تدلي الجفن (blepharoptosis) هو حالة ينخفض فيها حافة الجفن العلوي عن موضعه الطبيعي عند فتح العين بسبب خلل في العضلة الرافعة للجفن العلوي أو العصب الذي يعصبها. ويُعرَّف بأنه MRD-1 (margin reflex distance-1: المسافة من الانعكاس الضوئي المركزي للقرنية إلى حافة الجفن العلوي) بمقدار 3.5 مم أو أقل. والقيم الطبيعية هي 3.5–5.5 مم.
يُصنَّف الشدة حسب قيمة MRD-1 كما يلي.
| الشدة | MRD-1 |
|---|---|
| خفيف | 3.5–2 مم |
| متوسطة | 2–0 مم |
| شديدة | أقل من 0 مم |
يُقسَّم العلاج الجراحي لتدلّي الجفن بشكل عام إلى نوعين. عندما تكون وظيفة رافعة الجفن جيدة (10 مم أو أكثر)، يُختار تقدم الرافعة (تقدم الأبوينوروزيس)؛ وعندما تكون وظيفة الرافعة ضعيفة (أقل من 4 مم)، يُختار تعليق العضلة الجبهية. والهدف من اختيار الإجراء هو تحسين اضطراب مجال الرؤية والتخفيف من التعويض بواسطة العضلة الجبهية (وضعية رفع الذقن، الصداع، تيبس الكتفين).
هناك نوعان رئيسيان. إذا كانت وظيفة الرافعة طبيعية وتبلغ 10 مم أو أكثر، يُختار تقدم الرافعة (تقدم الأبوينوروزيس). وإذا كانت وظيفة الرافعة ضعيفة وأقل من 4 مم، يُختار تعليق العضلة الجبهية. ويُجرى تقدم الرافعة عادةً عبر نهج عبر الجلد، ويمتاز بإمكانية إزالة الجلد الزائد وإجراء تكوين طية الجفن المزدوجة في الوقت نفسه.
يُصنَّف تدلي الجفن حسب السبب كما يلي.
| التصنيف | السبب الرئيسي | الميزات |
|---|---|---|
| أبونيوروتي (الأكثر شيوعًا) | التقدم في العمر، استخدام العدسات اللاصقة، استخدام مُباعد الجفن | ترقق الأبونيوروزس؛ وظيفة رافعة الجفن طبيعية |
| عصبي المنشأ | شلل العصب المحرك للعين؛ متلازمة هورنر | يُعالج المرض الأساسي أولًا |
| عضلي المنشأ | الوهن العضلي الوبيل؛ اعتلال عضلات العين الخارجية | يتقلب خلال اليوم؛ يزداد سوءًا مع التعب |
| خلقي | تنكس خلقي لعضلة رافعة الجفن العلوي | وظيفة الرافعة ضعيفة؛ يُنصح بعملية الشد الجبهي |
| أخرى | الرضح والتدلي الكاذب للجفن (ارتخاء الجلد) | التعامل حسب السبب |
تدلي الجفن الأبونوروتي هو أكثر أنواع تدلي الجفن المكتسب شيوعًا، وينجم أساسًا عن ترقق وتمدد أبونوروز الرافعة (aponeurosis). بالإضافة إلى التغيرات التنكسية المرتبطة بالعمر، فإنه يحدث كثيرًا بعد الاستخدام الطويل الأمد للعدسات اللاصقة أو بعد جراحة داخل العين باستخدام مباعد الجفن.
في تدلي الجفن المكتسب، يشكل تدلي الجفن السفاقي الغالبية العظمى. عوامل الخطر الرئيسية هي التقدم في العمر والاستخدام الطويل للعدسات اللاصقة. قد يحدث تدلي الجفن السفاقي أيضًا بعد جراحة داخل العين (وخاصة الجراحات التي تستخدم موسع الجفن)4).
حوالي 90% من تدلي الجفن الخِلقي ناتج عن خلل تكويني خلقي (النوع البسيط) في رافع الجفن العلوي. أما الـ10% المتبقية فتشمل الأنواع المركبة مثل متلازمة قصر فتحة الجفن وظاهرة ماركوس غَن. في الحالات الخلقية تكون وظيفة الرافعة غالبًا ضعيفة، ولذلك يكون تعليق الجبهة هو الاستطباب الرئيسي5).
من بين الأسباب العصبية، يُلاحظ تدلي الجفن الناتج عن الوهن العضلي الوبيل (MG) كعرض أولي لدى نحو 70% من الحالات، وتكون التقلبات اليومية (تزداد سوءًا مساءً) سمة مميزة.
يحدد التقييم قبل الجراحة الطريقة الجراحية ومدى الجراحة (أحادية الجانب أم ثنائية الجانب).
| عنصر التقييم | الطريقة | القيم الطبيعية / معايير التقييم |
|---|---|---|
| MRD-1 | المسافة من انعكاس الضوء على القرنية إلى حافة الجفن العلوي | الطبيعي 3.5–5.5 مم |
| وظيفة رافع الجفن | المسافة التي تتحركها حافة الجفن من النظر إلى الأسفل إلى النظر إلى الأعلى | الطبيعي ≥10 مم |
| قانون هيرينغ | هبوط الجفن في الجهة المقابلة عند رفع الجهة المصابة يدويًا | إذا كانت إيجابية → يُؤخذ في الاعتبار إجراء جراحة ثنائية في الوقت نفسه |
| تقييم جفاف العين | اختبار شيرمر و BUT | تقييم خطر التفاقم بعد الجراحة |
قياس MRD-1: تُقاس المسافة من مركز القرنية (نقطة انعكاس الضوء) إلى حافة الجفن العلوي. ولإزالة تعويض العضلة الجبهية، من المهم الضغط على الجبهة برفق بالأصابع أثناء القياس.
اختبار وظيفة رافعة الجفن (levator function test): يُطلب من المريض النظر إلى الأسفل، وتُعتبر موضع حافة الجفن العلوي 0 مم، ثم تُقاس المسافة حتى موضعها عند النظر إلى الأعلى. تُثبَّت الحاجبان من الأعلى لإزالة تعويض العضلة الجبهية. القيمة الطبيعية 10 مم أو أكثر، وأقل من 4 مم يدل على ضعف شديد في وظيفة الرافعة.
التحقق من قانون هيرينغ: يُلاحظ ما إذا كان الجفن المقابل يهبط عند رفع الجفن العلوي في الجهة المصابة يدويًا. إذا كانت النتيجة إيجابية، فقد يظهر تدلي الجهة المقابلة بعد الجراحة أحادية الجانب، لذلك قد تكون الجراحة الثنائية المتزامنة مناسبة. وهذه نقطة مهمة في الشرح قبل العملية.
تقييم جفاف العين: بعد جراحة تدلي الجفن، يؤدي اتساع الشق الجفني إلى زيادة تبخر الدموع، لذلك قد يحدث جفاف العين بسهولة. يجب التأكد من وجود جفاف العين قبل العملية والاستعداد للتدخل قبل العملية والمتابعة بعد العملية لدى المرضى ذوي الخطورة العالية.
يُقاس MRD-1 (المسافة من مركز الحدقة إلى حافة الجفن العلوي)، واختبار وظيفة الرافعة (مدى حركة الجفن عموديًا)، والتحقق من قانون هيرينغ (هل يهبط الجفن المقابل عند الرفع الأحادي)، وكذلك وجود جفاف العين. وبناءً على هذه النتائج يُحدَّد نوع الجراحة ونطاقها (أحادية أم ثنائية الجانب).
مؤشرات الجراحة لتدلي الجفن الخلقي:
مؤشرات الجراحة لتدلي الجفن المكتسب:
عندما تتوافق العلامات الموضوعية (انخفاض MRD-1، شذوذ ثنية الجفن، رفع الحاجب، وتجاعيد الجبهة) مع الأعراض الذاتية (الشعور بثقل الجفن، تضيق مجال الرؤية العلوي، ألم العين، وتيبس الكتف)، ويُعتقد أن جراحة تدلي الجفن ستُحسن الاثنين.
يُحدَّد الإجراء الجراحي حسب وظيفة رافع الجفن.
تقدم الرافعة
الاستطبابات: يُستخدم أساسًا في تدلي الجفن الأبويني مع وظيفة للرافعة 10 مم أو أكثر.
المدخل: توجد طريقتان، عبر الجلد (من جهة الجلد) أو عبر الملتحمة (من جهة الملتحمة).
الفوائد: يمكن إجراء الضبط أثناء العملية، واستئصال الجلد الزائد، وتكوين ثنية جفنية جديدة في الوقت نفسه.
تعليق الجبهة
الاستطبابات: الحالات الشديدة التي تقل فيها وظيفة الرافعة عن 4 مم. وهي العملية الرئيسية لتدلي الجفن الخلقي.
المواد: صفيحة Gore-Tex® (تُستخدم كثيرًا لدى البالغين)، خيط نايلون (في العملية الأولى لدى الأطفال)، اللفافة الذاتية، وغيرها.
الخصائص: لأن الجفن يرتفع بانقباض العضلة الجبهية، تبقى فتحة الجفن متسعة حتى عند النظر إلى الأسفل.
يُجرى لتدلي الجفن الأبويني مع وظيفة طبيعية للرافعة تبلغ 10 مم أو أكثر. ويُختار الطريق عبر الجلد بشكل أساسي لأنه يتيح الضبط أثناء العملية، وإزالة الجلد الزائد، وتكوين ثنية جفنية جديدة.
من حيث المدخل والهدف، توجد الأنماط الثلاثة التالية.
ملخص الإجراء (الطريقة عبر الجلد): شق جلدي → تشريح تحت العضلة الدويرية العينية → تحديد وتر رافع الجفن → تقدم الوتر وتثبيته على الصفيحة الترسية → إنشاء الثنية الجفنية، بهذا الترتيب. أثناء العملية يُطلب من المريض فتح العين للتحقق من التأثير مع ضبط المقدار.
تُختار عندما تكون وظيفة الرافعة سيئة وأقل من 4 مم. ولأن رفع الجفن يعتمد على قوة انقباض العضلة الجبهية، يصبح فتح العين معتمدًا على استخدام هذه العضلة. يجب شرح أن شق الجفن قد يبقى متسعًا عند النظر إلى الأسفل بعد العملية.
يُحدد اختيار المادة مع مراعاة عمر المريض وحالته العامة وإمكانية إعادة الجراحة.
| المادة | الفوائد | العيوب | الاستطباب |
|---|---|---|---|
| اللفافة الفخذية / اللفافة الصدغية | استقرار طويل الأمد باستخدام نسيج ذاتي | خطر ندبة موضع السحب والتقلص بعد الجراحة | البالغون |
| صفيحة Gore-Tex® | ندبة قليلة، مع الحفاظ على قوة الشد | مادة صناعية، خطر العدوى | تُستخدم كثيرًا لدى البالغين |
| خيط نايلون | مضاعفات قليلة؛ يعود إلى الحالة قبل العملية بعد إزالة الخيط | تضعف قوة الشد على المدى الطويل | الخيار الأول لدى الأطفال |
| قضيب سيليكون | — | لا توجد منتجات معتمدة محليًا | لا يُستخدم عمليًا |
في الأطفال، غالبًا ما تكون هناك حاجة إلى إعادة الجراحة مع النمو، لذا فإن خيوط النايلون، التي تكون مضاعفاتها قليلة ويمكن بإزالة الغرز أن تعيد الحالة إلى ما كانت عليه قبل الجراحة، مناسبة للعملية الأولى. أما لدى البالغين الذين تكون حالة العظام والعضلات لديهم مستقرة، فيُستخدم غالبًا صفيحة Gore-Tex®.
تُعد قطرات العين Oxymetazoline 0.1% علاجًا غير جراحي يعمل كناهض جزئي لمستقبلات الأدرينالين α1 الودية، فيُحدث انقباضًا في عضلة مولر في الجفن العلوي ويُصحّح تدلّي الجفن المكتسب1). وقد وُضعت إرشادات العلاج في اليابان عام 2025.
الاستطبابات: تدلي الجفن المكتسب (من خفيف إلى شديد). إذا كان السبب مرضًا عصبيًا أو ورمًا أو رضًّا، فيجب إعطاء الأولوية لتقييم وعلاج المرض الأساسي.
معايير الطبيب1): ① اختصاصي معتمد من الجمعية اليابانية لطب العيون أو طبيب عيون معتمد من الهيئة اليابانية للتخصصات الطبية، ② أن يفهم تمامًا سلامة هذا الدواء وفعاليته وأن يكون قادرًا على التعامل مع الآثار الجانبية.
طريقة الاستخدام: تُوضع قطرة واحدة في العين المصابة مرة واحدة يوميًا. يستمر التأثير نحو 8 ساعات بعد التقطير. وهو تحسن مؤقت وليس علاجًا شافيًا2). إذا لم يظهر تأثير، فلا ينبغي الاستمرار فيه بلا نهاية؛ بل ينبغي التفكير في علاجات أخرى، بما فيها الجراحة.
موانع الاستعمال والاحتياطات1): يلزم الحذر لدى مرضى أمراض القلب والأوعية الدموية (التأثير في ضغط الدم ومعدل ضربات القلب)، ومرضى الزرق انسداد الزاوية (خطر النوبة الحادة)، والحوامل والمرضعات (لم تثبت السلامة).
الآثار الجانبية الرئيسية: التهاب القرنية النقطي، احتقان الملتحمة، جفاف العين، تشوش الرؤية، ألم العين، الصداع.
في تجربتين عشوائيتين محكمتين من المرحلة الثالثة (إجمالي 304 مرضى) تم تقييم فعالية oxymetazoline، وأظهرت مجموعة العلاج فرقًا ذا دلالة مقارنةً بمجموعة الدواء الوهمي في MRD-1 وتحسن مجال الرؤية العلوي 3).
في عام 2025 تمت الموافقة في اليابان على قطرة العين oxymetazoline بتركيز 0.1%. وهي خيار غير جراحي يساعد على فتح الجفن عبر انقباض عضلة مولر. تُستخدم في تدلي الجفن المكتسب تحت إشراف طبيب عيون. ويجب الحذر لدى المرضى المصابين بأمراض القلب والأوعية الدموية أو الزرق ضيق الزاوية. وإذا كان التأثير غير كافٍ فيُنظر في الجراحة.
في الفترة المبكرة بعد الجراحة يُستخدم تبريد الجرح وقطرات مضاد حيوي وقطرات ستيرويد. تبلغ الوذمة ذروتها خلال الأيام القليلة الأولى بعد الجراحة ثم تتحسن خلال أسبوع إلى أسبوعين. يجب إجراء المتابعة بانتظام لاكتشاف المضاعفات مبكرًا.
الورم الدموي: من المضاعفات التي تتطلب أكبر قدر من الانتباه بعد الجراحة. إذا لوحظ ورم دموي كبير، فيجب فتح الجرح وإزالة الورم الدموي والتأكد من إيقاف النزف. ترك الورم الدموي دون علاج قد يسبب العدوى والتليف.
التصحيح الزائد (فرط التصحيح): إذا حدث عدم انغلاق كامل للجفن، فهناك خطر جفاف القرنية واعتلال القرنية التعرضي. إنهاء الجراحة مع عدم انغلاق الجفن بمقدار 2 مم أو أقل يعد مؤشرًا مهمًا للوقاية من التصحيح الزائد بعد الجراحة. أثناء المتابعة تُستخدم الدموع الاصطناعية ومرهم العين لحماية القرنية.
التصحيح الناقص (نقص التصحيح): إذا كان التأثير غير كافٍ، فيُجرى إعادة التثبيت. والحد الذي يمكن عنده إعادة التثبيت هو حتى نحو أسبوعين بعد الجراحة. بعد أسبوعين تتقدم التليفات ويصبح إعادة التثبيت صعبًا.
تفاقم جفاف العين: يميل جفاف العين إلى الحدوث بعد الجراحة لأن اتساع شق الجفن يزيد تبخر الدموع. يحتاج المرضى الذين لديهم جفاف عين مسبق إلى عناية خاصة، ويجب الإكثار من الدموع الاصطناعية بشكل فعال.
تدلي الجفن المقابل بسبب قانون هيرينغ: بعد جراحة أحادية الجانب قد يظهر تدلي الجفن في الجهة المقابلة. يلزم شرح كافٍ قبل الجراحة، ويمكن تجنب ذلك باختيار الجراحة الثنائية المتزامنة مسبقًا.
إعادة الجراحة لتدلّي الجفن الخِلقي: بعد جراحة تعليق الجبهة، قد تكون هناك حاجة إلى إعادة الجراحة مع نمو الطفل. وخصوصًا في الحالات التي استُخدم فيها خيط النايلون، قد تضعف قوة الشد على المدى الطويل، لذلك يجب الاستمرار في المتابعة المنتظمة.
يجب الانتباه إلى الورم الدموي بعد الجراحة (إذا كان كبيرًا تُفتح الجرح ويُزال)، وعدم انغلاق الجفن بسبب الإفراط في التصحيح (خطر جفاف القرنية)، ونقص التصحيح (يمكن إعادة التثبيت حتى 2 أسبوعين بعد الجراحة). في الجراحة أحادية الجانب، قد يهبط الجانب المقابل وفقًا لقانون هيرينغ. وفي الحالات الخِلقيّة قد تكون هناك حاجة أيضًا إلى إعادة الجراحة مع النمو.
تنشأ رافعة الجفن العلوي قرب قمة الحجاج وتتحرك إلى الأمام، ثم تتحول إلى وترية الرافعة (aponeurosis) بعد نقطة تقع قليلاً أمام رباط ويثنل. للوترية بنية من طبقتين: طبقة أمامية (سميكة، تخترق الجلد وتشكّل ثنية الجفن) وطبقة خلفية (تثبت في الثلث العلوي من الصفيحة الغضروفية). عضلة مولر هي عضلة ملساء تتعصب وديًا، وتتصل من السطح الخلفي للوترية إلى الحافة العلوية للصفيحة الغضروفية وتؤمّن نحو 2 مم من قوة الرفع.
تسبب التغيرات التنكسية المرتبطة بالعمر والتهيج الميكانيكي الناتج عن ارتداء العدسات اللاصقة لفترة طويلة تمددًا وترققًا (تليفًا) في الوترية. وهذا يقلل قدرة رافعة الجفن العلوي على رفع الصفيحة الغضروفية. وعندما لا تعود الفروع المخترقة للجلد تُسحب إلى الداخل، تختفي ثنية الجفن أو تصبح أعلى وغير منتظمة. كما أن الانقباض التعويضي المستمر لعضلة الجبهة قد يسبب صداعًا توتريًا وألمًا في الرقبة والكتفين.
تنخفض قوة الرفع بسبب التنكس الخلقي في العضلة الرافعة للجفن العلوي (التليف ونقص التنسج). ولأن التليف العضلي هو الغالب، فلا ترتخي العضلة تمامًا حتى عند النظر إلى الأسفل، ويكون اتساع الشق الجفني عند النظر إلى الأسفل (lid lag) سمة مميزة. وقد تترافق بعض الحالات مع تباطؤ العضلة المستقيمة العلوية. وغالبًا ما يكون فتح العين عند النظر إلى الأسفل جيدًا، ولا يظهر الغمش الناتج عن انسداد المسار البصري إلا في الحالات الشديدة.
يعصب العصب المحرك للعين العضلة الرافعة للجفن العلوي (العضلة المخططة)، وفي شلل العصب المحرك للعين يحدث تدلي كامل (ptosis). ويعصب الجهاز الودي عضلة مولر (العضلة الملساء)، وفي متلازمة هورنر يحدث تدلي خفيف بنحو 2 مم. كما يمكن تعزيز انقباض عضلة مولر بتنبيه مستقبلات ألفا1 بواسطة oxymetazoline، لكن لا يُتوقع تأثير في حالات شلل العصب المحرك للعين.
باعتباره ناهضًا لمستقبلات ألفا1 الأدرينرجية، يرتبط بمستقبلات ألفا في عضلة مولر في الجفن العلوي، فيعزز انقباض العضلة ويرفع الجفن. في تدلي الجفن الأبونيروتيكي، تكون الأبونيروز متأثرة أساسًا، لكن وظيفة عضلة مولر غالبًا ما تبقى محفوظة، مما يؤدي إلى تأثير رفع تعويضي. وهذه الآلية هي نفسها المبدأ الذي يجعل استئصال عضلة مولر فعالًا في التدلي المصاحب لمتلازمة هورنر.
اعتماد اليابان وإرشادات العلاج لقطرات العيون أوكسيميتازولين 0.1%: في عام 2025 وُضعت إرشادات علاجية لعلاج تدلي الجفن المكتسب بقطرات العيون أوكسيميتازولين (0.1%)1). وقد جرى توضيح معايير الطبيب المنفذ، والاستطبابات، وموانع الاستعمال، والتعامل مع الآثار الجانبية، ويجري إعداد نظام للاستخدام السليم في اليابان.
توسيع الاستطبابات لإجراء فاسانيلّا-سرفات (استئصال عضلة مولر): يُظهر استئصال عضلة مولر عبر الملتحمة فعالية عالية في الحالات ذات اختبار الفينيل إفرين الإيجابي (أي الحالات التي تُثبت فيها قابلية انقباض عضلة مولر)7). ويجري بحث توسيع الاستطباب ليشمل تدلّي الجفن الأبوينوروتي الخفيف إلى المتوسط مع وظيفة جيدة لرافعة الجفن.
اختبار الفينيل إفرين (phenylephrine test): قبل الجراحة، تُستخدم قطرات عين فينيل إفرين بتركيز 2.5% أو 10% للتأكد من بقاء وظيفة عضلة مولر، ويُستخدم ذلك لاختيار المرشحين لاستئصال عضلة مولر وعلاج الأوكسيميتازولين.
العلاج الدوائي لتدلّي الجفن المصاحب للوهن العضلي الوبيل: تعتمد المعالجة أساسًا على مثبطات أستيل كولين إستيراز (بيريدوستيغمين)، والستيرويدات، والأدوية المثبطة للمناعة. يجب التفكير في جراحة تدلي الجفن بحذر بعد استقرار المرض الأساسي.
توحيد تقييم النتائج: يجري توحيد طرق تقييم نتائج الجراحة باستخدام مقدار التحسن الرقمي في MRD-1 والنتائج المبلغ عنها من المريض (PRO)، كما تتراكم الدراسات المقارنة بين الإجراءات6).
