Птоз (blepharoptosis) — это состояние, при котором из-за нарушения работы мышцы, поднимающей верхнее веко, или иннервирующего ее нерва край верхнего века при открытых глазах находится ниже нормального уровня. Его определяют как MRD-1 (margin reflex distance-1: расстояние от центрального светового рефлекса роговицы до края верхнего века) 3,5 мм или менее. Нормальные значения — 3,5–5,5 мм.
Тяжесть классифицируют по значению MRD-1 следующим образом.
| Тяжесть | MRD-1 |
|---|---|
| Легкая | 3,5–2 мм |
| умеренная | 2–0 мм |
| тяжёлая | менее 0 мм |
Хирургическое лечение птоза в целом делят на два вида. Если функция леватора хорошая (10 мм и более), выбирают переднее перемещение леватора (переднее перемещение апоневроза); если функция леватора плохая (менее 4 мм), выбирают подвешивание к лобной мышце. Цель выбора операции — улучшить нарушение поля зрения и уменьшить компенсацию со стороны лобной мышцы (поза с запрокинутым подбородком, головная боль, напряжение в плечах).
В основном есть два вида. Если функция леватора нормальная и составляет 10 мм или более, выбирают переднее перемещение леватора (переднее перемещение апоневроза). Если функция леватора плохая и составляет менее 4 мм, выбирают подвешивание к лобной мышце. Переднее перемещение леватора обычно выполняют через кожный доступ, и его преимущество в том, что можно одновременно удалить избыток кожи и сформировать двойную складку века.
Птоз классифицируют по причине следующим образом.
| Классификация | Основная причина | Особенности |
|---|---|---|
| Апоневротический (самый частый) | Возраст, ношение контактных линз, использование векорасширителя | Истончение апоневроза; функция леватора нормальная |
| Неврогенный | Паралич глазодвигательного нерва; синдром Горнера | Сначала лечат основное заболевание |
| Миогенный | Миастения; миопатия наружных глазных мышц | Колеблется в течение дня; усиливается при усталости |
| Врожденный | Врожденная дегенерация мышцы-леватора верхнего века | Слабая функция леватора; показана фронтальная подвеска |
| Прочее | Травма и псевдоптоз (дерматохалязис) | Лечение в зависимости от причины |
Апоневротический птоз — самая частая форма приобретённого птоза, и он в основном связан с истончением и растяжением апоневроза леватора (aponeurosis). Помимо возрастных дегенеративных изменений, он часто возникает после длительного ношения контактных линз или после внутриглазной операции с использованием векорасширителя.
При приобретенном птозе на долю апоневротического птоза приходится большая часть случаев. Основные факторы риска — возраст и длительное ношение контактных линз. Апоневротический птоз также может возникать после внутриглазных операций (особенно операций с использованием векорасширителя)4).
Около 90% врожденного птоза связано с врожденной дисгенезией (простая форма) верхней мышцы, поднимающей веко. Оставшиеся 10% включают сложные формы, такие как синдром блефарофимоза и феномен Маркуса Ганна. При врожденных формах функция мышцы-леватора часто снижена, поэтому основным показанием является фронтальная подвеска5).
Среди нейрогенных причин птоз при миастении (MG) в качестве первого симптома MG наблюдается примерно в 70% случаев, и для него характерна суточная изменчивость (усиление к вечеру).
Предоперационная оценка определяет метод операции и объем вмешательства (на одном глазу или на обоих).
| Пункт оценки | Метод | Нормальные значения / критерии оценки |
|---|---|---|
| MRD-1 | Расстояние от роговичного светового рефлекса до края верхнего века | Норма 3,5–5,5 мм |
| Функция леватора | Расстояние, на которое край века смещается при переводе взгляда вниз и вверх | Норма ≥10 мм |
| Закон Херинга | Птоз на противоположной стороне при ручном поднятии пораженной стороны | При положительном результате → рассмотреть двустороннюю одномоментную операцию |
| Оценка синдрома сухого глаза | Тест Ширмера и BUT | Оценка риска ухудшения после операции |
Измерение MRD-1: измеряют расстояние от центра роговицы (точки светового рефлекса) до края верхнего века. Чтобы исключить компенсацию лобной мышцей, во время измерения важно слегка удерживать лоб пальцами.
Тест функции мышцы, поднимающей веко (levator function test): пациента просят смотреть вниз, положение края верхнего века принимают за 0 мм, затем измеряют расстояние до его положения при взгляде вверх. Бровь фиксируют сверху, чтобы исключить компенсацию лобной мышцей. Нормальное значение — 10 мм и более, менее 4 мм означает выраженное снижение функции мышцы, поднимающей веко.
Проверка закона Геринга: наблюдают, опускается ли веко на противоположной стороне при ручном поднятии верхнего века на поражённой стороне. Если тест положительный, после односторонней операции может стать заметным птоз на другой стороне, поэтому показана одновременная операция с обеих сторон. Это важный пункт предоперационного объяснения.
Оценка сухого глаза: после операции по поводу птоза расширение глазной щели усиливает испарение слёзной жидкости, поэтому сухой глаз возникает легче. До операции нужно проверить наличие сухого глаза и подготовить предоперационные меры и послеоперационное ведение у пациентов высокого риска.
Измеряют MRD-1 (расстояние от центра зрачка до края верхнего века), функцию мышцы, поднимающей веко (объём движения века вверх и вниз), проверяют закон Геринга (опускается ли противоположная сторона, если одну сторону поднять) и наличие сухого глаза. На основании этих результатов определяют метод операции и объём вмешательства (с одной стороны или с обеих сторон).
Показания к операции при врождённом птозе:
Показания к операции при приобретённом птозе:
Когда объективные признаки (снижение MRD-1, нарушение складки века, подъём бровей и морщины на лбу) совпадают с субъективными жалобами (ощущение тяжести век, сужение верхнего поля зрения, боль в глазах и скованность в плечах), и считается, что операция по поводу птоза улучшит и то и другое.
Метод операции определяют по функции мышцы-леватора.
Переднее перемещение леватора
Показания: Преимущественно при апоневротическом птозе с функцией леватора 10 мм и более.
Доступ: Есть два способа, трансдермальный (со стороны кожи) и трансконъюнктивальный (со стороны конъюнктивы).
Преимущества: Интраоперационная коррекция, удаление избытка кожи и формирование новой складки века могут выполняться одновременно.
Фронтальная подвеска
Показания: Тяжелые случаи, когда функция леватора менее 4 мм. Это основная операция при врожденном птозе.
Материалы: лист Gore-Tex® (часто у взрослых), нейлоновая нить (при первой операции у детей), собственная фасция и т. д.
Особенности: Поскольку веко поднимается сокращением лобной мышцы, при взгляде вниз раскрытие глазной щели сохраняется.
Выполняют при апоневротическом птозе с нормальной функцией леватора 10 мм и более. В основном выбирают трансдермальный доступ, так как он позволяет интраоперационную коррекцию, удаление избытка кожи и создание новой складки века.
С точки зрения доступа и цели есть следующие 3 варианта.
Краткое описание техники (трансдермальный доступ): разрез кожи → расслаивание под круговой мышцей глаза → выявление апоневроза мышцы-леватора → выведение и фиксация апоневроза к тарзальной пластинке → формирование складки века, в таком порядке. Во время операции пациента просят открыть глаза, чтобы оценить эффект и выполнить коррекцию.
Выбирают при плохой функции леватора, менее 4 мм. Поскольку подъем века осуществляется за счет сокращения лобной мышцы, пациенту придется использовать эту мышцу, чтобы открывать глаза. Пациента следует предупредить, что при взгляде вниз глазная щель после операции может оставаться более широкой.
Выбор материала определяется с учетом возраста пациента, общего состояния и возможности повторной операции.
| Материал | Преимущества | Недостатки | Показания |
|---|---|---|---|
| фасция бедра / височная фасция | Долгосрочная стабильность при использовании аутологичной ткани | Риск рубца в месте забора и послеоперационной контрактуры | Взрослые |
| лист Gore-Tex® | Минимальное рубцевание, сохранение тяги | Синтетический материал, риск инфекции | Часто используется у взрослых |
| Нейлоновая нить | Мало осложнений; после удаления нити возвращается к предоперационному состоянию | С течением времени тяга ослабевает | Первый выбор у детей |
| Силиконовый стержень | — | Нет одобренных в стране препаратов | Практически не используется |
У детей по мере роста нередко требуется повторная операция, поэтому для первой операции подходят нейлоновые нити, которые дают мало осложнений и после снятия швов позволяют вернуть состояние к тому, что было до операции. У взрослых со стабильным состоянием костей и мышц часто используют лист Gore-Tex®.
Глазные капли Oxymetazoline 0,1% — это нехирургическое лечение, которое действует как частичный агонист симпатических α1-адренорецепторов, сокращает мышцу Мюллера верхнего века и устраняет приобретённый птоз1). В Японии в 2025 году были разработаны лечебные рекомендации.
Показания: приобретённый птоз (от лёгкой до тяжёлой степени). Если причиной является неврологическое заболевание, опухоль или травма, в первую очередь следует оценить и лечить основное заболевание.
Требования к врачу1): ① специалист, сертифицированный Японским обществом офтальмологии, или офтальмолог, сертифицированный Japan Medical Specialty Board, ② должен хорошо понимать безопасность и эффективность этого препарата и уметь справляться с побочными эффектами.
Способ применения: закапывать по 1 капле в поражённый глаз 1 раз в день. Эффект сохраняется примерно 8 часов после закапывания. Это даёт лишь временное улучшение и не является радикальным лечением2). Если эффекта нет, не следует продолжать бесконечно; нужно рассмотреть другие методы, включая операцию.
Противопоказания и меры предосторожности1): требуется осторожность у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (влияние на артериальное давление и частоту сердечных сокращений), у пациентов с закрытоугольной глаукомой (риск острого приступа), а также у беременных и кормящих женщин (безопасность не установлена).
Основные побочные эффекты: точечный кератит, гиперемия конъюнктивы, синдром сухого глаза, затуманенное зрение, боль в глазах, головная боль.
В двух рандомизированных контролируемых исследованиях III фазы (всего 304 пациента) оценивали эффективность oxymetazoline, и в группе лечения были выявлены значимые различия по сравнению с группой плацебо по MRD-1 и улучшению верхнего поля зрения 3).
В 2025 году в Японии были одобрены глазные капли oxymetazoline 0,1%. Это нехирургический вариант, который помогает открыть веко за счет сокращения мышцы Мюллера. Препарат используют при приобретенном птозе под наблюдением офтальмолога. Осторожность необходима у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или закрытоугольной глаукомой. Если эффект недостаточен, следует рассмотреть операцию.
В раннем послеоперационном периоде проводят охлаждение раны, а также используют антибактериальные и стероидные глазные капли. Отек достигает пика через несколько дней после операции и уменьшается в течение 1–2 недель. Наблюдение должно проводиться регулярно, чтобы рано выявлять осложнения.
Гематома: одно из осложнений, требующих наибольшего внимания после операции. При наличии большой гематомы необходимо вскрыть рану, удалить гематому и убедиться в остановке кровотечения. Оставленная без лечения гематома может привести к инфекции и фиброзу.
Гиперкоррекция: если возникает неполное смыкание века, есть риск сухости роговицы и экспозиционной кератопатии. Завершение операции при неполном смыкании века не более 2 мм является важным ориентиром для предотвращения послеоперационной гиперкоррекции. Во время наблюдения для защиты роговицы используют искусственные слезы и глазную мазь.
Недокоррекция: если эффект недостаточен, выполняют повторную фиксацию. Предел, в течение которого возможна повторная фиксация, составляет примерно до 2 недель после операции. После 2 недель фиброз прогрессирует, и повторная фиксация становится затруднительной.
Усиление синдрома сухого глаза: после операции сухость глаза возникает легко, поскольку увеличение глазной щели усиливает испарение слезы. Пациентам с уже имеющимся синдромом сухого глаза требуется особая осторожность, и следует активно использовать искусственные слезы.
Противоположный птоз по закону Геринга: после односторонней операции птоз на противоположной стороне может стать заметным. Необходимо достаточное объяснение до операции, и этого можно избежать, заранее выбрав одновременную двустороннюю операцию.
Повторная операция при врожденном птозе: После операции подвешивания на лобную мышцу с ростом ребенка может понадобиться повторная операция. Особенно при использовании нейлоновой нити со временем может ослабевать тяговая сила, поэтому необходимо продолжать регулярное наблюдение.
Следует обращать внимание на послеоперационную гематому (если она большая, рану вскрывают и удаляют содержимое), неполное смыкание век из-за чрезмерной коррекции (риск сухости роговицы) и недостаточную коррекцию (повторная фиксация возможна до 2 недель после операции). При операции на одной стороне по закону Геринга противоположная сторона может опускаться. При врожденных случаях с ростом тоже может понадобиться повторная операция.
Мышца, поднимающая верхнее веко, начинается вблизи вершины орбиты и идет вперед, переходя в апоневроз мышцы-леватора немного дистальнее связки Уитнолла. Апоневроз имеет двухслойное строение: передний слой (толстый, проходит через кожу и формирует складку века) и задний слой (прикрепляется к верхней трети тарзальной пластинки). Мышца Мюллера — это гладкая мышца, иннервируемая симпатической нервной системой; она прикрепляется от задней поверхности апоневроза к верхнему краю тарзальной пластинки и обеспечивает около 2 мм подъемной силы.
Возрастные дегенеративные изменения и механическое раздражение из-за длительного ношения контактных линз вызывают растяжение и истончение (фиброз) апоневроза. Это снижает способность мышцы, поднимающей верхнее веко, поднимать тарзальную пластинку. Когда ветви, проходящие через кожу, перестают втягиваться, складка века исчезает или становится выше и неровной. Постоянное компенсаторное сокращение лобной мышцы может вызывать головную боль напряжения и боль в шее и плечах.
Сила подъема снижается из-за врожденной дегенерации мышцы, поднимающей верхнее веко (фиброз и гипоплазия). Поскольку основную роль играет фиброз мышцы, она не полностью расслабляется даже при взгляде вниз, и характерным признаком является расширение глазной щели при взгляде вниз (lid lag). В некоторых случаях также отмечается замедление верхней прямой мышцы. Часто при взгляде вниз открывание глаза остается хорошим, а амблиопия из-за блокировки зрительной оси встречается только в тяжелых случаях.
Глазодвигательный нерв иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко (поперечнополосатую мышцу), и при параличе глазодвигательного нерва возникает полный птоз. Симпатическая система иннервирует мышцу Мюллера (гладкую мышцу), и при синдроме Горнера появляется легкий птоз примерно на 2 мм. Сокращение мышцы Мюллера также может усиливаться при стимуляции альфа1-рецепторов оксиметазолином, однако при параличе глазодвигательного нерва эффекта не ожидается.
Как агонист альфа1-адренорецепторов, он связывается с альфа-рецепторами мышцы Мюллера в верхнем веке, усиливает сокращение мышцы и поднимает веко. При апоневротическом птозе в основном поражен апоневроз, но функция мышцы Мюллера часто сохраняется, что дает компенсирующий подъемный эффект. Этот механизм основан на том же принципе, который делает резекцию мышцы Мюллера эффективной при птозе, связанном с синдромом Горнера.
Японское одобрение и рекомендации по лечению глазных капель оксиметазолина 0,1%: В 2025 году были разработаны рекомендации по лечению приобретенного птоза с помощью глазных капель оксиметазолина (0,1%)1). Критерии для врача, выполняющего лечение, показания, противопоказания и ведение побочных эффектов четко определены, и в Японии создается система для надлежащего применения.
Расширение показаний к операции Фасанелла — Сервата (резекция мышцы Мюллера): Трансконъюнктивальная резекция мышцы Мюллера очень эффективна в случаях с положительным фенилэфриновым тестом (то есть когда подтверждена сократимость мышцы Мюллера)7). Рассматривается расширение показаний к ней при легком и умеренном апоневротическом птозе при хорошей функции мышцы, поднимающей верхнее веко.
Фенилэфриновая проба (phenylephrine test): Перед операцией закапывают 2,5% или 10% фенилэфрин, чтобы подтвердить сохраненную функцию мышцы Мюллера; проба используется для выбора показаний к резекции мышцы Мюллера и лечению оксиметазолином.
Медикаментозное лечение птоза при миастении: Основу составляют ингибиторы холинэстеразы (пиридостигмин), стероиды и иммунодепрессанты. Операцию по поводу птоза следует рассматривать осторожно только после стабилизации основного заболевания.
Стандартизация оценки результатов: Продолжается стандартизация методов оценки результатов операции с использованием величины числового улучшения MRD-1 и показателей, сообщаемых пациентами (PRO), накапливаются сравнительные исследования между методиками6).
