Sindrom Horner adalah sindrom yang menunjukkan berbagai gejala okular dan sistemik akibat gangguan sistem saraf simpatis okular. Tiga gejala utamanya adalah miosis, ptosis, dan penurunan keringat. Lesi dapat terjadi di lokasi sentral, preganglionik, maupun postganglionik.
Penyakit ini dinamai berdasarkan Claude Bernard (1852) dan Johann Friedrich Horner (1869). Saat ini juga disebut sindrom Bernard-Horner. Jalur saraf simpatis okular panjang, mulai dari hipotalamus melalui tiga neuron hingga mencapai otot dilator pupil. Penyebab dan tingkat urgensi sangat bervariasi tergantung lokasi lesi.
Miosis bersifat sedang, dan anisokoria paling jelas terlihat di tempat gelap. Refleks cahaya tetap normal, yang merupakan poin penting untuk membedakannya dari pupil Adie dan kelumpuhan saraf okulomotor. Denervasi simpatis otot Müller pada kelopak atas menyebabkan ptosis ringan sekitar 2 mm, dan gangguan otot Müller pada kelopak bawah menyebabkan elevasi ringan kelopak bawah (ptosis terbalik). Kombinasi ini menyebabkan fisura palpebra menyempit dan enophthalmus semu.
| Lokasi lesi | Luas hipohidrosis |
|---|---|
| Sentral (neuron pertama) | Setengah sisi seluruh tubuh |
| Pre-ganglion (neuron kedua) | Setengah sisi wajah |
| Post-ganglion (neuron ketiga) | Dahi bagian tengah dan ujung hidung (kadang normal) |
Jika terjadi sejak lahir atau dalam tahun pertama kehidupan, dapat disertai hipopigmentasi iris (heterokromia iris). Penyebabnya termasuk trauma leher saat lahir seperti persalinan dengan forsep, tetapi banyak kasus idiopatik.
Saraf simpatis okular terdiri dari rantai 3 neuron, dan penyakit penyebab berbeda tergantung lokasi lesi.
Sentral (neuron pertama)
Jalur: Hipotalamus ← Pusat Budge (C8-T2)
Penyebab tipikal: Infark batang otak (Sindrom Wallenberg), tumor batang otak, sklerosis multipel
Temuan penyerta: Lesi hipotalamus → hemiparesis kontralateral dan penurunan sensasi, lesi pons → paralisis saraf abdusen, lesi medula oblongata → Sindrom Wallenberg (wajah abnormal ipsilateral, penurunan sensasi nyeri dan suhu kontralateral, lateropulsi, skew deviation)
Preganglionik (neuron kedua)
Jalur: Pusat Budge ← ganglion stellata (ganglion servikalis superior)
Penyebab tipikal: Tumor Pancoast (tumor apeks paru), paralisis pleksus brakialis, aneurisma arteri subklavia, pasca operasi leher
Karakteristik: Karena jalur melalui apeks paru dan mediastinum, prioritas adalah menyingkirkan kanker paru dan tumor mediastinum
Postganglionik (neuron ketiga)
Jalur: Ganglion stellata ← otot dilator pupil
Penyebab tipikal: Diseksi arteri karotis interna, pasca operasi tiroid, pasca endarterektomi karotis, diseksi arteri karotis interna traumatik
Karakteristik: Onset akut disertai nyeri leher dan sakit kepala sangat sugestif diseksi, kondisi darurat
GCA adalah vaskulitis granulomatosa pada pembuluh darah sedang dan besar yang terjadi pada usia di atas 50 tahun, dan telah dilaporkan dapat disertai dengan sindrom Horner 1). Dalam analisis seri kasus pasien GCA, sindrom Horner ditemukan pada 2 dari 53 kasus (sekitar 4%) 1).
Dalam laporan kasus, seorang pria berusia 67 tahun mengalami kelumpuhan saraf troklear kanan dan sindrom Horner kiri, dengan peningkatan ESR 70 mm/jam dan CRP 10 mg/L. Setelah memulai prednison 60 mg, diplopia menghilang tetapi sindrom Horner menetap 1). Pria lain berusia 71 tahun mengalami sakit kepala bilateral, nyeri rahang, sindrom Horner kiri, dan skew deviation, dengan ESR 68 mm/jam dan CRP 46 mg/L. Tiga hari setelah memulai prednison 60 mg, semua gejala termasuk sindrom Horner menghilang 1). Kedua kasus dikonfirmasi GCA melalui biopsi arteri temporalis, dan MRI/MRA tidak menunjukkan kelainan 1).
Tetapkan apraklonidin hidroklorida 1% (Iopidine®) pada kedua mata (tidak tercakup asuransi).
Gunakan tetes kokain 5% untuk menghambat reuptake norepinefrin guna menilai ada tidaknya midriasis. Pada mata normal, terjadi midriasis (++) setelah 90-120 menit, tetapi pada mata Horner, midriasis buruk.
| Obat tetes mata | Waktu penilaian | Normal | Sentral | Preganglionik | Postganglionik |
|---|---|---|---|---|---|
| 5% Kokain | 90-120 menit | ++ | + | − | − |
| 5% Tiramin | 45 menit | + | + | + | − |
| 1.25% adrenalin | 60 menit | − | − | + | ++ |
Tiramin bekerja dengan melepaskan norepinefrin dari ujung saraf. Pada lesi preganglionik, pupil melebar karena norepinefrin masih ada di ujung saraf. Pada lesi postganglionik, pupil tidak melebar karena norepinefrin tidak ada.
Tetes mata hidroksiamfetamin (1%) juga dapat digunakan untuk membedakan lesi preganglionik dan postganglionik, di mana lesi preganglionik menunjukkan dilatasi pupil (+) dan lesi postganglionik menunjukkan dilatasi pupil (−)2).
Karena hipersensitivitas denervasi tidak berkembang cukup sampai setelah 3 hari sejak onset, hasil negatif palsu dapat terjadi pada fase akut (dalam 3 hari onset). Tes kokain direkomendasikan pada fase akut, tetapi tetes mata kokain mungkin sulit diperoleh di Jepang.
Pemeriksaan pencitraan dilakukan sesuai dengan lokasi lesi. Setiap lokasi lesi memerlukan pemeriksaan pencitraan yang sesuai, tetapi pencitraan dada harus diprioritaskan untuk menyingkirkan kanker paru dan tumor mediastinum.
Pada kasus baru usia ≥50 tahun, ukur ESR dan CRP 1); jika dicurigai GCA, lakukan biopsi arteri temporalis 1).
Pengobatan penyakit primer adalah prioritas utama. Jika tidak ditemukan kelainan sistemik lain dan dinilai jinak, maka dilakukan observasi.
Jika penyakit primer diobati, prognosis pemulihan bervariasi tergantung lokasi dan penyebab lesi. Kasus iatrogenik (pasca operasi) dan idiopatik seringkali memiliki perjalanan jinak. Diseksi arteri karotis dapat membaik dengan penanganan darurat. Pada penyebab tumor, prognosis tergantung pada tumor itu sendiri. Pada kasus GCA, dilaporkan perbaikan gejala dengan prednison, namun sindrom Horner dapat menetap pada beberapa kasus.
Karena jalur ini panjang, berbagai penyebab dari batang otak hingga apeks paru dan leher dapat terlibat.
Muskulus Müller palpebra superior (berkontribusi sekitar 2 mm elevasi palpebra) dan muskulus Müller palpebra inferior mendapat persarafan simpatis. Denervasi menyebabkan ptosis (sekitar 2 mm) dan elevasi palpebra inferior (upside-down ptosis), mengakibatkan fisura palpebra menyempit dan enophthalmus semu.
Pada lesi postganglionik, pelepasan norepinefrin dari ujung saraf terhenti. Hal ini menyebabkan peningkatan kompensasi (up-regulation) reseptor α1 pada muskulus dilatator pupil. Efek α1 yang kecil (efek α1 apraklonidin) pun dapat menyebabkan dilatasi pupil, menjadi dasar diagnosis farmakologis. Diperlukan setidaknya 3 hari untuk memperoleh hipersensitivitas ini.
Vaskulitis GCA diduga meluas ke cabang perforasi arteri vertebralis, mengurangi aliran darah ke batang otak dan menyebabkan lesi neuron pertama 1). Atau, inflamasi granulomatosa pada dinding arteri karotis interna dapat langsung merusak pleksus simpatis, menyebabkan lesi postganglionik 1). Tinjauan literatur melaporkan lesi sentral dan postganglionik, lokasi lesi bervariasi antar kasus 1).
Laporan kasus sindrom Horner yang terkait dengan GCA jarang terjadi, kurang dari 10 kasus dalam literatur, dan mekanisme pastinya belum diketahui 1). Dari 8 kasus yang dilaporkan sebelumnya, gejala sistemik membaik pada semua pasien dengan pemberian prednison 60 mg/hari (sekitar 1 mg/kg/hari). Pemulihan sindrom Horner bervariasi antar kasus, ada yang hilang total 3 hari setelah pengobatan dan ada yang menetap 1). Lesi sentral (neuron pertama) kemungkinan besar disebabkan oleh iskemia batang otak, dan sering disertai dengan kelumpuhan saraf troklear atau skew deviation 1). MRI/MRA sering tidak mendeteksi kelainan pada banyak kasus, sehingga diagnosis berdasarkan temuan klinis dan penanda inflamasi dianggap penting 1).
Sverdlichenko I, Lam C, Donaldson L, Margolin E. Horner Syndrome in Giant Cell Arteritis: Case Series and Review of the Literature. J Neuroophthalmol.
Martin TJ. Horner syndrome: a clinical review. ACS Chem Neurosci. 2018;9:177-186.
