACS Chem Neurosci. 2018;9:177-186.