Os músculos extraoculares são um dos grupos musculares esqueléticos mais especializados do corpo humano. São compostos por 6 músculos voluntários (4 retos + 2 oblíquos) que controlam os movimentos oculares, o levantador da pálpebra superior (LPS) responsável pela elevação da pálpebra, e 3 músculos involuntários (tarsal superior, tarsal inferior e orbital).
Embriologicamente, o corpo dos músculos extraoculares deriva do mesoderma, enquanto os componentes do tecido conjuntivo derivam das células da crista neural.
QQuantos músculos extraoculares existem?
A
Os músculos voluntários responsáveis pelos movimentos oculares são 6 (reto medial, reto lateral, reto superior, reto inferior, oblíquo superior, oblíquo inferior). Adicionando o levantador da pálpebra superior, totalizam 7 músculos voluntários. Com a adição de 3 músculos involuntários (tarsal superior, tarsal inferior e orbital), há 10 músculos dentro da órbita.
Conectar os pontos de inserção dos quatro músculos retos forma uma curva espiral (Espiral de Tillaux). A distância do limbo corneano aumenta na ordem: reto medial (5,5 mm) → reto inferior (6,5 mm) → reto lateral (6,9 mm) → reto superior (7,7 mm).
Músculos retos
Reto medial (MR): comprimento do tendão 4,5 mm (mais curto). Ação principal: adução. Possui o tendão mais curto.
Reto lateral (LR): arco de contato 12 mm (mais largo). Ação principal: abdução1).
Reto superior (SR): 7,7 mm do limbo corneano (mais distal). Ação principal: elevação, ações secundárias: intorsão e adução1). Os neurônios que o inervam cruzam no mesencéfalo e inervam o lado contralateral.
Músculo oblíquo superior (SO): O mais longo dos músculos extraoculares. Origina-se na parte súpero-medial da órbita, faz uma volta através da tróclea, passa sob o músculo reto superior e insere-se póstero-lateralmente. Ação principal: rotação interna; ações secundárias: depressão e abdução1). Inervado pelo nervo troclear (NC IV), o único nervo craniano que emerge da face dorsal do tronco encefálico.
Músculo oblíquo inferior (IO): Origina-se no assoalho da órbita, lateral ao sulco nasolacrimal. Ação principal: rotação externa; ações secundárias: elevação e abdução1).
Nervo oculomotor (NC III): Ramo superior inerva o reto superior e o levantador da pálpebra superior; ramo inferior inerva o reto medial, reto inferior e oblíquo inferior1).
Nervo troclear (NC IV): Inerva apenas o músculo oblíquo superior1). É o único nervo craniano que emerge da face dorsal do tronco encefálico e inerva o oblíquo superior contralateralmente.
Nervo abducente (NC VI): Inerva apenas o músculo reto lateral1).
Neurônio que inerva o músculo reto superior: Cruza no mesencéfalo e é inervado pelo lado contralateral1).
Origina-se acima do anel de Zinn, muda de direção de vertical para horizontal no ligamento de Whitnall (ligamento transverso superior) através da aponeurose do levantador para inserir-se no tarso. É inervado pelo ramo superior do nervo oculomotor.
QQuantos músculos podem ser operados de uma só vez na cirurgia de estrabismo?
A
Devido ao risco de isquemia do segmento anterior, o princípio é operar no máximo dois músculos retos de uma só vez. Todos os quatro músculos retos fornecem sangue à parte anterior do olho através das artérias ciliares anteriores, e o risco de isquemia aumenta com a cirurgia simultânea de múltiplos músculos.
4. Avaliação dos músculos extraoculares e princípios cirúrgicos
Teste de reposição forçada (teste de tração): Usado para diferenciar estrabismo restritivo (limitação mecânica) de estrabismo paralítico (distúrbio de inervação). No paralítico, o olho se move sem resistência; no restritivo, há resistência.
Risco de isquemia do segmento anterior: Manipular três ou mais músculos retos em uma única cirurgia danifica as artérias ciliares anteriores, aumentando o risco de isquemia do segmento anterior. O máximo de músculos retos a serem manipulados em uma cirurgia é dois.
Recuo (recessão): Mover o ponto de inserção do músculo para trás (em direção ao polo posterior do olho). Encurta o comprimento efetivo e o arco de contato, enfraquecendo a ação do músculo.
Ressecção: Remover uma parte do músculo para aumentar o comprimento efetivo e o arco de contato. Fortalece a ação do músculo.
6. Fisiopatologia e Leis Fisiológicas dos Músculos Extraoculares
Os movimentos oculares são regulados por várias leis fisiológicas.
Lei de Hering
Lei da Inervação Igual: Nos movimentos oculares conjugados, uma inervação igual flui simultaneamente para os músculos sinergistas (companheiros).
Significado Clínico: No estrabismo paralítico, o desvio secundário (desvio do olho saudável) durante a fixação com o olho paralisado é maior que o desvio primário (desvio do olho paralisado) durante a fixação com o olho saudável.
Lei de Sherrington
Lei da inervação recíproca: Quando a inervação para o músculo agonista aumenta, a inervação para o músculo antagonista ipsilateral diminui simultaneamente.
Significado clínico: Por exemplo, na paralisia do nervo abducente (paralisia do reto lateral), ocorre contratura secundária do reto medial do olho afetado.
Lei de Donders: Uma vez determinada a direção do olhar, a posição de rotação do globo ocular (posição torsional) é determinada de forma única. Não há grau de liberdade de rotação ocular independente da direção do olhar.
Lei de Listing: Todas as orientações oculares podem ser alcançadas por uma única rotação a partir da posição primária (rotação em torno de um eixo no plano de Listing).
Distúrbios Congênitos da Inervação dos Nervos Cranianos (CCDD)
A Fibrose Muscular Extraocular Congênita (CFEOM) é uma CCDD típica causada por anormalidades no desenvolvimento dos nervos cranianos III e IV1). Caracteriza-se por ptose e limitação da elevação, com o olho fixado em posição de olhar para baixo. As CCDDs são subdivididas em síndrome de Duane, CFEOM, síndrome de Moebius, entre outras, dependendo do tipo de nervo craniano envolvido1).
QO que é a Lei de Hering?
A
Nos movimentos oculares conjugados, a lei afirma que um par de músculos sinergistas (por exemplo, o reto lateral do olho direito e o reto medial do olho esquerdo) recebe inervação igual simultaneamente. No estrabismo paralítico, ao tentar fixar com o olho paralisado, a inervação para o músculo sinergista aumenta, causando contração excessiva do músculo sinergista do olho saudável, de modo que o desvio secundário é maior que o desvio primário. Isso produz achados importantes para o diagnóstico do estrabismo paralítico.
