Pitoz (blepharoptosis), üst göz kapağını kaldıran kasın veya onu innerve eden sinirin bozulması nedeniyle gözler açıkken kapak kenarının normalden daha aşağıda olması durumudur. MRD-1 (margin reflex distance-1: korneanın merkezî ışık refleksinden üst göz kapağı kenarına olan mesafe) 3,5 mm veya daha az olduğunda tanımlanır. Normal değerler 3,5–5,5 mm’dir.
Şiddet MRD-1 değerine göre şu şekilde sınıflandırılır.
| Şiddet | MRD-1 |
|---|---|
| Hafif | 3,5–2 mm |
| orta dereceli | 2–0 mm |
| ağır | 0 mm’den az |
Ptozisin cerrahi tedavisi genel olarak iki tipe ayrılır. Levator fonksiyonu iyi olduğunda (10 mm veya daha fazla) levator ilerletme (aponevroz ilerletme) seçilir; levator fonksiyonu kötü olduğunda (4 mm’den az) frontalis sling seçilir. İşlem seçiminin amacı görme alanı bozukluğunu düzeltmek ve frontalis kas kompansasyonunu (çeneyi yukarı kaldırma duruşu, baş ağrısı, omuz tutulması) gidermektir.
Temel olarak iki tip vardır. Levator fonksiyonu normal ve 10 mm veya daha fazlaysa levator ilerletme (aponevroz ilerletme) seçilir. Levator fonksiyonu kötü ve 4 mm’den azsa frontalis sling seçilir. Levator ilerletme genellikle transkutanöz yaklaşımla yapılır ve aynı anda fazla derinin çıkarılması ve çift göz kapağı oluşturulması avantajına sahiptir.
Ptozis nedene göre şu şekilde sınıflandırılır.
| Sınıflandırma | Başlıca neden | Özellikler |
|---|---|---|
| Aponevrotik (en sık) | Yaşlanma, kontakt lens kullanımı, göz kapağı spekulumu kullanımı | Aponevrozun incelmesi; levator fonksiyonu normal |
| Nörojenik | Okülomotor sinir felci; Horner sendromu | Önce altta yatan hastalık tedavi edilir |
| Miyojenik | Miyastenia gravis; ekstraoküler kas miyopatisi | Gün içinde değişkenlik gösterir; yorgunlukla kötüleşir |
| Doğumsal | Üst göz kapağı levator kasının doğuştan dejenerasyonu | Levator fonksiyonu zayıf; frontal askı endikedir |
| Diğer | Travma ve psödo-ptozis (dermatoşalazis) | Nedene göre tedavi edilir |
Aponevrotik ptoz, en sık görülen edinsel ptozdur ve esas olarak levator aponevrozunun (aponeurosis) incelip gerilmesinden kaynaklanır. Yaşlanmaya bağlı dejeneratif değişikliklere ek olarak, uzun süreli kontakt lens kullanımı ya da göz kapağı spekulumu kullanılan göz içi ameliyatlardan sonra sık görülür.
Edinilmiş pitozda, aponevrotik pitoz vakaların çoğunu oluşturur. Başlıca risk faktörleri yaşlanma ve uzun süreli kontakt lens kullanımıdır. Aponevrotik pitoz, intraoküler cerrahiden sonra da (özellikle göz kapağı spekulumu kullanılan ameliyatlardan sonra) gelişebilir4).
Konjenital pitozun yaklaşık %90’ı üst göz kapağı kaldırıcı kasın konjenital disgenezi (basit tip) nedeniyle ortaya çıkar. Geri kalan %10’da blefarofimozis sendromu ve Marcus Gunn fenomeni gibi karma tipler yer alır. Konjenital olgularda levator fonksiyonu çoğu zaman kötüdür ve bu da frontal askı ameliyatı için başlıca endikasyondur5).
Nörojenik nedenler arasında miyastenia gravis (MG) kaynaklı pitoz, MG’nin ilk belirtisi olarak yaklaşık %70 olguda görülür ve gün içi değişkenlik (akşam saatlerinde artma) tipiktir.
Ameliyat öncesi değerlendirme, cerrahi yöntemi ve ameliyat kapsamını (tek taraflı mı çift taraflı mı) belirler.
| Değerlendirme öğesi | Yöntem | Normal değerler / değerlendirme ölçütleri |
|---|---|---|
| MRD-1 | Kornea ışık refleksinden üst göz kapağı kenarına olan mesafe | Normal 3,5–5,5 mm |
| Levator fonksiyonu | Göz kapağı kenarının aşağı bakıştan yukarı bakışa hareket mesafesi | Normal ≥10 mm |
| Hering yasası | Etkilenen taraf elle yukarı kaldırıldığında karşı tarafta pitoz | Pozitifse → iki taraflı eş zamanlı cerrahi düşünülür |
| Kuru göz değerlendirmesi | Schirmer testi ve BUT | Ameliyat sonrası kötüleşme riskinin değerlendirilmesi |
MRD-1 ölçümü: korneanın merkezinden (ışık yansıma noktası) üst göz kapağı kenarına olan mesafe ölçülür. Frontalis kasının kompansasyonunu dışlamak için ölçüm sırasında alnı parmaklarla hafifçe bastırmak önemlidir.
Levator fonksiyon testi (levator function test): hastadan aşağı bakması istenir, üst göz kapağı kenarının konumu 0 mm olarak kabul edilir ve ardından yukarı bakarkenki konumuna kadar olan mesafe ölçülür. Frontalis kasının kompansasyonunu dışlamak için kaş yukarıdan tutulur. Normal değer 10 mm veya daha fazladır; 4 mm’nin altı levator fonksiyonunda ileri derecede azalmayı gösterir.
Hering kuralının kontrolü: etkilenen taraftaki üst göz kapağı elle kaldırıldığında karşı taraftaki göz kapağının düşüp düşmediği gözlenir. Pozitifse, tek taraflı ameliyattan sonra karşı taraftaki pitoz belirginleşebilir; bu nedenle iki taraflı eş zamanlı ameliyat endikedir. Bu, ameliyat öncesi bilgilendirmede önemli bir noktadır.
Kuru göz değerlendirmesi: pitoz ameliyatından sonra göz kapağı aralığının genişlemesi gözyaşı buharlaşmasını artırır ve kuru göz daha kolay ortaya çıkar. Ameliyat öncesinde kuru göz varlığı kontrol edilmeli ve yüksek riskli hastalarda ameliyat öncesi girişim ile ameliyat sonrası takip planlanmalıdır.
MRD-1 (göz bebeği merkezinden üst göz kapağı kenarına olan mesafe), levator fonksiyonu (göz kapağının yukarı-aşağı hareket aralığı), Hering kuralı (tek taraf kaldırıldığında karşı tarafın aşağı inip inmediği) ve kuru göz varlığı değerlendirilir. Bu sonuçlara göre ameliyat yöntemi ve ameliyatın kapsamı (tek taraflı mı iki taraflı mı) belirlenir.
Konjenital pitoz için cerrahi endikasyonlar:
Edinilmiş pitoz için cerrahi endikasyonlar:
Objektif bulgular (MRD-1 azalması, göz kapağı kıvrımında anormallik, kaş kaldırma ve alın kırışıklıkları) ile öznel şikayetler (göz kapaklarında ağırlık hissi, üst görme alanında daralma, göz ağrısı ve omuz tutukluğu) birbiriyle uyumluysa ve pitoz cerrahisinin her ikisini de iyileştireceği düşünülüyorsa.
Cerrahi yöntem, levator fonksiyonuna göre belirlenir.
Levator ilerletme
Endikasyonlar: Başlıca, levator fonksiyonu 10 mm veya daha fazla olan aponevrotik pitoz için kullanılır.
Yaklaşım: İki yöntem vardır, transkütan (cilt tarafından) veya transkonjonktival (konjonktiva tarafından).
Avantajlar: Ameliyat sırasında ayarlama, fazla derinin çıkarılması ve yeni bir kapak kıvrımı oluşturulması aynı anda yapılabilir.
Frontalis askısı
Endikasyonlar: Levator fonksiyonu 4 mm’nin altında olan ağır olgular. Konjenital pitoz için ana ameliyattır.
Malzemeler: Gore-Tex® yaprak (erişkinlerde sık kullanılır), naylon iplik (çocuklarda ilk ameliyat), otolog fasya vb.
Özellikler: Göz kapağı alın kasının kasılmasıyla kaldırıldığı için aşağı bakarken de kapak açıklığı korunur.
Levator fonksiyonu 10 mm veya daha fazla olan normal aponevrotik pitozda uygulanır. Ameliyat sırasında ayarlama, fazla derinin alınması ve yeni kapak kıvrımı oluşturulmasını sağladığı için başlıca transkütan yöntem seçilir.
Yaklaşım ve hedef açısından aşağıdaki 3 tip vardır.
İşlemin özeti (transkütan yöntem): cilt insizyonu → orbiküler kasın altından diseksiyon → levator aponevrozunun belirlenmesi → aponevrozun tarsal plağa ilerletilip sabitlenmesi → göz kapağı kıvrımının oluşturulması, bu sırayla yapılır. Ameliyat sırasında etkisini kontrol ederken ayarı yapmak için hastadan gözünü açması istenir.
Levator fonksiyonu kötü, 4 mm’nin altında olduğunda seçilir. Göz kapağı, frontal kasın kasılma gücü kullanılarak kaldırıldığı için, hasta gözünü açmak için bu kası kullanmak zorunda kalır. Hastaya, ameliyat sonrası aşağı bakarken palpebral aralığın daha geniş kalabileceği açıklanmalıdır.
Malzeme seçimi, hastanın yaşı, genel durumu ve yeniden ameliyat olasılığı dikkate alınarak belirlenir.
| Malzeme | Avantajlar | Dezavantajlar | Endikasyon |
|---|---|---|---|
| Fasya lata / temporal fasya | Otojen doku ile uzun süreli stabilite | Alınan bölgede skar ve ameliyat sonrası kontraktür riski | Yetişkinler |
| Gore-Tex® yaprak | Az skar, çekme gücü korunur | Sentetik materyal, enfeksiyon riski | Yetişkinlerde sık kullanılır |
| Naylon sütür | Komplikasyon az; sütür çıkarılınca ameliyat öncesi duruma döner | Uzun vadede çekme gücü azalır | Çocuklarda ilk seçenek |
| Silikon çubuk | — | Yurt içinde onaylı ürün yok | Fiilen kullanılmıyor |
Çocuklarda büyümeyle birlikte sıklıkla yeniden ameliyat gerekir; bu nedenle komplikasyonu az olan ve dikişler alınarak ameliyat öncesi duruma döndürülebilen naylon iplikler ilk ameliyat için uygundur. Kemik ve kas durumu stabil olan erişkinlerde ise genellikle Gore-Tex® levha kullanılır.
Oxymetazoline %0,1 göz damlası, sempatik α1-adrenerjik reseptörlerin kısmi agonisti olarak etki eden, üst göz kapağındaki Müller kasını kasan ve edinsel pitozu düzelten cerrahi olmayan bir tedavidir1). Japonya’da tedavi kılavuzları 2025’te oluşturuldu.
Endikasyonlar: edinsel pitoz (hafiften şiddetliye). Nedeni nörolojik hastalık, tümör veya travma ise, altta yatan hastalığın değerlendirilmesi ve tedavisine öncelik verilmelidir.
Hekim kriterleri1): ① Japan Ophthalmological Society tarafından sertifikalandırılmış bir uzman veya Japan Medical Specialty Board tarafından onaylı bir göz hekimi, ② bu ilacın güvenliliğini ve etkinliğini tam olarak bilmeli ve yan etkileri yönetebilmelidir.
Kullanım şekli: Etkilenen göze günde 1 kez 1 damla damlatılır. Etki, damlatıldıktan sonra yaklaşık 8 saat sürer. Bu, geçici bir iyileşme sağlar ve küratif bir tedavi değildir2). Etki görülmezse, bunu süresiz sürdürmeyin; cerrahi dahil diğer tedavileri değerlendirin.
Kontrendikasyonlar ve uyarılar1): kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda (kan basıncı ve kalp hızı üzerindeki etkiler), dar açılı glokomu olan hastalarda (akut atak riski) ve hamile ya da emziren kadınlarda (güvenliği belirlenmemiş) dikkat gereklidir.
Başlıca yan etkiler: punktat keratit, konjonktival hiperemi, göz kuruluğu, bulanık görme, göz ağrısı, baş ağrısı.
Üçüncü fazda yapılan iki randomize kontrollü çalışmada (toplam 304 hasta) oxymetazoline etkinliği değerlendirildi ve tedavi grubunda plasebo grubuna kıyasla MRD-1 ve üst görme alanı iyileşmesi açısından anlamlı fark görüldü 3).
2025 yılında Japonya’da oxymetazoline %0,1 göz damlası onaylandı. Bu, Müller kasını kasarak göz kapağının açılmasına yardımcı olan cerrahi dışı bir seçenektir. Edinsel pitozda göz hastalıkları uzmanı gözetiminde kullanılır. Kardiyovasküler hastalığı veya dar açılı glokomu olan hastalarda dikkat gerekir. Etki yeterli değilse cerrahi düşünülmelidir.
Ameliyat sonrası erken dönemde yara soğutulur, antibiyotik ve steroid göz damlaları kullanılır. Şişlik genellikle ameliyattan sonraki ilk birkaç günde en yüksek düzeye ulaşır ve 1–2 hafta içinde azalır. Komplikasyonları erken saptamak için düzenli takip yapılmalıdır.
Hematom: ameliyat sonrası en çok dikkat edilmesi gereken komplikasyonlardan biridir. Büyük bir hematom görülürse yara açılmalı, hematom boşaltılmalı ve hemostaz kontrol edilmelidir. Hematomun tedavi edilmeden bırakılması enfeksiyon ve fibrozise yol açabilir.
Aşırı düzeltme: tam olmayan göz kapağı kapanması olursa kornea kuruluğu ve ekspozisyon keratopatisi riski vardır. Ameliyatı, göz kapağı kapanmaması 2 mm veya altında olacak şekilde bitirmek, ameliyat sonrası aşırı düzeltmeyi önlemede önemli bir ölçüttür. İzlem sırasında korneayı korumak için suni gözyaşı ve göz merhemi kullanılır.
Yetersiz düzeltme: etki yeterli değilse yeniden fiksasyon yapılır. Yeniden fiksasyon için uygun süre ameliyattan sonraki yaklaşık 2 haftaya kadardır. 2 haftadan sonra fibrozis ilerler ve yeniden fiksasyon zorlaşır.
Kuru gözün kötüleşmesi: göz aralığının genişlemesi gözyaşı buharlaşmasını artırdığı için ameliyat sonrası kuru göz kolayca ortaya çıkabilir. Önceden kuru gözü olan hastalarda özellikle dikkat gerekir ve suni gözyaşı desteği aktif olarak yapılmalıdır.
Hering kuralına bağlı karşı taraf pitozu: tek taraflı ameliyattan sonra karşı taraftaki pitoz belirgin hale gelebilir. Ameliyat öncesinde yeterli bilgilendirme gerekir ve bunu baştan iki taraflı eş zamanlı ameliyat seçerek önlemek mümkündür.
Konjenital pitozda yeniden ameliyat: Frontal askı ameliyatından sonra, büyümeyle birlikte yeniden ameliyat gerekebilir. Özellikle naylon ip kullanılan olgularda uzun vadede çekme gücü azalabilir; bu nedenle düzenli takip sürdürülmelidir.
Ameliyat sonrası hematoma (fazla olursa yara açılıp boşaltılır), aşırı düzeltmeye bağlı tam kapatamama (kornea kuruluğu riski) ve yetersiz düzeltmeye (yeniden sabitleme ameliyattan sonraki 2 haftaya kadar mümkündür) dikkat edilmelidir. Tek taraflı ameliyatta Hering yasasına göre karşı taraf da düşebilir. Konjenital olgularda büyümeyle birlikte yeniden ameliyat gerekebilir.
Üst göz kapağı kaldırıcı kas, orbitanın tepe kısmı yakınından başlar ve öne doğru ilerleyerek Whitnall ligamanının biraz distalinde kaldırıcı aponevroza dönüşür. Aponevroz iki katlı bir yapıya sahiptir: ön katman (kalın, deriden geçerek kapak kıvrımını oluşturur) ve arka katman (tarsal plağın üst 1/3’üne tutunur). Muller kası, sempatik sinir sistemiyle innerve edilen düz kastır; aponevrozun arka yüzünden tarsal plağın üst kenarına tutunur ve yaklaşık 2 mm kaldırma gücü sağlar.
Yaşa bağlı dejeneratif değişiklikler ve uzun süreli kontakt lens kullanımına bağlı mekanik irritasyon, aponevrozda uzama ve incelmeye (fibrozis) yol açar. Bu, üst göz kapağı kaldırıcı kasın tarsal plağı kaldırma gücünü azaltır. Deriden geçen dallar artık içeri çekilmediğinde kapak kıvrımı kaybolur ya da daha yüksek ve düzensiz hale gelir. Alın kasının uzun süreli kompansatuvar kasılması gerginlik tipi baş ağrısı ile boyun ve omuz ağrısına neden olabilir.
Üst göz kapağını kaldıran kasın doğuştan dejenerasyonu (fibrozis ve hipoplazi) nedeniyle kaldırma gücü azalır. Kas fibrozisi baskın olduğundan, aşağı bakıldığında bile tam gevşeme olmaz ve aşağı bakarken palpebral aralığın genişlemesi (lid lag) karakteristiktir. Bazı olgularda üst rektus kasında gecikmeli hareket de eşlik edebilir. Aşağı bakarken gözün açılma durumu çoğu zaman iyidir ve görme aksının kapanmasına bağlı ambliyopi yalnızca ağır olgularda görülür.
Okülomotor sinir, üst göz kapağını kaldıran kası (çizgili kas) innerve eder ve okülomotor sinir felcinde tam pitoz gelişir. Sempatik sistem, Müller kasını (düz kas) innerve eder ve Horner sendromunda yaklaşık 2 mm’lik hafif pitoz oluşur. Müller kasının kasılması, oxymetazoline ile alfa1 reseptörlerinin uyarılmasıyla da artırılabilir; ancak okülomotor sinir felci olan olgularda etkisi beklenmez.
Alfa1-adrenerjik bir agonist olarak üst göz kapağındaki Müller kasının alfa reseptörlerine bağlanır, kasılmayı artırır ve göz kapağını yükseltir. Aponevrotik pitozda esas olarak aponevroz etkilenmiştir; ancak Müller kasının işlevi çoğu zaman korunur ve bu da kompansatuvar bir kaldırma etkisi oluşturur. Bu mekanizma, Horner sendromuna eşlik eden pitozda Müller kası rezeksiyonunun etkili olmasının dayandığı ilke ile aynıdır.
0.1% oksimetazolin göz damlası için Japon onayı ve tedavi kılavuzu: 2025 yılında, edinilmiş pitoz için oksimetazolin (0.1%) göz damlası tedavisine yönelik tedavi kılavuzu oluşturuldu1). Uygulamayı yapan hekim için kriterler, endikasyonlar, kontrendikasyonlar ve yan etki yönetimi açıkça belirtilmiştir ve Japonya’da uygun kullanım için bir sistem geliştirilmektedir.
Fasanella-Servat işleminin (Müller kası rezeksiyonu) endikasyonlarının genişletilmesi: Transkonjonktival Müller kası rezeksiyonu, fenilefrin testi pozitif olgularda (Müller kasının kasılma yeteneğinin doğrulandığı olgular)7) oldukça etkilidir. İyi levator fonksiyonu olan hafif ila orta dereceli aponevrotik pitoz için de endikasyonun genişletilmesi değerlendirilmektedir.
Fenilefrin testi (phenylephrine test): Ameliyat öncesinde %2,5 veya %10 fenilefrin göz damlası kullanılarak Müller kasının kalan fonksiyonu doğrulanır; bu test, Müller kası rezeksiyonu ve oksimetazolin tedavisi için endikasyon seçimine yardımcı olur.
Myastenia gravis ile ilişkili pitozun ilaç tedavisi: Kolinesteraz inhibitörleri (piridostigmin), steroidler ve immünsüpresanlar temel tedavilerdir. Pitoz cerrahisi, altta yatan hastalık stabil hale geldikten sonra dikkatle değerlendirilmelidir.
Sonuç değerlendirmesinin standartlaştırılması: MRD-1’deki sayısal iyileşme miktarı ve hasta bildirimli sonuçlar (PRO) kullanılarak cerrahi sonuçların değerlendirilmesinde standartlaştırma ilerlemektedir ve işlemler arasındaki karşılaştırmalı çalışmalar birikmektedir6).
