La ptosis (blepharoptosis) es una afección en la que, por alteración del músculo elevador del párpado superior o del nervio que lo controla, el borde del párpado queda más bajo de lo normal al abrir los ojos. Se define como una MRD-1 (margin reflex distance-1: distancia desde el reflejo luminoso central de la córnea hasta el borde superior del párpado) de 3.5 mm o menos. Los valores normales son de 3.5 a 5.5 mm.
La gravedad se clasifica según el valor de MRD-1 de la siguiente manera.
| Gravedad | MRD-1 |
|---|---|
| Leve | 3.5–2 mm |
| moderada | 2–0 mm |
| grave | menos de 0 mm |
El tratamiento quirúrgico de la ptosis palpebral se divide, en términos generales, en dos tipos. Cuando la función del elevador es buena (10 mm o más), se elige el avance del elevador (avance de la aponeurosis); cuando la función del elevador es mala (menos de 4 mm), se elige la suspensión del músculo frontal. El objetivo de elegir el procedimiento es mejorar la alteración del campo visual y aliviar la compensación del músculo frontal (postura con la barbilla elevada, dolor de cabeza, rigidez de hombros).
Hay dos tipos principales. Si la función del elevador es normal y es de 10 mm o más, se elige el avance del elevador (avance de la aponeurosis). Si la función del elevador es mala y es menor de 4 mm, se elige la suspensión del músculo frontal. El avance del elevador suele realizarse por un abordaje transcutáneo y tiene la ventaja de que se puede retirar el exceso de piel y crear un doble párpado al mismo tiempo.
La ptosis palpebral se clasifica según la causa de la siguiente manera.
| Clasificación | Causa principal | Características |
|---|---|---|
| Aponeurótica (la más frecuente) | Envejecimiento, uso de lentes de contacto, uso de separador palpebral | Adelgazamiento de la aponeurosis; función del elevador normal |
| Neurogénica | Parálisis del nervio oculomotor; síndrome de Horner | Primero se trata la enfermedad de base |
| Miogénica | Miastenia gravis; miopatía de los músculos extraoculares | Fluctúa durante el día; empeora con la fatiga |
| Congénita | Degeneración congénita del músculo elevador del párpado superior | Función del elevador deficiente; está indicada la suspensión frontal |
| Otros | Trauma y seudoptosis (dermatocalasia) | Tratamiento según la causa |
La ptosis aponeurótica es la ptosis adquirida más frecuente, y se debe principalmente al adelgazamiento y estiramiento de la aponeurosis del elevador (aponeurosis). Además de los cambios degenerativos relacionados con la edad, suele aparecer después del uso prolongado de lentes de contacto o tras una cirugía intraocular con separador palpebral.
En la ptosis adquirida, la ptosis aponeurótica representa la gran mayoría. Los principales factores de riesgo son el envejecimiento y el uso prolongado de lentes de contacto. La ptosis aponeurótica también puede aparecer después de una cirugía intraocular (especialmente las cirugías que usan separador palpebral)4).
Aproximadamente el 90% de la ptosis congénita se debe a una disgenesia congénita (tipo simple) del elevador del párpado superior. El 10% restante incluye formas complejas como el síndrome de blefarofimosis y el fenómeno de Marcus Gunn. En los casos congénitos, la función del elevador suele ser deficiente, por lo que el procedimiento de suspensión frontal es la principal indicación5).
Entre las causas neurogénicas, la ptosis por miastenia gravis (MG) se observa como síntoma inicial de la MG en aproximadamente el 70% de los casos, y es característica la variación diurna (empeora por la tarde).
La evaluación preoperatoria determina la técnica quirúrgica y el alcance de la cirugía (unilateral o bilateral).
| Elemento de evaluación | Método | Valores normales / criterios de evaluación |
|---|---|---|
| MRD-1 | Distancia desde el reflejo luminoso corneal hasta el borde del párpado superior | Normal 3.5–5.5 mm |
| Función del elevador | Distancia que se desplaza el borde palpebral al pasar de mirada abajo a mirada arriba | Normal ≥10 mm |
| Ley de Hering | Ptosis del lado opuesto al elevar manualmente el lado afectado | Si es positiva → considerar cirugía bilateral simultánea |
| Evaluación de ojo seco | Prueba de Schirmer y BUT | Evaluación del riesgo de empeoramiento posoperatorio |
Medición de MRD-1: se mide la distancia desde el centro de la córnea (punto de reflejo de luz) hasta el borde del párpado superior. Para excluir la compensación del músculo frontal, es importante sujetar suavemente la frente con los dedos durante la medición.
Prueba de función del elevador (levator function test): con el paciente mirando hacia abajo, se toma como 0 mm la posición del borde del párpado superior y se mide la distancia hasta su posición al mirar hacia arriba. Se sujeta la ceja desde arriba para excluir la compensación del músculo frontal. El valor normal es de 10 mm o más, y menos de 4 mm indica una disminución grave de la función del elevador.
Comprobación de la ley de Hering: se observa si el párpado del lado contrario desciende cuando se eleva manualmente el párpado superior del lado afectado. Si es positiva, existe el riesgo de que la ptosis del lado contrario se haga evidente después de una cirugía unilateral, por lo que está indicada la cirugía bilateral simultánea. Es un punto importante en la explicación preoperatoria.
Evaluación del ojo seco: después de la cirugía de ptosis palpebral, el aumento de la apertura palpebral puede incrementar la evaporación de la lágrima y favorecer el ojo seco. Antes de la cirugía se debe confirmar si existe ojo seco y prepararse para el manejo preoperatorio y posoperatorio en pacientes de alto riesgo.
Se mide el MRD-1 (distancia desde el centro de la pupila hasta el borde del párpado superior), la función del elevador (rango de movimiento del párpado en dirección vertical), se comprueba la ley de Hering (si el lado contrario desciende cuando se eleva un lado) y si hay ojo seco. Con estos resultados se decide el método quirúrgico y el alcance de la cirugía (un lado o ambos).
Indicaciones quirúrgicas para la ptosis congénita:
Indicaciones quirúrgicas para la ptosis adquirida:
Cuando los hallazgos objetivos (disminución de MRD-1, anomalía del pliegue palpebral, elevación de las cejas y arrugas en la frente) coinciden con los síntomas subjetivos (sensación de pesadez en los párpados, disminución del campo visual superior, dolor ocular y rigidez de hombros), y se considera que la cirugía de ptosis puede mejorar ambos.
La técnica se decide según la función del elevador.
Avance del elevador
Indicaciones: Principalmente para ptosis aponeurótica con función del elevador de 10 mm o más.
Abordaje: Hay dos métodos: transcutáneo (por la piel) o transconjuntival (por la conjuntiva).
Ventajas: El ajuste intraoperatorio, la resección del exceso de piel y la creación de un nuevo pliegue palpebral pueden hacerse al mismo tiempo.
Suspensión frontal
Indicaciones: Casos graves con función del elevador menor de 4 mm. Es la cirugía principal para la ptosis congénita.
Materiales: lámina de Gore-Tex® (usada con frecuencia en adultos), sutura de nylon (primera cirugía en niños), fascia autóloga, etc.
Características: Como el párpado se eleva por la contracción del músculo frontal, la abertura palpebral se mantiene al mirar hacia abajo.
Se realiza en la ptosis aponeurótica con función normal del elevador de 10 mm o más. Se elige principalmente la vía transcutánea porque permite ajuste intraoperatorio, resección del exceso de piel y creación de un nuevo pliegue palpebral.
Desde el punto de vista del abordaje y del objetivo, hay los siguientes tres patrones.
Resumen del procedimiento (vía transcutánea): incisión cutánea → disección bajo el músculo orbicular → identificación de la aponeurosis del elevador → avance y fijación de la aponeurosis al tarso → creación del pliegue palpebral, en ese orden. Durante la cirugía, se pide al paciente que abra los ojos para comprobar el efecto mientras se ajusta el grado.
Se elige cuando la función del elevador es deficiente, menor de 4 mm. Como se utiliza la fuerza de contracción del músculo frontal para elevar el párpado, el paciente deberá usar ese músculo para abrir los ojos. Debe explicarse al paciente que la hendidura palpebral puede quedar más abierta al mirar hacia abajo después de la cirugía.
La elección del material se determina teniendo en cuenta la edad del paciente, su estado general y la posibilidad de una reoperación.
| Material | Ventajas | Desventajas | Indicaciones |
|---|---|---|---|
| Fascia lata / fascia temporal | Estabilidad a largo plazo con tejido autólogo | Riesgo de cicatriz en el sitio de extracción y contractura posoperatoria | Adultos |
| Lámina Gore-Tex® | Cicatriz mínima, mantiene la tracción | Material مصنوعي, riesgo de infección | Se usa con frecuencia en adultos |
| Sutura de nylon | Pocas complicaciones; vuelve al estado preoperatorio tras retirar la sutura | La fuerza de tracción disminuye a largo plazo | Primera opción en niños |
| Varilla de silicona | — | No hay productos aprobados en el país | En la práctica no se usa |
En los niños, a menudo se necesita una nueva operación a medida que crecen, por lo que los hilos de nylon, que tienen pocas complicaciones y permiten volver al estado previo a la cirugía al retirar los puntos, son adecuados para la cirugía inicial. En los adultos, cuya situación ósea y muscular es estable, a menudo se usa una lámina de Gore-Tex®.
El colirio de oxymetazoline al 0,1 % es un tratamiento no quirúrgico que actúa como agonista parcial de los receptores adrenérgicos α1 del sistema simpático, contrae el músculo de Müller del párpado superior y corrige la ptosis adquirida1). En Japón se establecieron directrices de tratamiento en 2025.
Indicaciones: ptosis adquirida (de leve a grave). Si la causa es una enfermedad neurológica, un tumor o un traumatismo, debe priorizarse la evaluación y el tratamiento de la enfermedad de base.
Criterios del médico1): ① especialista certificado por la Sociedad Oftalmológica de Japón o oftalmólogo certificado por la Junta Japonesa de Especialidades Médicas, ② debe comprender plenamente la seguridad y eficacia de este fármaco y poder manejar los efectos adversos.
Modo de uso: instilar una gota en el ojo afectado una vez al día. El efecto dura unas 8 horas después de la instilación. Produce una mejoría temporal y no es un tratamiento curativo2). Si no se observa efecto, no debe continuarse indefinidamente; deben considerarse otros tratamientos, incluida la cirugía.
Contraindicaciones y precauciones1): se requiere precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares (efectos sobre la presión arterial y la frecuencia cardíaca), pacientes con glaucoma de ángulo cerrado (riesgo de crisis aguda) y mujeres embarazadas o en período de lactancia (seguridad no establecida).
Efectos adversos principales: queratitis punctata, hiperemia conjuntival, ojo seco, visión borrosa, dolor ocular, dolor de cabeza.
En dos ECA de fase III (304 pacientes en total) se evaluó la eficacia de oxymetazoline, y el grupo tratado mostró diferencias significativas frente al grupo placebo en MRD-1 y en la mejoría del campo visual superior 3).
En 2025 se aprobó en Japón la solución oftálmica de oxymetazoline al 0,1 %. Es una opción no quirúrgica que ayuda a abrir el párpado al contraer el músculo de Müller. Se utiliza para la ptosis adquirida bajo supervisión de un oftalmólogo. Se requiere precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular o glaucoma de ángulo cerrado. Si el efecto es insuficiente, debe considerarse la cirugía.
En el posoperatorio temprano se aplica enfriamiento de la herida, colirio antibiótico y colirio con esteroides. La hinchazón alcanza su pico en los primeros días después de la cirugía y mejora en 1 a 2 semanas. El seguimiento debe realizarse de forma periódica para detectar complicaciones de manera temprana.
Hematoma: una de las complicaciones que requiere mayor atención tras la cirugía. Si se observa un hematoma importante, es necesario abrir la herida, retirar el hematoma y comprobar la hemostasia. Dejarlo sin tratar puede causar infección y fibrosis.
Sobrecorrección (hipercorrección): si se produce un cierre palpebral incompleto, existe riesgo de sequedad corneal y queratopatía por exposición. Finalizar la cirugía con un cierre palpebral incompleto de 2 mm o menos es un indicador importante para prevenir la sobrecorrección posoperatoria. Durante el seguimiento se usan lágrimas artificiales y ungüento ocular para proteger la córnea.
Subcorrección (corrección insuficiente): si el efecto es insuficiente, se realiza una refijación. El margen para poder refijar es de aproximadamente hasta 2 semanas después de la cirugía. Después de 2 semanas, avanza la fibrosis y la refijación se vuelve difícil.
Empeoramiento del ojo seco: el ojo seco aparece con facilidad después de la cirugía porque el aumento de la abertura palpebral incrementa la evaporación de la lágrima. Los pacientes con ojo seco previo requieren especial precaución y debe aumentarse de forma activa el uso de lágrimas artificiales.
Ptosis contralateral por la ley de Hering: después de una cirugía unilateral, la ptosis del lado opuesto puede hacerse evidente. Es necesaria una explicación adecuada antes de la cirugía, y puede evitarse eligiendo de antemano una cirugía bilateral simultánea.
Reintervención de la ptosis congénita: Después de la cirugía de suspensión frontal, puede ser necesaria una nueva cirugía a medida que el niño crece. En especial, en los casos en que se usa hilo de nailon, la fuerza de tracción puede debilitarse con el tiempo, por lo que debe mantenerse un seguimiento regular.
Hay que vigilar el hematoma posoperatorio (si es grande, se abre la herida y se retira), la imposibilidad de cerrar bien el ojo por sobreelevación (riesgo de sequedad corneal) y la subcorrección (la recolocación aún es posible hasta 2 semanas después de la cirugía). En la cirugía unilateral, el lado contrario puede caer según la ley de Hering. En los casos congénitos, también puede ser necesaria una nueva cirugía con el crecimiento.
El elevador del párpado superior se origina cerca del vértice de la órbita y avanza hacia delante, transformándose en la aponeurosis del elevador algo distal al ligamento de Whitnall. La aponeurosis tiene una estructura de dos capas: una capa anterior (gruesa, atraviesa la piel y forma el pliegue palpebral) y una capa posterior (se inserta en el tercio superior del tarso). El músculo de Muller es un músculo liso inervado por el sistema simpático, que se adhiere desde la cara posterior de la aponeurosis al borde superior del tarso y aporta unos 2 mm de fuerza de elevación.
Los cambios degenerativos relacionados con la edad y la estimulación mecánica causada por el uso prolongado de lentes de contacto producen estiramiento y adelgazamiento (fibrosis) de la aponeurosis. Esto reduce la capacidad del elevador del párpado superior para elevar el tarso. Cuando las ramas que atraviesan la piel dejan de ser traccionadas, el pliegue palpebral desaparece o se vuelve más alto e irregular. La contracción compensadora continua del músculo frontal puede causar cefalea tensional y dolor de cuello y hombros.
La fuerza de elevación disminuye por la degeneración congénita del músculo elevador del párpado superior (fibrosis e hipoplasia). Como predomina la fibrosis muscular, no se relaja por completo ni siquiera al mirar hacia abajo, y el aumento de la hendidura palpebral al mirar hacia abajo (lid lag) es característico. En algunos casos se asocia retraso del recto superior. Con frecuencia la apertura ocular al mirar hacia abajo es buena, y la ambliopía por bloqueo de la vía visual se limita a los casos graves.
El nervio oculomotor inerva el músculo elevador del párpado superior (músculo estriado), y en la parálisis del nervio oculomotor se produce ptosis completa. El sistema simpático inerva el músculo de Müller (músculo liso), y en el síndrome de Horner aparece una ptosis leve de unos 2 mm. La contracción del músculo de Müller también se favorece por la estimulación de los receptores alfa1 con oximetazolina, pero no se espera efecto en los casos de parálisis del nervio oculomotor.
Como agonista de los receptores adrenérgicos alfa1, se une a los receptores alfa del músculo de Müller del párpado superior, favorece la contracción muscular y eleva el párpado. En la ptosis aponeurótica, la aponeurosis está afectada principalmente, pero la función del músculo de Müller suele conservarse, lo que produce un efecto de elevación compensador. Este mecanismo es el mismo principio por el que la resección del músculo de Müller es eficaz en la ptosis asociada al síndrome de Horner.
Aprobación en Japón y guía de tratamiento para las gotas oftálmicas de oximetazolina al 0,1%: En 2025 se establecieron guías de tratamiento para la terapia con gotas oftálmicas de oximetazolina (0,1%) para la ptosis adquirida1). Los criterios para el médico que realiza el procedimiento, las indicaciones, las contraindicaciones y el manejo de los efectos adversos están claramente especificados, y se está desarrollando un sistema para su uso adecuado en Japón.
Ampliación de las indicaciones del procedimiento de Fasanella-Servat (resección del músculo de Müller): La resección transconjuntival del músculo de Müller es muy eficaz en los casos con prueba de fenilefrina positiva (casos en los que se confirma la capacidad de contracción del músculo de Müller)7). Se está estudiando ampliar su indicación a la ptosis aponeurótica leve a moderada con buena función del músculo elevador.
Prueba de fenilefrina (phenylephrine test): Antes de la cirugía, se instilan gotas oftálmicas de fenilefrina al 2,5% o 10% para confirmar la función residual del músculo de Müller; se utiliza para elegir las indicaciones de la resección del músculo de Müller y del tratamiento con oximetazolina.
Tratamiento farmacológico de la ptosis asociada a miastenia gravis: Los inhibidores de la colinesterasa (piridostigmina), los esteroides y los inmunosupresores son los principales tratamientos. La cirugía para la ptosis debe considerarse con cautela solo después de que la enfermedad de base se haya estabilizado.
Estandarización de la evaluación de resultados: Está avanzando la estandarización de los métodos para evaluar los resultados quirúrgicos usando el grado de mejoría numérica en MRD-1 y los resultados informados por los pacientes (PRO), y se están acumulando estudios comparativos entre procedimientos6).
