Ptosis (blepharoptosis) adalah keadaan ketika, karena gangguan pada otot levator palpebrae superioris atau saraf yang mempersarafinya, tepi kelopak mata berada lebih rendah dari posisi normal saat mata terbuka. Kondisi ini didefinisikan sebagai MRD-1 (margin reflex distance-1: jarak dari refleks cahaya kornea pusat ke tepi kelopak mata atas) sebesar 3.5 mm atau kurang. Nilai normal adalah 3.5–5.5 mm.
Derajat keparahan diklasifikasikan menurut nilai MRD-1 sebagai berikut.
| Derajat keparahan | MRD-1 |
|---|---|
| Ringan | 3.5–2 mm |
| sedang | 2–0 mm |
| berat | kurang dari 0 mm |
Penatalaksanaan bedah ptosis secara garis besar dibagi menjadi dua jenis. Bila fungsi levator baik (10 mm atau lebih), dipilih operasi advancing levator (advancement aponeurosis); bila fungsi levator buruk (kurang dari 4 mm), dipilih frontalis sling. Tujuan pemilihan tindakan adalah memperbaiki gangguan lapang pandang dan mengurangi kompensasi otot frontalis (postur mendongak, sakit kepala, kaku pada bahu).
Ada dua jenis utama. Jika fungsi levator normal dan 10 mm atau lebih, dipilih operasi advancing levator (advancement aponeurosis). Jika fungsi levator buruk dan kurang dari 4 mm, dipilih frontalis sling. Operasi advancing levator biasanya dilakukan melalui pendekatan transkutan, dan kelebihannya adalah kulit berlebih dapat diangkat serta pembentukan lipatan kelopak ganda dapat dilakukan pada saat yang sama.
Ptosis diklasifikasikan menurut penyebabnya sebagai berikut.
| Klasifikasi | Penyebab utama | Ciri-ciri |
|---|---|---|
| Aponeurotik (paling sering) | Penuaan, penggunaan lensa kontak, penggunaan spekulum kelopak mata | Penipisan aponeurosis; fungsi levator normal |
| Neurogenik | Paresis saraf okulomotor; sindrom Horner | Pengobatan penyakit dasar didahulukan |
| Miogenik | Miastenia gravis; miopati otot ekstraokular | Berfluktuasi sepanjang hari; memburuk saat lelah |
| Kongenital | Degenerasi kongenital otot levator kelopak mata atas | Fungsi levator buruk; sling frontalis diindikasikan |
| Lainnya | Trauma dan pseudoptosis (dermatochalasis) | Ditangani sesuai penyebabnya |
Ptosis aponeurotik adalah ptosis didapat yang paling sering, dan terutama disebabkan oleh penipisan serta peregangan aponeurosis levator (aponeurosis). Selain perubahan degeneratif akibat penuaan, kondisi ini juga sering muncul setelah pemakaian lensa kontak jangka panjang atau setelah operasi intraokular dengan alat pembuka kelopak mata.
Pada ptosis didapat, ptosis aponeurotik merupakan sebagian besar kasus. Faktor risiko utamanya adalah bertambahnya usia dan pemakaian lensa kontak jangka panjang. Ptosis aponeurotik juga dapat terjadi setelah operasi intraokular (terutama operasi yang menggunakan spekulum kelopak mata)4).
Sekitar 90% ptosis kongenital disebabkan oleh degenerasi kongenital (tipe sederhana) pada levator palpebra superior. Sisanya 10% meliputi bentuk kompleks seperti sindrom blefarofimosis dan fenomena Marcus Gunn. Pada kasus kongenital, fungsi levator sering buruk, sehingga menjadi indikasi utama untuk operasi sling frontal5).
Di antara penyebab neurogenik, ptosis akibat miastenia gravis (MG) ditemukan sebagai gejala awal MG pada sekitar 70% kasus, dan fluktuasi harian (memburuk pada sore hari) merupakan ciri khasnya.
Evaluasi praoperasi menentukan metode operasi dan luas operasi (satu sisi atau kedua sisi).
| Item evaluasi | Metode | Nilai normal / kriteria penilaian |
|---|---|---|
| MRD-1 | Jarak dari refleks cahaya kornea ke tepi kelopak mata atas | Normal 3,5–5,5 mm |
| Fungsi levator | Jarak gerak tepi kelopak dari melihat ke bawah ke melihat ke atas | Normal ≥10 mm |
| Hukum Hering | Ptosis pada sisi berlawanan saat sisi yang terkena diangkat secara manual | Jika positif → pertimbangkan operasi bilateral simultan |
| Penilaian mata kering | Tes Schirmer dan BUT | Penilaian risiko perburukan pascaoperasi |
Pengukuran MRD-1: jarak dari pusat kornea (titik refleks cahaya) ke tepi kelopak mata atas diukur. Untuk menyingkirkan kompensasi otot frontal, penting untuk menekan dahi dengan ringan menggunakan jari saat pengukuran.
Uji fungsi levator (levator function test): pasien diminta melihat ke bawah, posisi tepi kelopak mata atas dianggap 0 mm, lalu diukur jaraknya hingga posisi saat melihat ke atas. Alis ditekan dari atas untuk menyingkirkan kompensasi otot frontal. Nilai normal 10 mm atau lebih, dan kurang dari 4 mm berarti penurunan fungsi levator yang berat.
Pemeriksaan hukum Hering: diamati apakah kelopak mata sisi berlawanan turun saat kelopak mata atas sisi yang terkena diangkat dengan tangan. Jika positif, ptosis pada sisi berlawanan dapat tampak setelah operasi satu sisi, sehingga operasi dua sisi sekaligus menjadi indikasi. Ini adalah poin penting dalam penjelasan sebelum operasi.
Penilaian mata kering: setelah operasi ptosis, pelebaran celah kelopak mata meningkatkan penguapan air mata sehingga mata kering lebih mudah terjadi. Sebelum operasi, periksa apakah ada mata kering dan siapkan penanganan sebelum dan sesudah operasi pada pasien berisiko tinggi.
MRD-1 (jarak dari pusat pupil ke tepi kelopak mata atas), fungsi levator (rentang gerakan kelopak mata ke atas dan ke bawah), pemeriksaan hukum Hering (apakah sisi berlawanan ikut turun saat satu sisi diangkat), dan ada tidaknya mata kering dinilai. Berdasarkan hasil ini, metode operasi dan luas operasi (satu sisi atau dua sisi) ditentukan.
Indikasi operasi untuk ptosis kongenital:
Indikasi operasi untuk ptosis didapat:
Bila temuan objektif (penurunan MRD-1, kelainan lipatan kelopak mata, pengangkatan alis, dan kerutan dahi) sesuai dengan gejala subjektif (rasa berat pada kelopak mata, penyempitan lapang pandang ke atas, nyeri mata, dan kaku bahu), dan dianggap bahwa operasi ptosis dapat memperbaiki keduanya.
Jenis operasi ditentukan berdasarkan fungsi otot levator.
Operasi maju levator
Indikasi: Utamanya untuk ptosis aponeurotik dengan fungsi levator 10 mm atau lebih.
Pendekatan: Ada dua metode, transkutan (melalui kulit) atau transkonjungtiva (melalui konjungtiva).
Keuntungan: Penyesuaian selama operasi, pengangkatan kulit berlebih, dan pembuatan lipatan kelopak mata baru dapat dilakukan sekaligus.
Suspensi frontalis
Indikasi: Kasus berat dengan fungsi levator kurang dari 4 mm. Ini adalah operasi utama untuk ptosis kongenital.
Bahan: lembar Gore-Tex® (sering dipakai pada dewasa), benang nilon (operasi pertama pada anak), fasia autolog, dan lain-lain.
Sifat: Karena kelopak mata diangkat oleh kontraksi otot frontalis, bukaan kelopak tetap ada saat melihat ke bawah.
Dilakukan untuk ptosis aponeurotik dengan fungsi levator normal 10 mm atau lebih. Metode transkutan terutama dipilih karena memungkinkan penyesuaian selama operasi, pengangkatan kulit berlebih, dan pembuatan lipatan kelopak mata baru.
Dari sudut pandang pendekatan dan sasarannya, ada tiga pola berikut.
Ringkasan prosedur (metode transkutan): sayatan kulit → diseksi di bawah otot orbikularis → identifikasi aponeurosis levator → memajukan dan memfiksasi aponeurosis ke tarsus → pembentukan lipatan kelopak mata, dilakukan berurutan. Selama operasi, pasien diminta membuka mata untuk menilai efeknya sambil menyesuaikan.
Dipilih bila fungsi levator buruk, kurang dari 4 mm. Karena kelopak mata diangkat dengan memanfaatkan gaya kontraksi otot frontalis, pasien akan harus menggunakan otot frontalis untuk membuka mata. Jelaskan kepada pasien bahwa celah kelopak mata dapat tetap lebih lebar saat melihat ke bawah setelah operasi.
Pemilihan bahan ditentukan dengan mempertimbangkan usia pasien, kondisi umum, dan kemungkinan operasi ulang.
| Bahan | Kelebihan | Kekurangan | Indikasi |
|---|---|---|---|
| fascia lata / fascia temporalis | stabilitas jangka panjang dengan jaringan autologus | risiko jaringan parut di tempat pengambilan dan kontraktur pascaoperasi | dewasa |
| lembar Gore-Tex® | jaringan parut minimal, daya tarik tetap terjaga | bahan sintetis, risiko infeksi | sering digunakan pada dewasa |
| benang nilon | komplikasi sedikit; kembali ke kondisi sebelum operasi setelah benang dilepas | daya tarik melemah dalam jangka panjang | pilihan pertama pada anak-anak |
| Batang silikon | — | Tidak ada produk yang disetujui di dalam negeri | Pada praktiknya tidak digunakan |
Pada anak-anak, seiring pertumbuhan sering diperlukan operasi ulang, sehingga benang nilon yang komplikasinya lebih sedikit dan dapat mengembalikan keadaan seperti sebelum operasi dengan melepas jahitan cocok untuk operasi pertama. Pada orang dewasa dengan kondisi tulang dan otot yang stabil, sering digunakan lembaran Gore-Tex®.
Tetes mata oxymetazoline 0,1% adalah pengobatan nonbedah yang bekerja sebagai agonis parsial reseptor adrenergik α1 simpatis, mengontraksikan otot Müller pada kelopak mata atas, dan memperbaiki ptosis didapat1). Di Jepang, pedoman pengobatan ditetapkan pada tahun 2025.
Indikasi: ptosis didapat (ringan hingga berat). Jika penyebabnya adalah penyakit saraf, tumor, atau trauma, penilaian dan pengobatan penyakit dasarnya harus didahulukan.
Kriteria dokter1): ① dokter spesialis yang disertifikasi oleh Japan Ophthalmological Society atau dokter spesialis mata bersertifikat oleh Japan Medical Specialty Board, ② harus memahami sepenuhnya keamanan dan efektivitas obat ini serta mampu menangani efek samping.
Cara penggunaan: teteskan 1 tetes pada mata yang terkena sekali sehari. Efeknya berlangsung sekitar 8 jam setelah diteteskan. Ini memberikan perbaikan sementara dan bukan pengobatan kuratif2). Jika tidak ada efek, jangan terus digunakan tanpa batas; pertimbangkan terapi lain, termasuk operasi.
Kontraindikasi dan perhatian1): perlu kehati-hatian pada pasien dengan penyakit kardiovaskular (efek pada tekanan darah dan denyut jantung), pasien glaukoma sudut tertutup (risiko serangan akut), serta wanita hamil atau menyusui (keamanan belum ditetapkan).
Efek samping utama: keratitis punctata, hiperemia konjungtiva, mata kering, penglihatan kabur, nyeri mata, sakit kepala.
Dalam dua RCT fase III (total 304 pasien), efektivitas oxymetazoline dievaluasi, dan kelompok terapi menunjukkan perbedaan bermakna dibandingkan kelompok plasebo pada MRD-1 serta perbaikan lapang pandang bagian atas 3).
Pada tahun 2025, tetes mata oxymetazoline 0,1% disetujui di Jepang. Ini adalah pilihan nonbedah yang membantu membuka kelopak mata dengan mengontraksikan otot Müller. Digunakan untuk ptosis didapat di bawah pengawasan dokter mata. Perlu kehati-hatian pada pasien dengan penyakit kardiovaskular atau glaukoma sudut tertutup. Jika efeknya tidak memadai, pembedahan perlu dipertimbangkan.
Pada periode awal pascaoperasi, luka didinginkan, dan digunakan tetes antibiotik serta tetes steroid. Bengkak mencapai puncaknya beberapa hari setelah operasi dan membaik dalam 1–2 minggu. Tindak lanjut dilakukan secara berkala untuk mendeteksi komplikasi sejak dini.
Hematoma: salah satu komplikasi yang paling perlu diwaspadai setelah operasi. Jika ditemukan hematoma besar, luka perlu dibuka, hematoma dikeluarkan, dan hemostasis dipastikan. Hematoma yang dibiarkan dapat menyebabkan infeksi dan fibrosis.
Koreksi berlebihan (hiperkoreksi): jika terjadi penutupan kelopak mata yang tidak lengkap, ada risiko mata kering pada kornea dan keratopati akibat pajanan. Mengakhiri operasi dengan penutupan kelopak mata tidak lengkap 2 mm atau kurang merupakan indikator penting untuk mencegah koreksi berlebihan pascaoperasi. Selama pemantauan, gunakan air mata buatan dan salep mata untuk melindungi kornea.
Koreksi kurang: jika efeknya tidak memadai, dilakukan refiksasi. Batas waktu untuk refiksasi sekitar sampai 2 minggu setelah operasi. Setelah 2 minggu, fibrosis berkembang dan refiksasi menjadi sulit.
Perburukan mata kering: mata kering mudah terjadi setelah operasi karena pelebaran celah kelopak mata meningkatkan penguapan air mata. Pasien yang sudah memiliki mata kering perlu perhatian khusus, dan air mata buatan harus diberikan secara aktif.
Ptosis sisi berlawanan akibat hukum Hering: setelah operasi satu sisi, ptosis di sisi berlawanan dapat menjadi tampak. Penjelasan yang memadai sebelum operasi diperlukan, dan hal ini dapat dihindari dengan memilih operasi bilateral simultan sejak awal.
Reoperasi pada ptosis kongenital: Setelah operasi sling frontalis, operasi ulang mungkin diperlukan seiring pertumbuhan. Terutama pada kasus yang menggunakan benang nilon, gaya tarik jangka panjang dapat melemah, sehingga tindak lanjut rutin perlu diteruskan.
Perhatikan hematoma pascaoperasi (jika banyak, luka dibuka dan dikeluarkan), ketidakmampuan menutup kelopak mata akibat koreksi berlebihan (risiko mata kering pada kornea), dan koreksi kurang (pemasangan ulang masih mungkin sampai 2 minggu setelah operasi). Pada operasi satu sisi, sisi sebaliknya dapat ikut turun sesuai Hukum Hering. Pada kasus kongenital, operasi ulang juga dapat diperlukan seiring pertumbuhan.
Otot pengangkat kelopak mata atas berasal di dekat apeks orbita dan berjalan ke depan, lalu berlanjut menjadi aponeurosis levator sedikit distal dari ligamen Whitnall. Aponeurosis memiliki struktur dua lapis: lapisan anterior (tebal, menembus kulit dan membentuk lipatan kelopak mata) dan lapisan posterior (melekat pada sepertiga atas tarsus). Otot Muller adalah otot polos yang dipersarafi simpatis, melekat dari permukaan posterior aponeurosis ke tepi atas tarsus dan memberi sekitar 2 mm gaya pengangkatan.
Perubahan degeneratif akibat usia dan rangsangan mekanik dari penggunaan lensa kontak jangka panjang menyebabkan peregangan dan penipisan (fibrosis) pada aponeurosis. Hal ini menurunkan kemampuan otot pengangkat kelopak mata atas untuk mengangkat tarsus. Saat cabang yang menembus kulit tidak lagi tertarik masuk, lipatan kelopak mata menghilang atau menjadi lebih tinggi dan tidak teratur. Kontraksi kompensasi otot frontalis yang terus-menerus dapat menyebabkan sakit kepala tipe tegang dan nyeri leher serta bahu.
Kekuatan elevasi menurun akibat degenerasi bawaan pada muskulus levator palpebrae superioris (fibrosis dan hipoplasia). Karena yang dominan adalah fibrosis otot, otot tidak sepenuhnya relaks bahkan saat melihat ke bawah, sehingga pelebaran celah kelopak saat melihat ke bawah (lid lag) menjadi ciri khas. Pada sebagian kasus juga disertai keterlambatan gerak muskulus rektus superior. Sering kali keadaan membuka mata saat melihat ke bawah masih baik, dan ambliopia akibat sumbatan jalur penglihatan hanya terjadi pada kasus berat.
Saraf okulomotor mempersarafi muskulus levator palpebrae superioris (otot lurik), dan pada palsi saraf okulomotor terjadi ptosis lengkap. Saraf simpatis mempersarafi muskulus Müller (otot polos), dan pada sindrom Horner timbul ptosis ringan sekitar 2 mm. Kontraksi muskulus Müller juga dapat dirangsang oleh stimulasi reseptor alfa1 dengan oksimetazolin, tetapi efek ini tidak diharapkan pada kasus palsi saraf okulomotor.
Sebagai agonis reseptor adrenergik alfa1, obat ini berikatan dengan reseptor alfa pada muskulus Müller di kelopak atas, merangsang kontraksi otot dan mengangkat kelopak. Pada ptosis aponeurotik, aponeurosis terutama yang terkena, tetapi fungsi muskulus Müller sering masih tersisa sehingga menimbulkan efek elevasi kompensasi. Mekanisme ini sama dengan prinsip mengapa reseksi muskulus Müller efektif pada ptosis yang berhubungan dengan sindrom Horner.
Persetujuan di Jepang dan pedoman terapi untuk tetes mata oksimetazolin 0,1%: Pada tahun 2025 disusun pedoman terapi untuk pengobatan ptosis didapat dengan tetes mata oksimetazolin (0,1%)1). Kriteria dokter pelaksana, indikasi, kontraindikasi, dan penanganan efek samping telah dijelaskan dengan jelas, dan sistem untuk penggunaan yang tepat di Jepang sedang disiapkan.
Perluasan indikasi prosedur Fasanella-Servat (reseksi otot Müller): Resection otot Müller melalui pendekatan transkonjungtiva sangat efektif pada kasus dengan uji fenilefrin positif (kasus yang menunjukkan kontraktilitas otot Müller)7). Perluasan indikasinya untuk ptosis aponeurotik ringan hingga sedang dengan fungsi levator yang baik sedang dipertimbangkan.
Uji fenilefrin (phenylephrine test): Sebelum operasi, tetes mata fenilefrin 2,5% atau 10% digunakan untuk memastikan sisa fungsi otot Müller, dan dipakai untuk memilih indikasi reseksi otot Müller serta terapi oksimetazolin.
Terapi obat untuk ptosis yang berhubungan dengan miastenia gravis: Penghambat kolinesterase (piridostigmin), steroid, dan obat imunosupresan merupakan terapi utama. Operasi untuk ptosis perlu dipertimbangkan dengan hati-hati setelah penyakit dasarnya stabil.
Standarisasi penilaian luaran: Standarisasi metode penilaian hasil operasi dengan menggunakan besarnya perbaikan numerik pada MRD-1 dan luaran yang dilaporkan pasien (PRO) sedang berlangsung, dan penelitian komparatif antarprosedur terus bertambah6).
