A ptose (blepharoptosis) é uma condição em que, devido a alteração do músculo levantador da pálpebra superior ou do nervo que o inerva, a margem palpebral fica mais baixa do que o normal quando os olhos estão abertos. É definida como MRD-1 (margin reflex distance-1: distância do reflexo luminoso central da córnea até a margem palpebral superior) de 3,5 mm ou menos. Os valores normais são de 3,5 a 5,5 mm.
A gravidade é classificada pelo valor de MRD-1 da seguinte forma.
| Gravidade | MRD-1 |
|---|---|
| Leve | 3,5–2 mm |
| moderada | 2–0 mm |
| grave | menos de 0 mm |
O tratamento cirúrgico da ptose palpebral é dividido, de forma geral, em dois tipos. Quando a função do levantador é boa (10 mm ou mais), escolhe-se o avanço do levantador (avanço da aponeurose); quando a função do levantador é ruim (menos de 4 mm), escolhe-se a suspensão do frontal. O objetivo da escolha do procedimento é melhorar a limitação do campo visual e aliviar a compensação do músculo frontal (postura com o queixo levantado, dor de cabeça, rigidez nos ombros).
Há dois tipos principais. Se a função do levantador estiver normal, com 10 mm ou mais, escolhe-se o avanço do levantador (avanço da aponeurose). Se a função do levantador for ruim, com menos de 4 mm, escolhe-se a suspensão do frontal. O avanço do levantador costuma ser feito por abordagem transcutânea e tem a vantagem de permitir a retirada do excesso de pele e a criação da pálpebra dupla ao mesmo tempo.
A ptose palpebral é classificada pela causa da seguinte forma.
| Classificação | Causa principal | Características |
|---|---|---|
| Aponeurótica (mais frequente) | Envelhecimento, uso de lentes de contacto, uso de afastador palpebral | Achatamento da aponeurose; função do elevador normal |
| Neurogénica | Paralisia do nervo oculomotor; síndrome de Horner | Trata-se primeiro a doença de base |
| Miogénica | Miastenia gravis; miopatia dos músculos extraoculares | Flutua ao longo do dia; piora com a fadiga |
| Congénita | Degeneração congénita do músculo elevador da pálpebra superior | Função do elevador fraca; suspensão frontal indicada |
| Outros | Trauma e pseudoptose (dermatocalásia) | Tratamento conforme a causa |
A ptose aponeurótica é a ptose adquirida mais comum e é causada principalmente pelo afinamento e alongamento da aponeurose do levantador da pálpebra (aponeurosis). Além das alterações degenerativas relacionadas ao envelhecimento, ela costuma aparecer após uso prolongado de lentes de contato ou após cirurgia intraocular com afastador palpebral.
Na ptose adquirida, a ptose aponeurótica representa a grande maioria. Os principais fatores de risco são o envelhecimento e o uso prolongado de lentes de contato. A ptose aponeurótica também pode ocorrer após cirurgia intraocular (especialmente cirurgias que usam afastador palpebral)4).
Cerca de 90% da ptose congênita se deve à disgenesia congênita (tipo simples) do levantador da pálpebra superior. Os 10% restantes incluem formas complexas como a síndrome da blefarofimose e o fenômeno de Marcus Gunn. Nos casos congênitos, a função do levantador costuma ser ruim, tornando-se a principal indicação para a suspensão frontal5).
Entre as causas neurogênicas, a ptose por miastenia gravis (MG) é observada como sintoma inicial da MG em cerca de 70% dos casos, e a variação ao longo do dia (piora no fim da tarde) é característica.
A avaliação pré-operatória determina a técnica cirúrgica e a extensão da cirurgia (unilateral ou bilateral).
| Item de avaliação | Método | Valores normais / critérios de avaliação |
|---|---|---|
| MRD-1 | Distância entre o reflexo luminoso corneano e a margem da pálpebra superior | Normal 3,5–5,5 mm |
| Função do levantador | Distância que a margem palpebral se move da mirada para baixo para a mirada para cima | Normal ≥10 mm |
| Lei de Hering | Ptose do lado oposto ao elevar manualmente o lado afetado | Se positivo → considerar cirurgia bilateral simultânea |
| Avaliação de olho seco | Teste de Schirmer e BUT | Avaliação do risco de piora após a cirurgia |
Medição de MRD-1: mede-se a distância do centro da córnea (ponto de reflexo luminoso) até a borda da pálpebra superior. Para excluir a compensação do músculo frontal, é importante pressionar levemente a testa com os dedos durante a medição.
Teste da função do levantador (levator function test): com o paciente olhando para baixo, a posição da borda da pálpebra superior é tomada como 0 mm e mede-se a distância até a posição quando olha para cima. A sobrancelha é pressionada por cima para excluir a compensação do músculo frontal. O valor normal é 10 mm ou mais, e menos de 4 mm indica redução grave da função do levantador.
Confirmação da lei de Hering: observa-se se a pálpebra do lado oposto cai quando a pálpebra superior do lado afetado é elevada manualmente. Se for positivo, há risco de a ptose contralateral se tornar evidente após cirurgia unilateral, de modo que a cirurgia bilateral simultânea passa a ser indicada. É um ponto importante na explicação pré-operatória.
Avaliação do olho seco: após a cirurgia de ptose palpebral, o aumento da abertura palpebral pode aumentar a evaporação da lágrima e facilitar o olho seco. Antes da cirurgia, verifique se há olho seco e prepare-se para intervenção prévia e manejo pós-operatório em pacientes de alto risco.
Mede-se MRD-1 (distância do centro da pupila até a borda da pálpebra superior), a função do levantador (amplitude do movimento da pálpebra para cima e para baixo), confirma-se a lei de Hering (se o lado oposto desce quando um lado é levantado) e se há olho seco. Com base nesses resultados, define-se o método cirúrgico e a extensão da cirurgia (um lado ou ambos).
Indicações cirúrgicas para ptose congênita:
Indicações cirúrgicas para ptose adquirida:
Quando os achados objetivos (redução do MRD-1, anormalidade da linha do sulco palpebral, elevação da sobrancelha e rugas na testa) coincidem com os sintomas subjetivos (sensação de peso nas pálpebras, redução do campo visual superior, dor ocular e rigidez nos ombros), e considera-se que a cirurgia de ptose pode melhorar ambos.
A técnica é determinada pela função do levantador.
Avanço do levantador
Indicações: Principalmente para ptose aponeurótica com função do levantador de 10 mm ou mais.
Abordagem: Há dois métodos: transcutâneo (pela pele) ou transconjuntival (pela conjuntiva).
Vantagens: O ajuste intraoperatório, a remoção do excesso de pele e a criação de uma nova prega palpebral podem ser feitos ao mesmo tempo.
Suspensão frontal
Indicações: Casos graves com função do levantador menor que 4 mm. É a principal cirurgia para ptose congênita.
Materiais: folha de Gore-Tex® (comumente usada em adultos), fio de nylon (primeira cirurgia em crianças), fáscia autóloga, etc.
Características: Como a pálpebra é elevada pela contração do músculo frontal, a abertura palpebral permanece ao olhar para baixo.
É realizado para ptose aponeurótica com função normal do levantador de 10 mm ou mais. A via transcutânea é a principal escolhida, pois permite ajuste intraoperatório, remoção do excesso de pele e criação de uma nova prega palpebral.
Do ponto de vista da via de acesso e do alvo, existem os três padrões a seguir.
Resumo do procedimento (via transcutânea): incisão cutânea → dissecção sob o músculo orbicular → identificação da aponeurose do levantador → avanço e fixação da aponeurose ao tarso → criação da prega palpebral, nessa ordem. Durante a cirurgia, pede-se ao paciente que abra os olhos para confirmar o efeito enquanto o ajuste é feito.
É indicada quando a função do levantador é ruim, abaixo de 4 mm. Como a elevação da pálpebra usa a força de contração do músculo frontal, o paciente passa a depender desse músculo para abrir os olhos. Explique ao paciente que a abertura palpebral pode permanecer maior ao olhar para baixo após a cirurgia.
A escolha do material é determinada considerando a idade do paciente, o estado geral e a possibilidade de reoperação.
| Material | Vantagens | Desvantagens | Indicação |
|---|---|---|---|
| Fáscia lata / fáscia temporal | Estabilidade a longo prazo com tecido autólogo | Risco de cicatriz no local de retirada e de contratura pós-operatória | Adultos |
| Lâmina de Gore-Tex® | Cicatriz mínima, manutenção da tração | Material sintético, risco de infecção | Muito usado em adultos |
| Fio de nylon | Poucas complicações; retorna ao estado pré-operatório após a retirada do fio | A força de tração enfraquece a longo prazo | Primeira escolha em crianças |
| Haste de silicone | — | Não há produtos aprovados no país | Praticamente não é usado |
Em crianças, muitas vezes é necessária uma nova cirurgia conforme elas crescem, por isso fios de nylon, que têm poucas complicações e podem devolver o estado pré-operatório ao remover os pontos, são adequados para a cirurgia inicial. Em adultos, cuja condição óssea e muscular é estável, costuma-se usar uma lâmina de Gore-Tex®.
O colírio de oxymetazoline 0,1% é um tratamento não cirúrgico que atua como agonista parcial dos receptores adrenérgicos α1 simpáticos, contraindo o músculo de Müller da pálpebra superior e corrigindo a ptose adquirida1). No Japão, as diretrizes de tratamento foram estabelecidas em 2025.
Indicações: ptose adquirida (leve a grave). Se a causa for doença neurológica, tumor ou trauma, deve-se dar prioridade à avaliação e ao tratamento da doença de base.
Critérios do médico1): ① especialista certificado pela Sociedade Japonesa de Oftalmologia ou oftalmologista certificado pelo Japan Medical Specialty Board, ② deve compreender plenamente a segurança e a eficácia deste medicamento e ser capaz de lidar com os efeitos adversos.
Modo de uso: instilar uma gota no olho afetado uma vez ao dia. O efeito dura cerca de 8 horas após a instilação. Proporciona melhora temporária e não é um tratamento curativo2). Se não houver efeito, não continue indefinidamente; considere outros tratamentos, inclusive cirurgia.
Contraindicações e precauções1): é necessário cuidado em pacientes com doença cardiovascular (efeitos sobre a pressão arterial e a frequência cardíaca), pacientes com glaucoma de ângulo fechado (risco de crise aguda) e mulheres grávidas ou a amamentar (segurança não estabelecida).
Principais efeitos adversos: ceratite puntata, hiperemia conjuntival, olho seco, visão turva, dor ocular, dor de cabeça.
Em dois ECRs de fase III (total de 304 pacientes), a eficácia da oxymetazoline foi avaliada, e o grupo tratado mostrou diferenças significativas em relação ao grupo placebo em MRD-1 e na melhora do campo visual superior 3).
Em 2025, o colírio de oxymetazoline 0,1% foi aprovado no Japão. É uma opção não cirúrgica que ajuda a abrir a pálpebra ao contrair o músculo de Müller. É usado para ptose adquirida sob supervisão de um oftalmologista. É preciso cautela em pacientes com doença cardiovascular ou glaucoma de ângulo fechado. Se o efeito for insuficiente, a cirurgia deve ser considerada.
No pós-operatório inicial, realiza-se resfriamento da ferida e uso de colírio antibiótico e colírio esteroide. O inchaço atinge o pico nos primeiros dias após a cirurgia e melhora ao longo de 1 a 2 semanas. O acompanhamento deve ser feito regularmente para detectar complicações precocemente.
Hematoma: uma das complicações que mais exigem atenção após a cirurgia. Se houver um hematoma volumoso, é necessário abrir a ferida, remover o hematoma e confirmar a hemostasia. Deixar o hematoma sem tratamento pode causar infecção e fibrose.
Sobrecorreção (hipercorreção): se ocorrer fechamento palpebral incompleto, há risco de ressecamento da córnea e ceratopatia por exposição. Encerrar a cirurgia com fechamento palpebral incompleto de 2 mm ou menos é um indicador importante para prevenir a sobrecorreção pós-operatória. Durante o acompanhamento, usam-se lágrimas artificiais e pomada oftálmica para proteger a córnea.
Subcorreção (correção insuficiente): se o efeito for insuficiente, faz-se a refixação. O limite para refixação é de cerca de até 2 semanas após a cirurgia. Depois de 2 semanas, a fibrose progride e a refixação se torna difícil.
Piora do olho seco: o olho seco tende a ocorrer após a cirurgia porque o aumento da fenda palpebral eleva a evaporação da lágrima. Pacientes com olho seco prévio exigem atenção especial, e a reposição de lágrimas artificiais deve ser feita de forma ativa.
Ptose contralateral pela lei de Hering: após cirurgia unilateral, a ptose do lado oposto pode se tornar aparente. É necessária uma explicação adequada antes da cirurgia, e isso pode ser evitado escolhendo previamente a cirurgia bilateral simultânea.
Reoperação da ptose congênita: Após a cirurgia de suspensão frontal, pode ser necessária uma nova cirurgia com o crescimento. Especialmente nos casos em que se usa fio de nylon, a força de tração pode diminuir ao longo do tempo, por isso deve ser mantido o acompanhamento regular.
Observe o hematoma pós-operatório (se for grande, abre-se a ferida e remove-se), o fechamento incompleto da pálpebra por hipercorreção (risco de ressecamento da córnea) e a hipocorreção (a nova fixação ainda pode ser feita até 2 semanas após a cirurgia). Na cirurgia unilateral, o lado oposto pode cair pela lei de Hering. Nos casos congênitos, também pode ser necessária uma nova cirurgia com o crescimento.
O levantador da pálpebra superior se origina perto do ápice da órbita e segue para a frente, transformando-se na aponeurose do levantador logo distalmente ao ligamento de Whitnall. A aponeurose tem uma estrutura em duas camadas: a camada anterior (espessa, atravessa a pele e forma a prega palpebral) e a camada posterior (insere-se no terço superior da placa tarsal). O músculo de Muller é um músculo liso inervado pelo sistema simpático, que se fixa da face posterior da aponeurose à borda superior da placa tarsal e fornece cerca de 2 mm de força de elevação.
As alterações degenerativas relacionadas à idade e a irritação mecânica causada pelo uso prolongado de lentes de contato levam ao estiramento e ao afinamento (fibrose) da aponeurose. Isso reduz a capacidade do levantador da pálpebra superior de elevar a placa tarsal. Quando as ramificações que atravessam a pele deixam de ser tracionadas, a prega palpebral desaparece ou fica mais alta e irregular. A contração compensatória contínua do músculo frontal pode causar cefaleia tensional e dor no pescoço e nos ombros.
A força de elevação diminui devido à degeneração congênita do músculo levantador da pálpebra superior (fibrose e hipoplasia). Como predomina a fibrose muscular, ele não relaxa completamente mesmo ao olhar para baixo, e o aumento da fenda palpebral ao olhar para baixo (lid lag) é característico. Em alguns casos há associação com atraso do reto superior. A abertura ocular ao olhar para baixo costuma ser boa, e a ambliopia por bloqueio da via visual fica restrita aos casos graves.
O nervo oculomotor inerva o músculo levantador da pálpebra superior (músculo estriado), e na paralisia do nervo oculomotor ocorre ptose completa. O sistema simpático inerva o músculo de Müller (músculo liso), e na síndrome de Horner surge uma ptose leve de cerca de 2 mm. A contração do músculo de Müller também pode ser estimulada pela ativação dos receptores alfa1 com oximetazolina, mas não se espera efeito nos casos de paralisia do nervo oculomotor.
Como agonista dos receptores adrenérgicos alfa1, liga-se aos receptores alfa do músculo de Müller na pálpebra superior, promovendo a contração muscular e elevando a pálpebra. Na ptose aponeurótica, a aponeurose é a principal estrutura afetada, mas a função do músculo de Müller costuma permanecer, produzindo um efeito compensatório de elevação. Esse mecanismo é o mesmo princípio que torna a ressecção do músculo de Müller eficaz na ptose associada à síndrome de Horner.
Aprovação no Japão e diretrizes de tratamento para colírio de oximetazolina 0,1%: Em 2025, foram estabelecidas diretrizes de tratamento para a terapia com colírio de oximetazolina (0,1%) para ptose adquirida1). Os critérios para o médico executor, as indicações, as contraindicações e o manejo dos efeitos adversos estão claramente especificados, e um sistema para uso adequado no Japão está sendo desenvolvido.
Ampliação das indicações do procedimento de Fasanella-Servat (ressecção do músculo de Müller): A ressecção transconjuntival do músculo de Müller é altamente eficaz em casos com teste de fenilefrina positivo (casos em que a contratilidade do músculo de Müller é confirmada)7). Está sendo estudada a ampliação da indicação para ptose aponeurótica leve a moderada com boa função do levantador.
Teste da fenilefrina (phenylephrine test): Antes da cirurgia, são instilados colírios de fenilefrina a 2,5% ou 10% para confirmar a função residual do músculo de Müller, e o teste é usado para escolher as indicações de ressecção do músculo de Müller e do tratamento com oximetazolina.
Tratamento medicamentoso da ptose associada à miastenia gravis: Os inibidores da colinesterase (piridostigmina), os corticosteroides e os imunossupressores são os principais tratamentos. A cirurgia para ptose deve ser considerada com cautela apenas após a doença de base estar estabilizada.
Padronização da avaliação de desfechos: A padronização dos métodos de avaliação dos resultados cirúrgicos usando a magnitude numérica da melhora no MRD-1 e os desfechos relatados pelos pacientes (PRO) está avançando, e estudos comparativos entre técnicas vêm se acumulando6).
