A síndrome de Saethre-Chotzen (SCS) também é chamada de acrocefalossindactilia tipo III. É uma síndrome caracterizada por anomalias craniofaciais, além de defeitos neurológicos, esqueléticos e cardíacos. O código CID-10 é Q87.0.
A prevalência é estimada em 1 a cada 25.000–50.000 nascimentos. Não há diferença entre sexos e a herança é autossômica dominante. Devido à grande variabilidade fenotípica, a prevalência real pode ser subestimada.
A maioria dos indivíduos afetados tem um dos pais afetados, mas mutações de novo também são observadas. A inteligência geralmente é normal, mas foram relatados casos de deficiência intelectual leve a moderada, epilepsia e esquizofrenia.
QA síndrome de Saethre-Chotzen é uma doença hereditária?
A
A herança é autossômica dominante; se um dos pais é afetado, o risco para o filho é de 50%. No entanto, mutações de novo também ocorrem sem histórico familiar. Aconselhamento genético é recomendado.
Ptose palpebral: Prevalência de 59 a 82% (varia conforme o estudo). Causada por disfunção ou agenesia do músculo levantador da pálpebra superior.
Estrabismo: Presente em mais de 50% dos casos. O estrabismo tipo V (exotropia aumenta ao olhar para cima) é comum. Estrabismo vertical é observado em cerca de 60% dos casos. Frequentemente acompanhado de elevação excessiva na adução (pseudo-hiperação do oblíquo inferior).
Telecanto: Distância intercantal maior que 65% da distância interpupilar (hipertelorismo ocular).
Achados Sistêmicos
Craniossinostose: A sutura coronal é a mais comum (74% causam braquicefalia), resultando em assimetria facial.
Anormalidade da orelha: Orelha pequena e baixa, com rotação posterior e hélice proeminente. Pode estar associada a perda auditiva condutiva, mista ou neurossensorial.
Anomalias esqueléticas: Sindactilia cutânea (especialmente entre o 2º e 3º dedos), braquidactilia, hálux valgo.
Achados faciais: Raiz nasal larga e baixa (65%), testa alta (56%), hipoplasia maxilar.
Outros achados oftalmológicos incluem paralisia do olhar para cima monocular, nistagmo rotatório, defeito dos músculos extraoculares, entrópio da pálpebra inferior, estenose do ducto lacrimal, fissura palpebral oblíqua para baixo e prega epicântica. Pode ocorrer insuficiência do músculo oblíquo superior no mesmo lado da sutura coronária fusionada.
QQual é a anormalidade ocular mais comum na síndrome de Sezary-Chotzen?
A
A ptose palpebral é observada em até 90% dos casos, sendo a mais frequente. Segue-se o estrabismo (mais de 50%), sendo o estrabismo em V característico. Como essas condições podem causar ambliopia, a avaliação e intervenção oftalmológica precoces são importantes.
O gene causador é TWIST1 (7p21.1), com mais de 100 mutações identificadas. A haploinsuficiência (perda de função de um alelo) é a patogênese, e os tipos de mutação são variados, como mutações de sentido trocado e pontuais.
TWIST1 é um fator de transcrição essencial para a formação do mesênquima cefálico. O comprometimento qualitativo ou quantitativo de seu produto causa fusão prematura das suturas cranianas.
A notável diversidade de mutações reflete a variabilidade fenotípica. Pacientes com deleção do gene TWIST1 apresentam maior frequência de deficiência intelectual em comparação com aqueles com mutações pontuais.
Diagnósticos de doença de Hodgkin, câncer testicular e carcinoma nasofaríngeo foram relatados em várias famílias de pacientes com síndrome de Saethre-Chotzen.
QA gravidade difere entre deleção e mutação do gene TWIST1?
A
Sabe-se que pacientes com deleção do gene TWIST1 (grande perda cromossômica) têm maior frequência de deficiência intelectual em comparação com pacientes com mutação pontual no TWIST1. A relação entre o tipo de mutação e o fenótipo é complexa, e a avaliação individual por meio de testes genéticos e aconselhamento genético é importante.
O diagnóstico começa com anamnese e exame físico. No entanto, não há um único sinal patognomônico, sendo difícil a confirmação apenas com base nas características clínicas.
Testes genéticos são essenciais para o diagnóstico definitivo, e a maioria dos pacientes apresenta mutações no gene TWIST1. Pacientes com craniossinostose associada a sindactilia e clinodactilia devem ser submetidos a uma avaliação genética completa. Se os testes moleculares direcionados forem normais e não corresponderem aos achados clínicos, considere a cariotipagem (karyotyping).
Diagnóstico pré-natal: A ultrassonografia pode ser usada a partir da 19ª semana (para avaliar o formato irregular do crânio fetal), mas não confirma o diagnóstico. Se houver histórico familiar ou achados suspeitos, os testes genéticos são sugeridos.
Diagnóstico por imagem: A ressonância magnética orbital (usando T2 fast spin-eco, cortes coronais diretos) é usada para visualizar os músculos extraoculares e orientar o planejamento cirúrgico. Se houver suspeita de aumento da pressão intracraniana, também é realizada ressonância magnética cerebral.
Exame oftalmológico: Inclui testes de função sensório-motora, exame de estrabismo na posição primária (para confirmar estrabismo tipo V), medição de MRD1 e função do elevador, e exame de fundo de olho após dilatação pupilar (para confirmar edema de papila do nervo óptico).
Prevenção de ambliopia: Crianças com ptose ou estrabismo clinicamente significativos devem ser tratadas precocemente com oclusão ou cirurgia.
Momento da cirurgia de estrabismo: Existem duas abordagens. Alguns estudos sugerem que esperar até após a cirurgia craniofacial reduz a probabilidade de cirurgia corretiva adicional, enquanto os benefícios da cirurgia precoce para melhora da visão binocular podem superar o risco de futuras alterações anatômicas. A decisão deve ser individualizada.
Ptose: Como é causada por disfunção/deficiência do músculo levantador da pálpebra superior, a avaliação funcional (MRD1 e função do levantador) é importante para determinar a indicação cirúrgica.
Expansão craniana: Realizada entre 9 e 12 meses de idade. Trata a hipertensão intracraniana e garante o crescimento cerebral.
Manejo de vias aéreas e nutrição: Abordagem dos distúrbios de ingestão oral devido a anomalias faciais, iniciada logo após o nascimento.
Infância e além
Fechamento de defeitos cranianos de espessura total: Cirurgia até os 3-4 anos de idade.
Correção da hipoplasia da face média: Realizada no final da infância ou início da adolescência.
Expansão adicional do volume craniano: Realizada quando há necessidade de maior aumento do volume craniano.
Após a cirurgia, é realizado um acompanhamento oftalmológico após 2 meses para verificar a presença de ceratopatia de exposição e proptose. Para ceratopatia de exposição, utiliza-se proteção da córnea com colírios e pomadas oftálmicas. Se houver lagoftalmo grave e incapacidade de fechar os olhos espontaneamente, considera-se o fechamento ocular com fita adesiva noturna e, em casos graves, considera-se a tarsorrafia temporária.
Desenvolvimento: Triagem para anormalidades musculoesqueléticas e atraso no desenvolvimento
QQuando é melhor realizar cirurgia de estrabismo ou ptose?
A
Quanto à cirurgia de estrabismo, alguns estudos indicam que esperar até após a cirurgia craniofacial reduz a probabilidade de cirurgia corretiva adicional, enquanto outros acreditam que os benefícios da melhora da visão binocular com a cirurgia precoce superam os riscos de alterações anatômicas futuras, não havendo um padrão uniforme. A cirurgia de ptose é decidida com base na avaliação da função do músculo levantador da pálpebra superior (MRD1 e função do levantador). Do ponto de vista da prevenção da ambliopia, a intervenção precoce é recomendada se clinicamente significativa.
O gene TWIST1 codifica um fator de transcrição bHLH (basic helix-loop-helix) e desempenha um papel essencial na formação do mesênquima cefálico.
Haploinsuficiência é o principal mecanismo fisiopatológico. A perda de função de um alelo do TWIST1 causa um defeito qualitativo e quantitativo no produto proteico. Isso promove anormalmente a diferenciação de osteoblastos nas suturas cranianas, levando à fusão precoce das suturas cranianas.
Mais de 100 mutações foram identificadas, incluindo mutações de sentido trocado, mutações pontuais e deleções. Essa diversidade de mutações reflete a diversidade fenotípica. A deleção do TWIST1 (grande deleção cromossômica) está associada a uma maior frequência de deficiência intelectual em comparação com mutações pontuais do TWIST1, indicando uma correlação genótipo-fenótipo.
Mecanismo do estrabismo: O estrabismo em V é comum. A disfunção do músculo oblíquo superior ipsilateral à sutura coronal fusionada está envolvida, e agenesia dos músculos extraoculares também foi relatada. A elevação excessiva na adução é considerada devida à hiperação do oblíquo inferior falsa (anomalia da posição da polia orbitária). Modelos murinos mostraram que a inativação condicional do TWIST1 perturba a arquitetura tecidual dos músculos extraoculares e também causa anormalidades na formação dos tendões de origem e inserção, sugerindo que o estrabismo em pacientes com mutação do TWIST1 pode ser devido a uma anomalia do desenvolvimento dos próprios músculos extraoculares.
Mecanismo da ptose: Causada por disfunção ou agenesia do músculo levantador da pálpebra superior. A gravidade varia de leve fraqueza do levantador à ausência completa do músculo.
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