Sụp mi (blepharoptosis) là tình trạng bờ mi trên thấp hơn vị trí bình thường khi mở mắt do rối loạn của cơ nâng mi trên hoặc dây thần kinh chi phối nó. Tình trạng này được định nghĩa là MRD-1 (margin reflex distance-1: khoảng cách từ phản xạ sáng trung tâm của giác mạc đến bờ mi trên) từ 3,5 mm trở xuống. Giá trị bình thường là 3,5–5,5 mm.
Mức độ nặng được phân loại theo giá trị MRD-1 như sau.
| Mức độ nặng | MRD-1 |
|---|---|
| Nhẹ | 3,5–2 mm |
| trung bình | 2–0 mm |
| nặng | dưới 0 mm |
Điều trị phẫu thuật sụp mi được chia đại khái thành hai loại. Khi chức năng cơ nâng mi tốt (10 mm trở lên), chọn phẫu thuật kéo cơ nâng mi ra trước (kéo ra trước cân cơ); khi chức năng cơ nâng mi kém (dưới 4 mm), chọn treo cơ trán. Mục đích của việc chọn phương pháp là cải thiện hạn chế thị trường nhìn và giảm bù trừ của cơ trán (tư thế ngửa cằm, đau đầu, căng cứng vai).
Có hai loại chính. Nếu chức năng cơ nâng mi bình thường và từ 10 mm trở lên, chọn phẫu thuật kéo cơ nâng mi ra trước (kéo ra trước cân cơ). Nếu chức năng cơ nâng mi kém và dưới 4 mm, chọn treo cơ trán. Phẫu thuật kéo cơ nâng mi ra trước thường được thực hiện qua đường qua da, và có ưu điểm là có thể cắt bỏ da thừa và tạo mí đôi cùng lúc.
Sụp mi được phân loại theo nguyên nhân như sau.
| Phân loại | Nguyên nhân chính | Đặc điểm |
|---|---|---|
| Do cân cơ (thường gặp nhất) | Tuổi tác, đeo kính áp tròng, sử dụng banh mi mắt | Cân cơ mỏng đi; chức năng cơ nâng mi bình thường |
| Do thần kinh | Liệt dây thần kinh vận nhãn; hội chứng Horner | Điều trị bệnh nguyên phát trước |
| Do cơ | Nhược cơ; bệnh cơ các cơ ngoài nhãn cầu | Dao động trong ngày; nặng hơn khi mệt |
| Bẩm sinh | Thoái hóa bẩm sinh của cơ nâng mi trên | Chức năng cơ nâng mi kém; chỉ định treo cơ trán |
| Khác | Chấn thương và giả sa mí (thừa da mí) | Điều trị theo nguyên nhân |
Sa mí cân mạc là loại sa mí mắc phải thường gặp nhất, chủ yếu do cân cơ nâng mi (aponeurosis) bị mỏng và giãn. Ngoài thay đổi thoái hóa do tuổi tác, tình trạng này thường xuất hiện sau khi đeo kính áp tròng lâu dài hoặc sau phẫu thuật nội nhãn có dùng banh mi.
Trong sụp mi mắc phải, sụp mi do cân cơ chiếm đa số. Các yếu tố nguy cơ chính là tuổi tác và đeo kính áp tròng lâu dài. Sụp mi do cân cơ cũng có thể xảy ra sau phẫu thuật nội nhãn (đặc biệt là các phẫu thuật có dùng banh mi)4).
Khoảng 90% sụp mi bẩm sinh là do thoái triển bẩm sinh (thể đơn giản) của cơ nâng mi trên. 10% còn lại bao gồm các thể phức tạp như hội chứng hẹp khe mi và hiện tượng Marcus Gunn. Ở thể bẩm sinh, chức năng cơ nâng mi thường kém, nên đây là chỉ định chính cho phẫu thuật treo trán5).
Trong các nguyên nhân do thần kinh, sụp mi do nhược cơ (MG) được ghi nhận là triệu chứng khởi đầu của MG ở khoảng 70% trường hợp, và đặc trưng là dao động trong ngày (nặng hơn vào buổi tối).
Đánh giá trước mổ quyết định phương pháp phẫu thuật và phạm vi phẫu thuật (một bên hay hai bên).
| Mục đánh giá | Phương pháp | Giá trị bình thường / tiêu chuẩn đánh giá |
|---|---|---|
| MRD-1 | Khoảng cách từ phản xạ ánh sáng giác mạc đến bờ mi trên | Bình thường 3,5–5,5 mm |
| Chức năng cơ nâng mi | Khoảng cách bờ mi di chuyển từ nhìn xuống đến nhìn lên | Bình thường ≥10 mm |
| Định luật Hering | Sa trễ bên đối diện khi nâng bên bệnh bằng tay | Nếu dương tính → cân nhắc phẫu thuật hai bên cùng lúc |
| Đánh giá khô mắt | Nghiệm pháp Schirmer và BUT | Đánh giá nguy cơ nặng lên sau mổ |
Đo MRD-1: đo khoảng cách từ trung tâm giác mạc (điểm phản xạ ánh sáng) đến bờ mi trên. Để loại trừ sự bù trừ của cơ trán, cần dùng ngón tay ấn nhẹ trán trong khi đo.
Test chức năng cơ nâng mi (levator function test): khi bệnh nhân nhìn xuống, lấy vị trí bờ mi trên là 0 mm, rồi đo khoảng cách đến vị trí khi nhìn lên. Giữ lông mày từ phía trên để loại trừ sự bù trừ của cơ trán. Giá trị bình thường là từ 10 mm trở lên, và dưới 4 mm nghĩa là giảm chức năng cơ nâng mi nặng.
Kiểm tra quy luật Hering: xem có hiện tượng mi bên đối diện sụp xuống khi nâng mi trên bên bệnh bằng tay hay không. Nếu dương tính, sau phẫu thuật một bên, tình trạng sụp mi bên đối diện có thể lộ rõ, nên có chỉ định mổ đồng thời hai bên. Đây là điểm quan trọng khi giải thích trước mổ.
Đánh giá khô mắt: sau phẫu thuật sụp mi, khe mi mở rộng làm tăng bay hơi nước mắt nên dễ gây khô mắt. Trước mổ cần xác định có khô mắt hay không và chuẩn bị can thiệp trước mổ cũng như chăm sóc sau mổ cho bệnh nhân nguy cơ cao.
Đo MRD-1 (khoảng cách từ trung tâm đồng tử đến bờ mi trên), test chức năng cơ nâng mi (biên độ vận động của mi theo chiều lên xuống), kiểm tra quy luật Hering (một bên được nâng lên thì bên kia có hạ xuống không), và có khô mắt hay không. Dựa trên các kết quả này, quyết định phương pháp phẫu thuật và phạm vi phẫu thuật (một bên hay cả hai bên).
Chỉ định phẫu thuật cho sụp mi bẩm sinh:
Chỉ định phẫu thuật cho sụp mi mắc phải:
Khi các dấu hiệu khách quan (MRD-1 giảm, bất thường nếp mí, nâng cung mày, và nếp nhăn trán) phù hợp với triệu chứng chủ quan (cảm giác nặng mí, hẹp tầm nhìn lên trên, đau mắt, và cứng vai), và cho rằng phẫu thuật sụp mi có thể cải thiện cả hai.
Quyết định phương pháp phẫu thuật dựa trên chức năng cơ nâng mi.
Tiến cơ nâng mi
Chỉ định: Chủ yếu dùng cho sụp mi cân cơ với chức năng cơ nâng mi từ 10 mm trở lên.
Đường mổ: Có hai cách là qua da (từ phía da) hoặc qua kết mạc (từ phía kết mạc).
Ưu điểm: Có thể đồng thời chỉnh trong mổ, cắt bỏ da thừa và tạo nếp mí mới.
Treo cơ trán
Chỉ định: Các trường hợp nặng có chức năng cơ nâng mi dưới 4 mm. Đây là phẫu thuật chính cho sụp mi bẩm sinh.
Vật liệu: miếng Gore-Tex® (thường dùng ở người lớn), chỉ nylon (phẫu thuật lần đầu ở trẻ em), cân cơ tự thân, v.v.
Đặc điểm: Vì mi được nâng lên nhờ cơ trán co lại, nên khi nhìn xuống vẫn còn độ mở khe mi.
Dùng cho sụp mi cân cơ với chức năng cơ nâng mi bình thường từ 10 mm trở lên. Thường chọn đường qua da vì có thể chỉnh trong mổ, cắt da thừa và tạo nếp mí mới.
Xét theo đường mổ và đối tượng, có 3 kiểu sau.
Tóm tắt thủ thuật (đường qua da): rạch da → bóc tách dưới cơ vòng mi → xác định cân cơ nâng mi → kéo lên và cố định cân vào sụn mi → tạo nếp mí, theo thứ tự đó. Trong mổ, yêu cầu bệnh nhân mở mắt để kiểm tra hiệu quả đồng thời điều chỉnh.
Chọn khi chức năng cơ nâng mi kém, dưới 4 mm. Vì nâng mi dựa vào lực co của cơ trán, bệnh nhân sẽ phải dùng cơ trán để mở mắt. Cần giải thích cho bệnh nhân rằng khe mi có thể vẫn rộng khi nhìn xuống sau mổ.
Lựa chọn vật liệu được quyết định dựa trên tuổi bệnh nhân, tình trạng toàn thân và khả năng mổ lại.
| Vật liệu | Ưu điểm | Nhược điểm | Chỉ định |
|---|---|---|---|
| mạc đùi / mạc thái dương | ổn định lâu dài với mô tự thân | nguy cơ sẹo tại vị trí lấy và co rút sau mổ | người lớn |
| tấm Gore-Tex® | sẹo ít, duy trì lực kéo | vật liệu nhân tạo, nguy cơ nhiễm trùng | thường dùng ở người lớn |
| chỉ nylon | ít biến chứng; trở về trạng thái trước mổ sau khi tháo chỉ | lực kéo giảm dần về lâu dài | lựa chọn đầu tay ở trẻ em |
| Thanh silicone | — | Không có sản phẩm được phê duyệt trong nước | Hầu như không dùng |
Ở trẻ em, do còn phát triển nên thường phải mổ lại, vì vậy chỉ nylon có ít biến chứng và có thể đưa mắt trở lại trạng thái trước mổ khi tháo chỉ là phù hợp cho ca mổ đầu tiên. Ở người lớn có tình trạng xương và cơ ổn định, thường dùng tấm Gore-Tex®.
Thuốc nhỏ mắt oxymetazoline 0,1% là một phương pháp điều trị không phẫu thuật, hoạt động như chất chủ vận một phần của thụ thể adrenergic α1 giao cảm, làm co cơ Müller ở mí mắt trên và điều chỉnh sụp mi mắc phải1). Tại Nhật Bản, hướng dẫn điều trị đã được xây dựng vào năm 2025.
Chỉ định: sụp mi mắc phải (từ nhẹ đến nặng). Nếu nguyên nhân là bệnh thần kinh, khối u hoặc chấn thương, cần ưu tiên đánh giá và điều trị bệnh nền.
Tiêu chuẩn của bác sĩ1): ① bác sĩ chuyên khoa được Hiệp hội Nhãn khoa Nhật Bản chứng nhận hoặc bác sĩ nhãn khoa được Hội đồng Chuyên khoa Y khoa Nhật Bản chứng nhận, ② phải hiểu đầy đủ về tính an toàn và hiệu quả của thuốc này và có thể xử trí tác dụng phụ.
Cách dùng: nhỏ 1 giọt vào mắt bị ảnh hưởng, ngày 1 lần. Tác dụng kéo dài khoảng 8 giờ sau khi nhỏ. Đây chỉ là cải thiện tạm thời, không phải điều trị khỏi hẳn2). Nếu không thấy hiệu quả, không nên tiếp tục kéo dài; hãy cân nhắc các phương pháp điều trị khác, kể cả phẫu thuật.
Chống chỉ định và lưu ý1): cần thận trọng ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch (ảnh hưởng đến huyết áp và nhịp tim), bệnh nhân glaucoma góc đóng (nguy cơ cơn cấp), và phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú (chưa xác lập tính an toàn).
Tác dụng phụ chính: viêm giác mạc chấm, xung huyết kết mạc, khô mắt, nhìn mờ, đau mắt, đau đầu.
Trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng pha III (tổng cộng 304 bệnh nhân), hiệu quả của oxymetazoline đã được đánh giá, và nhóm điều trị cho thấy khác biệt có ý nghĩa so với nhóm giả dược về MRD-1 cũng như cải thiện thị trường nhìn phía trên 3).
Năm 2025, thuốc nhỏ mắt oxymetazoline 0,1% đã được phê duyệt tại Nhật Bản. Đây là một lựa chọn không phẫu thuật giúp mở mí mắt bằng cách co cơ Müller. Thuốc được dùng cho sụp mí mắc phải dưới sự theo dõi của bác sĩ chuyên khoa mắt. Cần thận trọng ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch hoặc glôcôm góc đóng. Nếu hiệu quả không đủ, cần cân nhắc phẫu thuật.
Trong giai đoạn sớm sau mổ, vết mổ được chườm lạnh, dùng thuốc nhỏ mắt kháng sinh và thuốc nhỏ mắt steroid. Sưng nề thường đạt đỉnh trong vài ngày sau mổ và cải thiện trong 1–2 tuần. Cần tái khám định kỳ để phát hiện sớm biến chứng.
Tụ máu: một trong những biến chứng cần đặc biệt lưu ý sau mổ. Nếu có tụ máu lớn, cần mở vết mổ, lấy bỏ tụ máu và kiểm tra cầm máu. Để tụ máu không điều trị có thể gây nhiễm trùng và xơ hóa.
Chỉnh quá mức (quá chỉnh): nếu mí mắt không nhắm kín, có nguy cơ khô giác mạc và bệnh giác mạc do lộ. Kết thúc phẫu thuật khi tình trạng không nhắm kín mí mắt còn 2 mm trở xuống là một chỉ dấu quan trọng để ngăn chỉnh quá mức sau mổ. Trong quá trình theo dõi, dùng nước mắt nhân tạo và thuốc mỡ mắt để bảo vệ giác mạc.
Chỉnh thiếu (chỉnh chưa đủ): nếu hiệu quả không đủ, sẽ tiến hành cố định lại. Thời hạn có thể cố định lại là khoảng đến 2 tuần sau mổ. Sau 2 tuần, xơ hóa tiến triển và việc cố định lại trở nên khó khăn.
Khô mắt nặng lên: khô mắt dễ xảy ra sau mổ vì khe mi mở rộng làm tăng bay hơi nước mắt. Bệnh nhân đã có khô mắt trước mổ cần đặc biệt thận trọng, và nên bổ sung nước mắt nhân tạo tích cực.
Sa mí bên đối diện do quy luật Hering: sau phẫu thuật một bên, sa mí ở bên đối diện có thể trở nên rõ hơn. Cần giải thích đầy đủ trước mổ, và có thể tránh bằng cách chọn phẫu thuật hai bên đồng thời ngay từ đầu.
Phẫu thuật lại cho sụp mi bẩm sinh: Sau phẫu thuật treo cơ trán, có thể cần phẫu thuật lại khi trẻ lớn lên. Đặc biệt ở các trường hợp dùng chỉ nylon, lực kéo dài hạn có thể yếu đi, vì vậy cần tiếp tục theo dõi định kỳ.
Cần chú ý tụ máu sau mổ (nếu nhiều thì mở vết mổ và lấy ra), không nhắm kín được mắt do chỉnh quá mức (nguy cơ khô giác mạc), và chỉnh thiếu (có thể cố định lại đến 2 tuần sau mổ). Khi mổ một bên, bên đối diện có thể sụp theo quy luật Hering. Ở trường hợp bẩm sinh, cũng có thể cần phẫu thuật lại khi trẻ lớn lên.
Cơ nâng mi trên khởi phát gần đỉnh hốc mắt và đi ra phía trước, rồi chuyển thành cân cơ nâng mi (aponeurosis) ở phía xa hơn một chút so với dây chằng Whitnall. Cân cơ có cấu trúc hai lớp: lớp trước (dày, xuyên qua da và tạo nếp mi) và lớp sau (bám vào 1/3 trên của bản sụn mi). Cơ Muller là cơ trơn được chi phối bởi giao cảm, bám từ mặt sau của cân cơ đến bờ trên của bản sụn mi và tạo khoảng 2 mm lực nâng.
Các thay đổi thoái hóa do tuổi tác và kích thích cơ học do đeo kính áp tròng lâu ngày gây ra sự giãn và mỏng đi (xơ hóa) của cân cơ. Điều này làm giảm khả năng nâng bản sụn mi của cơ nâng mi trên. Khi các nhánh xuyên qua da không còn bị kéo vào, nếp mi sẽ mất đi hoặc cao hơn và không đều. Co thắt bù trừ kéo dài của cơ trán có thể gây đau đầu kiểu căng cơ và đau cổ vai.
Lực nâng giảm do thoái hóa bẩm sinh của cơ nâng mi trên (xơ hóa và thiểu sản). Vì xơ hóa cơ là chủ yếu, cơ không giãn hoàn toàn ngay cả khi nhìn xuống, nên hiện tượng khe mi mở rộng khi nhìn xuống (lid lag) là đặc trưng. Một số trường hợp còn kèm theo giảm vận động cơ trực thẳng trên. Khi nhìn xuống, tình trạng mở mắt thường vẫn tốt, và nhược thị do che khuất đường thị giác chỉ gặp ở các trường hợp nặng.
Thần kinh vận nhãn chi phối cơ nâng mi trên (cơ vân), và khi liệt thần kinh vận nhãn sẽ gây sụp mi hoàn toàn (ptosis). Hệ thần kinh giao cảm chi phối cơ Müller (cơ trơn), và trong hội chứng Horner gây sụp mi nhẹ khoảng 2 mm. Sự co của cơ Müller cũng có thể được tăng cường bởi kích thích thụ thể alpha1 bằng oxymetazoline, nhưng không kỳ vọng có hiệu quả trong các trường hợp liệt thần kinh vận nhãn.
Là chất chủ vận thụ thể adrenergic alpha1, thuốc gắn vào thụ thể alpha của cơ Müller ở mí trên, thúc đẩy cơ co lại và nâng mi. Trong sụp mi do cân cơ, cân cơ là cấu trúc bị tổn thương chủ yếu, nhưng chức năng cơ Müller thường vẫn còn, nên tạo ra tác dụng nâng bù trừ. Cơ chế này giống với nguyên lý khiến phẫu thuật cắt cơ Müller có hiệu quả trong sụp mi liên quan đến hội chứng Horner.
Sự phê duyệt tại Nhật Bản và hướng dẫn điều trị cho thuốc nhỏ mắt oxymetazoline 0,1%: Năm 2025, đã ban hành hướng dẫn điều trị cho liệu pháp nhỏ mắt oxymetazoline (0,1%) đối với sụp mi mắc phải1). Tiêu chuẩn bác sĩ thực hiện, chỉ định, chống chỉ định và xử trí tác dụng phụ đã được nêu rõ, và hệ thống sử dụng phù hợp tại Nhật Bản đang được hoàn thiện.
Mở rộng chỉ định của thủ thuật Fasanella-Servat (cắt cơ Müller): Cắt cơ Müller qua kết mạc có hiệu quả cao ở các trường hợp có test phenylephrine dương tính (những trường hợp xác nhận được khả năng co của cơ Müller)7). Đang xem xét mở rộng chỉ định cho sụp mi do cân cơ mức độ nhẹ đến trung bình với chức năng cơ nâng mi tốt.
Test phenylephrine (phenylephrine test): Trước phẫu thuật, nhỏ mắt phenylephrine 2,5% hoặc 10% để xác nhận còn chức năng của cơ Müller; test này được dùng để lựa chọn chỉ định cắt cơ Müller và điều trị bằng oxymetazoline.
Điều trị nội khoa cho sụp mi liên quan đến nhược cơ: Thuốc ức chế cholinesterase (pyridostigmine), steroid và thuốc ức chế miễn dịch là chủ yếu. Phẫu thuật sụp mi cần được cân nhắc thận trọng sau khi bệnh nền đã ổn định.
Chuẩn hóa đánh giá kết quả: Việc chuẩn hóa cách đánh giá kết quả phẫu thuật bằng mức cải thiện định lượng của MRD-1 và kết cục do bệnh nhân báo cáo (PRO) đang được thúc đẩy, và các nghiên cứu so sánh giữa các phương pháp đang ngày càng tích lũy6).
