El síndrome de Saethre-Chotzen (SCS) también se conoce como acrocefalosindactilia tipo III. Es un síndrome caracterizado por anomalías craneofaciales junto con defectos neurológicos, esqueléticos y cardíacos. El código CIE-10 es Q87.0.
La prevalencia se estima en 1 de cada 25,000 a 50,000 nacimientos. No hay diferencia de género y sigue un patrón de herencia autosómico dominante. Debido a la gran variabilidad fenotípica, puede estar subestimado.
Muchos individuos tienen un padre afectado, pero también se observan mutaciones de novo. La inteligencia suele ser normal, pero se han reportado discapacidad intelectual leve a moderada, epilepsia y esquizofrenia.
Q¿El síndrome de Saethre-Chotzen es una enfermedad genética?
A
Es autosómico dominante, por lo que si un padre está afectado, el riesgo de herencia para un hijo es del 50%. Sin embargo, también ocurren mutaciones de novo, por lo que puede presentarse sin antecedentes familiares. Se recomienda asesoramiento genético.
Al ser una enfermedad congénita, los síntomas subjetivos suelen ser notados por los padres durante la infancia.
Limitación del campo visual por ptosis: El campo visual superior está obstruido, y el paciente puede adoptar una postura compensatoria con la barbilla elevada.
Disminución de la agudeza visual: Asociada con ambliopía y errores refractivos.
Postura anormal de la cabeza debido a estrabismo: Postura anormal de la cabeza para evitar la visión doble.
Ptosis: Prevalencia del 59–82% (varía según el estudio). Causada por disfunción o agenesia del músculo elevador del párpado superior.
Estrabismo: Presente en >50%. Es común el estrabismo divergente en V (aumenta en la mirada hacia arriba). El estrabismo vertical se observa en aproximadamente el 60%. A menudo se acompaña de sobre-elevación en aducción (seudoacción excesiva del oblicuo inferior).
Telecanto: Distancia intercantal interna ≥65% de la distancia interpupilar (hipertelorismo ocular).
Hallazgos Sistémicos
Craneosinostosis: La sutura coronal es la más afectada (74% presentan braquicefalia), causando asimetría facial.
Anomalías del oído: Orejas pequeñas, de implantación baja, rotadas posteriormente y con hélix prominente. Puede asociarse hipoacusia conductiva, mixta o neurosensorial.
Anomalías esqueléticas: Sindactilia cutánea (especialmente del segundo espacio interdigital), braquidactilia, hallux valgus.
Hallazgos faciales: Raíz nasal ancha y baja (65%), frente alta (56%), hipoplasia maxilar.
Otros hallazgos oftalmológicos incluyen parálisis de la mirada hacia arriba monocular, nistagmo rotatorio, defectos de los músculos extraoculares, entropión del párpado inferior, estenosis del conducto lagrimal, hendiduras palpebrales inclinadas hacia abajo y pliegues epicánticos. Puede ocurrir disfunción del músculo oblicuo superior en el mismo lado de la sutura coronal fusionada.
Q¿Cuál es la anomalía ocular más frecuente en el síndrome de Saethre-Chotzen?
A
La ptosis es el hallazgo más frecuente, presente hasta en un 90% de los pacientes. El estrabismo (más del 50%) también es común, siendo característico el estrabismo en V. Estos pueden causar ambliopía, por lo que la evaluación e intervención oftalmológica temprana son importantes.
El gen causante es TWIST1 (7p21.1), y se han identificado más de 100 mutaciones. La haploinsuficiencia (pérdida de función de un alelo) es la patogenia, y los tipos de mutación, como mutaciones sin sentido y puntuales, son diversos.
TWIST1 es un factor de transcripción esencial para la formación del mesénquima cefálico. Los defectos cualitativos o cuantitativos de su producto causan la fusión prematura de las suturas craneales.
La notable diversidad de mutaciones refleja la variabilidad fenotípica. Los pacientes con deleciones del gen TWIST1 tienen una mayor frecuencia de discapacidad intelectual que aquellos con mutaciones puntuales.
Se han reportado diagnósticos de enfermedad de Hodgkin, cáncer testicular y carcinoma nasofaríngeo en varias familias de pacientes con síndrome de Saethre-Chotzen.
Q¿La gravedad difiere entre las deleciones y mutaciones del gen TWIST1?
A
Se sabe que los pacientes con deleciones del gen TWIST1 (deleciones cromosómicas grandes) tienen una mayor frecuencia de discapacidad intelectual en comparación con aquellos con mutaciones puntuales. La relación entre el tipo de mutación y el fenotipo es compleja, y la evaluación individual mediante pruebas genéticas y asesoramiento genético es importante.
El diagnóstico comienza con la historia clínica y el examen físico. Sin embargo, no existe un único rasgo patognomónico, y es difícil confirmar el diagnóstico solo con las características clínicas.
Las pruebas genéticas son esenciales para un diagnóstico definitivo, y la mayoría de los pacientes presentan mutaciones en el gen TWIST1. Los pacientes con craneosinostosis acompañada de sindactilia y clinodactilia deben someterse a pruebas genéticas completas. Si las pruebas moleculares dirigidas son normales y no concuerdan con los hallazgos clínicos, considere el cariotipo.
Diagnóstico prenatal: La ecografía está disponible a partir de las 19 semanas (para evaluar la forma irregular del cráneo fetal), pero no puede proporcionar un diagnóstico definitivo. Se ofrece la prueba genética si hay antecedentes familiares o hallazgos sospechosos.
Diagnóstico por imágenes: La resonancia magnética orbitaria (secuencia T2 fast spin-eco, corte coronal directo) visualiza los músculos extraoculares y guía la planificación quirúrgica. También se realiza una resonancia magnética cerebral si se sospecha hipertensión intracraneal.
Examen oftalmológico: Se realizan pruebas de función sensoriomotora, evaluación de estrabismo en posición primaria de la mirada (para identificar estrabismo en V), medición de MRD1 y función del elevador, y examen de fondo de ojo con dilatación pupilar (para verificar edema del disco óptico).
El cronograma recomendado para evaluaciones oftalmológicas integrales regulares es el siguiente:
En el momento del diagnóstico: Realizar la primera evaluación integral
Antes y después de la cirugía craneofacial: Evaluación oftalmológica en cada momento
Hasta los 7-9 años: Cada seis meses
Hasta la adolescencia: Anualmente
Los elementos de evaluación incluyen estrabismo, ambliopía, error refractivo, queratopatía, neuropatía óptica, obstrucción del conducto nasolagrimal, edema de papila óptica y ptosis. El examen de fondo de ojo con dilatación pupilar es esencial debido a la alta prevalencia de hipertensión intracraneal.
Prevención de ambliopía: Los niños con ptosis o estrabismo clínicamente significativos deben recibir tratamiento temprano con oclusión o cirugía.
Momento de la cirugía de estrabismo: Hay dos enfoques. Algunos estudios sugieren que esperar hasta después de la cirugía craneofacial reduce la probabilidad de cirugía correctiva adicional, mientras que otros indican que la cirugía temprana de estrabismo puede mejorar la visión binocular, superando el riesgo de cambios anatómicos futuros. Se requiere una decisión individualizada.
Ptosis: Debido a la disfunción o ausencia del músculo elevador del párpado superior, es importante la indicación quirúrgica basada en la evaluación funcional (MRD1 y función del elevador).
Expansión craneal: Se realiza entre los 9 y 12 meses de edad. Aborda el aumento de la presión intracraneal y asegura el crecimiento cerebral.
Manejo de la vía aérea y nutrición: El manejo de las dificultades de ingesta oral debido a anomalías faciales se inicia inmediatamente después del nacimiento.
Infancia y más allá
Cierre de defectos craneales de espesor total: Cirugía realizada antes de los 3-4 años.
Corrección de la hipoplasia del tercio medio facial: Se realiza en la infancia tardía o principios de la adolescencia.
Expansión adicional del volumen craneal: Se realiza cuando se necesita un mayor aumento del volumen craneal.
Postoperatoriamente, se realiza un seguimiento oftalmológico a los 2 meses para verificar la presencia de queratopatía por exposición y proptosis. Para la queratopatía por exposición, se proporciona protección corneal con gotas oftálmicas y ungüentos. Si el lagoftalmos es grave y el cierre espontáneo del párpado es imposible, considere el cierre con cinta adhesiva nocturna; en casos graves, también se puede considerar la tarsorrafia temporal.
Audición: Realizar pruebas auditivas periódicas y considerar audífonos bilaterales o implante coclear.
Corazón: Exámenes cardíacos regulares.
Sueño: Cribado de apnea del sueño.
Desarrollo: Cribado de anomalías musculoesqueléticas y retraso del desarrollo.
Q¿Cuándo es mejor realizar la cirugía de estrabismo o ptosis?
A
En cuanto a la cirugía de estrabismo, algunos estudios sugieren que esperar hasta después de la cirugía craneofacial reduce la probabilidad de cirugía correctiva adicional, mientras que otros consideran que el beneficio de la cirugía temprana para mejorar la visión binocular supera el riesgo de cambios anatómicos futuros; no existe un estándar uniforme. La cirugía de ptosis se decide según la evaluación de la función del elevador del párpado (MRD1 y función del elevador). Desde la perspectiva de la prevención de la ambliopía, se recomienda la intervención temprana cuando sea clínicamente significativa.
El gen TWIST1 codifica un factor de transcripción bHLH (hélice-bucle-hélice básico) y desempeña un papel esencial en la formación del mesénquima craneal.
La haploinsuficiencia es el principal mecanismo patogénico. La pérdida de función de un alelo de TWIST1 causa una alteración cualitativa y cuantitativa del producto proteico. Esto promueve anormalmente la diferenciación de osteoblastos en las suturas craneales, lo que lleva a la fusión prematura de las suturas.
Se han identificado más de 100 mutaciones, incluyendo mutaciones sin sentido, mutaciones puntuales y deleciones. Esta diversidad de mutaciones refleja la variabilidad fenotípica. Las deleciones de TWIST1 (deleciones cromosómicas grandes) se asocian con una mayor frecuencia de discapacidad intelectual que las mutaciones puntuales de TWIST1, lo que indica una correlación genotipo-fenotipo.
Mecanismo del estrabismo: El estrabismo en patrón V es común. Está implicada la disfunción del músculo oblicuo superior ipsilateral a la sutura coronaria fusionada, y también se ha reportado agenesia de los músculos extraoculares. La sobre-elevación en aducción se cree que se debe a una sobreacción del oblicuo inferior pseudo (posición anormal de la polea orbitaria). Modelos en ratones han mostrado que la inactivación condicional de TWIST1 altera la arquitectura tisular de los músculos extraoculares y causa formación anormal de tendones en el origen e inserción, sugiriendo que el estrabismo en pacientes con mutaciones de TWIST1 puede deberse directamente a un desarrollo anormal de los músculos extraoculares.
Mecanismo de la ptosis: Causada por disfunción o agenesia del músculo elevador del párpado superior. La gravedad varía desde debilidad simple del elevador hasta ausencia completa del músculo.
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