Kelumpuhan Saraf Okulomotor

Poin Penting Sekilas

Intisari Penyakit Ini

• Kelumpuhan saraf okulomotor adalah penyakit yang disebabkan oleh kerusakan saraf kranial III, mengakibatkan ptosis, gangguan gerakan mata, dan kelainan pupil¹.
• Pada orang dewasa, iskemia mikrovaskular adalah yang paling umum (sekitar 42%), diikuti trauma (sekitar 12%), kompresi tumor (sekitar 11%), pasca operasi (sekitar 10%), dan aneurisma (sekitar 6%)².
• Jika disertai dilatasi pupil, sangat menunjukkan aneurisma arteri komunikans posterior, yang merupakan keadaan darurat medis yang memerlukan diagnosis pencitraan pada hari yang sama¹³.
• Kelumpuhan saraf okulomotor yang tidak mempengaruhi pupil seringkali bersifat iskemik, sekitar 95% sembuh total, dan sebagian besar sembuh spontan dalam 3 bulan²⁴.
• Penting untuk membedakannya dari miastenia gravis, oftalmopati tiroid, dan oftalmoplegia internuklear³.
• Pengobatan memprioritaskan penanganan penyebab yang mendasari, dan untuk aneurisma, diperlukan perawatan bedah saraf atau endovaskular darurat⁶.

1. Apa itu Kelumpuhan Saraf Okulomotor?

Kelumpuhan saraf okulomotor (Oculomotor Nerve Palsy) adalah gangguan gerakan mata yang disebabkan oleh kerusakan saraf kranial III (saraf okulomotor). Saraf okulomotor mempersarafi otot-otot berikut:

• Otot ekstraokular somatik: otot rektus medialis, rektus superior, rektus inferior, obliquus inferior, dan levator palpebra superioris
• Sistem saraf otonom: otot sfingter pupil, otot siliaris (serabut saraf parasimpatis)

Gangguan ini menyebabkan kombinasi ptosis, keterbatasan gerakan mata, dilatasi pupil, dan gangguan akomodasi ¹³. Kelumpuhan diklasifikasikan menjadi kelumpuhan total dan parsial (kelumpuhan cabang atas dan cabang bawah). Kelumpuhan saraf okulomotor adalah yang kedua paling umum di antara kelumpuhan saraf kranial.

Dalam studi berbasis populasi di Olmsted County (Fang et al. 2017), insidensi tahunan yang disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin adalah 4,0 per 100.000 orang, meningkat menjadi 12,5 pada usia di atas 60 tahun, dan frekuensi penyebab dilaporkan sebagai berikut ².

Penyebab	Dewasa (Fang 2017) 2	Anak-anak (perkiraan) 1
Iskemia mikrovaskular (diabetes, hipertensi, dll.)	Sekitar 42%	Sedikit
Trauma	Sekitar 12%	Sekitar 13-23%
Tekanan tumor	Sekitar 11%	Sekitar 10%
Pasca operasi	Sekitar 10%	—
Kompresi aneurisma	Sekitar 6%	Sekitar 7%
Bawaan	—	Sekitar 43–47%

Dalam praktik klinis sehari-hari, penyebab vaskular (iskemia akibat diabetes, hipertensi, aterosklerosis) adalah yang paling umum ¹². Strabismus paralitik pada orang dewasa sering sembuh spontan akibat gangguan sirkulasi atau trauma, tetapi pada anak-anak, kecuali infeksi, tumor otak mendominasi, sehingga harus ditangani sebagai keadaan darurat. Pada anak-anak, penyebab bawaan adalah yang paling umum, diikuti oleh trauma ¹.

Q Apakah kelumpuhan saraf okulomotor merupakan penyakit yang jarang?

A

Ini adalah kelumpuhan saraf kranial kedua yang paling umum, dan kita mungkin menemukannya dalam praktik klinis sehari-hari. Pada orang dewasa, penyebab iskemik adalah yang paling umum, dan perhatian khusus diperlukan pada lansia, pasien diabetes, dan pasien hipertensi.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Foto klinis kelumpuhan saraf okulomotor. Terlihat ptosis palpebra superior dan midriasis pada satu mata.

Cai Y, et al. Rare oculomotor nerve palsy after interventional treatment of anterior communicating artery aneurysm: A case report. Medicine (Baltimore). 2025. Figure 4. PMCID: PMC12599633. License: CC BY.

Terdapat ptosis palpebra superior pada satu mata, dan saat kelopak diangkat, dilatasi pupil pada sisi yang terkena dapat dikonfirmasi. Ini adalah foto yang menunjukkan temuan okular eksternal khas pada kelumpuhan saraf okulomotor.

Gejala subjektif

• Diplopia (penglihatan ganda): Salah satu gejala mata yang paling umum. Sering timbul secara tiba-tiba.
• Ptosis: Mencakup sekitar 70% gejala awal. Pada kelumpuhan total otot levator palpebra superior, fisura palpebra menutup sepenuhnya.
• Nyeri mata dan sakit kepala: Dapat muncul sebagai gejala iritasi pada cabang pertama saraf trigeminal. Pada aneurisma, sering disertai sakit kepala yang sangat hebat.
• Gejala neurologis umum: Tergantung pada lokasi lesi, dapat disertai hemiparesis, gerakan involunter, atau gangguan kesadaran.

Temuan Klinis

Temuan berbeda antara kelumpuhan total dan parsial.

Kelumpuhan Total

Posisi mata: Eksotropia pada pandangan lurus ke depan dengan sedikit hipotropia.

Gerakan mata: Keterbatasan adduksi (tidak melewati garis tengah), keterbatasan elevasi, keterbatasan depresi. Jika saraf troklear normal, rotasi internal diamati saat melihat ke bawah.

Kelopak mata: Ptosis total.

Pupil: Mydriasis, dengan hilangnya refleks cahaya langsung dan tidak langsung.

Kelumpuhan Parsial

Kelumpuhan cabang atas: Ptosis + paralisis otot rektus superior (keterbatasan elevasi). Pada aneurisma intrasinus kavernosus, kelumpuhan cabang atas lebih sering daripada cabang bawah.

Kelumpuhan cabang bawah: Kombinasi gangguan serabut pupil, otot rektus inferior, otot obliquus inferior, dan otot rektus medial.

Regenerasi aberran: Sering terjadi setelah trauma atau lesi kompresif. Pada paralisis saraf okulomotor kongenital, ditemukan pada 61-93% kasus.

Posisi Kepala Kompensasi

Pada paralisis saraf okulomotor, pasien mungkin mengambil posisi kepala kompensasi untuk menghindari diplopia. Jika terdapat deviasi eksotropia akibat paralisis otot rektus medial, pasien memutar wajah ke sisi yang terkena untuk mempertahankan fusi.

Keadaan Darurat pada Temuan Pupil

Kelumpuhan saraf okulomotor dengan midriasis sangat menunjukkan adanya aneurisma arteri komunikans posterior (IC-PC aneurysm). Karena serabut pupil berjalan di lapisan paling superfisial saraf dan rentan terhadap tekanan, midriasis muncul sejak awal akibat kompresi aneurisma¹³. Studi berbasis populasi oleh Fang dkk. menunjukkan bahwa pada kelumpuhan saraf okulomotor akibat lesi kompresif, pupil terlibat pada sekitar 64% kasus, sedangkan pada kasus mikrovaskular hanya 16%, sehingga keterlibatan pupil menjadi indikator klinis penting untuk diagnosis banding². Ini adalah keadaan darurat yang memerlukan pencitraan diagnostik (MRI/MRA/CTA) pada hari yang sama. Di sisi lain, jika tidak disertai midriasis, penyebabnya lebih sering iskemik. Namun, ada laporan aneurisma yang tidak mengenai pupil, dan beberapa kasus menunjukkan pupil normal pada awalnya kemudian melebar setelah 3-5 hari, sehingga meskipun normal pada evaluasi awal, perlu observasi lanjutan¹.

Q Mengapa kelumpuhan saraf okulomotor dengan pupil yang melebar (midriasis) bersifat darurat?

A

Serabut parasimpatis saraf okulomotor (yang mempersarafi sfingter pupil) berjalan di lapisan paling superfisial dan dorsomedial saraf, serta rentan terhadap tekanan. Midriasis menunjukkan kompresi dari luar oleh aneurisma arteri komunikans posterior, dan jika aneurisma pecah, dapat menyebabkan perdarahan subarachnoid yang fatal. Lihat juga bagian “Penyebab dan Faktor Risiko” untuk detail lebih lanjut.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

• Vaskulopati (paling sering dalam praktik klinis sehari-hari): Iskemia akibat diabetes, hipertensi, dan aterosklerosis. Onset mendadak, sering terlihat saat bangun tidur sebagai diplopia. Sering terjadi pada lansia. Biasanya tidak disertai midriasis¹²⁴.
• Aneurisma arteri komunikans posterior (IC-PC aneurysm): Lesi kompresif yang paling penting. Midriasis sering menjadi gejala awal. Jika pecah, dapat berakibat fatal dan merupakan keadaan darurat yang mengancam jiwa¹⁶.
• Herniasi unkus: Kompresi saraf okulomotor akibat herniasi melalui insisura tentorium karena peningkatan tekanan intrakranial. Penyebab tersering adalah perdarahan intrakranial.
• Tumor: Perluasan lateral tumor hipofisis, meningioma, dll. Sekitar 11% pada dewasa².
• Trauma: Sekitar 12% pada dewasa². Sering menyertai cedera kepala berat. Setelah trauma, regenerasi ektopik mudah terjadi.
• Inflamasi (Sindrom Tolosa-Hunt): Oftalmoplegia nyeri akibat peradangan granulomatosa idiopatik. Responsif terhadap steroid⁷.
• Neuropati diabetik: Oklusi aterosklerotik pada pembuluh darah vasa nervorum di sinus kavernosus. Iskemia mikrovaskular disebabkan oleh hialinisasi arteriol dan kerusakan sawar darah-saraf yang mengakibatkan demielinasi, dan pulih secara reversibel melalui remielinasi⁴. Serabut pupil kaya akan sirkulasi kolateral, sehingga biasanya tidak disertai midriasis, tetapi tidak selalu normal. Prognosis baik dan pulih dalam beberapa bulan²⁴.
• Lainnya: Sinusitis jamur, herpes zoster, arteritis sel raksasa, meningitis, ensefalitis, vaskulitis kolagen, leukemia, limfoma Hodgkin, komplikasi pasca operasi otak.

Faktor risiko utama: diabetes, hipertensi, vaskulitis, infeksi, trauma, tumor, aneurisma.

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

Mengontrol tekanan darah dan gula darah dengan tepat dapat mengurangi risiko kelumpuhan saraf okulomotor akibat vaskular. Lanjutkan manajemen medis secara teratur.

Q Apa karakteristik kelumpuhan saraf okulomotor diabetik?

A

Kelumpuhan saraf okulomotor akibat neuropati diabetik disebabkan oleh oklusi aterosklerotik pada pembuluh darah nutrisi di dalam sinus kavernosus. Iskemia meluas ke dalam saraf, tetapi serat pupil biasanya tidak terlibat karena banyaknya sirkulasi kolateral, sehingga biasanya tidak disertai midriasis. Prognosis baik dan sering pulih dalam beberapa bulan, dengan pengobatan diabetes sebagai prioritas utama.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis didasarkan pada temuan klinis, tetapi untuk menentukan penyebab diperlukan berbagai pemeriksaan.

Anamnesis dan Pemeriksaan Mata

• Anamnesis: Cara onset (mendadak atau bertahap), adanya nyeri mata/sakit kepala, riwayat diabetes/hipertensi, variasi gejala harian (penting untuk membedakan dari miastenia gravis)
• Penilaian gerakan mata: Keterbatasan gerak ke setiap arah, pemeriksaan gerakan konjugat
• Fungsi levator palpebra superior: Menilai apakah ptosis total atau parsial
• Refleks pupil terhadap cahaya dan akomodasi: Ada tidaknya hilangnya refleks cahaya langsung dan tidak langsung
• Pemeriksaan slit lamp: Untuk membedakan dari kelumpuhan saraf troklear, periksa adanya rotasi internal bola mata saat melihat ke bawah dan ke dalam

Pemeriksaan Pencitraan

Perbandingan metode pencitraan utama ditunjukkan di bawah ini.

Metode Pencitraan	Karakteristik & Penggunaan
MRI (Metode SPGR)	Irisan tipis (2–3 mm) dengan resolusi tinggi. Menggambarkan dengan jelas kompresi aneurisma IC-PC.
MRA	Pencitraan arteri serebral non-invasif. Paling sederhana dan memiliki nilai diagnostik tertinggi untuk menemukan aneurisma IC-PC.
CTA (Angiografi CT 3D)	Sensitivitas 90% untuk aneurisma berdiameter ≥3 mm. Dapat menjadi pilihan pertama bersama MRA.
DSA (Digital Subtraction Angiography)	Standar emas. Invasif tetapi paling akurat.

Pemeriksaan MRI (T1-weighted, T2-weighted, fat suppression, diffusion-weighted, kontras gadolinium) adalah dasar, dan lebih berguna daripada CT ³.

Tes Darah & Lainnya

• Tes darah: CBC, LED, CRP, panel metabolik komprehensif (CMP). Tambahkan ANA, C-ANCA, P-ANCA, ACE, β-D-glukan sesuai kebutuhan.
• Pemeriksaan cairan serebrospinal: Dilakukan jika dicurigai keterlibatan sinus kavernosus atau dasar tengkorak.
• Diagnosis patologis (biopsi): Mungkin diperlukan untuk diagnosis pasti.

Diagnosis Banding

• Miastenia gravis: Tes Tensilon (edrofonium 10 mg intravena 2,5 mg setiap kali), tes es (kompres es pada kelopak mata atas selama 2 menit, positif jika perbaikan ≥2 mm, sensitivitas 80-92%), konfirmasi variasi diurnal, antibodi anti-AChR (pada tipe okular, tingkat positif <50%)
• Oftalmopati tiroid: Konfirmasi hipertrofi otot ekstraokular dengan CT/MRI
• Lainnya: Pseudotumor orbita, oftalmoplegia internuklear, oftalmoplegia eksternal progresif kronis (CPEO), arteritis sel raksasa

Q Bagaimana membedakan paralisis saraf okulomotor dengan miastenia gravis?

A

Miastenia gravis ditandai dengan variasi diurnal (memburuk di sore hari), tes es (sensitivitas 80-92%) dan tes Tensilon berguna untuk diagnosis banding. Antibodi anti-AChR pada tipe okular positif kurang dari 50%, sehingga tidak dapat disingkirkan meskipun negatif. Penting juga untuk menyingkirkan lesi organik pada saraf okulomotor atau orbita dengan MRI/CT.

5. Terapi Standar

Pengobatan penyebab utama adalah prioritas. Berikut adalah rencana pengobatan berdasarkan penyebab.

Iskemik

Perjalanan alami: Sebagian besar kasus mulai membaik dalam 4 minggu setelah onset, dan pemulihan total diharapkan dalam 12 minggu¹². Tingkat pemulihan total paralisis mikro vaskular dalam 12 bulan sekitar 91%, karena demielinasi arteriol hialin yang reversibel melalui remielinasi⁴.

Terapi obat: Konsumsi vitamin B dan obat peningkat sirkulasi untuk mempercepat pemulihan. Manajemen faktor risiko kardiovaskular juga penting⁴.

Aneurisma

Penanganan darurat: Perawatan bedah saraf (kliping atau koil embolisasi) segera. Dalam laporan Birchall dkk., setelah embolisasi endovaskular untuk aneurisma arteri komunikans posterior, fungsi saraf okulomotor pulih total pada ketiga kasus dalam 1-18 hari⁶.

Pencitraan diagnostik pada hari yang sama dan rujukan segera ke spesialis diperlukan.

Inflamasi (Tolosa-Hunt)

Terapi steroid: Prednisolon 50–60 mg/hari selama 3 hari pertama. Nyeri orbita membaik dramatis dalam 24–72 jam, dan kelumpuhan saraf kranial pulih dalam 2–8 minggu⁷.

Perhatian: Penurunan dosis dini dapat menyebabkan kekambuhan, oleh karena itu harus diturunkan secara bertahap. Kekambuhan terjadi hingga 40% kasus⁷.

Traumatik

Observasi: Pemulihan relatif sulit. Jika tidak ada perbaikan setelah 6 bulan, pertimbangkan terapi bedah⁵.

• Diabetes: Prioritaskan pengobatan diabetes. Prognosis baik, sering pulih dalam beberapa bulan.
• Tumor / Hernia unkus: Lakukan tata laksana bedah atau medis untuk penyakit penyebab.

Penanganan defisit residual (terapi simtomatik)

• Kacamata prisma: Dipertimbangkan setelah 6 bulan gejala stabil⁵.
• Toksin botulinum: Injeksi ke otot antagonis untuk denervasi kimiawi sementara guna mengurangi diplopia.
• Operasi strabismus: Tujuan utama adalah koreksi posisi mata pada posisi primer dan saat membaca. Pada kelumpuhan total, dilakukan kombinasi resesi maksimal rektus lateralis, eksisi, dan penjahitan ke periosteum dinding orbita lateral, pemindahan oblik superior ke arah insersi rektus medialis, dan pemendekan maksimal rektus medialis⁵. Bila terdapat regenerasi aberan, hindari operasi pada otot dengan reinervasi sekunder.
• Operasi ptosis: Jika fenomena Bell terganggu berat, perhatikan risiko keratopati eksposur.

Catatan penggunaan steroid

Meskipun dicurigai sindrom Tolosa-Hunt, jika risiko infeksi (terutama mikosis sinus atau limfoma maligna) tidak dapat disingkirkan, jangan sembarangan menggunakan steroid. Pemberian steroid pada infeksi jamur atau limfoma maligna dapat menenangkan sementara, tetapi kambuh saat penurunan dosis dan memperburuk prognosis.

Q Berapa lama kelumpuhan saraf okulomotor iskemik pulih?

A

Pada kebanyakan kasus, perbaikan dimulai dalam 4 minggu setelah onset, dan pemulihan total diharapkan dalam 12 minggu (sekitar 3 bulan). Untuk mempercepat pemulihan, diberikan vitamin B dan obat peningkat sirkulasi. Jika tidak ada perbaikan setelah lebih dari enam bulan, pertimbangkan penyebab lain seperti trauma atau penanganan defisit residual (operasi strabismus atau kacamata prisma).

6. Fisiopatologi dan Mekanisme Terperinci

Anatomi Nukleus Nervus Okulomotorius

Nukleus nervus okulomotorius terletak di tegmentum mesensefalon dan memiliki struktur nukleus kompleks. Hubungan persarafan masing-masing subnukleus adalah sebagai berikut:

• Nukleus muskulus rektus medialis, rektus inferior, dan obliquus inferior: persarafan ipsilateral
• Nukleus muskulus rektus superior: persarafan kontralateral (lokasi dekusasi tidak diketahui)
• Nukleus levator palpebrae superioris (nukleus sentralis kaudalis): nukleus tunggal mempersarafi kedua sisi
• Nukleus otonom (termasuk nukleus Edinger-Westphal): terletak di rostral kelompok nukleus, persarafan ipsilateral

Susunan serat di dalam nukleus adalah arah rostral-kaudal, dengan serat parasimpatis paling rostral, diikuti oleh rektus inferior dan obliquus inferior, dan paling kaudal adalah levator palpebrae superioris dan rektus superior. Pada arah medial-lateral, rektus superior dan obliquus inferior terletak di lateral, sedangkan serat pupil dan rektus inferior terletak di medial.

Di perifer, serat pupil berjalan di bagian dorsomedial (superonasal) paling superfisial dari nervus okulomotorius, rentan terhadap tekanan dan relatif resisten terhadap iskemia (karena banyaknya kolateral). Karakteristik anatomis ini mendasari aturan klinis “lesi kompresif → midriasis, lesi iskemik → pupil normal” ¹³.

Karena nervus okulomotorius dan arteri komunikans posterior berjalan berdampingan di ruang subarachnoid, mereka rentan terhadap kompresi oleh aneurisma. Khususnya, serat pupil terletak di bagian medial serat nervus okulomotorius dan paling dekat dengan arteri komunikans posterior, sehingga sering muncul sebagai gejala awal berupa dilatasi pupil ¹.

Sindrom Berdasarkan Lokasi Lesi

Lesi Nuklear

Karakteristik: Biasanya menyebabkan gangguan bilateral.

Pada paralisis nuklear unilateral, terjadi paralisis nervus okulomotorius ipsilateral + ptosis bilateral sedang + paralisis muskulus rektus superior kontralateral.

Lesi berkas (Sindrom otak tengah)

Sindrom Weber: Lesi pedunkulus serebri. Paralisis saraf okulomotor ipsilateral + hemiparesis kontralateral.

Sindrom Benedikt: Lesi nukleus ruber. Paralisis saraf okulomotor ipsilateral + gerakan involunter kontralateral.

Sindrom Claude: Lesi nukleus ruber + pedunkulus serebelaris superior. Paralisis saraf okulomotor ipsilateral + ataksia dan tremor kontralateral.

Sindrom Nothnagel: Lesi pedunkulus serebelaris superior. Paralisis saraf okulomotor ipsilateral + ataksia serebelar.

Lesi ruang subaraknoid, sinus kavernosus, dan orbita

• Ruang subaraknoid: Kompresi oleh aneurisma arteri komunikans posterior adalah yang terpenting. Kompresi akibat herniasi unkus juga dapat terjadi. Karena serat pupil berjalan di lapisan paling superfisial, midriasis muncul sejak dini¹.
• Sinus kavernosus: Sering menunjukkan paralisis gabungan dengan saraf kranial lain (IV, V1, VI) (sindrom sinus kavernosus). Setelah saraf okulomotor bercabang menjadi cabang superior dan inferior, paralisis cabang mudah terjadi³.
• Intraorbita: Disertai penurunan visus, paralisis otot mata, dan proptosis. Paralisis cabang mudah terjadi³.

---

7. Referensi

1. Modi P, Singh J. Cranial Nerve III Palsy (Oculomotor Palsy). In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. PMID: 30252368. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526112/
2. Fang C, Leavitt JA, Hodge DO, Holmes JM, Mohney BG, Chen JJ. Incidence and Etiologies of Acquired Third Nerve Palsy Using a Population-Based Method. JAMA Ophthalmol. 2017;135(1):23-28. doi:10.1001/jamaophthalmol.2016.4456. PMID: 27893002. PMCID: PMC5462106.
3. Shree R, Mahesh KV, Balaini N, Goel A. Oculomotor Cranial Neuropathies: Diagnosis and Management. Ann Indian Acad Neurol. 2022;25(Suppl 2):S70-S82. doi:10.4103/aian.aian_167_22. PMID: 36589037. PMCID: PMC9795710.
4. Galtrey CM, Schon F, Nitkunan A. Microvascular Non-Arteritic Ocular Motor Nerve Palsies—What We Know and How Should We Treat? Neuroophthalmology. 2014;39(1):1-11. doi:10.3109/01658107.2014.963252. PMID: 27928323. PMCID: PMC5123092.
5. Singh A, Bahuguna C, Nagpal R, Kumar B. Surgical management of third nerve palsy. Oman J Ophthalmol. 2016;9(2):80-86. doi:10.4103/0974-620X.184509. PMID: 27433033. PMCID: PMC4932800.
6. Birchall D, Khangure MS, McAuliffe W. Resolution of third nerve paresis after endovascular management of aneurysms of the posterior communicating artery. AJNR Am J Neuroradiol. 1999;20(3):411-413. PMID: 10219405. PMCID: PMC7056059.
7. Dutta P, Anand K. Tolosa-Hunt Syndrome: A Review of Diagnostic Criteria and Unresolved Issues. J Curr Ophthalmol. 2021;33(2):104-111. doi:10.4103/joco.joco_134_20. PMID: 34409218. PMCID: PMC8365592.